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Distinta Campioni

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Academic year: 2022

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ALLEGATO 2

Distinta Campioni

TRICH SELVA

All’Istituto Zooprofilattico Sperimentale delle Venezie

per il tramite dell’AZIENDA ULSS N. 7 Servizio Veterinario di Igiene degli Aliment

RICHIESTA ANALISI PER LA RICERCA DI TRICHINELLA SPP. IN SELVAGGINA CACCIATA

Il/la sottoscritto/a CF:

residente nel Comune (Prov.) di via/n.

Tel./Cellulare e-mail

richiede l’analisi di laboratorio dei campioni di muscolo uniti alla presente per la ricerca di Trichinella Spp..

Dichiara al riguardo che tali campioni sono stati prelevati da animale/i della specie:

☐ Cinghiale ☐ Volpe Sesso ☐ M ☐ F Categoria

☐ Cinghiale ☐ Volpe Sesso ☐ M ☐ F Categoria

☐ Cinghiale ☐ Volpe Sesso ☐ M ☐ F Categoria

☐ Cinghiale ☐ Volpe Sesso ☐ M ☐ F Categoria

☐ Cinghiale ☐ Volpe Sesso ☐ M ☐ F Categoria

abbattuto/i in data alle ore

nel comune di località

Data

Firma del dichiarante

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