Francesco Paravati pdf

(1)

Wheezing

Wheezing in età prescolare in età prescolare

Francesco Paravati

UOC Pediatria - Crotone

(2)

Nel bambino da che età si può parlare di asma?

1) 1) > 1 anno > 1 anno

2) 2) > 3 anni > 3 anni

3) 3) > 5 anni > 5 anni

4) 4) > 10 anni > 10 anni

(3)

Nel bambino che fischia, qual è il

fattore di rischio più importante per avere asma?

1) 1) avere i genitori asmatici avere i genitori asmatici

2) 2) avere la rinite allergica avere la rinite allergica

3) 3) avere avuto un’infezione da VRS avere avuto un’infezione da VRS

4) 4) avere avuto un’infezione da avere avuto un’infezione da clamidia clamidia

(4)

Percentualedi pazienti

60 - 50 - 40 - 30 - 20 - 10 -

0

51.5 %

Assenza di respiro sibilante

15 %

Respirosibilantead insorgenza tardiva:

3-6 anni

13.7 %

*

Respirosibilante persistente: 1-6 anni

19.8 %

Respirosibilante transitorio: 0-3 anni

*

Wheezing e

Wheezing e asma asma nell’infanzia nell’infanzia

1246 neonati sono stati seguiti per 6 anni in uno studio prospettico

Martinez NEJM 1995; 332:133

(5)

Age (Years)

Wheezing Prevalence

Non-atopic wheezers Transient early

wheezers IgE-associated

wheeze/asthma

0 3 6 11

Martinez FD et al. J Allergy Clin Immunol 1999;104:S169-S174

Wheezing Infants

(6)

Transient

Transient early early wheezers wheezers

Wheezing transitorio fino a 3 anni

(bronchiti asmatiformi)

Dopo episodi virali

Stanno bene nei periodi intercritici

Hanno vie aeree più piccole

Flogosi neutrofila

FATTORI DI RISCHIO:

Gravidanza in età giovanile, Prematurità Fumo materno durante la gravidanza

ed esposizione postnatale al fumo passivo materno

Scolarizzazione precoce

(7)

I nati da madri che hanno fumato in gravidanza almeno 10 sigarette al giorno sviluppano asma in modo significativamente maggiore rispetto ai figli di madri che hanno fumato meno o per nulla. Il fumo paterno è

ininfluente.

Martinez F.

Increased incidence of asthma in children of smoking mothers

Pediatrics 2002; 89: 21-26

*p*p<0.01<0.01

(8)

Non Non atopic atopic ( ( late late onset onset ) ) wheezers wheezers

Wheezing fino a 11 anni

In genere dopo episodio di bronchiolite

_{No atopia}

Hanno alterazione del calibro del lume

bronchiale

(9)

VRS VRS

(10)

VIRUS RESPIRATORIO SINCIZIALE (VRS) VIRUS RESPIRATORIO SINCIZIALE (VRS)

¾¾

Paramyxovirus Paramyxovirus , RNA unico filamento, Sottotipi A e B, con 10 proteine , RNA unico filamento, Sottotipi A e B, con 10 proteine

¾¾

Glicoproteina Glicoproteina G G permette l’adesione alle cellule respiratorie permette l’adesione alle cellule respiratorie

¾¾

Glicoproteina Glicoproteina F F responsabile della penetrazione del virus nella cellula responsabile della penetrazione del virus nella cellula ospite e della formazione di

ospite e della formazione di sincizi sincizi

(11)

R.T. Stein R.T. Stein

RSV in early life and risk of wheezing and risk of wheeze RSV in early life and risk of wheezing and risk of wheeze and allergy by age 13 years

and allergy by age 13 years

Lancet 1999; 354: 541 Lancet 1999; 354: 541

I bambini con infezione (

LRIs)

da RSV hanno un rischio aumentato di wheezing fino ad 11 anni, ma il rischio si azzera ai 13,5 anni

0 1 2 3 4 5 6

GEE

Cross Sections

p<0.001 p<0.05

5.8 8.2 10.3 13.5 Eta’ media

(12)

Respiratory sincinzial virus bronchiolits in infancy is an important risk factor for asthma and allergy at age 7 yrs

Sigurs A.J.R.C.C.M. 2000; 161: 1501

47 children hospitalized with bronchiolitis

vs

matched controls at 7 yrs of age

68 %

30 %

34 %

3 %

Asthma Any wheezing Sensitization 70 -

60 - 50 - 40 - 30 - 20 - 10 -

0 Bronchiolitis in infancy

is the highest risk factor for asthma OR : 12.7

41 %

22 % p < .001

p < .001

p < .05

%

Comulative prevalence

(13)

Autore Pullan Mok Sigurs Osundwa

<5 anni

>5 anni

Follow-up (anni) 8-10

7 3 2

OR=1

Relazione tra

Relazione tra Bronchiolite Bronchiolite da VRS e da VRS e Wheezing Wheezing ricorrente ricorrente

MCJ Kneyber, Acta Ped 2000

OR (CI 95%) 1.4 (0.4-4.4) 2.5 (0.7-8.4) 28.8 (3.5-225) 8.0 (3.5-18.5)

5.5 (2.4-12.8)

2.4 (0.7-8.4)

(14)

D R D R Ehlenfield Ehlenfield Eosinophilia

Eosinophilia at the Time of at the Time of Respiratory Respiratory Syncytial Syncytial Virus Virus Bronchiolitis

Bronchiolitis Predicts Predicts Childhood Childhood Reactive Reactive Airway Airway Disease Disease Pediatrics

Pediatrics 2000;105:79 2000;105:79 – – 83 83

L’

eosinofilia

eosinofilia

(>1%)

(>1%) durante la

durante la bronchiolitebronchiolite

è predittiva dello sviluppo

è predittiva dello sviluppo di wheezing

di

wheezing persistente

persistente

(15)

JE Gern,WW Busse

The The role role of of viral viral infections infections in the in the natural natural history history of of asthma asthma

J Allergy Clin Immunol 2000;106:201-12

(16)

FIBRE NERVOSE SENSORIALI TACHICHININE

NK-1

Tosse Flusso

ematico Essudazione

Plasmatica Adesione dei neutrofili

Clearance mucociliare

Broncospasmo

S.N.C.

Apnea Irritanti Allergeni Mediatori

Piedimonte

Piedimonte G. AmG. Am J RespJ Resp CritCrit Care Care MedMed 20012001

(17)

WHEEZING WHEEZING

ANOMALIE DELLE VIE AEREE ANOMALIE DELLE VIE AEREE

ATOPIA ATOPIA

RSVRSV

RSVRSV ++ Stimolazione NANCe

Th1 Th2

(18)

IgE IgE associated associated wheeze wheeze / / asthma asthma ( ( persistent persistent wheezers wheezers ) )

Wheezing persistente

associati ad atopia

indipendente dalle infezioni virali

flogosi eosinofila

(19)

Trattamento del

Trattamento del wheezing wheezing in età prescolare

in età prescolare

(20)

Bambino di 3 anni,con madre con asma da acari, con SPT positivi per acari e

wheezing ricorrente (1 episodio al mese).

Quale terapia consigli?

1) 1) β β 2 2 stimolante con breve ciclo di stimolante con breve ciclo di s s teroide per teroide per os os

2) 2) steroide inalatorio steroide inalatorio

3) 3) antileucotriene antileucotriene

4) 4) macrolide macrolide

(21)

McKean

INHALED STEROIDS FOR EPISODIC VIRAL WHEEZE OF CHILDHOOD

Issue 1, 2002

NON VI SONO EVIDENZE CHE SUPPORTINO IL TRATTAMENTO CON STEROIDI INALATORI A

BASSE DOSI PER LA PREVENZIONE DELL’ASMA DA VIRUS (OR=0,82 di ricorso agli steroidi sistemici)

TRATTAMENTI SALTUARI CON STEROIDI

INALATORI AD ALTE DOSI (BUD o BCP 1,6- (BUD o BCP 1,6 - 2,2 2,2 mg/die mg/ die) ) SONO UNA STRATEGIA EFFICACE PER

L’ASMA INDOTTA DA VIRUS

(OR=0,53 di ricorso agli steroidi sistemici)

(22)

AM Teper

EFFECTS OF INHALED FLUTICASONE PROPIONATE IN CHILDREN LESS THAN 2 YEARS OLD WITH RECURRENT WHEEZING

Pediatric Pulmonology 2004; 37: 111

30 b.(<2 aa) con wheezing ricorrente e a rischio di asma

FP 50 µg bid o

FP 125 µg bid o placebo per 6 mesi

n. digiornicon albuterolo

Placebo FP 100 FP 250

24.3 6.5 9.1

p<0.01 30 –

20 – 10 –

0

Determinano pochi effetti sulla crescita e sul metabolismo osseo ns

(23)

A. Oommen

EFFICACY OF A SHORT COURSE OF PARENT-INITIATED ORAL PREDNISOLONE FOR VIRAL WHEEZE IN CHILDREN

AGED 1-5 YEARS: RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL Lancet 2003; 362: 1433

B (1-5a) ospedalizzati per wheezing

Stratificati in base al livello sierico di ECP, EPX

Prednisolone (20 mg) o placebo x 5 gg

1,59 1,66

0 0,5 1 1,5 2

Prednisolone Placebo

n.sn.s

Media dei sintomi respiratori diurni e notturni nei primi 7 giorni

(24)

Il trattamento con steroidi inalatori è efficace negli atopici

DCCP random

fluticasone 100 mcg x 2/di x 6 settimane

end-point: resistenze delle vie aeree

Pao CS Randomized controlled trial of

Randomized controlled trial of fluticasonefluticasone in preschool children in preschool children (age 2

(age 2--5 years) with intermittent wheeze 5 years) with intermittent wheeze Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 945-49

(25)

1 criterio maggiore

oppure oppure

2 criteri minori 2 criteri minori

Criteri di Rischio per Asma nell’

Criteri di Rischio per Asma nell’ Early Early Wheezing Wheezing

Castro-Rodriguez, AJRCCM 2000; 162: 1403

Criteri Maggiori Criteri Minori Criteri Maggiori Criteri Minori

1. 1. Asma nei genitori Asma nei genitori 2. 2. Dermatite Dermatite atopica atopica

1. 1. Rinite allergica Rinite allergica

2. Wheezing 2. Wheezing anche senza anche senza raffreddore

raffreddore

3. 3. Eosinofilia Eosinofilia ( ( > > 4%) 4%)

+ +

Wheezing

Wheezing precoce precoce Wheezing Wheezing precoce precoce frequente

frequente

Asma nel 59%

Asma nel 59% Asma nel 76 % Asma nel 76 %

(26)

165

125

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

Acute viral wheeze Controls

Urinary LTE4 (ng/mM/creatinine)

A.Oommen

Urinary leukotriene E4 in preschool children with acute clinical viral wheeze

Eur Respir J 2003; 21: 149

p<0.05

(27)

K Wedde-Beer

Leukotrienes mediate neurogenic inflammation in lungs of young rate infected with respiratory syncytial virus

Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2002; 282: L1143

Il pretrattamento (1 giorno prima

dell’inalazione) con montelukast inibisce lo stravaso dell’albumina nelle vie aeree di topi infettati da RSV, con un maggior effetto nei topi molto giovani rispetto a quelli adulti

Gli effetti vascolari dovuti alla stimolazione dei nervi sensoriali sono mediati dai cistenil-leucotrieni

(28)

H Bisgaard

A RandomizedA Randomized Trial of MontelukastTrial of Montelukast in in RespiratoryRespiratory SyncytialSyncytial Virus PostbronchiolitisVirus Postbronchiolitis Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 379–383

22%

4%

116 b (3 m-3 aa) ospedalizzati per VRS

ML 5 mg vs placebo per 1 mese

Diario clinico

(p = 0.015) (p = 0.015)

(29)

Valutare l’effetto di 12 mesi di trattamento con montelukast, rispetto al placebo, sulla

frequenza degli episodi di riacutizzazione in bambini asmatici di età compresa tra 2 e 5

anni affetti da asma intermittente scatenato da infezione delle vie aeree superiori

(anche raffreddore comune)

Bisgaard H

Montelukast

Montelukast reduces reduces asthma asthma exhacerbations exhacerbations in 2 in 2 to to 5 5 year year old children old children with with intermittent intermittent asthma asthma (The PREVIA study (The PREVIA study ) )

AJRCCM 2005; 171: 315-22.

(30)

2,34

1,6

0 0,5 1 1,5 2 2,5

Placebo Montelukast

Bisgaard H

Montelukast

Montelukast reduces reduces asthma asthma exhacerbations exhacerbations in 2 in 2 to to 5 5 year year old old children

children with with intermittent intermittent asthma asthma (The PREVIA study (The PREVIA study ) ) AJRCCM 2005; 171: 315-22.

549 b (2-5 anni) con wheezing ricorrente

Trattati con montelukast 4 o 5 mg x 1 anno vs placebo

Num di riacutizzazioni /anno

p-<0,001

- 32%

di riacutizzazioni/anno

(31)

2.34

1.60

0 1 2 3

Montelukast 4 mg (n=265)

Placebo (n=257) Frequenza di

riacutizzazioni (numero/anno)

32%

P ≤ 0.001 Bisgaard H

Montelukast

Montelukast reduces reduces asthma asthma exhacerbations exhacerbations in 2 in 2 to to 5 5 year year old children old children with with intermittent intermittent asthma asthma (The PREVIA study (The PREVIA study) )

AJRCCM 2005; 171: 315-22.

(32)

% %

Pazienti con riacutizzazione

Inverno Primavera Estate Autunno Montelukast 4 mg Placebo

Mesi (Emisfero Nord)

GEN FEB MAR APR MAG GIU LUG AGO SET OTT NOV DIC

5 10

0 15

Bisgaard H Montelukast

Montelukast reducesreduces asthmaasthma exhacerbationsexhacerbations in 2 toin 2 to 5 year5 year old childrenold children withwith intermittentintermittentasthmaasthma (The PREVIA study(The PREVIA study))

AJRCCM 2005; 171: 315-22

(33)

1.19

0.66 0.53

1.74

1.10

0.64

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5

Totali

(via inalatoria e via orale)

Via Inalatoria Via Orale

Montelukast 4 mg (n=265) Placebo (n=257)

Cicli

di trattamento con steroidi

32%

40%

p=0.024

p=0.027

p=0.368 Bisgaard H

Montelukast reduces asthma exacerbations in 2 to 5 year-old children with intermittent asthma

Am J Respir Crit Care Med, 2005; 171: 315-22

(34)

SJ Szefler, BR Phillips, FD Martinez et al

Characterization of within-subject responses to fluticasone and montelukast in childhood asthma

J Allergy Clin Immunol 2005;115:233-42

(35)

WHEEZING NEL LATTANTE WHEEZING NEL LATTANTE

Tracheobroncomalacia

Infezioni persistenti (Mycoplasma, Chlamydia) RGE

Corpo estraneo

Compressione di trachea/bronchi Broncodisplasia

TBC, FC, Disfunzione ciliare

Martinati & Boner - Allergy 1995

(36)

Non sempre il

Non sempre il wheezing wheezing è … asma è … asma

Insorgenza precoce (< 6 mesi di vita)

Associazione o meno ad infezione virale Non associato a distress respiratorio

(rientramenti intercostali, desaturazione, etc)

Mancata risposta a farmaci (β

²

e steroidi)

(37)

Stridore

inspiratorio Wheezing

espiratorio Vomito

• Tracheomalacia

• Anello vascolare

• Anomalie laringee e tracheli

• Immunodeficit

• Sindrome delle ciglia immobili RGE

• Asma

• Fibrosi cistica

• BPD

• Anomalie cardiova- scolari e bronchiali

Infezioni ricorrenti

(38)

Nel bambino che fischia, qual è il fattore di rischio più importante per

avere asma?

1) avere i genitori asmatici 2) avere la rinite allergica

3) avere avuto un’infezione da VRS

4) avere avuto un’infezione da clamidia

(39)

Bambino di 3 anni,con madre con asma da acari, con SPT positivi per acari e

wheezing ricorrente (1 episodio al mese).

Quale terapia consigli?

1) 1) β β 2 2 stimolante con breve ciclo di stimolante con breve ciclo di s s teroide per teroide per os os

2) 2) steroide inalatorio steroide inalatorio

3) 3) antileucotriene antileucotriene

4) 4) macrolide macrolide

(40)

Francesco Paravati pdf

Wheezing

Wheezing in età prescolare in età prescolare

Nel bambino da che età si può parlare di asma?

1) 1) > 1 anno > 1 anno

2) 2) > 3 anni > 3 anni

3) 3) > 5 anni > 5 anni

4) 4) > 10 anni > 10 anni

Nel bambino che fischia, qual è il

fattore di rischio più importante per avere asma?

1) 1) avere i genitori asmatici avere i genitori asmatici

2) 2) avere la rinite allergica avere la rinite allergica

3) 3) avere avuto un’infezione da VRS avere avuto un’infezione da VRS

4) 4) avere avuto un’infezione da avere avuto un’infezione da clamidia clamidia

51.5 %

15 %

13.7 %

*

19.8 %

*

Wheezing e

Wheezing e asma asma nell’infanzia nell’infanzia

1246 neonati sono stati seguiti per 6 anni in uno studio prospettico

Wheezing Infants

Wheezing Infants

Transient

Transient early early wheezers wheezers

 Wheezing transitorio fino a 3 anni

(bronchiti asmatiformi)

 Dopo episodi virali

 Stanno bene nei periodi intercritici

 Hanno vie aeree più piccole

 Flogosi neutrofila

FATTORI DI RISCHIO:

Gravidanza in età giovanile, Prematurità Fumo materno durante la gravidanza

ed esposizione postnatale al fumo passivo materno

Scolarizzazione precoce

I nati da madri che hanno fumato in gravidanza almeno 10 sigarette al giorno sviluppano asma in modo significativamente maggiore rispetto ai figli di madri che hanno fumato meno o per nulla. Il fumo paterno è

ininfluente.

Increased incidence of asthma in children of smoking mothers

Non Non atopic atopic ( ( late late onset onset ) ) wheezers wheezers

 Wheezing fino a 11 anni

 In genere dopo episodio di bronchiolite

 No atopia

 Hanno alterazione del calibro del lume

bronchiale

VRS VRS

VIRUS RESPIRATORIO SINCIZIALE (VRS) VIRUS RESPIRATORIO SINCIZIALE (VRS)

Paramyxovirus Paramyxovirus , RNA unico filamento, Sottotipi A e B, con 10 proteine , RNA unico filamento, Sottotipi A e B, con 10 proteine

Glicoproteina Glicoproteina G G permette l’adesione alle cellule respiratorie permette l’adesione alle cellule respiratorie

Glicoproteina Glicoproteina F F responsabile della penetrazione del virus nella cellula responsabile della penetrazione del virus nella cellula ospite e della formazione di

ospite e della formazione di sincizi sincizi

RSV in early life and risk of wheezing and risk of wheeze RSV in early life and risk of wheezing and risk of wheeze and allergy by age 13 years

and allergy by age 13 years

I bambini con infezione (

da RSV hanno un rischio aumentato di wheezing fino ad 11 anni, ma il rischio si azzera ai 13,5 anni

Respiratory sincinzial virus bronchiolits in infancy is an important risk factor for asthma and allergy at age 7 yrs

Sigurs A.J.R.C.C.M. 2000; 161: 1501

%

Autore Pullan Mok Sigurs Osundwa

<5 anni

>5 anni

Follow-up (anni) 8-10

7 3 2

OR=1

Relazione tra

Relazione tra Bronchiolite Bronchiolite da VRS e da VRS e Wheezing Wheezing ricorrente ricorrente

OR (CI 95%) 1.4 (0.4-4.4) 2.5 (0.7-8.4) 28.8 (3.5-225) 8.0 (3.5-18.5)

5.5 (2.4-12.8)

2.4 (0.7-8.4)

D R D R Ehlenfield Ehlenfield Eosinophilia

Eosinophilia at the Time of at the Time of Respiratory Respiratory Syncytial Syncytial Virus Virus Bronchiolitis

Bronchiolitis Predicts Predicts Childhood Childhood Reactive Reactive Airway Airway Disease Disease Pediatrics

Pediatrics 2000;105:79 2000;105:79 – – 83 83

L’

eosinofilia

(>1%) durante la

è predittiva dello sviluppo

di

persistente

Wheezing transitorio fino a 3 anni

Dopo episodi virali

Stanno bene nei periodi intercritici

Hanno vie aeree più piccole

Flogosi neutrofila

Wheezing fino a 11 anni

In genere dopo episodio di bronchiolite

_{No atopia}

Hanno alterazione del calibro del lume

Wheezing persistente

associati ad atopia

indipendente dalle infezioni virali

flogosi eosinofila