Pavel Savčenko
V kursas, 1 grupėPALYGINAMASIS IN VITRO TYRIMAS CEMENTO
PERTEKLIAUS IR CEMENTAVIMO KOKYBĖS
ĮVERTINIMUI, CEMENTUOJANT VAINIKĖLIUS ANT
DANTŲ IMPLANTŲ SKIRTINGOMIS METODIKOMIS
Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas(ė)
Asist. Vilma Belickienė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS
DANTŲ IR ŽANDIKAULIŲ ORTOPEDIJOS KLINIKA
PALYGINAMASIS IN VITRO TYRIMAS CEMENTO PERTEKLIAUS IR
CEMENTAVIMO KOKYBĖS ĮVERTINIMUI, CEMENTUOJANT VAINIKĖLIUS ANT DANTŲ IMPLANTŲ SKIRTINGOMIS METODIKOMIS
Baigiamasis magistro darbas
Darbą atliko
magistrantas... Darbo vadovas(ė)...
(parašas) (parašas) Pavel Savčenko, V kursas, 1 grupė Asist. Vilma Belickienė
2021 m. balandžio 30d. 2021 m. balandžio 30d.
KLINIKINIO–EKSPERIMENTINIO BAIGIAMOJO MAGISTRO DARBO
VERTINIMOLENTELĖ
Įvertinimas: ... Recenzentas: ...(moksl. laipsnis, vardas pavardė)
Recenzavimo data: ...
Eil. Nr.
BMD dalys BMD vertinimo aspektai
BMD reikalavimų atitikimas ir įvertinimas Taip Iš dalies Ne
1
Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka
darbo turinį bei reikalavimus? 0,2 0,1 0 2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo
turinį bei reikalavimus? 0,2 0.1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0 4 Įvadas, tikslas uždaviniai (1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas, aktualumas ir reikšmingumas?
0,4 0,2 0
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, tikslas ir uždaviniai 0,4 0,2 0 6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje
susiję? 0,2 0,1 0 7 Literatūros apžvalga (1,5 balo) Ar pakankamas autoriaus
susipažinimas su kitų mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje?
0,4 0,2 0
8
Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų mokslininkų tyrimai, pateikti svarbiausi jų rezultatai ir išvados?
0,6 0,3 0
9
Ar apžvelgiama mokslinė literatūra yra pakankamai susijusi su darbe
nagrinėjama problema?
0,2 0,1 0
10
Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir sisteminti mokslinę literatūrą yra pakankamas? 0,3 0,1 0 11 Medžiaga ir metodai (2 balai)
Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika, ar ji tinkama iškeltam tikslui pasiekti?
0,6 0,3 0
12
Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys, tiriamosios grupės; ar tinkami buvo atrankos kriterijai?
0,6 0,3 0
13
Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medžiagos ir priemonės (anketos, vaistai, reagentai, įranga ir pan.)?
14
Ar tinkamai aprašytos statistinės programos naudotos duomenų analizei, formulės, kriterijai, kuriais vadovautasi įvertinant statistinio patikimumo lygmenį?
0,4 0,2 0
15
Rezultatai (2 balai)
Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į
iškeltą tikslą ir uždavinius? 0,4 0,2 0 16 Ar lentelių, paveikslų pateikimas
atitinka reikalavimus? 0,4 0,2 0
17 Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste
kartojasi informacija? 0 0,2 0,4
18 Ar nurodytas duomenų statistinis reikšmingumas?
0,4 0,2 0
19 Ar tinkamai atlikta duomenų statistinė analizė? 0,4 0,2 0 20 Rezultatų aptarimas (1,5 balo)
Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba, trūkumai) bei gautų duomenų patikimumas?
0,4 0,2 0
21
Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis su kitų tyrėjų naujausiais duomenimis?
0,4 0,2 0
22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją?
0,4 0,2 0
23
Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti kituose skyriuose (įvade, literatūros apžvalgoje, rezultatuose)?
0 0,2 0,3
24
Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi baigiamojo darbo
temą, iškeltus tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0 25 Ar išvados pagrįstos analizuojama
medžiaga; ar atitinka tyrimų rezultatus ? 0,2 0,1 0 26 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0 27
Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas
sudarytas pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0
28
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai?
0,2 0,1 0
29 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo
tinkamas moksliniam darbui? 0,2 0,1 0
30
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70%
šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
0,2 0,1 0
Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
31 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti
nagrinėjamą temą? +0,2 +0,1 0
32 Praktinės
rekomendacijos
Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir ar jos susiję su gautais rezultatais?
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių
33
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų)
15-20 psl. (-2 balai)
<15 psl. (-5 balai) 34 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas
35 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo
darbo rengimo reikalavimus? -1 balas -2 balai 36 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba, moksliškai, logiškai, lakoniškai? -0,5 balo -1 balas 37 Ar yra gramatinių, stiliaus,
kompiuterinio raštingumo klaidų? -2 balai -1 balas 38
Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, struktūrinių dalių apimties subalansuotumas?
-0,2 balo -0,5 balo
39 Plagiato kiekis darbe >20%
(nevert.)
40
Ar turinys (skyrių, poskyrių
pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus?
-0,2 balo -0,5 balo
41
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?
-0,2 balo -0,5 balo
42 Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas)
Bioetikos komiteto leidimas? -1 balas
43
Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių
terminų ir santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo -0,5 balo
44
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)?
-0,2 balo -0,5 balo
*Viso (maksimumas 10 balų):
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
Recenzento pastabos: ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________ ___________________________________ Recenzento vardas, pavardė Recenzento parašas
TURINYS
SANTRAUKA ... 8 SUMMARY ... 9 SANTRUMPOS ... 10 ĮVADAS ... 11 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 131.1 Vainikėlių fiksavimo būdai ant implantų, jų privalumai ir trūkumai ... 13
1.2 Periimplantitas ... 14
1.3 Faktoriai apsunkinantys cemento pertekliaus pašalinimą ir neaptikto cemento diagnostikos galimybės ... 16
1.4 Restauracijų cementavimo technikos, siekiant sumažinti perteklinio cemento kiekį ... 17
2. MEDŽIAGOS IR METODAI ... 20
2.1 Pasiruošimas tyrimui ... 20
2.2 Tiriamųjų objektų gaminimas ir paruošimas ... 20
2.3 Tyrimo eiga ... 21
2.3.1 Implanto atramų kopijų paruošimas ... 22
2.3.2 Mėginių cementavimas ... 23
2.3.3 Cemento pertekliaus vertinimas ... 25
2.3.4 Cementavimo kokybės vertinimas ... 26
2.3.5 Statistinė analizė ... 27 3. REZULTATAI ... 28 4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 31 IŠVADOS ... 35 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 35 LITERATŪRA ... 36 PRIEDAI ... 40
PALYGINAMASIS IN VITRO TYRIMAS CEMENTO PERTEKLIAUS IR
CEMENTAVIMO KOKYBĖS ĮVERTINIMUI, CEMENTUOJANT VAINIKĖLIUS ANT DANTŲ IMPLANTŲ SKIRTINGOMIS METODIKOMIS
SANTRAUKA
Problemos aktualumas: cementuojamų vainikėlių ant dantų implantų pagrindinis trūkumas yra
didelė biologinių komplikacijų rizika dėl nepilnai išvalyto cemento pertekliaus. Mokslinėje literatūroje yra aprašyta keletas efektyvių cementavimo metodikų naudojant atramos kopiją, siekiant sumažinti perteklinio cemento kiekį, tačiau trūksta duomenų apie cementavimo kokybę. Tyrimo
tikslas: įvertinti ir palyginti cementuojamų vainikėlių ant dantų implantų perteklinio cemento kiekį
bei cementavimo kokybę, naudojant skirtingas cementavimo metodikas.
Medžiaga ir metodai: pasirinkti trys cementavimo metodai, naudojant atramos kopiją: I – pagamintą
skaitmeninės technologijos būdų iš modeliavimo dervos, II – iš A silikono bazinės atspaudinės medžiagos ir III – iš A silikono korekcinės atspaudinės medžiagos. Papildomai pasirinkta kontrolinė grupė rezultatų palyginimui. Vykdytas standartizuotas, eksperimentinis in vitro tyrimas. CAD/CAM technologijos būdu pagaminti vainikėliai ir individualūs implanto atramų analogai buvo cementuojami pagal atitinkamą protokolą. Cemento perteklius buvo įvertintas kompiuterizuotos planimetrijos metodu, fotografuojant tiriamuosius iš keturių pusių ir apskaičiuojant cemento dengiamo ploto ir viso mėginio ploto santykį pikseliais, naudojant Adobe Photoshop kompiuterinę programą. Cementavimo kokybė buvo vertinama analizuojant perpjautus mėginius skaitmeniniu mikroskopu, matuojant susidariusių cemento tarpų plotą ToupView kompiuterinės programos pagalba. Skaičiavimai atlikti naudojant Microsoft Office Excel programą, SPSS programos 19,0 versiją, Kruskal–Wallis ir Mann–Whitney U testą bei Spearmano analizę.
Rezultatai: tiek vertinant kiekvienos grupės perteklinio cemento santykį, tiek cementavimo kokybę,
statistiškai reikšmingas skirtumas buvo stebimas tarp kontrolinės ir eksperimentinių grupių (p<0,001), tačiau tarp eksperimentinių grupių nebuvo pastebėtas (p>0,05). Spearmano analizė parodė stiprų ryšį tarp cemento pertekliaus ir susidariusių cemento tarpų: kuo mažesnis cemento perteklius, tuo daugiau susiformuoja tarpų be cemento.
Išvados: statistiškai reikšmingas skirtumas nebuvo nustatytas (p>0,05) tiek vertinant perteklinio
cemento kiekį, tiek cementavimo kokybę, priklausomai nuo cementavimo metodikos.
Raktiniai žodžiai: Cement–Retained Single Implant Crowns; Extraoral Cementation Method;
AN COMPARATIVE IN VITRO STUDY TO EVALUATE RESIDUAL CEMENT AND CEMENTATION QUALITY BY USING DIFFERENT SINGLE CROWN CEMENTATION
TECHNIQUES ON DENTAL IMPLANTS
SUMMARY
Relevance of the problem: the main disadvantage of cement–retained implant restorations is the
high risk of biological complications due to incompletely removed excess cement. Several effective cementation techniques using abutment replica to reduce excess cement are described in scientific literature, but there is a lack of data on the quality of cementation itself. The aim of this study: to evaluate and compare the amount of excess cement and the cementation quality of cement–retained implant crowns by using different cementation techniques.
Material and methods: three cementation methods were chosen using an abutment replica: I –
digitally produced from pattern resin, II – produced from polyvinyl siloxane impression material and III – produced from putty index impression material. An additional control group was selected to compare the results. A standardized in vitro experimental study was performed. Crowns and individual implant abutment analogues made by CAD/CAM technology were cemented according to the cementation method. Excess cement was estimated using computerized planimetric method by photographing subjects from four sides and calculating the ratio of excess cement area and total sample area in pixels using Adobe Photoshop computer program. The cementation quality was assessed by analyzing the cut samples under a digital microscope, measuring the area of formed cement voids with the help of ToupView computer program. Calculations were performed using Microsoft Office Excel, SPSS 19.0 version programs, Kruskal–Wallis, Mann–Whitney U tests and Spearman’s analysis.
Results: in terms of excess cement ratio and cementation quality a statistically significant difference
was observed between the control and experimental groups (p <0.001) but was not noticed between all experimental groups (p>0,05). Spearman’s analysis showed a strong connection between excess cement and the resulting cement gaps: the less cement excess is formed – the more gaps are emerged without cement.
Conclusions: statistically, no significant differences were found when comparing the amount of
excess cement (p>0,05) and when contrasting the cementation quality (p>0,05) by using different cementation methods.
Key words: Cement–Retained Single Implant Crowns; Extraoral Cementation Method; Implant
SANTRUMPOS
CAD/CAM – kompiuterinis restauracijų modeliavimas ir gamyba (angl. computer–aided design/ computer–aided manufacturing);
PTFE – politetrafluoroetilenas (teflonas);
SPSS – kompiuterinė statistinių duomenų analizės programa (angl. Statistical Package for the Social Science);
SP – standartinė paklaida;
11
ĮVADAS
Pagal protezavimo būdą vainikėliai ant dantų implantų gali būti prisukami arba cementuojami [1–4]. Nors abi technikos pasižymi gerais klinikiniais rezultatais, protezavimas cementuojamais vainikėliais yra vengiamas dėl didelės biologinių komplikacijų rizikos [1–3,5]. Anaiptol, šis protezavimo būdas yra neišvengiamas tam tikromis klinikinėmis situacijomis, pavyzdžiui, esant netaisyklingai implanto pozicijai, kai sriegio anga atsiveria nepageidautinoje vietoje [2,3].
Cementuojamų vainikėlių pranašumai yra geresnės estetinės savybės, didesnis pasyvumas bei okliuzijos kontrolė, lengvesnis prieinamumas burnoje, ypač galinių dantų srityje, mažesnės laiko sąnaudos bei vizitų skaičius [1–4]. Tokio tipo restauracijos pasižymi panašiu kaip natūralaus danties protezavimo protokolu. Jų gamyba yra paprastesnė, kurios metu naudojama mažiau medžiagų bei komponentų, atitinkamai, šių restauracijų kainą yra pigesnė [1–4].
Kita vertus, pagrindinis cementuojamų restauracijų ant dantų implantų minusas yra sudėtingas perteklinio cemento pašalinimas. Nepilnas cemento išvalymas yra vienas reikšmingiausių periimplantito etiologinių veiksnių, kuris gali komplikuotis progresuojančia atraminio kaulo atrofija ar net implanto praradimu [6–8]. Likęs cementas tiesiogiai dirgina aplinkinius minkštuosius audinius bei, dėl savo šiurkštaus paviršiaus ir sukuriamų retencinių zonų, skatina apnašų kaupimąsi [1–4,8– 10]. Faktoriai, tokie kaip: subgingivalinis cementavimo ribos aukštis, didesnė zona apie implanto kraštą, nuožulni implanto atramos geometrija bei adhezinio cemento naudojimas apsunkina cemento pertekliaus pašalinimą [11–15]. Todėl, renkantis šį protezavimo būdą ant dantų implantų rekomenduojama naudoti individualias cirkonio atramas, kurių cementavimo ribos aukštis yra virš arba dantenų lygyje bei vengti cementavimo derviniais cementais [13,14]. Rentgenologinė kontrolė postcementavimo protokolo metu gali padėti aptikti nepašalinto cemento likučius, tačiau ši metodika nėra pilnai patikima dėl tam tikrų trūkumų [14–16].
Dėl šių priežasčių, mokslinėje literatūroje yra pasiūlyta nemažai skirtingų cementavimo technikų, siekiant sumažinti arba visai eliminuoti perteklinio cemento kiekį [12,18–25]. Vienas iš jų yra naudojant implanto atramos kopiją. Pirmasis šią techniką aprašė Dumbrigue ir kiti savo publikacijoje [25]. Implanto atramos kopija įvedama į vainikėlį su cementu, tada ekstraoraliai išvalomas cemento perteklius, vainikėlis atsargiai nuimamas nuo kopijos pagal išilginę ašį, kad nebūtų pašalinta per daug cemento, ir, galiausiai, restauracija pricementuojama burnoje. Autoriai taip pat pabrėžia, kad ši technika reikalauja ilgesnio darbinio laiko cemento naudojimo. Šios metodikos efektyvumą patvirtino ir kiti tyrimai [12,18,19]. Lyginant skirtingais būdais pagamintus implanto atramos kopijas tarpusavyje, Jagathpal ir kitų tyrimo metu geriausius rezultatus parodė kopijos iš modeliavimo dervos naudojimas [19]. Tokio tipo iš anksto skaitmeniniu būdu pagaminta implanto atramos kopija ypatingai tiksliai atkartoja tikrosios atramos vaizdą [20]. Teoriškai, vainikėlyje turi
12 likti idealus cemento kiekis, tačiau trūksta duomenų dėl šios cementavimo technikos patikimumo. Canullo ir kiti savo tyrimo metu pastebėjo, kad taikant šią ekstraoralinio cementavimo metodiką, susidaro daugiau cemento tarpų vainikėlio viduje [12]. Taigi, vainikėlyje gali likti nepakankamas cemento kiekis, dėl kurios nukenčia cementavimo kokybė bei pačios restauracijos retencija.
Šis baigiamasis magistro eksperimentinis tyrimas nagrinėja cementuojamų vainikėlių ant dantų implanto analogų perteklinio cemento kiekį bei cementavimo kokybę, vertinant cemento tarpų susidarymą, kai cemento perteklius yra pašalinamas ekstraoraliai prieš tikrąjį cementavimą, naudojant implanto atramos kopiją, pagamintą trimis skirtingais būdais: dantų technologo laboratorijoje, taikant skaitmeninę technologiją, iš modeliavimo dervos, odontologijos kabinete iš A silikono bazinės atspaudinės medžiagos bei iš A silikono korekcinės atspaudinės medžiagos. Tyrimo rezultatai yra lyginami su kontroline grupe, kur nebuvo naudotas nei vienas iš anksčiau paminėtų cementavimo metodų. Šio tyrimo nulinė hipotezė yra, kad, vertinant cemento pertekliaus kiekį ir vainikėlių cementavimo kokybę, nėra statistiškai reikšmingo skirtumo tarp tirtų trijų skirtingų ekstraoralinio cementavimo metodikų.
Tyrimo tikslas: įvertinti ir palyginti cementuojamų vainikėlių ant dantų implantų perteklinio
cemento kiekį bei cementavimo kokybę, naudojant skirtingas cementavimo metodikas.
Tyrimo uždaviniai:
1. Įvertinti cemento pertekliaus kiekį priklausomai nuo cementavimo metodikos 2. Įvertinti cementavimo kokybę priklausomai nuo cementavimo metodikos.
3. Nustatyti, kuri iš šių cementavimo metodikų yra tinkamesnė, norint sumažinti perteklinio cemento kiekį ir išlaikyti optimalią cementavimo kokybę.
Tyrimo hipotezė: mažiausiai perteklinio cemento bus stebima naudojant dantų technologo
laboratorijoje, taikant skaitmeninę technologiją, pagamintą implanto atramos kopiją, tačiau šios cementavimo metodikos kokybė nėra patenkinama dėl cemento tarpų susidarymo.
13
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Vainikėlių fiksavimo būdai ant implantų, jų privalumai ir trūkumai
Vainikėliai ant implantų gali būti prisukami arba cementuojami [1–4]. Šių metodų pasirinkimas priklauso nuo klinikinės situacijos ir atitinkamų indikacijų [2,3]. Abu fiksavimo būdai pasižymi gerais ilgalaikiais klinikiniais rezultatais ir daugelio studijų duomenimis, lyginant sėkmės bei ilgaamžiškumo rodiklius – statistiškai reikšmingo skirtumo nėra, tačiau kiekvienas metodas turi atitinkamus privalumus ir trūkumus [1–3,5].
Cementuojami vainikėliai neturi varžto įsukimo angų, todėl jie pasižymi geresnėmis estetinėmis savybėmis negu prisukami [1–4]. Renkantis prisukamą fiksavimo būdą ir esant netaisyklingai implanto pozicijai estetinėje zonoje, varžto įsukimo anga gali atsiverti prieanginėje pusėje. Tokiais atvejais yra naudojamos alternatyvių formų dantų implantų atramos, siekiant perkelti varžto įsukimo angą į liežuvinę ar gomurinę pusę, arba, siekiant efektyviai užmaskuoti metalinio varžto matomumą, gali padėti neskaidraus (angl. opaque) užpildo naudojimas [2,26]. Kitais atvejais, dėl pranašesnių estetinių savybių, rekomenduojama rinktis cementuojamą fiksavimo būdą [1,2].
Lyginant abejų fiksavimo metodų mechanines savybes, cementuojami vainikėliai taip pat pasižymi geresniu pasyvumu ir okliuzijos kontrole [1–4]. Jie tolygiau paskirsto gaunamą kramtymo krūvį negu prisukami vainikėliai. Cementas kompensuoja minimalius vainikėlio ir implanto atramos neatitikimus ir veikia kaip amortizatorius. Lyginant šių fiksavimo būdų retencines savybes, statistiškai reikšmingo skirtumo nepastebėta, tačiau cementuojami vainikėliai reikalauja mažiausiai 5mm implanto atramos aukščio optimalios retencijos užtikrinimui, kai, tuo tarpu, implanto atrama prisukamiems vainikėliams gali būti mažesnio nei 5 mm aukščio [1,2].
Pagrindinis prisukamų vainikėlių privalumas yra nesudėtinga atkūrimo galimybė. Restauracija gali būti atsukama, nepažeidžiant implanto atramos, priežiūros tikslais: lūžusių fragmentų atkūrimui, minkštųjų audinių įvertinimui, akmenų šalinimui, atskirų fragmentų valymui arba atsilaisvinus varžtui [1–4]. Cementuojamų vainikėlių atkūrimas taip pat įmanomas naudojant laikiną cementą arba pragręžiant varžto įsukimo angą, tačiau šie metodai gali būti komplikuoti ir nemalonūs pacientui. Jeigu vainikėlis negali būti atcementuotas ir yra atsilaisvinusi implanto atrama – tokiais atvejais dažniausiai reikalinga nauja restauracija [2,3].
Kiti cementuojamų vainikėlių privalumai yra geresnis darbo prieinamumas burnoje, ypač galinių dantų srityje, esant ribotam išsižiojimui, mažesnės išlaidos bei laiko sąnaudos, nes yra naudojama mažiau medžiagų ir komponentų, o jų gamyba yra paprastesnė [1–4].
Apžvelgiant šių fiksavimo metodų ant implantų atramų galimas komplikacijas, pagrindinis cementuojamų restauracijų trūkumas yra didesnė periimplantino rizika, dėl likusio cemento
14 pertekliaus [1–4,6]. Renkantis šios rūšies fiksavimo būdą, yra svarbu užtikrinti visišką perteklinio cemento pašalinimą. Kita vertus, prisukamos restauracijos ant implantų taip pat gali sukelti aplinkinių minkštųjų audinių uždegimą, dėl skysčio ir jame esančių bakterijų cirkuliacijos mikrotarpe tarp atramos ir vainikėlio [2,27]. Cementuojamų restauracijų atveju, skysčių cirkuliacija nevyksta, nes šis mikrotarpas yra užpildytas cementu. Kadangi implantas neturi periodonto raiščių, kurie veikia kaip kramtymo jėgos amortizatoriai, protezas gauną didesnį krūvį negu natūralus dantis. Dėl šios priežasties, pagrindinės prisukamų vainikėlių ant implantų komplikacijos yra varžto atsilaisvinimas arba lūžis bei restauracijos skilimas [1–4]. Cementuojami vainikėliai yra atsparesni lūžimams dėl tolygesnio restauracijos vientisumo. Apibendrinant abejų restauracijų fiksavimo būdų ant implanto atramų galimas komplikacijas, priimta išvada, kad prisukamų vainikėlių dažniausios komplikacijos yra susijusios su techninėmis priežastimis, o cementuojamų vainikėlių – biologinėmis [4].
1.2 Periimplantitas
Periimplantitas – viena iš dažniausių implantacijos pasekmių, tai yra patologinis procesas, apimantis implantą supančius audinius ir pasireiškiantis gleivinės uždegimu bei atraminio kaulo nykimu, kuris gali komplikuotis implanto praradimu [6–8]. Dėl mažesnės vaskuliarizacijos ir kolageninių skaidulų skaičiaus, minkštieji audiniai apie implantą yra labiau linkę į uždegimines ligas [8]. Pirmi periimplantito požymiai gali pasireikšti po 4 mėnesių ar po 9 metų po implanto įsriegimo [9,10].
Kliniškai uždegimas stebimas implanto aplinkinių minkštųjų audinių paraudimu, patinimu, kraujavimu po zondavimo, dantenų jungties praradimu bei padidėjusiu kišenės gyliu [6–8]. Pradinis implanto kišenės gylis priklauso nuo dantenų jungties aukščio, tačiau didesnis nei 5 mm zondavimo gylis yra siejamas su periimplantitu. Kaulo atrofija identifikuojama radiologiškai. Pirmus metus po implanto apkrovimo, stebima iki 2 mm atraminio kaulo atrofija dėl remodeliacijos proceso, bet 3 mm ir didesnis kaulo nykimas yra indikuotinas periimplantitui [7]. Liga gali greitai progresuoti, nyksta implanto aplinkiniai audiniai ir, kaip pasekmė, atsidengia implanto sriegis.
Teigiama, kad pradinė periimplantito stadija išsivysto iš implantą supančių audinių mukozito, kuriam yra būdingi panašūs uždegimo požymiai be atraminio kaulo atrofijos, tačiau šių ligų perėjimas dar nėra iki galo išaiškintas [6]. Mukozitas yra prilyginamas gingivitui ir pasižymi grįžtamu procesu. Radiologinės nuotraukos yra naudingos šių ligų diferenciacijai [6–8]. Lyginant su periodontitu – abu procesai yra negrįžtami, tačiau periimplantitas pasireiškia didesne uždegiminių ląstelių infiltracija ir greičiau progresuojančia kaulo atrofija [6,8].
Pagrindinis periimplantito etiologinis veiksnys, kaip ir kitų uždegiminių dantenų ligų, yra bakterinis apnašas, kuris, dirgindamas aplinkinius audinius, sukelia B ir T limfocitų bei kitų
15 uždegiminių ląstelių infiltraciją [6–8]. Bakteriologiškai periimplantitui yra būdinga polimikrobinė anaerobinė infekcija, kuri nėra tipinė periodonto mikrofloros dalis – priešingai nei periodontito atveju. Ypatingai išskiriamas Staphylococcus aureus, kuris atlieka svarbią funkciją periimplantito išsivystymui, dėl gero suderinamumo su titanu [8]. Kiti etiologiniai rizikos faktoriai, kurie gali predisponuoti periimplantito išsivystymui – ankstesnė periodontito ligos istorija, prasta burnos higiena, rūkymas, diabetas, keratinizuotos dantenos, okliuzijos perkrovimas, neaptikto cemento perteklius bei kitos genetinės ar sisteminės aplinkybės [6,8,9].
Nepilnai išvalytas cemento perteklius apibūdinamas kaip dirbtinis konkrementas, kuris mechaniškai dirgina aplinkinius minkštuosius audinius, sukuria retencines zonas bei skatina apnašų kaupimąsi dėl savo šiurkštaus paviršiaus, todėl yra priskiriamas jatrogeninėms komplikacijoms [1–4, 8–10]. Linkevičiaus ir kitų bendraautorių tyrimo duomenimis, cementuojamų vainikėlių likęs cemento perteklius sukėlė periimplantitą 85 % (62/73) įsriegtų implantų, anksčiau periodontito neturėjusioje grupėje ir 100 % (39/39) implantų, tiriamųjų grupėje su buvusia periodontito istorija [9]. Lyginant su kontroline prisukamų vainikėlių ant implantų grupe, tik 1,08 % (2/185) implantų išsivystė periimplantitas, anksčiau periodontitu nesirgusioje grupėje ir nebuvo užfiksuota nei vieno periimplantito atvejo (0/53), periodontito neturėjusioje grupėje. Tyrime taip pat buvo pastebėta, kad pirmi periimplantito požymiai išsivystė anksčiau dalyviams, kurie turėjo periodonto infekciją, todėl cementuojamos restauracijos ant dantų implantų yra nerekomenduojamos pacientams su buvusia periodontito istorija. Lyginant su natūraliu dantimi, dantenų jungtis apie implantą yra silpnesnė ir mažiau atsparesnė spaudimui, todėl didesnis perteklinio cemento kiekis gali praeiti šį barjerą giliau subgingivaliai, kur jo pašalinimas tampa dar labiau komplikuotas. Dėl šios priežasties, kai cementas yra netoli kaulo, išsivysto ankstyvūs ūminiai periimplantito požymiai [9].
Vengiant šių ligų apraiškos, yra svarbu palaikyti gerą implanto priežiūrą. Pakartotiniai profilaktiniai vizitai, periodiškos profesionalios burnos higienos procedūros, implanto minkštųjų audinių bei kaulo radiologinis vertinimas gali padėti periimplantito prevencijai arba diagnozuoti ligą ankstyvoje stadijoje [28]. Išsivysčius periimplantitui, gydymas priklauso nuo ligos sunkumo laipsnio ir yra paremtas panašiu principu, kaip gydant periodontitą: vidutinio sunkumo – gydomas konservatyviai, o esant sunkaus laipsnio periimplantitui taikomas chirurginis gydymas kartu su konservatyviu [8]. Konservatyvus gydymas susideda iš etiologinių faktorių eliminavimo, patologinių bakterijų šalinimo ir geros burnos higienos palaikymo, tačiau pagrindinė šio gydymo efektyvumo sąlyga yra ankstyvas ligos diagnozavimas [28]. Implanto paviršius yra valomas naudojant titano arba plastikines kiuretes, ultragarsą arba sodapūtę. Kietesnės už implanto medžiagos antgalio naudojimas gali pažeisti implanto paviršių [28]. Sodapūtės naudojimas taip pat yra abejotinas dėl galimų mikropažeidimų [8]. Papildomai yra skiriami lokalūs antiseptiniai tirpalai (chlorheksidino gliukonato, vandenilio peroksido, natrio perkarbonato) antimikrobinės terapijos tikslais. Chirurginis
16 gydymas yra taikomas kartu su konservatyviu, esant išreikštai kaulo atrofijai, kai yra neįmanoma išvalyti implanto paviršių įprastais metodais ir reikia atkelti gleivinės lopą arba atlikti kaulo augmentaciją [29]. Užtikrinant geresnę minkštųjų audinių regeneraciją, papildomai gali būti naudojama lazerinė, fotodinaminė arba lokali antibiotikų terapija [8,29].
1.3 Faktoriai apsunkinantys cemento pertekliaus pašalinimą ir neaptikto cemento diagnostikos galimybės
Prieš pasirenkant cementuojamą protezavimo būdą ant dantų implantų, svarbu užtikrinti visišką perteklinio cemento pašalinimą. Neaptiktas cemento kiekis gali likti prikibęs prie implanto atramos ar vainikėlio arba prie minkštųjų audinių apie implantą [11]. Implanto skersmuo, zonos aplink implanto kraštą dydis, atramos geometrija, cementavimo ribos gylis bei cemento rūšis – šie faktoriai gali turėti įtakos nepilnam cemento pertekliaus pašalinimui [11–15].
Pasak Vindašiūtės ir kitų bendraautorių darbo duomenimis, esant didesniam implanto skersmeniui, minkštuosiuose audiniuose aplink implantą lieka mažiau neaptikto cemento kiekio, tačiau tai yra tiesiogiai susiję su zona aplink implanto kraštą, kadangi didesnis implanto skersmuo sumažina šios zonos dydį [11]. Esant didesnei nei 2 mm zonai aplink implanto kraštą, lieka daugiau neaptikto cemento likučių. Tai buvo pastebėta ir tais atvejais, kai cementavimo riba buvo negili. Kita vertus, implanto skersmuo nėra tiesiogiai susijęs su likusiu cemento kiekiu ant atramos ar vainikėlio. Šis tyrimas taip pat parodė, kad implanto lokalizacija (priekinių ar galinių dantų srityje) neturi įtakos neaptikto cemento kiekiui. Pastaruoju metu yra pasiūlytas be peties dizaino implanto atramos naudojimas, dėl tobulesnių estetinių savybių ir geresnės dantenų adaptacijos prie restauracijos kraštų, tačiau tokio tipo atramos geometrija reikalauja didesnės zonos aplink implanto kraštą, kuri, kaip buvo įrodyta prieš tai aprašyto tyrimo metu, apsunkina cemento pašalinimą [12].
Implanto atramos krašto gylis, priklausomai nuo dantenų krašto, apsunkina cemento pertekliaus pašalinimą ir kelia riziką palikti neaptikto cemento likučių. Subgingivalinis cementavimo ribos gylis yra pasirenkamas dėl savo estetinių savybių, paslepiant vainikėlio–atramos perėjimo ribą dėl galimos periimplantinių audinių recesijos su laiku, tačiau tai gali sukelti jatrogenines komplikacijas. Kaip nurodo Linkevičius ir kiti in vitro, o vėliau ir perspektyvinio in vivo eksperimento duomenimis, kuo giliau yra atramos kraštas, tuo yra sunkiau pašalinti visą cemento perteklių ir tik supragingivalinis cementavimo ribos pasirinkimas užtikrina visišką cemento pašalinimą [13,14]. Siekiant užtikrinti estetines savybes ir tinkamą cementavimo ribos aukštį, rekomenduojama rinktis individualias cirkonio implantų atramas, kadangi standartinių atramų cementavimo kraštas dažniausiai lokalizuojasi subgingivaliai. Gilesnis nei 2 mm cementavimo kraštas yra nerekomenduotinas cementuojamiems vainikėliams ant implantų dėl didelės neaptikto cemento rizikos. Nors tyrimą
17 atlikęs operatorius teigia, kad buvo pašalintas visas cemento perteklius, tačiau atlikus tolimesnę analizę buvo rasta nepastebėto cemento ant implanto atramos ar vainikėlio.
Tų pačių tyrimų duomenimis buvo iškelta išvada, kad neaptikto cemento kiekis taip pat priklauso nuo pasirinkto cemento rūšies. Derviniai arba derva modifikuoti cementai, pasižymintys savo adhezinėmis savybėmis, yra sunkiausiai pašalinami, o jų šalinimas kelia implanto mikro įbrėžimų riziką [13,14]. Tokiais klinikiniais atvejais yra rekomenduojama naudoti cinko fosfatinio pagrindo cementus, kuriems yra būdingas lengvesnis cemento pertekliaus pašalinimas [16]. Taip pat, išorinius vainikėlio kraštus galima padengti plonu vazelino sluoksniu, siekiant sumažinti cemento adheziją prie restauracijos ir palengvinti cemento išvalymą [12].
Cemento pertekliaus pašalinimo kokybę galima įvertinti tiesiogiai apžiūros metu, tačiau tai yra sudėtinga dėl riboto matomumo (ypač tarpdančiuose arba galinių dantų srityje). Papildomas optikos naudojimas palengvina šia procedūrą. Kiti galimi cemento pertekliaus vertinimo būdai yra naudojant invazyvią gleivinės lopo atkėlimo operaciją arba mažiau invazyvaus endoskopo pagalba [10,16]. Neinvazyvi radiologinė analizė taip pat gali padėti cemento likučių vertinime, tačiau tai priklauso nuo nepastebėto cemento vietos ir cemento rengenokontrastiškumo [17]. Stiklo jonomerinio ar dervinio cemento likučiai pasižymi mažesnėmis rentgeno kontrastinėmis savybėmis lyginant su cinko turinčiais cementais ir yra rentgenologiškai pastebimi tik esant 2mm ar didesnio storio [16,17]. Taip pat pravartu paminėti, kad radiologiškai cemento likučiai yra matomi tik interproksimaliniuose paviršiuose (medialiai arba distaliai), kur jų pašalinimas yra ypatingai sudėtingas kliniškai dėl tarpdanteninės papilos. Nepastebėtą cementą yra sudėtinga įvertinti iš gomurinės/liežuvinės arba prieanginės pusių dėl objektų persidengimo [14,16]. Nepaisant šių trūkumų, radiologinė kontrolė yra rekomenduojama kaip neinvazinė postcementavimo kokybės vertinimo protokolo dalis, tačiau nėra pilnai patikima [16,17].
1.4 Restauracijų cementavimo technikos, siekiant sumažinti perteklinio cemento kiekį
Siekiant limituoti dėl neaptikto cemento likučių sukelto periimplantito riziką, klinikinėje praktikoje yra pasiūlytos skirtingos cementavimo technikos, kurių pagrindinis tikslas – sumažinti perteklinio cemento kiekį. Vienos technikos yra paremtos cemento paskirstymu atitinkamomis vidinėmis vainikėlio sienelėmis, cemento pertekliaus skverbimosi pro papildomą angą arba cemento pertekliaus pašalinimu ekstraoraliai, naudojant atramos kopiją, o kitos – paremtos cemento pertekliaus skverbimosi į subgingivalinius audinius stabdymu, naudojant papildomas priemones [12,18–25].
Chee ir kiti savo tyrimo metu bandė palyginti perteklinio cemento kiekį priklausomai nuo cementavimo būdo ir cemento rūšies (laikinas arba nuolatinis) [18]. Cemento pertekliaus kiekis
18 nebuvo statistiškai reikšmingas tarp skirtingų cemento rūšių, tačiau iš pasirinktų keturių cementavimo metodikų: aplikuojant cementą ant vainikėlio vidinio paviršiaus kraštų, aplikuojant cementą apikaliau ant ašinių sienelių, aplikuojant cementą pilnai ant visų ašinių sienelių be okliuzinės sienelės ir naudojant atramos kopiją iš korekcinės masės – statistiškai reikšmingas perteklinio cemento kiekio sumažėjimas buvo stebimas tik paskutinėje grupėje. Taigi, implanto atramos kopijos naudojimas buvo pasiūlytas kaip vienas iš efektyvių metodų, siekiant sumažinti cemento pertekliaus kiekį, tačiau, išskirtina, kad šiai technikai reikalingas ilgesnio darbinio laiko cementas. Šio metodo tikslas yra pašalinti cemento perteklių ekstraoraliai, įvedant atramos kopiją į vainikėlį su cementu, teoriškai, paliekant idealų cemento kiekį vainikėlio viduje.
Panašaus tyrimo, kurį atliko Jagathpal ir kiti, metu buvo palyginti kiti eksraoralinio cementavimo metodai naudojant skirtingas implanto atramų kopijas: 3D atspausdintas iš modeliavimo dervos, iš A silikono bazinės ir korekcinės atspaudinių medžiagų [19]. Lyginant su kontroline grupe, visi cementavimo būdai pasižymėjo statistiškai reikšmingu sumažėjusiu perteklinio cemento kiekiu, tačiau geriausius rezultatus parodė kopija iš modeliavimo dervos. Iš anksto, taikant skaitmeninę technologiją, 3D atspausdinta atramos kopija ganėtinai tiksliai atkartoja tikrosios atramos formą, užtikrindama minimalų cemento perteklių [19,20]. Šis būdas reikalauja mažiausiai laiko gydytojui analogo gamybai, tačiau didina bendrą protezavimo kainą dėl papildomų priemonių naudojimo.
Teoriškai, pašalinus cemento perteklių ekstraoraliai, vainikėlyje turi likti idealus cemento kiekis, tačiau iškyla dilema, ar lieka pakankamai cemento ir ar nenukenčia restauracijos adhezija, kadangi, praktiškai, dalis cemento lieka ant atramos kopijos. Canullo ir kiti kolegos patikrino šios cementavimo technikos rezultatus atsitiktinių imčių kontroliuojamo in vivo tyrimo metu, papildomai ištiriant cemento pasiskirstymą vainikėlio viduje [12]. Eksperimento rezultatai sutapo su kitais aprašytais tyrimais. Nepastebėto cemento likučių po išvalymo buvo mažiausiai prieš tai naudojant atramos kopiją ekstraoraliai, tačiau, perpjovus restauracijas pusiau ir atlikus tolimesnę analizę, cementas nebuvo pasiskirstęs tolygiai vainikėlio viduje. Lyginant su kitomis grupėmis, naudojant šią cementavimo techniką buvo stebima daugiausiai cemento tarpų, kas, tikriausiai, turėjo įtakos prastesnei restauracijų adhezijai ir dviejų vainikėlių atsicementavimui.
Angos suformavimas vainikėlyje taip pat turėtų būti apsvarstytas, kaip vienas iš cemento pertekliaus mažinimo metodų, ypač priekinių dantų srityje. Atitinkama 0,75 mm anga ties gomurio paviršiaus viduriu arba ties kandamuoju kraštu leidžia ištekėti daliai cemento pertekliaus, todėl šis metodas padeda sumažinti, bet pilnai neeliminuoja cemento skverbimosi į gilesnius implanto audinius [21].
Kalbant apie kitus būdus, siekiant sustabdyti cemento skverbimąsi subgingivaliai, yra pasiūlyta naudoti koferdamo gumos gabaliuką arba dantenų retrakcinį siūlą [22]. Abu metodai panašiai tarnauja
19 kaip barjeras, neleidžiantis cementui skverbtis į gilesnius audinius, tačiau koferdamo guma, kurią reikia uždėti žemiau cementavimo ribos, taip pat apsaugo implanto aplinkinius audinius nuo tiesioginio kontakto su cementu. Retrakcinio siūlo naudojimas aplink implantą yra kvestionuojamas, kadangi jis gali išplatinti implanto vagelę ir paskatinti cemento skverbimąsi apikaliau. Andrijauskas ir kiti savo tyrimo metu patikrino šių metodų, koferdamo gumos ir retrakcinio siūlo kartu su atramos kopijos naudojimu, efektyvumą [22]. Neaptikto cemento kiekis buvo rastas visuose mėginiuose po išvalymo, bet retrakcinio siūlo kartu su klinikoje pagamintos atramos kopijos naudojimas parodė geresnius rezultatus, tačiau buvo užfiksuotas vienas atsicementavimo atvejis implanto angos gręžimo metu. Koferdamo gumos naudojimas sukėlė daugiau technikai jautrių komplikacijų: guma buvo užstrigusi tarp vieno vainikėlio ir atramos cementavimo krašto, o penkios restauracijos nebuvo tinkamai adaptuotos ant atramų cementavimo metu. Dėl šių priežasčių ir mažesnio efektyvumo, koferdamo guma nėra rekomenduotina naudoti cementuojant vainikėlius ant dantų implantų.
Apibendrinant aprašytas cementavimo technikas ant dantų implantų, siekiant sumažinti perteklinio cemento kiekį, galima teigti, kad nėra vieno geriausius rezultatus atitinkančio metodo ir šių technikų taikymas pilnai neeliminuoja neaptikto cemento problemos [12,18,19,21,22]. Nors šie būdai gali sumažinti perteklinio cemento kiekį, tačiau nei vienas metodas neturėtų būti laikomas patikimu klinikinėje praktikoje dėl kitų galimų su cementavimo technika susijusių komplikacijų. Šiam tikslui, reikia atlikti daugiau susijusių tyrimų.
20
2. MEDŽIAGOS IR METODAI
2.1 Pasiruošimas tyrimui
Susipažinus ir išanalizavus literatūrą apie galimus cementavimo būdus, siekiant sumažinti cemento perteklių, tyrimui buvo pasirinkti trys cementavimo metodai: I metodas – naudojant dantų technologo laboratorijoje, taikant skaitmeninę technologiją, pagamintą implanto atramos kopiją, II metodas – naudojant kabinete pagamintą implanto atramos kopiją iš A silikono bazinės atspaudinės medžiagos ir III metodas – naudojant kabinete pagamintą implanto atramos kopiją iš A silikono korekcinės atspaudinės medžiagos. Papildomai pasirinkta kontrolinė grupė, kur nebuvo naudojama nei viena iš anksčiau paminėtų cementavimo metodų, rezultatų palyginimui. Tyrimo eiga ir medžiagos buvo pasirinktos, remiantis Jagathpal ir kitų eksperimento duomenimis [19]. Cemento pertekliaus vertinimui buvo pasirinktas kompiuterizuotas planimetrinis metodas, remiantis atitinkamomis publikacijomis [11,13–15]. Cementavimo kokybės vertinimui, apskaičiuojant susidariusius cemento tarpus, buvo pasirinkta skaitmeninė mikroskopinė analizė, remiantis Canullo ir kitų tyrimo metodika [12].
2.2 Tiriamųjų objektų gaminimas ir paruošimas
Gavus Bioetikos centro leidimą Nr. BEC–OF–76 (Priedas Nr. 1), dantų technologų laboratorijoje UAB ,,IQ ProLab“ buvo pagaminti tiriamieji mėginiai CAD/CAM metodu. Naudojant DentalCAD (Exocad GmbH, Darmštatas, Vokietija) kompiuterinę programą, buvo išmodeliuotas vainikėlis (atitinkantis 11 danties anatomiją) ir individualus implanto atramos analogas su stoveliu, kad būtų patogiau atlikti eksperimentą (1 pav.). Pasirinktas 50 𝜇m cemento tarpas, remiantis prieš tai analizuotų tyrimų metodikomis. Naudojant 3D spausdintuvą Form 2 (Formlabs, Somervilis, MA, JAV), iš modeliavimo dervos Laser Modeling Tan (ApplyLabWork, Toresas, CA, JAV) buvo atspausdinti 44 identiški vainikėliai ir individualūs implantų atramų analogai (2 pav.). Vienai tiriamajai grupei buvo atspausdinti 11 individualių implanto atramos kopijų. Pagaminti mėginiai buvo nupoliruoti ir nuvalyti etilo alkoholiu.
21
2.3 Tyrimo eiga
44 tiriamieji mėginiai (vainikėliai ir individualūs implanto atramų analogai) buvo padalinti į 4 grupes (n=11) pagal skirtingą cementavimo metodiką:
1 grupė: kontrolinė (nebuvo naudojama jokia ekstraoralinio cementavimo metodika);
2 grupė: naudojant dantų technologo laboratorijoje atspausdintą implanto atramos kopiją iš
modeliavimo dervos;
3 grupė: naudojant kabinete pagamintą implanto atramos kopiją iš A silikono bazinės atspaudinės
medžiagos;
4 grupė: naudojant kabinete pagamintą implanto atramos kopiją iš A silikono korekcinės atspaudinės
medžiagos;
Toliau, mėginiai buvo atitinkamai sužymėti markeriu iš medialinės ir distalinės pusių, kur pirmas skaičius žymi mėginio grupę, o ant antras – mėginio numerį. Visus eksperimento etapus atliko vienas ir tas pats operatorius.
1 pav. Mėginių modeliavimas kompiuterinėje programoje
2 pav. Skaitmeninės technologijos būdu iš modeliavimo
dervos atspausdinti vainikėliai ir individualūs implanto atramų analogai
22
2.3.1 Implanto atramų kopijų paruošimas
2 grupės implanto atramų kopijos buvo pagamintos dantų technologo laboratorijoje, prieš tai paminėtu skaitmeninės technologijos būdu. 3 ir 4 grupių mėginių atramų kopijos buvo pagamintos klinikoje iš A silikono bazinės ir korekcinės atspaudinių medžiagų. Pirmiausia, naudojant aplikatorių, vainikėlių vidinis paviršius buvo pateptas plonu vazelino sluoksniu ir padengtas 50 µm storio PTFE juostele, kuri suformuoja cementui reikalingą tarpą (3 pav.). Vazelinas buvo naudojamas geresniam juostelės prikibimui prie vidinių sienelių. Vainikėlis vėliau buvo uždėtas ant atramos analogo, siekiant pilnai adaptuoti PTFE juostelę per visą vainikėlio vidinį paviršių. Gaminant pavienes atramos kopijas 3 grupėje, pagal gamintojo rekomendacijas buvo sumaišytas nedidelis kiekis A silikono bazinės atspaudinės medžiagos Ghenesyl Putty Hard (Lascod S.p.a., Florencija, Italija) iki homogeninės masės, kuri buvo įvesta į vainikėlio vidinį paviršių. Medžiagai pilnai sukietėjus, vainikėlis buvo nuimtas, o gautos kopijos pertekliniai kraštai apipjaustyti skalpeliu (4 pav.). Gaminant pavienes atramos kopijas 4 grupėje, automatinio maišymo aparato pagalba į vainikėlio vidinį paviršių buvo įvedama A silikono korekcinė atspaudinė medžiaga Ghenesyl Light Body (Lascod S.p.a., Florencija, Italija) iki restauracijos kraštų, stengiantis neatkelti maišymo galiuko, kad nesusidarytų oro tarpai. Papildomai, į vainikėlio vidų buvo įvedamas vienkartinis plastikinis aplikatorius, kuris tarnauja kaip laikiklis, tolimesnio darbo patogumo tikslais (5 pav.). Vainikėlis buvo nuimtas pilnai sukietėjus masei. Galiausiai, vainikėlių vidiniai paviršiai buvo nuvalyti etilo alkoholiu ir nudžiovinti oro srove, kad neliktų vazelino likučių.
3 pav. Vainikėlio vidinio paviršiaus padengimas PTFE juostele (a) ir
pritaikymas ant atramos (b)
23
2.3.2 Mėginių cementavimas
Tyrimo mėginių cementavimui buvo pasirinktas dvigubo kietėjimo dervinis cementas RelyX U200 Clicker (3M Deutschland GmbH, Neusas, Vokietija). Šiuo atveju, ,,Clicker“ sistema suteikia ne tik tinkamą maišymo santykį, bet ir vienodą cemento kiekį, reikalingą standartizuotam tyrimui
4 pav. Atramos kopijos iš A silikono atspaudinės medžiagos gaminimas (a,b), apipjaustymas
su skalpeliu (c) ir pritaikymas ant vainikėlio (d)
a
b
c
d
5 pav. Atramos kopijos iš A silikono korekcinės atspaudinės medžiagos gaminimas (a,b) su
laikiklio pritaikymu (c)
24 atlikti. Cementas buvo nuspaustas iki vieno pilno paspaudimo ant maišymui skirto popieriaus ir sumaišytas mentele iki homogeninės masės, papildomai pamirkius mentelės galiuką 0,4 % fuksino vandeniniame tirpale (LSMU vaistinė, Kaunas, Lietuva), siekiant didesnio cemento kontrasto paryškinimo tolimesnėse analizėse (6 pav.). Visas sumaišyto cemento kiekis buvo įvestas į kiekvieno vainikėlio vidinį paviršių. Toliau, vainikėliai buvo cementuojami ant implanto atramų analogų pagal atitinkamos grupės protokolą. 1 kontrolinėje grupėje vainikėliai buvo tiesiogiai cementuojami ant atramų, nenaudojant atramos kopijos. 2, 3 ir 4 eksperimentinėse grupėse pagal ekstraoralinio cementavimo metodiką į vainikėlius buvo įdedamas cementas ir vainikėlis uždedamas ant atitinkamos pagal grupę atramos kopijos. Vatos ritinėliu nuvalytas gautas cemento perteklius. Pilnai nuvalius cemento perteklių, kopijos buvo atsargiai išimtos iš vainikėlių pagal vertikalią ašį. Dalis cemento lieka ant atramos kopijos, kita dalis – vainikėlio viduje. Tokiu būdu, naudojant skirtingas atramos kopijas, sumažinamas cemento kiekis vainikėlio viduje ir tada vainikėliai su likusiu cementu buvo cementuojami ant atramų. Toliau, visi pricementuoti mėginiai buvo suspausti spyruoklinio spaustuvo pagalba, naudojant vienodą jėgą, ir laikyti 10 min., pagal gamintojo rekomendacijas, papildomai apšviečiant polimerizuojančia šviesa po 20 s iš kiekvienos pusės, kol pilnai sukietės cementas (7 pav.).
a
b
c
d
6 pav. Cemento maišymas su 0,4 % fuksino tirpalu (a,b), viso sumaišyto cemento įvedimas į
vainikėlį (c), implanto atramos kopijos uždėjimas ir cemento pertekliaus nuvalymas (d), išimtas implanto atramos kopijos vaizdas su likusio cemento dalimi (e)
25
2.3.3 Cemento pertekliaus vertinimas
Pricementuotų mėginių cemento perteklius buvo vertinamas kompiuterizuotu planimetriniu metodu. Pirmiausia, visi mėginiai buvo fotografuojami ant parengto stovo iš keturių pusių (medialinės, prieanginės, distalinės ir gomurinės), išlaikant vienodą 14 cm atstumą tarp mėginio ir fotoaparato Canon EOS 1000D (Canon Inc, Tokijas, Japonija) objektyvo (8 pav.). Iš viso gautos 176 nuotraukos, kurios toliau buvo analizuojamos, naudojant Adobe Photoshop (Adobe Systems Ltd Europe, Maidenheadas, Jungtinė Karalistė) kompiuterinę programą (9 pav.). Kiekvienoje nuotraukoje dengiamas cemento plotas ir viso mėginio plotas (neįskaitant stovelio) buvo pažymėtas naudojant greito pasirinkimo įrankį (angl. Quick Selection Tool). Pažymėto ploto pikselių reikšmė buvo rasta naudojant histogramos funkciją. Gautų cemento dengiamo ploto ir viso mėginio ploto pikselių reikšmių santykis kiekvieno mėginio pusei buvo apskaičiuotas, naudojant Microsoft Office Excel 2019 versiją. Kadangi, vienas mėginio paviršius laikytas statistiniu vienetu, buvo rastas kiekvienos grupės mėginio keturių pusių santykių vidurkis, kuris vėliau buvo naudojamas statistinėje analizėje.
7 pav. Pricementuotų mėginių
uždėjimas ant spyruoklinio spaustuvo 10 min
8 pav. Mėginių fotografavimas iš keturių pusių ant
26
2.3.4 Cementavimo kokybės vertinimas
Vertinant mėginių cementavimo kokybę, buvo pasirinkta skaitmeninė mikroskopinė analizė. Prieš atliekant vertinimą, kiekvienas mėginys buvo perpjautas pusiau ties vidurio linija prieangio– gomurinę kryptimi, naudojant elektrinį antgalį su diskeliu. Tokiu būdu buvo gauti kiekvieno mėginio dvi dalys (medialinė ir distalinė), kurių paviršiai vėliau nupoliruoti poliravimo diskeliu. Paruoštų mėginių cemento pasiskirstymas buvo vertinamas naudojant 400x didinimo skaitmeninį mikroskopą Levenhuk DTX 50 (Levenhuk, Tampa, FL, JAV) (11 pav.). Atlikus kalibravimą, buvo išmatuoti susidarę cemento tarpai (𝜇m2), naudojant ToupView (Levenhuk, Tampa, FL, JAV) kompiuterinę programą (12 pav.). Tarpai buvo pažymėti rankiniu būdų, naudojant daugiakampio (angl. Polygon) matavimo žymeklį. Gauti duomenys bei kiekvieno mėginio cemento tarpų vidurkis buvo
9 pav. Gautos mėginių nuotraukos iš keturių pusių: medialinės (a), prieanginės (b), distalinės (c)
ir gomurinės (d)
a
b
c
d
10 pav. Cemento dengiamo ploto (a) ir viso mėginio ploto (b) apskaičiavimas pikseliais,
naudojant Adobe Photoshop kompiuterinės programos histogramos funkciją
27 apskaičiuotas naudojant Microsoft Office Excel 2019 versiją. Taip pat buvo išanalizuota, kuriuose vainikėlio dalyse dažniausiai susidarė cemento tarpai.
2.3.5 Statistinė analizė
Statistinė analizė atlikta naudojant SPSS programos 19.0 versiją. Buvo apskaičiuoti abejų analizių gautų rezultatų aritmetiniai vidurkiai su standartiniais nuokrypiais. Dėl nenormalaus kintamųjų duomenų pasiskirstymo ir mažos mėginių imties, buvo pasirinkti neparametriniai statistiniai kriterijai. Siekiant nustatyti ar vienas iš šių cementavimo metodų turi įtakos perteklinio cemento kiekio sumažėjimui ir cemento tarpų susidarymui, taikytas Kruskal–Wallis testas, lyginantis vidurkių rangus. Norint patikrinti, kurios grupės konkrečiai skyrėsi viena nuo kitos, buvo pasitelktas Mann–Whitney U testas tiek planimetrinės, tiek mikroskopinės analizės atveju. Pasitelkiant Spearmano koreliaciją ir paprasto išskaidymo grafinį vaizdą, buvo nustatyta sąsaja tarp perteklinio cemento santykio ir susidariusių cemento tarpų. Gauti rezultatai buvo laikomi statistiškai reikšmingais, kai p<0,05.
11 pav. Cementavimo kokybės
vertinimas skaitmeniniu mikroskopu
12 pav. Susidariusių cemento tarpų matavimas,
28
3. REZULTATAI
Kiekvieno mėginio rezultatai pateikti prieduose Nr. 2. Kiekvienos grupės cemento pertekliaus dengiamo ir viso mėginio ploto santykio rezultatai pateikti 1 lentelėje ir 13 pav. 13 pav. matome, kad naudojat vienodą cemento kiekį ir vieną iš ekstraoralinio cementavimo metodikų, cemento pertekliaus dengiamo ploto santykis ženkliai sumažėjo. Mažiausias cemento pertekliaus santykio vidurkis buvo stebimas 2 eksperimentinėje grupėje, naudojant skaitmeninės technologijos būdu pagamintą implanto atramos kopiją, didžiausias – 3 eksperimentinėje grupėje, naudojant implanto atramos kopiją, pagamintą iš A silikono bazinės atspaudinės medžiagos. Kruskal–Wallis testo rezultatai parodė statistiškai reikšmingą skirtumą tarp grupių (p<0,001) (Priedas Nr. 3). Atliktas Mann–Whitney U testas vertinant cemento perteklių tarp skirtingų grupių parodė statistiškai reikšmingą skirtumą tarp kontrolinės ir visų eksperimentinių grupių (p<0,001), tačiau lyginant eksperimentines grupes tarpusavyje – statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo pastebėta (p>0,05) (Priedas Nr. 4).
Perteklinio cemento ir viso mėginio ploto santykis
Grupė N Vidurkis Mediana Minimumas Maksimumas SP
1 11 0,1591 0,1619 0,14 0,18 0,01366
2 11 0,0064 0,0022 0 0,03 0,00847
3 11 0,0129 0,0012 0 0,04 0,01725
4 11 0,0083 0,0062 0 0,03 0,01064
Iš viso: 44
Lentelė Nr. 1. Cemento pertekliaus dengiamo ploto ir viso mėginio ploto santykių
vidurkiai pagal cementavimo būdą
13 pav. Cemento pertekliaus santykio vidurkių su standartiniais nuokrypiais stulpelinė diagrama
0 0.02 0.04 0.06 0.08 0.1 0.12 0.14 0.16 0.18 0.2
1 grupė 2 grupė 3 grupė 4 grupė
Ce m en to d en gi am o ir vi so m ėgin io p loto sat yk is
29 Vertinant cementavimo kokybę, kiekvienos grupės susidariusių cemento tarpų rezultatai pateikti 2 lentelėje ir 14 pav. Kontrolinėje grupėje cemento tarpų užfiksuota nebuvo. 14 pav. matome, kad mažiausiai cemento tarpų susidarė 2 grupėje, naudojant skaitmeninės technologijos būdu pagamintą implanto atramos kopiją, o daugiausiai – 4 grupėje, naudojant implanto atramos kopiją, pagamintą iš A silikono korekcinės atspaudinės medžiagos. Atliktas Kruskal–Wallis testas parodė statistiškai reikšmingą skirtumą tarp grupių (p<0,001) (Priedas Nr. 5). Lyginant kiekvieną grupę atskirai, remiantis Mann–Whitney U testo rezultatais, nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp kontrolinės ir visų eksperimentinių grupių (p<0,001), tačiau tarp eksperimentinių grupių statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo pastebėta (p>0,05) (Priedas Nr. 6).
Cemento tarpų plotas (µm2)
Grupė N Vidurkis Mediana Minimumas Maksimumas SP
1 11 0 0 0 0 0
2 11 135060,5755 59400,825 5681,82 427427,69 137904,5484 3 11 173095,8868 114927,69 10717,98 502582,65 159641,3514 4 11 263148,0095 170583,675 39256,2 685433,89 229038,8409 Iš viso: 44
Lentelė Nr. 2. Susidariusių cemento tarpų ploto vidurkiai pagal cementavimo būdą
0 100000 200000 300000 400000 500000 600000
1 grupė 2 grupė 3 grupė 4 grupė
C
emento tar
pų plot
as (µm
2)
14 pav. Stulpelinė diagrama, vaizduojanti susidariusių cemento tarpų plotų vidurkius su
30 Ieškant sąsajos tarp sumažėjusio cemento pertekliaus ir cementavimo kokybės, naudojant skirtingas ekstraoralinio cementavimo metodikas, pagal paprasto išskaidymo grafinį vaizdą (15 pav.) ir gautą didelį Spearmano koreliacijos koeficientą (rs= – 0,589), stebimas stiprus ryšys tarp perteklinio cemento santykio ir susidariusio cemento tarpų ploto. Neigiamas koreliacijos koeficientas rodo, kad kuo mažiau susidaro cemento pertekliaus, tuo daugiau susiformuoja cemento tarpų, naudojant vieną iš šių ekstraoralinio cementavimo metodikų.
0.00 100000.00 200000.00 300000.00 400000.00 500000.00 600000.00 700000.00 800000.00 0.00 0.01 0.01 0.02 0.02 0.03 0.03 0.04 0.04 0.05 C em ent o t ar pų pl ot as ( µm 2)
Cemento pertekliaus santykis
15 pav. Cemento pertekliaus santykio ir cemento tarpų ploto matavimų išskaidymo
31
4.
REZULTATŲ APTARIMAS
Šiuo palyginamojo eksperimentinio in vitro tyrimo metu, naudojant tris skirtingas ekstraoralinio cementavimo metodikas, vertinant susidariusio perteklinio cemento kiekį buvo nustatyta, kad cemento perteklius reikšmingai sumažėjo (lyginant su kontroline grupe) (p<0,001), tačiau eksperimentinių grupių rezultatai tarpusavyje statistiškai nesiskyrė (p>0,05). Jokio cemento pertekliaus nebuvo tik viename mėginyje 2 grupėje ir trijuose mėginiuose 3 grupėje (Priedas Nr. 2). Vertinant cementavimo kokybę, taip pat buvo nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp kontrolinės ir eksperimentinių grupių (p<0,001). Nei viename kontrolinės grupės mėginyje cemento tarpai nebuvo pastebėti (Priedas Nr. 2). Kita vertus, visose eksperimentinėse grupėse buvo stebimi tarpai be cemento, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp šių grupių nebuvo (p>0,05). Be to, remiantis Spearmano analize, buvo pastebėtas stiprus ryšys tarp abiejų vertinimų (rs= – 0,589).
Cemento pertekliaus pašalinimas yra svarbi, sudėtinga ir daug dėmesio reikalaujanti procedūra, kadangi nepilnas cemento išvalymas dirgina aplinkinius implanto audinius ir gali sukelti periimplantitą. Dėl šios priežasties, yra ieškoma būdų, kaip sukontroliuoti cemento pertekliaus kiekį. Ekstraoralinio cementavimo metodika pirmą kartą buvo pasiūlyta Dumbrigue ir kitų kolegų kaip vienas iš sprendimo būdų [25]. Šią metodiką patvirtino ir kiti eksperimentai, tačiau daugelis tyrimų buvo sutelkti tik į cemento pertekliaus sumažinimo efektyvumą [19,23,24]. Kita vertus, Canullo ir kiti savo eksperimento metu nustatė, kad šios metodikos naudojimas reikšmingai padidina cemento tarpų susidarymą [12]. Tai buvo patvirtinta ir šio mano tyrimo metu.
Panašios metodikos ir struktūros Jagathpal ir kitų bendraautorių tyrime cemento perteklius buvo vertinamas svėrimo būdu [19]. Linkevičius ir kiti savo eksperimento metu nustatė statistiškai reikšmingą koreliaciją tarp cemento pertekliaus svorio ir cemento pertekliaus dengiamo ploto su viso mėginio ploto santykiu [13]. Todėl, galima teigti, kad tiek svėrimo metodas, tiek kompiuterizuota planimetrinė analizė, yra vienodai tikslūs, vertinant susidariusį cemento perteklių ir juos galima apžvelgti ir rezultatus palyginti tarpusavyje. Planimetrinė analizė buvo pasirinkta dėl savo paprastumo ir techninių galimybių. Taip pat, planimetrinė analizė yra naudingesnė, ypač jeigu reikia įvertinti viso mėginio paviršiaus ir cemento pertekliaus dengiamo ploto santykį. Gautos nuotraukos gali būti saugomos, pakartotinai analizuojamos esant netikslumams bei naudojamos kitiems palyginamiesiems tyrimams. Šiuo metodu taip pat rėmėsi ir kiti tyrimai, vertinant cemento perteklių [11,14,15].
Šio eksperimento cemento pertekliaus statistiniai rezultatai yra panašūs lyginant su Jagathpal ir kitų tyrimo rezultatais, kur taip pat buvo nustatyta, kad atramos kopijos naudojimas reikšmingai sumažina perteklinio cemento kiekį [19]. Kita vertus, minėto tyrimo metu buvo nustatyta, kad visi trys tirti cementavimo būdai statistiškai skyrėsi vienas nuo kito ir reikšmingiausias cemento
32 pertekliaus sumažėjimas buvo stebimas, naudojant 3D atspausdintą atramos kopiją iš modeliavimo dervos. Mano tyrimo metu statistiškai reikšmingo skirtumo tarp skirtingų cementavimo metodikų nustatyta nebuvo. Be to, apžvelgiant abejų tyrimų cemento pertekliaus stulpelines diagramas, Jagathpal ir kitų eksperimento metu daugiausiai cemento pertekliaus buvo pastebėta, naudojant kopiją iš A silikono korekcinės atspaudinės medžiagos, mano tyrimo metu – iš A silikono bazinės atspaudinės medžiagos. Taip pat, gautas didelis standartinis nuokrypis (eksperimentinių grupių atveju – didesnis nei aritmetinis vidurkis) rodo platų duomenų pasiskirstymą bei mažesnį jų patikimumą.
Vertinant cementavimo kokybę bei lyginant susidariusius cemento tarpus, Canullo ir kitų tyrimo metu, naudojant atramos kopiją iš modeliavimo dervos, taip pat buvo nustatytas reikšmingas skirtumas, lyginant su tradicine cementavimo metodika, tačiau susidariusių cemento tarpų vidurkis buvo beveik 3,5 karto didesnis negu mano eksperimento metu (0,485 mm2 = 485000 µm2 ; 0,477 mm2 = 477000 µm2 ) [12]. Tam galėjo turėti įtakos kitos rūšies cinko oksido be eugenolio cemento naudojimas bei, kad atramos kopija iš modeliavimo dervos buvo pagaminta neskaitmeniniu būdu. Mano eksperimento metu buvo pasirinktas dvigubo kietėjimo dervinis cementas RelyX U200 Clicker, nes pasižymi ilgesniu darbiniu laiku bei leidžia naudoti vienodą cemento kiekį, reikalingą standartizuotam tyrimui ir jį naudojo Jagathpal ir kiti savo tyrime [19]. Akivaizdu, kad naudojant ekstraoralinio cementavimo metodiką – vainikėlyje lieka nepakankamas cemento kiekis ir susidaro tarpai be cemento. Mano eksperimento metu, cemento tarpai buvo nustatyti visuose eksperimentinių grupių mėginiuose, o kontrolinėje grupėje – nei viename mėginyje (Priedas Nr. 2). Tai taip pat patvirtina atlikta Spearmano analizė, kurios rezultatai parodė, kad kuo mažiau susidaro cemento pertekliaus, tuo daugiau susidaro tarpų be cemento restauracijos viduje. Be to, buvo pastebėta, kad tarpai dažniausiai susidarydavo ties atramos viršūne ir ties laipteliu. Cementu neužpildytuose mikrotarpuose ties restauracijos kraštais taipogi gali kaupti apnašas, taip sukeldamas uždegimą.
Nors, teoriškai, implanto atramos kopijos naudojimas palieka idealų cemento kiekį vainikėlyje, tačiau, praktiškai – dalis cemento visada lieka ant pačios kopijos paviršiaus, todėl vainikėlyje susidaro tarpai be cemento. Dėl netolygiai pasiskirsčiusio cemento ir susidariusių cemento tarpų bei porų, prastėja restauracijos retencija [30,31]. Galimai, dėl šios priežasties, buvo užfiksuoti du atsicementavimo atvejai Canullo ir kitų klinikinio tyrimo metu [12]. Iš to galima daryti išvadą, kad restauracijų, cementuojamu vienu iš ekstraoralinio cementavimo metodu – fiksacijos patikimumas abejotinas. Kita vertus, kitų tyrimų teigimu, naudojant šias cementavimo metodikas, restauracijos išlaiko optimalias retencines savybes, panašias kaip ir įprasto cementavimo protokolo metu [32,33]. Šiuo atveju, reikia atlikti daugiau susijusių tyrimų. Šio tyrimo trūkumas, analizuojant cementavimo kokybę yra, kad cemento pasiskirstymas buvo vertinamas tik dviejose plokštumose (medialinėje ir distalinėje), perpjovus mėginius ties vidurio liniją. Nėra aišku kaip buvo pasiskirstęs cementas kitose
33 restauracijos vietose. Be to, nebuvo tiesiogiai vertinamos vainikėlių fiksacijos retencinės savybės. Šiam tikslui reikėtų atlikti ištraukimo testą arba naudoti universalų testavimo aparatą.
Šio eksperimento metu tiriamieji mėginiai buvo atspausdinti iš modeliavimo dervos dėl finansinių priežasčių. Abejotina, kad tai galėjo turėti įtakos tyrimo rezultatams, kadangi CAD/CAM technologija yra pakankamai tiksli, o medžiaga, iš kurios buvo gaminami mėginiai – nebuvo esminė eksperimento dalis. Be to, mėginių iš cirkonio pasirinkimas būtų komplikuotas, bandant juos perpjauti pusiau.
Tyrimo metu buvo įžvelgta, kad nederėtų naudoti didelės jėgos, įvedant kopiją iš A silikono korekcinės masės į vainikėlį, kadangi ši medžiaga pasižymi dideliu elastingumu. Per didelės jėgos naudojimas sukelia kopijos deformacijas, todėl atramos kopija netiksliai atitinka tikrąją atramą ir, galimai, bus pašalintas per didelis cemento kiekis.
Kitas pastebėjimas yra sudėtingas kopijos iš A silikono bazinės atspaudinės medžiagos gaminimas. Prieš pradedant cementavimą, svarbu patikrinti pagamintos atramos kopijos aukštį su tikros atramos aukščiu. Kadangi, šiuo atveju buvo naudojama kietesnės konsistencijos (angl. Putty hard) atspaudinė medžiaga, kuri sudėtingiau pasiekia giliausias vainikėlio vietas.
Taip pat, PTFE juostelės naudojimas neužtikrina tolygaus cemento tarpo suformavimo. Vietomis buvo stebimas PTFE juostelės persidengimas adaptacijos metu, sukuriantis didesnį tarpą cementui nei reikalaujama. Papildomas vazelino naudojimas, juostelės adhezijos tikslais, taipogi yra abejotinas, kadangi nepilnas jo išvalymas gali užteršti cementą ir sumažinti restauracijos retenciją.
Apibendrinant, atramos kopijos gaminimas klinikoje yra pigesnė, bet sudėtinga ir techniškai jautri procedūra, kuri reikalauja papildomo laiko gaminimui. Laiko taupymo atžvilgiu, rekomenduojama naudoti greito kietėjimo atspaudines medžiagas.
Šiuo eksperimento metu, mažiausiai cemento pertekliaus ir cemento tarpų susidarymo buvo pastebėta, naudojant CAD/CAM technologijos būdu pagamintą implanto atramos kopiją, tačiau šie rezultatai nenulėmė reikšmingo skirtumo, lyginant su kitomis grupėmis. Šiuo būdu pagaminta atramos kopija buvo statistiškai pranašesnė už kitus Jagathpal ir kitų tyrimo metu [19]. Tokiu būdu pagaminta kopija tiksliausiai atkartoja atramos formą, pasižymi geresne adaptacija bei jos gamyba yra daug paprastesnė bei techniškai mažiau jautresnė negu gaminant klinikoje [20]. Kita vertus, dėl papildomų medžiagų naudojimo, didėja bendra protezavimo kaina. Taip pat, pravartu paminėti, kad modeliavimo dervai yra būdingas polimerizacinis susitraukimas, kuris galėjo turėti įtakos tyrimo rezultatams [19].
Apibendrinant, galima teigti, kad šio tyrimo rezultatai atitinka kitų autorių tyrimų duomenis, jog atramos kopijos naudojimas ir cemento pertekliaus pašalinimas ekstraoraliai reikšmingai sumažina perteklinio cemento kiekį. Šis metodas palengvina cemento pertekliaus pašalinimo procedūrą bei sumažina riziką palikti neaptikto cemento likučių, kurie yra vienas iš pagrindinių
34 periimplantito etiologinių veiksnių. Anaiptol, šis metodas pilnai neeliminuoja perteklinio cemento susidarymo problemos, o likęs nepakankamas cemento kiekis vainikėlio viduje gali turėti įtakos prastesnėms restauracijos retencinėms savybėms.
Hipotezė, jog mažiausiai perteklinio cemento bus stebima naudojant dantų technologo laboratorijoje, taikant skaitmeninę technologiją, pagamintą implanto atramos kopiją, tačiau šios cementavimo metodikos kokybė nėra patenkinama dėl cemento tarpų susidarymo – paneigta. Įvertinus gautus rezultatus, nebuvo nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tiek lyginant cemento pertekliaus kiekį, tiek lyginant susidariusius cemento tarpus, priklausomai nuo cementavimo metodo.
PADĖKOS
Skiriu nuoširdžią padėką savo darbo vadovei asist. Vilmai Belickienei už kantrybę ir pagalbą. UAB ,,IQ ProLab“ įmonei ir dantų technologui Pavel Petrovui už pagalbą ir suteiktus tyrimo mėginius.
