ALLEGATO 2
Distinta Campioni
TRICH SELVA
All’Istituto Zooprofilattico Sperimentale delle Venezie
per il tramite dell’AZIENDA ULSS N. 7 Servizio Veterinario di Igiene degli Aliment
RICHIESTA ANALISI PER LA RICERCA DI TRICHINELLA SPP. IN SELVAGGINA CACCIATA
Il/la sottoscritto/a CF:
residente nel Comune (Prov.) di via/n.
Tel./Cellulare e-mail
richiede l’analisi di laboratorio dei campioni di muscolo uniti alla presente per la ricerca di Trichinella Spp..
Dichiara al riguardo che tali campioni sono stati prelevati da animale/i della specie:
☐ Cinghiale ☐ Volpe Sesso ☐ M ☐ F Categoria
☐ Cinghiale ☐ Volpe Sesso ☐ M ☐ F Categoria
☐ Cinghiale ☐ Volpe Sesso ☐ M ☐ F Categoria
☐ Cinghiale ☐ Volpe Sesso ☐ M ☐ F Categoria
☐ Cinghiale ☐ Volpe Sesso ☐ M ☐ F Categoria
abbattuto/i in data alle ore
nel comune di località
Data