Medicina Legale
Molteplici Competenze e Metodologia
A cura di
Prof. Massimo Martelloni
Direttore S.C. Medicina Legale e CRM Lucca Direttore S.C. Medicina Legale e CRM Lucca
Responsabile Gestione Sinistri Azienda USL NordOvest Regione Toscana
Presidente Nazionale della COMLAS
DECRETO DEL PRESIDENTE DEL CONSIGLIO DEI MINISTRI 12 gennaio 2017
• Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all'articolo 1, comma 7, del decreto
legislativo 30 dicembre 1992, n. 502. (17A02015)
• (GU n.65 del 1832017 Suppl. Ordinario n. 15)
• Capo I
• Livelli essenziali di assistenza
• Art. 2
• Aree di attività della prevenzione collettiva e sanità pubblica
• g) Attività medico legali per finalità pubbliche
MEDICINA LEGALE NEI LEA 2017
H. Attività medico legali per finalità
pubbliche
La qualità nella valutazione medico- legale dei sinistri e la prevenzione del
contenzioso
• A cura di Prof. Massimo Martelloni
• Direttore S.C. Medicina Legale Lucca e Gestione
• Direttore S.C. Medicina Legale Lucca e Gestione Aziendale Sinistri
• CRM Lucca
• Coordinatore Aziendale delle Attività di Medicina
Legale relative alla Gestione Sinistri
Art. 3 bis Art. 3 bis Art. 3 bis Art. 3 bis
Al fine di ridurre i costi connessi al complesso dei rischi relativi alla propria attività, le
aziende sanitarie, nell’ambito della loro organizzazione, senza nuovi maggiori oneri a carico della finanza pubblica, ne curano l’analisi, studiano e adottano le necessarie soluzione per la gestione dei rischi medesimi, per la prevenzione del contenzioso e la riduzione degli oneri assicurativi. Il Ministero della Salute e le Regioni monitorano, a livello nazionale e a livello regionale, i dati relativi al rischio clinico”
La legge mette in stretta correlazione le tecniche di gestione del rischio con il
contenzioso sanitario e i costi assicurativi
LEGGE 24/2017 GELLI/BIANCO
• Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e di
responsabilità professionale responsabilità professionale degli esercenti le professioni
sanitarie
Art. 3.
Osservatorio nazionale delle buone pratiche sulla sicurezza nella sanità
• 2. L’Osservatorio acquisisce dai Centri per la gestione del
rischio sanitario e la sicurezza del paziente, di cui all’articolo 2, i dati regionali relativi ai rischi ed eventi avversi nonché alle cause, all’entità, alla frequenza e all’onere finanziario alle cause, all’entità, alla frequenza e all’onere finanziario del contenzioso e, anche mediante la predisposizione, con l’ausilio delle società scientifiche e delle associazioni tecnico- scientifiche delle professioni sanitarie di cui all’articolo 5, di linee di indirizzo, individua idonee misure per la prevenzione e la gestione del rischio sanitario e il monitoraggio delle
buone pratiche per la sicurezza delle cure nonché per la
formazione e l’aggiornamento del personale esercente le
professioni sanitarie.
Art. 4.
Trasparenza dei dati
• 3. Le strutture sanitarie pubbliche e private rendono disponibili, mediante pubblicazione nel proprio sito internet, i dati relativi a tutti i risarcimenti erogati nell’ultimo quinquennio, verificati nell’ambito dell’esercizio della funzione di monitoraggio,
prevenzione e gestione del rischio sanitario (riskmanagement) di cui all’articolo 1, comma 539, della legge 28 dicembre 2015, n.
208, come modificato dagli articoli 2 e 16 della presente legge.
208, come modificato dagli articoli 2 e 16 della presente legge.
• 4. All’articolo 37 del regolamento di polizia mortuaria, di cui al decreto del Presidente della Repubblica 10 settembre 1990, n.
285, dopo il comma 2 è inserito il seguente:
• «2 -bis . I familiari o gli altri aventi titolo del deceduto possono concordare con il direttore sanitario o sociosanitario l’esecuzione del riscontro diagnostico, sia nel caso di decesso ospedaliero che in altro luogo, e possono disporre la presenza di un medico di
loro fiducia».
Dati sui riscontri diagnostici USL NORDOVEST 2017
• Struttura operativa: S.C. Medicina Legale di Lucca che opera presso l’Obitorio di Lucca
• Direzione Obitorio Lucca: S.C. Medicina Legale Lucca
• 36 riscontri diagnostici eseguiti nel primo quadrimestre dell'anno 2017.
• - 1 è stato richiesto dal medico necroscopo;
• - 6 sono stati richiesti dalla Direzione Medica di Presidio di Massa;
• - 6 sono stati richiesti dalla Direzione Medica di Presidio di Massa;
• - 4 sono stati richiesti dalla Direzione Medica di Presidio di Livorno;
• - 4 sono stati richiesti dalla Direzione Medica di Presidio dell'Ospedale Versilia;
• - 2 sono stati richiesti dalla Ostetricia-Ginecologia del PO San Luca (feti < 25 settimane);
• - 1 è stato richiesto da Terapia Intensiva di Lucca;
• - 6 sono stati richiesti dal Pronto Soccorso del PO di Lucca;
• - 12 sono stati richiesti dal 118 (Lucca e Valle del Serchio).
Art. 5.
Buone pratiche clinico-assistenziali e
raccomandazioni previste dalle linee guida
• 1. Gli esercenti le professioni sanitarie, nell’esecuzione delle prestazioni sanitarie con finalità preventive,
diagnostiche, terapeutiche, palliative, riabilitative e di medicina legale, si attengono, salve le specificità del
medicina legale, si attengono, salve le specificità del
caso concreto, alle raccomandazioni previste dalle linee guida pubblicate ai sensi del comma 3 ed elaborate da enti e istituzioni pubblici e privati nonché dalle società scientifiche e dalle associazioni tecnico-scientifiche
delle professioni sanitarie iscritte in apposito elenco
istituito e regolamentato con decreto del Ministro della
salute
System Migration to Unsafe Practices:Volumi
U N S A F E S P A C E
The
guidelines check name
Life Pressures
INDIVIDUAL BENEFITS
Only check at start of shift
Illegal normal
Only check on admission
= ‘Illegal- Illegal’
PERFORMANCE
ACCIDENT
V E R Y U N S A F E
check name band every time
Legal Normal
Belief Systems
normal Illegal’
space Perceived
Vulnerability
Reference Amalberti
Reference Almaberti
STUDY – Volume and outcome
Passare da sistemi basati sui volumi di attività
a sistemi basati sul valore della prestazione che misurino gli esiti (Ovretveit, 2013)
7650 interventi, Italia 2011; mortalità 30gg: 5,88
5,4 %
4.1 % 6,5 %
Perucci, 2012
Aderiscono a Slow Medicine
30 Società scientifiche
29 Liste pratiche a rischio di inappropriatezza
145 Raccomandazioni su esami, trattamenti e procedure
1
Non promuovere la cultura del “consenso informato” come mero strumento burocratico e di autotutela del professionista.
L’atto medico-chirurgico è subordinato al consenso della persona cui l’atto è destinato. L’informazione preventiva all’acquisizione del consenso deve essere resa in modo chiaro e comprensibile edèun dovere del medico adoperarsi per verificare che la persona abbia acquisito consapevolezza. Il Consenso Informato (CI), lungi dall’essere un mero strumento burocratico, deve servire a sostenere il processo di comunicazione tra medico e paziente. Sottoporre al paziente modulistica di CI in carenza di una adeguata preventiva informazione non è utile alla relazione medico-paziente né alla difesa del professionista in caso di contestazioni sul punto.
2
Non prescrivere accertamenti clinici e strumentali finalizzati alla valutazione della disabilità già clinicamente accertata.
Evitare simili prescrizioni significa non duplicare accertamenti pleonastici esercitando una medicina legale più rispettosa e giusta nei confronti delle persone con disabilità, evitando disagi inutili a loro e alle loro famiglie, non intasando le liste d’attesa con prestazioni inappropriate e non allocando in maniera scorretta le limitate risorse pubbliche, anche attraverso un unico accertamento medico-legale come chiave di accesso a tutti i benefici previsti dalle disposizioni nazionali e regionali, per semplificare i percorsi di presa in cura delle persone con disabilità.
3
Non favorire il ricorso a pratiche di medicina difensiva.
La disciplina medico-legale si adopera nella formazione accademica, nell’attività aziendale/ospedaliera, nell’esercizio libero-
3
La disciplina medico-legale si adopera nella formazione accademica, nell’attività aziendale/ospedaliera, nell’esercizio libero- professionale, nelle consulenze per l’Autorità giudiziaria, ecc., per supportare la cultura dell’appropriatezza clinica e dell’evidenza scientifica come criterio di riferimento della condotta professionale. La disciplina medico-legale si adopera in ogni ambito per contrastare prescrizioni cosiddette“a scopo medico-legale”.4
Non redigere consulenze e perizie non aderenti alla criteriologia* medico- legale e incompleti nell’analisi tecnico-scientifica dei problemi clinici.
La medicina legle s’impegna a perseguire, in ogni ambito d’indagine e in particolar modo in ambito di responsabilità professionale sanitaria, un metodo di alto livello qualitativo, affidabile, rifuggendo da valutazioni personali, fideistiche, basate solo sull’esperienza. S’impegna anche ad erigere una griglia di sbarramento alle conoscenze scientifiche non affidabili a favore di evidenze certe, oggettive ed oggettivabili, ripetibili, verificabili e che abbiano il consenso della comunitàscientifica nazionale ed internazionale.
5
Non redigere pareri di parte in tema di responsabilità professionale sanitaria tali da indurre false aspettative nella parte assistita.
La medicina legale si adopera per perseguire un uguale e rigoroso impegno etico-scientifico in qualsiasi ambito sia espletata una consulenza medico-legale, rifuggendo da strumentalizzazioni e distorsioni del dato clinico e tecnico-scientifico, nella consapevolezza che consulenze non aderenti alla realtà, non solo sono strumenti non utili nella dialettica processuale, ma possono innescare non auspicabili meccanismi risarcitori da parte del committente, favorendo, in ultima analisi, ancora di piùil ricorso alla medicina difensiva da parte degli operatori sanitari.
L’atto medico-chirurgico è legittimo solo se subordinato al consenso della persona cui l’atto è destinato.
L’informazione preventiva all’acquisizione del consenso deve essere resa in modo chiaro e comprensibile ed è un dovere del medico adoperarsi per modo chiaro e comprensibile ed è un dovere del medico adoperarsi per verificare che la persona abbia acquisito consapevolezza (e superare Asimmetria Informativa).
Il Consenso Informato (CI), lungi dall’essere un mero strumento burocratico, deve servire a sostenere il processo di comunicazione tra medico e persona assistita.
Sottoporre al paziente modulistica di CI in carenza di una adeguata
preventiva informazione non è utile alla relazione medico-paziente né alla
difesa del professionista in caso di contestazioni sul punto.
Evitare simili prescrizioni significa non duplicare accertamenti
pleonastici esercitando una medicina legale più rispettosa e giusta nei
confronti delle persone con disabilità, evitando disagi inutili a loro e alle
confronti delle persone con disabilità, evitando disagi inutili a loro e alle
loro famiglie, non intasando le liste d’attesa con prestazioni
inappropriate e non allocando in maniera scorretta le limitate risorse
pubbliche, anche attraverso un unico accertamento medico-legale
come chiave di accesso a tutti i benefici previsti dalle disposizioni
nazionali e regionali, per semplificare i percorsi di presa in cura delle
persone con disabilità.
Al fine di evitare inutili visite di revisione con la Legge 9 marzo 2006, n.80, il Parlamento ha previsto che i soggetti portatori di menomazioni o
patologie stabilizzate o ingravescenti, inclusi i soggetti affetti da sindrome patologie stabilizzate o ingravescenti, inclusi i soggetti affetti da sindrome da talidomide, che abbiano dato luogo al riconoscimento dell’indennità di accompagnamento o di comunicazione, siano esonerati da ogni visita
medica finalizzata all’accertamento della permanenza della minorazione civile o dell’handicap.
Il Decreto applicativo del 2.08.2007 ha fissate 12 voci relative a condizioni
patologiche che determinano una grave compromissione dell’autonomia
personale e gravi limitazioni delle attività e della partecipazione alla vita
comunitaria.
La disciplina medico-legale si adopera nella formazione accademica,
nell’attività aziendale/ospedaliera, nell’esercizio libero-professionale,
nell’attività aziendale/ospedaliera, nell’esercizio libero-professionale,
nelle consulenze per l’Autorità giudiziaria, ecc., per supportare la
cultura dell’appropriatezza clinica e dell’evidenza scientifica come
criterio di riferimento della condotta professionale. La disciplina
medico-legale si adopera in ogni ambito per sviluppare una cultura
contraria alle prescrizioni cosiddette “a scopo medico-legale”.
La medicina legale s’impegna a perseguire, in ogni ambito d’indagine e in particolar modo in ambito di responsabilità professionale sanitaria, un metodo di alto livello qualitativo, affidabile, rifuggendo da valutazioni un metodo di alto livello qualitativo, affidabile, rifuggendo da valutazioni personali, fideistiche, basate solo sull’esperienza. S’impegna anche ad erigere una griglia di sbarramento alle conoscenze scientifiche non affidabili a favore di evidenze certe, oggettive ed oggettivabili, ripetibili, verificabili e che abbiano il consenso della comunità scientifica nazionale ed internazionale.
*Criteriologia:” Teoria dei mezzi e dei metodi di cui il pensiero dispone per distinguere il vero dal falso” (Dizionario Devoto-Oli).
La medicina legale si adopera per perseguire un uguale e rigoroso
impegno etico-scientifico in qualsiasi ambito sia espletata una
consulenza medico-legale, rifuggendo da strumentalizzazioni e
consulenza medico-legale, rifuggendo da strumentalizzazioni e
distorsioni del dato clinico e tecnico-scientifico, nella consapevolezza
che consulenze non aderenti alla realtà, non solo sono strumenti non
utili nella dialettica processuale, ma possono innescare non auspicabili
meccanismi risarcitori da parte del committente, favorendo, in ultima
analisi, ancora di più il ricorso alla medicina difensiva da parte degli
operatori sanitari.
La qualità nella valutazione medico-legale dei sinistri nella Az. USL NordOvest
• OBIETTIVO DI BUDGET IN MEDICINA LEGALE
• CRITERI PERITALI E AUTOVALUTAZIONE CON SISTEMA A SCORE
• Deliberazione e Regolamento Aziendale
QUESITO
RICERCA DELLE EVIDENZE
CONTESTUALIZZAZIONE AL CASO DI SPECIE
EVIDENZE
INTERPRETAZIONE CRITICA DELLE
EVIDENZE
APPLICAZIONE DELLE
EVIDENZE
25
La metodologia medico - legale
• Necessità di una
criteriologia che sia
• 1)scientificamente fondata
fondata
• 2)confermabile
• 3)oggettivabile
• 4)consenso generale della comunità
scientifica
LINEE GUIDA LINEE GUIDA
valutazione della «bontà»
INTERPRETAZIONE INTERPRETAZIONE
CRITICA CRITICA
DELLE EVIDENZE DELLE EVIDENZE
valutazione della «bontà»
della linea - guida
applicabilità concreta al caso specifico
Valutazione Valutazione medico
medico -- legale legale
Identificare mediante “Consensus”
l’impostazione ideale della CT
Uniformare la qualità degli elaborati Favorire l’autovalutazione dei
professionisti
Garantire “oggettività” alla peer review
Art. 6.
• (Responsabilità penale dell’esercente la professione sanitaria)
• «Art. 590-sexies. – (Responsabilità colposa per morte o lesioni personali in ambito sanitario). - Se i fatti di cui agli articoli 589 e 590 sono commessi nell’esercizio della professione sanitaria, si applicano le pene ivi previste salvo quanto disposto dal secondo comma.
• Qualora l’evento si sia verificato a causa di imperizia, la punibilità è esclusa quando sono rispettate le raccomandazioni previste dalle
• Qualora l’evento si sia verificato a causa di imperizia, la punibilità è esclusa quando sono rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida come definite e pubblicate ai sensi di legge ovvero, in mancanza di queste, le buone pratiche clinico-assistenziali, sempre che le raccomandazioni previste dalle predette linee guida
risultino adeguate alle specificità del caso concreto».
• 2. All’articolo 3 del decreto-legge 13 settembre 2012, n. 158,
convertito, con modificazioni, dalla legge 8 novembre 2012, n. 189,
il comma 1 è abrogato.
SENTENZA FRANZESE
LA CERTEZZA DELLA PROVA LA CERTEZZA DELLA PROVA IL GIUDIZIO AL DI LA’ DI OGNI
RAGIONEVOLE DUBBIO
Art. 7.
• (Responsabilità civile della struttura e dell’esercente
la professione sanitaria)
Art. 13.
• (Obbligo di comunicazione all’esercente la
professione sanitaria del giudizio basato sulla sua responsabilità)
responsabilità)
Art. 16.
• 1. All’articolo 1, comma 539, lettera a), della legge 28
dicembre 2015, n. 208, il se-condo periodo è sostituito dal seguente: «I verbali e gli atti conseguenti all’attività di
gestione del rischio clinico non possono es-sere acquisiti o utilizzati nell’ambito di pro-cedimenti giudiziari».
utilizzati nell’ambito di pro-cedimenti giudiziari».
• 2. All’articolo 1, comma 540, della legge 28 dicembre 2015, n.
208, le parole da: «ovvero» fino alla fine del comma sono sostituite dalle seguenti: «, in medicina legale ovvero da personale dipendente con adeguata formazione e
comprovata esperienza almeno triennale nel
settore».(Modifiche alla legge 28 dicembre 2015, n. 208, in materia di responsabilità professionale del personale
sanitario)
Appropriatezza specifica
IL contributo della Medicina Legale nel Governo Clinico
• Gestione dei reclami nel sistema sanitario
• Gestione del contenzioso nel sistema sanitario
• Corretta compilazione della cartella clinica
• Corretta compilazione della cartella clinica
• Studio medico-legale retrospettivo del contenzioso e Audit con la componente clinica
• Mappatura delle inappropriatezze cliniche,
organizzative e relative ai diritti(cartella clinica, biodiritto, privacy)
• Qualità in medicina legale
Parte lesa- richiedente risarcimento danni Parte lesa- richiedente risarcimento danni
Richiesta alla
ATTORI
parte lesa UOAALL
Direzione Ospedaliera UO interessate
Osservatorio medico legale UO Medicina Legale
ATTORI
parte lesa UOAALL
Direzione Ospedaliera UO interessate
Osservatorio medico legale UO Medicina Legale
U.O. AA LL
Avvocato scrive
Soluzione della relazione :
• Riconoscimento danno risarcibile con
Invio relazione
Studio riserve
Riunione
CGS
UOML
Uff. Liq.
Sin
Transazione anche in presenza dei
consulenti se necessario
Resistenza in causa
Corsi di
aggiornamento, Audit,M&MR, Procedure, Valutazione, Autovalutazione della Cartella Clinica ed infermieristica, revisione consenso
informato,sistema a griglia ,art.33 NCDM.
Richiesta alla Direzione
Ospedaliera copia cartella clinica e relazione Direttore U.O.
Direzione Ospedaliera Direttore U.O.
Osservatorio Medico legale (
in base alregolamento aziendale, come da tempi assegnati, visita l’interessato e studia il nesso di causalità)
La visita medico legale è un segno di attenzione da mettere in atto entro 30gg dal possesso di tutta la documentazione
Prevenzione delle
querele in casi di lesione personale Prevenzione delle
querele in casi di lesione personale
Report delle criticità
individuate nel prototipo monitoraggio medico legale , al CRM, al Direttore di
Struttura per Audit e M&M, AALL e URP per visione generale
Report delle criticità
individuate nel prototipo monitoraggio medico legale , al CRM, al Direttore di
Struttura per Audit e M&M, AALL e URP per visione generale
Invio copia CC , altri referti, relazione U.O.
Valutazione eventuale danno ingiusto con relazione finale
risarcibile con proposta transattiva
• Reiezione per assenza del nesso di causa
• Caso dubbio: proposta di resistenza in causa
L’altro elemento importante è il confronto tecnico, quando necessario, con il CTP della parte lesa in fase pretransattiva
La funzione di leader avviene ad ogni livello secondo le competenze La funzione di leader avviene ad ogni livello secondo le competenze La funzione di collaborazione è l’elemento leader
La funzione di collaborazione è l’elemento leader
-5 0 5 10 15
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Valutazione media
Valut_Media
-35 -30 -25 -20 -15 -10
Valutazione media
Anni
Valut_Media
La qualità nella valutazione medico-legale dei sinistri nella Az. USL NordOvest
• OBIETTIVO DI BUDGET IN MEDICINA LEGALE
• LA MAPPATURA DELLE INAPPROPRIATEZZE
• Deliberazione e Regolamento Aziendale
Appropriatezza
• Clinica
• Organizzativa
• Organizzativa
• Rispetto dei diritti dei cittadini
RICHIESTE RISARCITORIE ACCOLTE: N. 34
Appropriatezz a clinica
Appropriatezza organizzativa
Rispetto diritti del cittadino
UO ANATOMIA PATOLOGICA 2
UO CHIR GEN 4
UO GINECOLOGIA 2
CONTENZIOSO MEDICO-LEGALE AUSL -2 LUCCA GENNAIO-DICEMBRE 2015
UO GINECOLOGIA 2
UO NEFROLOGIA 1
UO MALATTIE INFETTIVE 1
UO OCULISTICA 1
UO ORTOPEDIA 11
UO PRONTO SOCCORSO 5
SPDC 1
UO RADIOLOGIA 3
UO UROLOGIA 1
UO ORL 1
118 1 1BIS
Aggiornamento 2016 elaborazioni n. sinistri dal SRGS
Aziende 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Totale Media ASL 1 - Massa Carrara 106 92 82 85 109 102 576 96
ASL 2 - Lucca 74 89 86 68 69 64 450 75
ASL 3 - Pistoia 78 95 98 90 88 87 536 89
ASL 4 - Prato 66 75 60 70 65 51 387 65
ASL 5 - Pisa 51 52 52 49 54 56 314 52
ASL 6 - Livorno 157 143 144 155 129 129 857 143
Numero richieste di risarcimento in gestione diretta per anno
ASL 6 - Livorno 157 143 144 155 129 129 857 143
ASL 7 - Siena 22 37 42 50 38 41 230 38
ASL 8 - Arezzo 124 123 97 103 147 117 711 119
ASL 9 - Grosseto 90 87 85 76 100 84 522 87
ASL 10 - Firenze 92 171 184 141 168 167 923 154
ASL 11 - Empoli 65 75 54 63 47 59 363 61
ASL 12 - Viareggio 88 92 75 68 64 78 465 78
A.O. Pisana 174 183 178 156 206 150 1047 175
A.O. Senese 52 92 68 82 92 100 486 81
A.O. Careggi 161 186 218 172 167 185 1089 182
A.O. Meyer 13 9 13 16 13 20 84 14
ISPO 3 1 3 0 2 0 9 2
Totale 1416 1602 1539 1444 1558 1490 9049 1508
L’importo totale delle valutazioni dei sinistri aperti è qui stimato in modo ponderato: vi
2010 2011 2012 2013 2014 2015
95% PROBABILI € 5.528.401,79 € 10.753.763,19 € 9.570.753,79 € 4.089.049,59 € 6.467.064,41 € 9.211.304,08 50%POSSIBILI € 3.965.314,69 € 16.101.198,89 € 8.768.365,11 € 11.621.767,40 € 12.428.149,90 € 17.875.690,06
5%REMOTI € 43.781,50 € 18.950,00 € 87.507,75 € 63.000,00 € 3.855,00 € 39.396,50
TOTALE RISERVE PONDERATE € 9.537.497,98 € 26.873.912,08 € 18.426.626,65 € 15.773.816,99 € 18.899.069,30 € 27.126.390,64
Aggiornamento 2016 elaborazioni val. II e val. III dal SRGS
modo ponderato: vi figurano i sinistri aperti (in II e III val.),
considerando le somme probabili al 95%,
possibili al 50%, remote al 5%. Negli anni meno recenti è maggiore la quota (non
rappresentata nel grafico) di sinistri liquidati.
Dati aggiornati al
07.07.2016
Aggiornamento 2016 elaborazioni dal SRGS
1732,8
1340,1
1062,2
729,5
479,4 430,8 577,1
366,2 322,3
0 500 1000 1500 2000
Giorni medi chiusura sinistri complessivi per anno arrivo richiesta di risarcimento
0
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
1691
1199
801
585
321,5 320 332,5 328,5 278,5
0 500 1000 1500 2000
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
