ODONTOIATRIA LEGALE. RAPPORTI TRA COLPO DI FRUSTA CERVICALE E DISORDINI TEMPOROMANDIBOLARI (DTM). Dr. Marco Brady Bucci

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TAGETE 1-2007 Anno XIII

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ODONTOIATRIA LEGALE. RAPPORTI TRA COLPO DI FRUSTA CERVICALE E DISORDINI TEMPOROMANDIBOLARI (DTM).

Dr. Marco Brady Bucci

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RIASSUNTO

Più numerose sono divenute, recentemente, le richieste di risarcimento per Disordini Temporomandibolari (DTM), la cui insorgenza viene correlata con un incidente stradale nel quale il paziente ha riportato il Trauma Minore del Collo, tanto da far ipotizzare l’esistenza di un Colpo di Frusta Temporomandibolare o “Tmj Whiplash”.

Sempre più frequente è divenuto, parallelamente, il ricorso, da parte del Medico Legale, alla Consulenza Odontoiatrica specialistica in materia Gnatologica, con lo scopo principale di evidenziare la presenza di Disordini Temporomandibolari e di definirne il rapporto eziopatogenetico con l’evento traumatico (nesso di causalità).

Non essendoci accordo fra gli autori, in letteratura, né per quanto concerne la frequenza della associazione, né sulla plausibilità del rapporto causa-effetto e cioè sulla certezza del nesso di causalità tra colpo di frusta cervicale e l’insorgenza di Disordini Temporo-Mandibolari (DTM), il compito di svolgere una Consulenza Gnatologica in tali casiè, pertanto, assai arduo e richiede la valutazione di una molteplicità di parametri al fine di poter stabilire l’esistenza ed il ruolo di eventuali preesistenze e distinguere casi di pretestazione da lesioni risarcibili.

PAROLE CHIAVE

Colpo di Frusta Cervicale, Disordini Temporomandibolari, Colpo di Frusta dell’ATM.

ABSTRACT

Claims for Temporomandibular Disorders (TMD) damage refundings are increasing in number, especially in cases of car accidents causing whiplash-related symptoms, thus hypothesizing the existence of a temporomandibular joint (TMJ) whiplash.

Due to the complexity of the issue, the Medical Legal specialist is often forced to search for a TMD expert to ascertain the presence of TMD symptoms and to assess their traumatic onset.

Literature data are contrasting for both the frequency of association and the biological plausibility of the cause-and-effect relationship between cervical whiplash and temporomandibular disorders. For these reasons, a TMD assessment in these cases is difficult in both the clinical and medical legal settings, and several aspects have to be taken into account to ascertain the existence of pre-existing pathologies or risk factors and to discriminate between refundable lesions and unacceptable claims.

KEY WORDS

Cervical Whiplash, Temporomandibular Disorders, TMJ whiplash.

* Odontologo Forense – Libero Professionista - La Spezia. Componente Direttivo SIOLA (Società Italiana Odontoiatria Legale ed Assicurativa).

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COLPO DI FRUSTA CERVICALE E DISORDINI TEMPORO-MANDIBOLARI

Il Colpo di Frusta Cervicale (Trauma Minore del Collo) rappresenta la lesione più comune tra quelle riportate negli incidenti stradali, percentualmente in misura maggiore in Italia rispetto agli altri paesi Europei, con incidenza, dal 2000 ad oggi, mediamente intorno al 70% rispetto a tutti i sinistri con danno alla persona.(1)

Il COLPO DI FRUSTA CERVICALE (CdF) ha il suo preciso inquadramento nelle classificazioni della IHS (International Headache Society) al punto 5.2.2. come “Trauma cranico lieve senza segni di conferma” e nella classificazione della IASP (International Association for the Study of Pain) dove al paragrafo IX-8 si parla esplicitamente di

“lesione cervicale da accelerazione –decelerazione” definita anche “colpo di frusta”.(2,3)

Col termine “Colpo di Frusta” si definisce un trauma conseguente ad un rapido movimento di estensione-flessione del distretto cranio-cervicale (codificato al di sotto dei 50 msec) causato da un meccanismo di tipo accelerativo-decelerativo in assenza di traumatismi diretti del rachide cervicale o del capo. Nel caso più frequente esso si realizza nel tamponamento automobilistico con impatto posteriore e in un minor numero di casi negli urti frontali o laterali. Si tratta di una distorsione del rachide cervicale la cui patogenesi è determinata dalla iperdistensione violenta dei muscoli flessori del collo ( sterno-cleido-mastoideo, scaleno, lunghi del collo); caratteristico è il riscontro radiologico di rettilineizzazione del rachide cervicale.

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La dinamica della lesione è stata ampiamente indagata con l’ausilio dei crash-tests con manichini tipo BIORIDS e, in seguito, con test eseguiti con presenza a bordo dei veicoli di volontari sani per verificare eventuali conseguenze fisiche subite a seguito di urti sperimentali, soprattutto in collisioni a bassa velocità con impatto posteriore.

Alcuni esperimenti hanno indagato i possibili coinvolgimenti dell’Articolazione Temporo- Mandibolare (ATM) in relazione al CdF (4,5). Che a carico dell’ATM si verifichi un colpo di frusta (TMJ Whiplash) contemporaneamente a quanto accade a livello cervicale, però, non è stato ancora scientificamente dimostrato, neppure con l’utilizzo della Computational Biomechanics, laddove computer con software sofisticatissimi possono predire il comportamento di parti del corpo umano sottoposte a particolari condizioni cinematiche o meccaniche anche di fronte ad urti angolati ed essere d’ aiuto nella ricostruzione del determinismo di lesioni generatesi in incidenti stradali dei quali venga ricostruita la dinamica.(6)

Nel novero delle manifestazioni cliniche che possono conseguire a breve o a lungo termine al colpo di frusta e che sono inquadrate nella sindrome denominata WAD (Whiplash Associated Disorders - Quebec Task Force) alcuni autori hanno descritto sintomi di disfunzione della Articolazione Temporo-Mandibolare sia di tipo articolare che di tipo muscolare.

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Per la diagnosi dei DISORDINI TEMPOROMANDIBOLARI (DTM) occorre orientarsi rispetto ad uno dei due sistemi classificativi di riferimento della letteratura internazionale:

Ø quello della American Academy of Orofacial Pain (AAOP), che aveva operato già nel 1990 una integrazione al precedente inquadramento della IHS del 1988 : il gruppo 11.7 distingue i ”Disordini dell’Articolazione Temporo-Mandibolare “ dal gruppo 11.8 che riguarda i “Disordini dei muscoli masticatori”;(7)

Ø l’altro sistema classificativo è quello di riferimento nella ricerca e nella comunicazione interspecialistica internazionale: si tratta dei Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD); esso, grazie alla rigida standardizzazione dei criteri e delle manovre diagnostiche, ben si presta a un impiego in sede medico-legale. Secondo le linee-guida dei RDC/TMD, è possibile una diagnosi bi-assiale, con un primo asse per la diagnosi fisico-organica (tre gruppi diagnostici e relative sottocategorie: disordinimuscolari; dislocazioni discali; artralgia, artrite, artrosi) e un secondo per quella psicosociale(quattro livelli di impairment psicosociale).(8,9)

Per quanto concerne l’etiopatogenesi dei DTM, la contrapposizione tra meccanicisti e funzionalismi, che ha caratterizzato più di metà dello scorso secolo, si è solo apparentemente risolta in quanto, non ostante oggi sia universalmente accettata la

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teoria multifattoriale, gli autori hanno disparità di vedute nell’individuare fattori di maggiore e minore importanza nel determinismo della patologia.

Uniformità di consensi è presente, invece, nel considerare nel determinismo dei DTM l’esistenza di:

· Fattori predisponenti:

fattori ereditari ( es. lassità ligamentosa), sesso femminile (da 3:1 a 9:1), razza, abitudini viziate, alterazioni posturali, pratica di particolari sport (nuoto, boxe), suonatori di violino o di strumenti a fiato, anomali contatti dentali, tutte le situazioni dentali

“distalizzanti”il condilo, malocclusioni dentarie strutturali, instabilità psichica;

· Fattori scatenanti :

traumi diretti ed indiretti che danneggino le componenti dell’apparato stomatognatico, danni iatrogeni da terapie incongrue ( conservative, protesiche , ortodontiche, chirurgiche), estrazioni dentarie non rimpiazzate protesicamente, forti cambiamenti sul piano psicologico;

· Fattori perpetuanti o aggravanti:

fattori individuali strutturali ed occlusali che si mantengano nel tempo,fattori psicologici ( legati alla qualità della vita e al tipo di lavoro svolto).

Tra i fattori scatenanti,, accanto a traumi che coinvolgano la ATM in modo diretto, viene solitamente elencato il trauma indiretto da colpo di frusta cervicale.(10)

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Il “COLPO DI FRUSTA DELL’ ATM” (TMJ WHIPLASH)

La correlazione tra CdF e DTM è da molti anni al centro di controversie interpretative;

non è stato ancora dimostrato scientificamente, a tutt’oggi, il meccanismo col quale la ATM subirebbe lesione in relazione all’attuarsi di colpo di frusta cervicale.

Nel 1965 Frankel VH propose che i pazienti vittime del CdF potessero sviluppare un DTM caratterizzato da dolore alla masticazione, dolore alla apertura della bocca, rumori alla ATM, limitazione funzionale.(11) In accordo con questa ipotesi anche altri autori, successivamente, descrissero quale poteva essere, secondo loro, la modalità di coinvolgimento dell’ATM nel CdF, descrivendo “ il colpo di frusta della ATM ” (TMJ Whiplash). Il senso comune era quello secondo cui tutti i “meccanismi frenanti dell’ATM”

(capsula, disco e legamenti, in particolare) potevano subire lesione di stiramento o addirittura venire strappati.(4)

Ci troviamo pertanto di fronte ad una ipotesi patogenetica secondo la quale:

· nel momento in cui il capo subisce, (a causa della sua diversa inerzia rispetto al tronco) una inclinazione posteriore, la mandibola, pur trascinata all’indietro, a causa della sua diversa inerzia rispetto a capo, lo seguirebbe più lentamente e subirebbe una dislocazione inferiore con spiazzamento del condilo e del disco verso il basso e l’avanti, con stiramento della capsula, dei legamenti collaterali e del legamento posteriore.

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· Nella seconda fase di realizzazione del colpo di frusta, quando si ha il brusco arresto del tronco trattenuto dalle cinture di sicurezza o per impatto contro l’abitacolo, allorché il capo prosegue la sua corsa in avanti con brusca flessione rispetto al tronco, la mandibola, che per diversa inerzia ha un percorso ritardato rispetto al capo, si dislocherebbe in alto e indietro, con compressione del legamento posteriore, potendo il disco venire spremuto anteriormente tra condilo ed eminenza articolare.(12)

Mancano a tutt’oggi dimostrazioni scientifiche dirette anche per le correlazioni di ordine posturologico tra CdF e DTM : sembrerebbe intuitivo, in presenza di una rettilineizzazione del rachide cervicale (alla quale si associ in modo evidente, clinico ed elettromiografico, un cambiamento del tono dei muscoli estensori e flessori del collo) che il cambiamento posturale, finalizzato a mantenere la linea bipupillare parallela all’orizzonte, possa coinvolgere i muscoli del distretto cranio-cervico-mandibolare, con conseguente variazione nei rapporti condilo-disco-fossa. Indirettamente, invece, recenti studi svedesi , supportando l’ipotesi di una stretta relazione funzionale tra la mandibola e la regione del collo nelle attività ritmiche mandibolari, avendo rilevato movimenti funzionali simultanei nelle articolazioni temporo-mandibolari, atlanto-occipitali e cervico-spinali, suggeriscono, come risultato, che la funzione ottimale della mandibola richiede movimenti liberi e non limitati del sistema collo-testa.(13,14)

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In letteratura il rapporto tra CdF e DTM è ampiamente dibattuto sia per quanto riguarda la frequenza della associazione sia per quanto riguarda la plausibilità del rapporto causa effetto fra le due situazioni: le opinioni degli autori sono discordanti.(15,16)

Ø Studi su modelli computerizzati e su crash-test non hanno dimostrato il verificarsi a carico della ATM di un meccanismo di estensione –flessione simile a quello evidenziabile per il collo (5,6).

Ø Secondo alcuni autori il rapporto è possibile: su pazienti reduci da CdF sono stati effettuati studi clinico-radiografici (17) e studi con ausilio della RM (18,19) da cui è emersa, sia pure in diversa percentuale, la significativa presenza, a livello della Articolazione Temporo-Mandibolare, di Dislocazioni Discali Riducibili (da 29 a 72%), di Dislocazioni Discali Non Riducibili (da 12 a 25%) e la presenza di versamento articolare (tra il 65 e il 69%).

Ø Lascia nel dubbio uno studio comparativo con RM eseguito sulle ATM di pazienti post trauma raffrontate con quelle di un gruppo controllo di volontari asintomatici: Dislocazione Discale è stata rilevata nel 36% delle ATM controllo rispetto al 40% delle ATM test e la presenza di versamento articolare (evidenziata in scansioni sagittali e coronali T2 pesate) è stata rilevata nel 6% delle ATM test contro un 8% del gruppo controllo. (20)

Ø Altri autori, più recentemente, avvalendosi della RM per la realizzazione di studi comparati e di analisi biomeccaniche-biofisiche sul sistema locomotore

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mandibolare , affermano che segni e sintomi di dislocazione discale e di infiammazione articolare possono essere secondari al trauma indiretto del CdF solamente in presenza di quadri patologici preesistenti, insidiosi e progressivi, a carico dell’ATM.(21)

Ø Non ostante l’elevata percentuale di richieste di risarcimento per CdF, in Norvegia ed in Australia ed anche in alcune regioni degli Stati Uniti, quasi mai i pazienti lamentano concomitanti sintomi cronici di DTM (4).

Ø Un’ indagine condotta in Lituania ( svincolata da situazioni di risarcimenti in atto) su pazienti reduci da CdF confrontati con gruppo controllo, per valutare la presenza di segni e sintomi di DTM cronica, non ha mostrato significative differenze tra i due gruppi(22),

I dati esposti sembrerebbero confermare quelli degli studi epidemiologici della letteratura nei quali è stata descritta nella popolazione generale un’elevata prevalenza di almeno un segno (tra il 40 e il 75%) o un sintomo (33%) di DTM, e non sembrerebbero poter consentire una discriminazione tra i pazienti reduci da colpo di frusta e la popolazione generale per la presenza di segni e sintomi di DTM.

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CONSIDERAZIONI

I dati esposti rendono ragione della difficoltà che il Consulente Odontoiatra, esperto in materia Gnatologica, deve affrontare nel tentativo di diagnosticare la presenza di Disordini Temporomandibolari rapportandone l’insorgenza o l’aggravamento con il Colpo di Frusta accusato dal paziente. Il quesito al quale il Medico Legale cerca risposta costantemente è la definizione certa del nesso causale: ciò non è nella possibilità diretta dello Gnatologo, mancando costantemente ogni possibilità di comparazione dei quadri clinici e di imaging con la situazione ante-sinistro. Gli Autori di riferimento, pur concordando quasi unanimemente sulla improbabilità di ripercussioni a carattere cronico a carico dell’Articolazione Temporo-Mandibolare direttamente conseguenti e unicamente attribuibili al Colpo di Frusta Cervicale,

sono propensi ad ammettere che il Trauma Minore del collo possa essere responsabile della slatentizzazione di DTM preesistenti anche se non esacerbati prima del CdF.

L’insorgenza di un DTM di tipo acuto, ancorché di tipo muscolare, può essere ipotizzato come possibile, in conseguenza del CdF Cervicale, estrapolando le considerazioni emerse dagli studi di fisiologia delle articolazioni temporo-mandibolari, atlanto-occipitali e cervico-spinali che hanno dimostrato che la funzione ottimale della mandibola richiede movimenti liberi e non limitati del sistema collo-testa. Gli studi citati concludono asserendo che “la scoperta di una associazione tra i traumi cervicali e gli alterati comportamenti mandibolari suggerisce che la valutazione e la gestione dei pazienti con trauma cervicale dovrebbe includere anche la funzione mandibolare.” (13,14,23)

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BIBLIOGRAFIA

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