Capozzoli - PICC e insuff.renale

(1)

1

PICC nel paziente in insufficienza renale

Giuseppe Capozzoli

ASDAA, azienda sanitaria dell’Alto Adige

Ospedale di Bolzano

1° Servizio di Anestesia e Rianimazione

X PICC Day

Roma,

(2)

Fistola arterovenosa di alta qualità

2

• Revisione sistematica

ostacoli

• Mantenere l’integrità

dei vasi

• dispositivi

intravascolari nella

medicina moderna

FLEBITE, SCLEROSI,

STENOSI, TROMBOSI

Obiettivi:

1. Identificazione dei

pazienti in IRC

2. Algoritmi per la

scelta dell’accesso

vascolare ottimale in

questi pazienti

FAV autologa > graft protesico > catetere venoso atriale LT

1. Hoggard J et al. Guidelines for venous access in patients with chronic kidney disease. Semin Dial. 2008;21(2):186-191.

2. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice. Recommendations for Vascular Access. Am J Kidney Dis. 2006: S176–322.

(3)

Studi che hanno verificato le complicanze dovute ai

cateterismi vascolari nei pazienti nefropatici

3

PICC

CVC DIALISI

PACEMAKER-ICD

3.2X > incidenza

malfunzionamento

fistola in pazienti

con storia di PICC

+32% stenosi

vena centrale con

CICC dialisi in

succlavia vs

giugulare interna

(4)

Linee guida: PICC e nefropatie croniche

4

1. Marnejon T et al. Risk factors for upper extremity venous thrombosis associated with peripherally inserted central venous catheters. J Vasc Access. 2012; 13:231–238.

2. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice. Recommendations for Vascular Access. Am J Kidney Dis. 2006: S176–322.

3. UK Renal Association. Preservation of sites for native vascular access (guidelines 2.1-2.2). In: Clinical practice guideline: vascular access for haemodialysis. 6th ed. 2015 http://www.renal.org/docs/

In patients with CKD stage 4 or 5, forearm and upper-arm veins suitable for

placement of vascular access should not be used for venipuncture or for the

placement of intravenous (IV) catheters, subclavian catheters, or peripherally

inserted central catheter lines (PICCs).

For patients with chronic kidney disease, avoid unnecessary venipuncture

of peripheral veins in the upper extremity intended for future vascular

access. Avoid PICCs in patients with chronic kidney disease due to the

risks of central vein stenosis and occlusion, as well as resultant venous

depletion preventing future fistula construction. Venepuncture of cephalic

veins of non-dominant arm should be prohibited, wearing of

Medic alert

bracelets

may be helpful in preserving veins for future access creation.

Preservation of peripheral veins for vascular access: we suggest that all

patients that may require haemodialysis should have education on forearm

vein preservation (2C). Avoiding vessel injury: we suggest that

healthcare workers should avoid unnecessary venepunctures of

peripheral venous access in the upper limb intended for creation of

vascular access.

(5)

Linee guida: PICC e nefropatie croniche II

5

Don’t

place

peripherally

inserted

central

catheters (PICC) in stage III-V CKD patients

without consulting nephrology.

Excessive

venous

puncture

damages

veins,

destroying

potential AVF sites.

PICC lines and

subclavian vein puncture can cause venous thrombosis

and

central

vein

stenosis.

Early

nephrology

consultation increases AVF use at hemodialysis

initiation and may avoid unnecessary PICC lines or

central/peripheral vein puncture

.

American

Society of

Nephrology (1)

1. Nephrology ASo, Medicine ABoI, 2012. Available from: http://www.choosingwisely.org/societies/american-socie-ty-of-nephrology/

2. Hoggard J et al. Guidelines for venous access in patients with chronic kidney disease. Semin Dial. 2008;21(2):186-191.

American Society

of Diagnostic and

(6)

Limiti degli Studi

• Associazione fra picc e FAV non funzionante (NON CAUSALITA’)

• Scarsa qualità dei vasi e per questo hanno posizionato PICC

• Non etico uno studio randomizzato in cui posizionare picc a pazienti in

IRC (tendenza dei picc a creare trombosi nelle vene utilizzate per

l’anastomosi)

• Malfunzionamento primitivo della FAV (non maturazione della vena

drenante per mancata dilatazione) o tardivo

(7)

Stenosi venosa centrale

• Vena

ascellare,

succlavia

e

brachiocefaliche sono esposte

alla

terminazione

prossimale

dei midline e (dei picc).

7

(8)

Indicazioni al posizionamento dei PICC

nei pazienti con nefropatia terminale

8

(9)

Appropriatezza dei PICC nei pazienti con

nefropatia cronica: guida MAGIC

9

PICC

INDICAZIONI

GENERALI

Consulenza

nefrologica

PRESERVARE

LE VENE!

1) National Kidney Foundation/Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. KDOQI 2012 clinical practice guidelines for chronic kidney disease. Kidney Int. 2013;(Suppl 3):1-150.

2) Chopra V et al. The Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters (MAGIC): Results From a Multispecialty Panel Using the RAND/UCLA Appropriateness Method. Ann Intern Med. 2015 Sep 15;163(6 Suppl):S1-40

(10)

Perché i PICC vengono posizionati anche nei

pazienti con malattia renale allo stadio terminale?

• Accessi

convenienti

10

• Percezione di profilo di

sicurezza maggiore

(complicanze ridotte)

• Richiesti da

NON-nefrologi

• Non conoscenza

delle linee guida

• Alternative ai picc

poco conosciute

(Proline, CICC

tunnellizzati 4-7F)

• Rapida

dimissibilità

extraospedaliera

Nephrology ASo, Medicine ABoI, 2012. Available from: http://www.choosingwisely.org/societies/american-socie-ty-of-nephrology/

(11)

Quale accesso venoso nei pazienti con GFR<45 ml/min?

11

1. Sasadeusz KJ et al. Tunneled jugular small-bore central catheters as an alternative to peripherally inserted central catheters for intermediate-term venous access in patients with hemodialysis and chronic renal insufficiency. Radiology. 1999;213:303-6.

2. Chopra V et al. The Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters (MAGIC): Results From a Multispecialty Panel Using the RAND/UCLA Appropriateness Method. Ann Intern Med. 2015 Sep 15;163(6 Suppl):S1-40

per <= 5 giorni

>5 giorni o per infusioni

non compatibili

con le vene periferiche

AGOCANNULE

PERIFERICHE

SUL DORSO DELLA MANO

CICC piccolo calibro 4-5F e

tunnellizzati sul torace ,

anche bilume

Se il paziente viene

dializzato discutere con

nefrologo della possibilità

di somministrare i farmaci

(12)

Alternative ai PICC

12

• alternative note:

Groshong, Leonard,

Hickman 5-12F (PICC 3-6F)

• alternative poco conosciute

(Proline, CICC tunnellizzati 4-7F)

(13)

CICC piccolo calibro tunnellizzati: vantaggi

13

1) Bhutani G. Evaluating safety of tunneled small bore central venous catheters in chronic kidney disease population: A quality improvement initiative. Hemodialysis International 2016.

2) Timsit JF. Effect of subcutaneous tunneling on internal jugular catheter-related sepsis in critically ill patients. JAMA 1996; 276: 1416-1420.

3) Andrivet P. Lack of clinical benefit from subcutaneous tunnel insertion of central venous catheters in immunocompromised patients. Clin Infect Dis 1994; 18: 199-206.

(14)

Rapporto diametro catetere / diametro vena

• Nei pazienti in

IRC rischio di

trombosi

venosa catetere

correlata

(1,2)

14

1. Marnejon T et al Risk factors for upper extremity venous thrombosis associated with peripherally inserted central venous catheters. J Vasc Access. 2012; 13:231–238.

2. Infusion Therapy Standards of Practice Funded by Supplement to January/February 2016 Volume 39, Number 1S ISSN 1533-1458

3. Cotogni P, Pittiruti M et al Catheter-related complications in cancer patients on home parenteral nutrition: A prospective study of over 51,000 catheter days. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013; 37:375–383.

4. Toure A, Duchamp A, Peraldi C, et al. A comparative study of peripherally-inserted and Broviac catheter complications in home parenteral nutrition patients. Clinical Nutrition 2014; 34:49–52.

(15)

Altri fattori PICC correlati predisponenti alla trombosi venosa

vs CICC tunnellizzati di piccolo calibro

• Lunghezza del catetere: ampia superficie di contatto catetere-vena

• Trauma locale nelle vene del braccio target dell’accesso per la dialisi

15

pei pazienti in IRC o nefropatia stadio finale

(16)

CICC in vena ascellare

• Stenosi

• > rischio di sanguinamento

• trombosi >50% per i CICC da dialisi vs <10% per la giugulare

interna

(2)

16

1) Bodenham A.R. Central Venous Catheters 2009 Wiley &Sons, Ltd. P111.

(17)

CICC tunnellizzati di piccolo calibro cuffiati

VANTAGGI

• Rimozioni meno frequenti

• Infezioni (?)

17

SVANTAGGI

(18)

Come regolare ed ottimizzare l’impianto dei picc nei

pazienti nefropatici?

Stadio 1-3

(VFG >45 ml/min)

• SI’ PICC e midline di piccolo

calibro

• Regole generali

• Consulenza nefrologica se

dubbi

• Utilizzare arto dominante

₍₃₎

• Vene brachiali

Stadio 3b-5

(VFG <45 ml/min)

• NO PICC e midline

• Cateteri

tunnellizzati

di

piccolo diametro in vena

giugulare interna

18

1) Chopra V et al. The Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters (MAGIC): Results From a Multispecialty Panel Using the RAND/UCLA Appropriateness Method. Ann Intern Med. 2015 Sep 15;163(6 Suppl):S1-40.

2) Sasadeusz KJ et al. Tunneled jugular small-bore central catheters as an alternative to peripherally inserted central catheters for intermediate-term venous access in patients with hemodialysis and chronic renal insufficiency. Radiology. 1999;213:303-6.