LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA
Veterinarijos fakultetas
Kamilė Katinė
Diagnostiniai metodai ir jų ypatumai diagnozuojant ir diferencijuojant
kardiovaskulinės sistemos ligas šunims ir katėms. Selektyvaus gydymo
subtilybės.
Diagnostic methods and features in the diagnosis and differentiation of
cardiovascular diseases in dogs and cats. Subtleties of selective
treatment.
Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS
Darbo vadovas: prof., dr. Aidas Grigonis
2 DARBAS ATLIKTAS DR. L. KRIAUČELIŪNO SMULKIŲJŲ GYVŪNŲ KLINIKOJE
PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ
Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Diagnostiniai metodai ir jų ypatumai diagnozuojant ir diferencijuojant kardiiovaskulinės sistemos ligas šunims ir katėms. Selektyvaus gydymo subtilybės.“:
1. yra atliktas mano pačios.
2. nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.
3. nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą.
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE
Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe.
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO
(data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE)
(aprobacijos data) (katedros (klinikos) vedėjo (-os) vardas, pavardė)
(parašas)
Magistro baigiamojo darbo recenzentai 1) Asist. Dovilė Svetikienė
(vardas, pavardė) (parašas)
Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
3
TURINYS
SANTRAUKA ... 4 SUMMARY ... 6 SANTRUMPOS ... 8 ĮVADAS ... 9 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11 1.1. Anamnezė ... 111.2. Bendras klinikinis tyrimas ... 11
1.2.1. Palpacija ... 11 1.2.2. Auskultacija ... 12 1.2.3. Ūžesiai ... 14 1.2.4. Plaučių auskultacija ... 15 1.3. Echokardiografinis tyrimas ... 15 1.4. Elektrokardiografija ... 19 1.5. Rentgeninis tyrimas ... 22
1.6. Biocheminiai žymenys ir jų nustatymas kraujyje ... 25
1.7. Genetiniai tyrimai ... 25
1.8. Kompiuterinė tomografija ... 26
1.9. Selektyvaus gydymo subtilybės ... 26
1.9.1. Širdį veikiantys glikozidai – digoksinas ... 26
1.9.2. Fosfodiesterazės inhibitoriai: pimobendanas ... 27
1.9.3. β adrenerginių receptorių blokatoriai ... 28
1.9.4. Ca2+ kanalų blokatoriai ... 28
1.9.5. Angiotenziną konvertuojančių fermentų inhibitoriai (AKFi) ... 29
1.9.6. Diuretikai ... 29
2. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI ... 30
3. TYRIMO REZULTATAI... 33
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 45
IŠVADOS ... 52
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 53
4
SANTRAUKA
Diagnostiniai metodai ir jų ypatumai diagnozuojant ir diferencijuojant kardiovaskulinės sistemos ligas šunims ir katėms. Selektyvaus gydymo subtilybės.
Kamilė Katinė Magistro baigiamasis darbas
Tyrimo medžiaga buvo renkama „X“ smulkiųjų gyvūnų klinikoje. Tyrimo laikotarpis apima 2016 – 2017 metus. Magistro baigiamasis darbas apima 57 puslapius, jame pateikiami 21 paveikslas, 52 literatūros šaltiniai ir 10 priedų.
Darbo pagrindinis tikslas buvo išanalizuoti, kokie tyrimo metodai dažniausiai naudojami diagnozuojant ir diferencijuojant šunų ir kačių kardiovaskulinės sistemos susirgimus, išnagrinėti kodėl dažniausiai taikomi vienokie ar kitokie diagnostikos būdai, išsiaiškinti tipiškiausius patognostinius dažniausiai pasitaikančių kardiovaskulinės sistemos ligų simptomus bei išnagrinėti medikamentinio gydymo schemų sudarymo principus, pateikiant mokslinį vaistų naudojimo deriniais pagrindimą. Dėmesys buvo kreipiamas į patognostinių požymių, kurie yra specifiški tam tikroms ligoms, įvertinimą bendraisiais ir specialiaisiais tyrimo metodais. Didžiausias dėmesys buvo kreipiamas į klinikinio tyrimo bei echokardiografinio tyrimo metu aptiktus pokyčius, tačiau diagnozei patvirtinti ar paneigti buvo atliekami ir kiti diagnostikos metodai: rentgeninis, elektrokardiografinis bei kraujo tyrimai.
Vertinant taikytus diagnostikos metodus buvo nustatyta, kad dažniausiai pasirenkami iš bendrųjų tyrimų yra klinikinis tyrimas (100,0 proc.), o iš specialiųjų – echokardiografinis tyrimas (100,0 proc.). Echokardiografinis tyrimas suteikia bene daugiausia informacijos, nes jo metu galima įvertinti visas širdies struktūras realiu laiku bei funkcinį širdies pajėgumą.
Taikant echokardiografinį tyrimą buvo atlikta ligų diferenciacija. Diagnozuojant endokardiozę buvo aptikta: sutrumpėjusios/sustorėjusios dviburio ir/arba triburio vožtuvo burės (100,0 proc.), regurgitacinė čiurkšlė ar netgi kelios (100,0 proc.), padidėjusi kairiojo skilvelio apimtis bei padidėjęs kairiojo prieširdžio ir aortos santykis (79,5 proc.), progresavus ligai – vožtuvo burių išsivertimas į prieširdžius (45,8 proc.). Diagnozuojant DKM šunims echogramose buvo aptikta: kairiųjų širdies kamerų išsiplėtimas bei sumažėjusi sutrumpėjimo frakcija (100,0 proc.). M režimu nustatyta hipokinezė (62,5 proc.). Katėms, diagnozuojant HKM, buvo nustatyta: sustorėjusi kairiojo skilvelio sienelė ir speneliniai raumenys (94,7 proc.), sustorėjusi skilvelių pertvara (73,7 proc.), kairiojo skilvelio išvarymo trakto obstrukcija (57,9 proc.), išsiplėtęs kairysis prieširdis (47,4 proc.).
5 Tyrimo metu nustatyta, kad rentgeninis tyrimas dažniausiai naudojamas kaip pagalbinis tyrimo metodas (76,4 proc.), o EKG buvo užrašoma išgirdus ritmo sutrikimus klinikinio tyrimo metu (23,6 proc.).
Dažniausiai naudojami vaistai gydant šunis nuo endokardiozės buvo: AKF slopikliai ir aldosterono antagonistų deriniai. Nustačius supraventrikulines aritmijas buvo skiriami širdiniai glikozidai vieni ar deriniuose su kalcio kanalų ar β blokatoriais, o nustačius ventrikulines ekstrasistoles – fosfodiesterazės slopikliai deriniuose su β blokatoriais. Diagnozavus DKM dažniausiai buvo skiriami AKF slopikliai ir fosfodiesterazės slopikliai. Aptikus prieširdžių virpėjimą – širdiniai glikozidai su kalcio kanalų ar β blokatoriais. Katėms, sirgusioms HKM, pagrinde buvo skiriami β blokatoriai (propanololis – vyresnėms, atenololis – jaunoms katėms), antikoaguliantai bei AKF slopikliai.
6
SUMMARY
Diagnostic methods and their features in the diagnosis and differentiation of cardiovascular diseases in dogs and cats. Subtleties of selective treatment.
Kamilė Katinė Master’s Thesis
Materials for this thesis was collected at “X” small animal clinic. Research was conducted in 2016-2017. Master‘s thesis consists of 57 pages with 21 illustrations, 52 literature sources and 10 annexes.
The main goal of this thesis was to analyze the medical examination methods which were used when diagnosing and differentiating the illnesses of cardiovascular system for dogs and cats, to analyze the reasons why the chosen methods for diagnostics were used, to analyze the symptoms of the most typical cardiovascular illnesses, and to examine the principles of drug treatment schemes by providing a scientific justification for the combinations of medicines. We emphasized the evaluation of pathognostic signs, which are specific to certain illnesses, with general and special examination methods. We focused onto the changes found during the clinical examination and echocardiography, but in order to confirm or deny the diagnosis we also used other diagnostic methods: x-ray, electrocardiography and blood tests.
When evaluating performed diagnostic methods it was found that the most common method used from the general methods is clinical examination (100,0 percent), and among the special methods – echocardiographic examination (100,0 percent). Echocardiographic examination provides the most information because it allows to evaluate all structures of the heart in real time and the functional capacity of the heart.
When applying echocardiographic examination, we performed the differentiation of the illnesses. When diagnosing endocardiosis we found: shortened / thickened mitral and/or tricuspid valve leaflets (100,0 percent), single of several regurgitation jets (100,0 percent), increased left ventricular size and increased ratio between the left atrial to aorta (79,5 percent), if the illness has already progressed – valve leaflets prolapse into atrium (45,8 percent). When diagnosing dilated cardiomyopathy with echogram it was established: dilation of left cardiac ventricular and reduced shortening fraction (100,0 percent). Hypokinesis detected when using M-mode (62,5 percent). For cats, when diagnosing feline hypertrophic cardiomyopathy (HCM) it was established: thickened left ventricle wall and papillary muscles (94,7 percent), thickened ventricular septum (73,7 percent), left ventricular outflow tract obstruction (57,9 percent), enlarged left atrium (47,4 percent).
7 During the research we found that the X-ray was used as an auxiliary medical examination method (76,4 percent), while ECG was used when rhythm disorders were established during the clinical examination (23,6 percent).
Most used medicines when treating dogs from endocardiosis were: ACE inhibitors and combinations of aldosterone antagonists. If supraventricular arrhythmias were established cardiac glycosides alone or in combination with calcium channels or β – blockers were prescribed, while if ventricular extrasystoles were established – phosphodiesterase inhibitors in combination with β – blockers were prescribed. If the dilated cardiomyopathy was diagnosed ACE inhibitors and phosphodiesterase inhibitors were prescribed. If atrial fibrillation was found – cardiac glycosides with calcium channel or β – blockers were prescribed. Cats who were ill with feline hypertrophic cardiomyopathy were prescribed with β – blockers (propranolol for older, atenolol for younger cats), anticoagulants and ACE inhibitors.
8
SANTRUMPOS
AKF – angiotenziną konvertuojantis fermentas;
AKFi – angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai;
ANP – A tipo arba prieširdžių natriuretiniai peptidai (angl. atrial netriuretic peptides); AV – atrioventrikulinis;
BNP – B tipo arba smegenų natriuretiniai peptidai (angl. brain natriuretic peptides); cTnT – širdies troponinas T;
cTnI – širdies troponinas I;
DKM – dilatacinė kardiomiopatija; DV – dorsoventralinė projekcija; EKG – elektrokardiograma; FS – sutrumpėjimo frakcija;
HKM – hipertrofinė kardiomiopatija; i.m. – į raumenis (angl. intramuscular); i.v. – į veną (angl. intravenous);
KKKS – Kavalieriaus karaliaus Karolio spanieliai; KT – kompiuterinė tomografija;
LL – laterolateralinė projekcija; p. o. – per burną (lot. per os)
RAAS – renino angiotenzino aldosterono sistema; SA – sinoatrialinis;
VD – ventrodorsalinė projekcija;
9
ĮVADAS
Širdis yra centrinis kūno organas, kurio pagrindinė funkcija yra užtikrinti kraujo cirkuliaciją kraujagyslėmis ir aprūpinti audinius būtinomis medžiagomis. Dažnai kardiovaskulinės sistemos funkcijos sutrinka, todėl yra svarbu laiku pastebėti ir atstatyti kilusius hemodinamikos sutrikimus (1).
Šunims ir katėms kardiovaskulinės sistemos ligos pasitaiko ne taip ir retai. Jos varijuoja savo sunkumo laipsniu bei klinikine išraiška, kurios gali ir nebūti. Atsižvelgiant į tai tikslus ligos diagnozavimas yra būtinas, norint skirti tinkamą gydymą. Šiais laikais tobulėjant technologijoms atsiranda įvairesnių diagnostikos metodų, tačiau reikėtų nepamiršti, kad patys paprasčiausi tyrimai širdies ligų diagnozavimui gali būti labai reikšmingi. Bene svarbiausią vietą kardiovaskulinės sistemos ligų diagnostikoje užima anamnezės rinkimas ir klinikinis tyrimas. Jų dėka gali būti įvertinama bendra gyvūno būklė ir klinikiniai požymiai, kurie gali būti labai panašūs į kitų ligų klinikinę išraišką. Yra svarbu pasirinkti tinkamą tyrimo metodą, geriau daugiau laiko sugaišus nusprendžiant, kurį tyrimą rinktis pirmiau, nei taikyti galbūt visai nereikalingą diagnostiką. Šiuo atveju būtų išvengiama nereikalingų požymių vertinimo. Diferencinė diagnostika yra vienas svarbiausių žingsnių identifikuojant kardiovaskulines ligas šunims ir katėms, todėl pasirenkami testai turi būti jautrūs ir parodyti tipinius tam tikrai ligai požymius (2).
Kardiovaskulinių ligų diagnostikai naudojami įvairūs diagnostikos metodai, pradedant klinikiniu tyrimu ir tęsiant echokardiografiniu, elektrokardiografiniu bei rentgeniniu tyrimais. Vienas specifiškiausių tyrimo metodų yra echokardiografinis tyrimas, kurio metu gali būti įvertinamas širdies funkcinis pajėgumas bei jos struktūros realiu laiku (3). Ankstyvajai širdies ligų diagnostikai, tiek kačių, tiek šunų, sukurti greitieji testai, kurie padeda aptikti dviejų biožymenų koncentracijas kraujo serume. Vienas biožymenų yra širdies troponinas I (cTnI), o antrasis biožymuo N–terminalinis pro–B tipo natriuretinis peptidas (NT–proBNP). Tiek cTnI, tiek natriuretinių peptidų koncentracija kraujo serume turi tendenciją kilti sergant širdies ligomis (4, 5). Yra manoma, kad polinkis sirgti širdies ligomis (endokardioze, DKM, HKM) turi genetinę predispoziciją, todėl kai kurių veislių šunims ir katėms, kaip antai meino meškėnams, skudurinukėms ar bokserių veislės šunims, jau yra naudojami genetiniai testai (6). Taip pat pacientams kartais gali prireikti ir kompiuterinės tomografijos, kuri padeda identifikuoti navikinius procesus, susijusius su širdies ligomis (7).
Remiantis tinkamų tyrimų rezultatais, gyvūnams nustatoma tiksli diagnozė. Tada veterinarijos gydytojas gali rinktis veiksmingiausią gydymo metodą, atsižvelgiant į skirtinų vaistų subtilybes.
10 Darbo tikslas: išanalizuoti, kokie tyrimo metodai naudojami „X“ veterinarijos klinikoje diagnozuojant ir diferencijuojant šunų ir kačių kardiovaskulinės sistemos susirgimus, taip pat išanalizuoti medikamentinio gydymo schemų sudarymo principus.
Darbo uždaviniai:
1. Išanalizuoti, kokie tyrimo metodai naudojami diagnozuojant kardiovaskulinės sistemos ligas šunims ir katėms.
2. Išnagrinėti, kurie tyrimų metodai naudojami dažniausiai ir kodėl.
3. Išnagrinėti medikamentinio gydymo schemų sudarymo principus, pateikiant mokslinį vaistų naudojimo deriniais pagrindimą.
11
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Anamnezė
Vienas svarbiausių aspektų atliekant kardiovaskulinės sistemos ligų diagnozavimą yra paciento istorija ir klinikinis tyrimas. Anamnezė turi būti surenkama itin kruopščiai ir užduodant tikslius klausimus. Renkant anamnezę visų pirma yra privaloma išsiaiškinti paciento duomenis: veislę, amžių, svorį, galimas paveldimas ligas. Toliau seka klausimai apie dabartinę gyvūno gyvenimo kokybę, apetitą, pasireiškusius klinikinius požymius (fizinio krūvio netoleravimas, pilvo apimties padidėjimas, sinkopės, kosulys, dusulys ne fizinio aktyvumo metu, plaučių edema, kitose gydyklose taikytas medikamentinis ir radikalus gydymas). Tinkamai išanalizuota paciento istorija palengvina diagnostinių tyrimų pasirinkimą (1).
1.2. Bendras klinikinis tyrimas
Toliau seka nuoseklus klinikinis tyrimas. Teisingai ir kruopščiai jį atlikti yra labai svarbu, nes atlikimo eigoje galima identifikuoti ir nedidelius nukrypimus, kurių nepastebėjus vėliau gali atsirasti didesnių problemų. Klinikinio tyrimo eigoje visų pirma įvertinama bendra gyvūno būklė: apatiškumas, kvėpavimas ir jo dažnis, letargija, gleivinių spalva, kapiliarų prisipildymo laikas ir kita. Apžiūrint pacientą vizualiai reikia nepamiršti įvertinti gyvūno judėjimo, krūtinės ląstos simetriškumo, nustatyti kūno masės indekso. Kruopščiai atliktas klinikinis tyrimas dažnai gali būti vienas svarbiausių ir specifiškiausių diagnostinių principų tiriant kardiovaskulinės sistemos ligomis sergančius pacientus (1, 8).
1.2.1. Palpacija
Atliekant klinikinį tyrimą, dažnai užmirštama palpacija gali suteikti labai naudingos informacijos apie kvėpavimo intensyvumą, širdies trinksnio stiprumą, vietą, pulso kokybę ir pulso deficito tikimybę, krūtinės sienos virpėjimą (8, 9). Palpacijos metu taip pat turėtų būti įvertinamas jungo venos prisipildymas bei arterinis femoralinis pulsas. Jungo venos prisipildymas yra į širdį grįžtančio veninio kraujo bei pagrindinis veninio spaudimo rodiklis. Pacientui esant ramybės būsenoje ši vena neturėtų būti mtoma ir jaučiama. Tačiau dėl susiformavusios veninės stazės, kai neleidžiama veniniam kraujui grįžti į širdį, vena gali persipildyti. Dažniausiai tai atsitinka dėl dešinės širdies pusės nepakankamumo. Šiuo atveju vertinant ją vizualiai kartais yra pastebimas širdies ritmą atitinkantis pulsavimas (9). Femoralinį pulsą palpuoti yra būtina kartu auskultuojant širdį. Tai nėra lengva ir reikalauja daug potyrio, tačiau svarbu dėl to, kad femoralinis pulsas turi sinchroniškai atitikti kiekvieną širdies trinksnį. Pajautus
12 nesinchronišką pulso ir širdies ritmą galima įtarti, kad širdis dirba neritmingai (10). Taip pat kardiologiniams pacientams yra rekomenduojama palpuoti pilvo sritį. Šunims dėl dešinės širdies pusės nepakankamumo palpuojant pilvo sritį kartais galima apčiuopti padidėjusias kepenis, ascitą. Katėms atliekant pilvo palpaciją galima įvertinti inkstų dydį, formą, konsistenciją. Apčiuopti gruoblėti, randuoti inkstai katėms gali būti susiję su sistemine hipertenzija. Reikėtų nepamiršti apčiuopus tokius inkstų pokyčius išmatuoti kačių kraujo spaudimą diferencinei diagnozei susiaurinti (11).
1.2.2. Auskultacija
Vienas iš svarbiausių ir paprasčiausių kardiovaskulinės sistemos ligų diagnozavimo būdų yra klinikinio tyrimo metu atliekama krūtinės auskultacija. Ji padeda nustatyti širdies tonų ir ūžesių kilimo vietą bei garsinį pobūdį. Labai svarbu įsiklausyti ir mokėti atskirti taisyklingą širdies trinksnį nuo netaisyklingo, plaučių srityse kylančius garsus nuo širdies garsų (12).
Širdies auskultacija atliekama tiek kairėje, tiek dešinėje krūtinės ląstos pusėse ties maksimalaus intensyvumo taškais, kurie kitaip dar vadinami puncta optima (11) (1pav.).
Auskultuojant kairę krūtinės pusę galima išklausyti 3 maksimalaus intesyvumo taškus. Pirmajame taške, kuris yra 5 tarpšonkauliniame tarpe, auskultuojame mitralinio vožtuvo zoną. Šis taškas yra arčiau širdies apekso ir čia geriausiai girdimas pirmasis širdies (S1) garsas. Antrajame taške, kuris yra 4 tarpšonkauliniame tarpe dorsaliau šonkaulio kremzlinės jungties, auskultuojame aortos vožtuvo zoną. Trečiajame taške, 3 tarpšonkauliniame tarpe, girdime plaučių arterijos vožtuvo darbą. Antrame ir trečiame taškuose geriausiai girdimas antrasis širdies (S2) garsas. Dešinėje krūtinės pusėje tarp 4-5 tarpšonkaulinio tarpo girdimas triburio vožtuvo darbas (9, 11). Nereikėtų susikoncentruoti tik į šiuos taškus. Vertinant širdies darbą auskultuoti reikėtų ir kaudaliau už 5 tarpšonkaulinio tarpo, iki kol širdies plakimo garso intensyvumas sumažėja (11).
1 pav. Maksimalaus intensyvumo taškai.
a) Kairėje krūtinės pusėje: 1 – mitralinis vožtuvas, 2 – aortos vožtuvas, 3 – plaučių arterijos vožtuvas, IV – ketvirtas tarpšonkaulinis tarpas. b) Dešinėje krūtinės pusėje: 4 – triburis vožtuvas, IV – ketvirtas tarpšonkaulinis tarpas (11)
13 Normalus širdies trinksnio garsas yra sukeliamas vibruojant širdies struktūroms ir tekat kraujui kraujagyslėmis (12). Įprasti širdies tonai yra du: pirmasis (S1) ir antrasis (S2). Šie širdies garsai auskultuojant turi skiriamuosius garsus “būū-tup” (13). Pirmasis širdies tonas (S1) yra sistolinis ir atsiranda skilvelių susitraukimo pradžioje, kai užsidarant atrioventrikuliniams (AV) vožtuvams ir tuo pat metu atsidarant pusmėnuliniams aortos ir plaučių arterijos vožtuvams yra sukeliama vibracija. Šis tonas turi skiriamąjį garsą “būū” (13). Antrasis širdies tonas (S2) yra tylesnis, trumpesnis ir aukštesnis nei pirmasis (S1) (14). Jis yra sukeliamas skilvelio susitraukimo pabaigoje užsidarant aortos ir plaučių arterijos pusmėnuliniams vožtuvams, kai staigiai pasikeičia kraujo tekėjimo kryptis. S2 tonas yra diastolinis ir turi skiriamąjį garsą „tup“ (12). Tam tikromis sąlygomis S1 ir S2 garsai gali tapti patologiniais, pavyzdžiui dilatacinės kardiomiopatijos (DKM) metu atsiradus skysčiams perikarde, pleuroje ar išsivysčius miokardo nepakankamumui, S1 garso intensyvumas gali sumažėti (12).
Dar yra trečias ir ketvirtas širdies tonai (atitinkamai S3 ir S4), kurie kyla diastolės metu prisipildant skilveliams (tarp S2 ir S1 esančios pauzės metu). Jie laikomi nenormaliais ir yra vadinami galopo ritmu. Trečiasis garsas (S3) atsiranda ankstyvos diastolės metu, kai įvyksta skilvelių pasipriešinimas prieš jiems prisipildant. Ketvirtasis garsas (S4) atsiranda susitraukiant prieširdžiams ir tai gali būti įprastas garsas didelių veislių šunims ar dideliems gyvūnams, tačiau šiuos širdies garsus išgirdus mažiems ar mažų veislių gyvūnams galima įtarti patologinio proceso vystymąsi (14 – 16). S3 garsas dažniausiai girdimas DKM metu, kai išsiplečia dešinysis skilvelis. Katėms šis garsas girdimas esant taurino deficitui, tačiau tai pasitaiko retai. S3 galopo ritmas skamba panašiai: 1 23 1 23 1 23 (angl.). Galopo ritmas katėms gali būti girdimas sergant hipertrofine kardiomiopatija (HKM), tačiau tai nėra specifiškas šiai ligai požymis. Galopo ritmas gali atsirasti ir katėms, kurioms nustatyta mažakraujystė ar hipertiroidizmas. Šunims galopo ritmas kartais pasireiškia atsiradus III⁰ AV blokadai. Esant S4 garsui galopo ritmas atrodo štai taip: 41 2 41 2 41 2 (angl.) (17). Yra ir kitų širdies garsų, kuriuos yra būtina identifikuoti norint diferencijuoti tikslią širdies patologiją. Širdies tonai gali suskilti, nusilpti, pailgėti, spragsėti, švokšti, gali atsirasti trynimosi garsas, jau aptartas šuolinis (galopo) arba švytuoklis ritmas, įvairios aritmijos, ūžesiai (9).
Norint tiksliai atlikti auskultaciją, gydytojas privalo dėmesį sukoncentruoti tik į širdies skleidžiamus garsus. Yra reikalinga kruopšti praktika tam, kad normalūs širdies garsai būtų atskirti nuo nenormalių. Aplinka, kurioje atliekamas tyrimas turi būti rami, o gyvūnas turi būti tinkamai, švelniai fiksuotas (13). Geriausia auskultaciją atlikti stovinčiam pacientui, kuris turėtų būti fiksuojamas už pilvo taip, kad visomis galūnėmis galėtų liesti žemę. Per didelis pilvo ar krūtinės spaudimas fiksuojant gyvūną gali iškraipyti širdies garsus. Jei šuo lekuoja, auskultuojant, galima ranka švelniai uždaryti burną ar
14 užspausti šnerves, tačiau taip gali būti sukeliami širdies dažnio pokyčiai. Kačių murkimas taip pat apsunkina kokybišką tyrimo eigą. Murkimą galima sustabdyti prie šnervių prilietus vatos tamponėlį suvilgytą etilo alkoholiu arba pastačius katę prie kriauklės su iš čiaupo lašančiu vandeniu (11, 13).
1.2.3. Ūžesiai
Ūžesiai skirstomi į fiziologinius ir patologinius. Pagal intensyvumą jie gali būti nuo I iki VI laipsnio. I laipsnio ūžesius išgirsti sunku dėl jų žemo intensyvumo ir vienintelis aspektas, kuris galėtų įspėti apie šio ūžsesio buvimą yra šiek tiek prailgėjęs S1 garsas. VI laipsnio ūžesius išgirsti galima pridėjus ausį prie krūtinės sienos, nes jie labai garsūs (17).
Fiziologiniai ūžesiai dažniausiai yra nesusiję su kardiogeninės kilmės ligomis ir gali būti sukelti esant sisteminiams sutrikimams, pavyzdžiui mažakraujystei, o patologinius ūžesius sukelia širdies struktūros pažeidimai, pavyzdžiui esant prieširdžių, skilvelių pertvaros defektams, staziniam širdies nepakankamumui. Fiziologiniai ūžesiai dažniausiai būna švelnūs ir jų intensyvumas 6 laipsnių skalėje dažniausiai siekia 2 ar 3/6. Jie dažnai pasitaiko jauniems šuniukams nuo 6 sav. iki 6 mėn. amžiaus, o didelių veislių šunims gali išlikti visą gyvenimą bei suintensyvėti po fizinio krūvio. Kačiukams iki 6 mėn. amžiaus fiziologiniai ūžesiai yra girdimi dažniau nei suaugusioms katėms dėl jų plonos krūtinės sienos. Tolimesni tyrimai yra reikalingi tada, kai gydytojas auskultacijos metu negali identifikuoti ūžesių. Yra du galimi žingsniai: galima iškart atlikti papildomus tyrimus, tokius kaip echokardiografija, elektrokardiografija ar krūtinės rentgeninis tyrimai, kurie padėtų nustatyti diagnozę ir diferencines diagnozes arba galima palaukti 2-4 savaites ir pakartojus tyrimą iš naujo įsitikinti yra ūžesiai ar ne (18, 19).
Taip pat ūžesiai turėtų būti charakterizuojami pagal tai, kurioje širdies ciklo dalyje jie kilo: sistoliniai – atsiranda tarp S1 ir S2, diastoliniai – atsiranda tarp S2 ir S1 ir mišrūs ūžesiai. Tam, kad diferencijuoti jų kilimo vietą reikia auskultuoti visuose puncta optima taškuose (17, 19). Diagnozės patvirtinimui išgirdus šiuos ūžesius informatyviausias tyrimas sekantis po auskultacijos yra echokardiografija. Šis tyrimo metodas yra vienas tiksliausių kardiologijoje ir padeda nustatyti ūžesių kilimo priežastį (19). Pavyzdžiui, katėms, kurioms aptiktas sistolinis ūžesys atlikus echokardiografinį tyrimą 2-D režimu ir Doplerio metodu galima nustatyti skilvelio pertvaros defektą, tačiau atlikus rentgeninį tyrimą nebūna pastebėta jokių pokyčių širdyje (19).
Katėms, sergančioms HKM, tiek subklinikine tiek klinikine formomis, gali būti aptinkami sistoliniai ūžesiai. Tai dažniausiai sutinkami ritmo sutrikimai HKM atveju. Sistoliniai ūžesiai dažniausiai
15 atsiranda dėl kairiojo skilvelio išvarymo trakto dinaminės obstrukcijos ar dėl atrioventrikulinių vožtuvų nepakankamumo (20).
1.2.4. Plaučių auskultacija
Diagnozuojant kardiovaskulinės sistemos ligas svarbu įsiklausyti ne tik į širdies skleidžiamus garsus, bet ir į plaučių skilčių darbą. Tai labai svarbu diferencijuojant kardiogeninės kilmės ligas nuo plaučių ligų. Kadangi plaučių skleidžiami garsai yra tylesni nei širdies, plaučių auskultaciją rekomenduojama atlikti pirmiau. Tokiu atveju bus galima aptikti net ir smulkius pakitimus, susijusius su plaučių ligomis. Plaučiuose drėgni traškesiai gali vystytis tiek dėl kardiogeninių, tiek dėl nekardiogeninių priežasčių, kaip pavyzdžiui dėl intersticinio audinio pažeidimo. Jei traškesiai židininiai, tai labiau tikėtina, kad gyvūnas serga ne širdies, o plaučių liga (aspiracinė pneumonija, neoplazija, plaučių kontūzija ir kt.). Tačiau jei traškesiai girdimi visame plaučių plote ir yra drėgni bei kartu lydimi širdies ūžesių ir/arba sinusinės aritmijos, tai plaučių edemos priežastimi galima įtarti stazinį širdies nepakankamumą (21).
Tam, kad atlikti tikslią diferencinę diagnozę yra būtini informatyvesni tyrimai, tačiau dažniausiai kruopščiai atlikta auskultacija nukreipia gydytojus tinkama linkme renkantis tolimesnius tyrimus. Aritmijoms diferencijuoti tarp tolimesnių diagnostikos metodų reikėtų rinktis elektrokardiografiją, o diferencinei diagnozei tarp plaučių ir kardiologinių ligų - echokardiografinį bei rentgeninį tyrimus (21).
1.3. Echokardiografinis tyrimas
Echokardiografinis (ultragarsinis) tyrimas – tai fiziniais garso bangų principais paremtas organų skerspjūvio gavimo vaizdas. Diagnozuojant kardiovaskulinės sistemos ligas šunims ir katėms tai yra vienas iš specifiškiausių metodų. Šiuo tyrimo metodu galima realiu laiku įvertinti širdies struktūrą ir jos funkcijas, didžiąsias kraujagysles bei aplink esančių struktūrų pokyčius. Dažniausiai pacientas tiriamas lateralinėje pozicijoje ant stalo su išpjova, per kurią prie krūtinės sienos yra patogu privesti daviklį. Gyvūnas turi būti švelniai fiksuojamas. Jei pacientas yra labai neramus galima panaudoti sedacines medžiagas ir raminamuosius, tačiau šios medžiagos gali sumažinti širdies susitraukimų dažnį ir pabloginti širdies funkcijas. Katėms, kurios yra labai agresyvios galima naudoti lengvą sedaciją butorfanoliu (0,25 mg/kg i.m.) kartu su acepromazinu (0,05–0,1 mg/kg i.m.). Labai neramiems šunims taip pat gali būti taikoma sedacija. Mažiausiai įtakos širdies funkcijoms turi buprenorfinas (0,005–0,01 mg/kg i.v./i.m.) kartu su acepromazinu (0,025–0,03 mg/kg i.v./i.m.). Jei gyvūnas jaučiasi ramiau stovintis, jį tirti galima ir tokioje pozicijoje (22, 23). Atliekant šį tyrimą rezultatus reikėtų interpretuoti
16 remiantis paciento anamneze bei klinikinio tyrimo duomenimis, ypatingą dėmesį skiriant auskultacijos rezultatams (11).
Echokardiografijos tyrimui daug reikšmės turi daviklio pasirinkimas. Yra rekomenduojama rinktis kuo mažesnį paviršiaus plotą turintį daviklį, kad būtų išvengiama šonkaulių šešėlių artefaktų. Aukšto dažnio davikliai užtikrina geresnę rezoliuciją netoli esančioms struktūroms, o žemo dažnio davikliai dažniausiai naudojami norint ištirti giliau esančius organus bei norint gauti geriausią spalvinio Doplerio rezultatą. Daviklius reikia rinktis ir pagal gyvūno dydį: katėms ar smulkių veislių šunims 8–10 MHz, vidutinio dydžio šunims 5–8 MHz, o didelių veislių šunims 2–5 MHz (20).
Echokardiografiniai vaizdai yra gaunami akustiniame lange, t.y. tose vietose, kur plaučių audiniai neįsiterpia tarp širdies struktūrų ir krūtinės sienos. Parasternalinis vaizdas yra gaunamas dešinėje krūtinės pusėje tiriant tarp krūtinės sienos ir šonkaulių kremzlinės jungties, 3–6 tarpšonkauliniuose tarpuose. Kairės pusės parasternalinis akustinis langas yra kairėje krūtinės ląstos pusėje greta krūtinkaulio krašto, 5–7 tarpšonkauliniuose tarpuose (apikalinis kaudalinis vaizdas) ir 3–4 tarpšonkauliniuose tarpuose tarp krūtinkaulio ir šonkaulių kremzlinės jungties (kranialinis vaizdas). Pošonkaulinis vaizdas yra gaunamas daviklį priglaudus kaudaliau krūtinkaulio kremzlinės ataugos (20).
Dešinioji parasternalinė padėtis leidžia matyti ilgosios ir trumposios ašies vaizdus. Šioje padėtyje galima išmatuoti bei įvertinti širdies kamerų dydžius bei funkcijas, kairiojo skilvelio skersmenį bei tarpskilvelinės pertvaros storį sistolės ir diastolės metu, taip pat aortos ir kairiojo prieširdžio skersmenų sistolės ir diastolės metu santykį (3, 22).
Ilgosios ašies vaizdas gali būti 4 kamerų ir 5 kamerų. 4 kamerų vaizdas yra geriausias norint įvertinti abu skilvelius, abu prieširdžius bei pertvarą, esančią tarp prieširdžių. Norint gauti 5 kamerų vaizdą, daviklis glaudžiamas širdies apekso ir didžiųjų kraujagyslių zonoje. Šiuo atveju galima įvertinti abu skilvelius, dalį dešiniojo ir kairiojo prieširdžio, dalį triburio vožtuvo, aortą ir aortos vožtuvą. Kairiojo skilvelio išvarymo traktas geriausiai matomas dešinės parasternalinės padėties ilgosios ašies vaizde (23).
Dešinės parasternalinės padėties trumposios ašies vaizdas yra gaunamas laikant gyvūną toje pačioje padėtyje kaip ir ilgosios ašies, tačiau daviklis turi būti pasukamas 90⁰ kampu link gyvūno krūtinkaulio, kad vaizdo plokštuma būtų statmena ilgosios ašies atžvilgiu (3, 22). Šiame vaizde galime įvertinti miokardą ir kairįjį skilvelį laikant daviklį ties širdies apeksu, spenelinius širdies raumenis, vožtuvų burių stygas (lot. chordae tendinae). Taip pat trumposios ašies vaizdu galime pamatyti mitralinį vožtuvą sistolės ir diastolės metu, įvertinti aortą, pagrindinę plaučių arteriją ir joje esantį vožtuvą bei triburį vožtuvą, kuris ekrane atrodo kaip žiedinė struktūra (3).
17 Kairės parasternalinės padėties vaizdas gaunamas paguldžius gyvūną ant kairiojo šono. Gaunami 2 apikaliniai vaizdai: 4 kamerų vaizde matomi abu prieširdžiai ir skilveliai, o šiek tiek pakeitus daviklio padėtį gauname 5 kamerų vaizdą ir pamatome aortą (3, 22).
Kairės parasternalinės padėties ilgosios ašies kranialinis vaizdas yra gaunamas daviklį priglaudus 5 tarpšonkauliniame tarpe. Šiuo atveju galime pamatyti dešinįjį prieširdį su kranialine ir/arba kaudaline tuščiąja vena, nusileidžiančiąją aortą ir plaučių arteriją. Vertinant plaučių arteriją galime pamatyti išlikusį atvirą arterinį lataką šunims (angl. patent ductus arteriosus) (3, 22).
Pošonkaulinis akustinis langas yra renkamasis tik tada, kai įtariama subaortinė stenozė ir norima išmatuoti kraujo tėkmės greitį pasitelkus nuolatinės bangos Doplerio echokardiografiją (3).
Echokardiografinis tyrimas veterinarijoje dažniausiai atliekamas keliais režimais: 2D, M režimu ir Doplerio metodu (22).
2D (dviejų dimensijų) echokardiografijoje įvertinamas širdies dydis ir forma bei matomi širdies pažeidimai (11). Dviejų dimensijų vaizdas leidžia mums stebėti struktūras, kurios turi mažą atspindžio koeficientą, pvz., miokardą. 2D režimu taip pat matuojame kairiojo skilvelio ertmės ilgį (nuo širdies pagrindo iki apekso) ir vertiname kairiojo skilvelio bei prieširdžio skerspjūvius. Pavyzdžiui, esant degeneracinei mitralinio vožtuvo ligai, vertinant 2D echokardiogramos dešinės parasternalinės padėties ilgosios ašies 4 kamerų vaizdą, matysime aiškią kairiojo prieširdžio dilataciją bei pertvaros, skiriančios prieširdžius, išsikišimą į dešinįjį prieširdį (3).
Visos dabartinės technologijos leidžia dviejų dimensijų echokardiografijoje nustatyti M – režimą (angl. time motion). Šis režimas leidžia įrašyti ir įvertinti labai greitus širdies struktūrų, pavyzdžiui vožtuvų, judesius. Taip pat M režimu galima išmatuoti širdies matmenis (skilvelių sienelių storį ir prieširdžių bei skilvelių skersmenis sistolės ir diastolės metu) ir analizuoti širdies struktūrų judesius skirtingu širdies ciklo metu (3). Vertinant kairiojo skilvelio sistolinę funkciją M režimu (dešinėje parasternalinėje padėtyje gaunant trumposios ašies vaizdą) yra išmatuojama sutrumpėjimo frakcija (FS). Ji apskaičiuojama išmatavus kairiojo skilvelio vidinį skersmenį sistolės ir diastolės pabaigoje ir yra apskaičiuojama procentais. Pavyzdžiui, jei FS reikšmė yra 30 proc., tai reiškia, kad kairiojo skilvelio vidinis diametras sistolės metu yra 30 proc. mažesnis nei diastolės metu. Pagal gydyojo Pariaut (22) atliktus tyrimus sveikų šunų FS reikšmė vidutiniškai yra 25–45 proc., o didelių veislių šunims gali būti ir 22–25 proc. Kačių FS reikšmė yra apie 40 proc. (22). Esant sistolinei disfunkcijai FS reikšmė dažniausiai nukrinta, tačiau kai kuriais atvejais, kaip pavyzdžiui mitralinės regurgitacijos atveju, net ir esant sistolinei disfunkcijai FS reikšmė gali nekisti arba pakilti. Esant HKM katėms FS reikšmė gali būti daugiau nei 70 proc., taip pat echogramose stebimi skilvelių sienelių sustorėjimai, ko pasekoje sumažėja
18 jų ertmės, o prieširdžių ertmės išsiplečia. Taip pat echokardiografijos metu esant sunkiai HKM galima aptikti ir trombų, dažniausiai kairiajame prieširdyje (3, 20).
Dviejų dimensijų vaizdas kartu su M režimu yra pats jautriausias tyrimas nustatant ir subklinikinę skysčio sankaupą perikarde. Geriausiai skysčiai perikarde pastebimi kaip hipoechoiškas (juodos spalvos) plotas ties širdies apeksu vertinant dešinės parasternalinės padėties ilgosios ašies vaizdą. Būna, kad tenka diferencijuoti skysčio sankaupą perikarde nuo skysčio sankaupos pleuros ertmėje. Naudojant 2D echokardiografiją tai padaryti yra lengva – pleuros ertmėje susikaupę skysčiai akustiniame lange matomi dažniausiai su fibrino taškeliais difuziškai pasiskirstę ties širdies pagrindu (3, 22). 2D ir M režimo echokardiografijose galima pastebėti šunų ankstyvą DKM. Ankstyvoje DKM ligos stadijoje echogramose pastebime sistolės metu atsirandančią kairiojo skilvelio dilataciją, o kartu matome ir sumažėjusią FS reikšmę. Ligai progresavus ryškiai suplonėja skilvelių sienelės, FS reikšmė gali nukristi žemiau 10 proc., o kairiojo skilvelio dilatacija jau gali būti pastebima ir diastolės metu (3). 2D echokardiografijos metu vertinant dešiniosios parasternalinės padėties ilgosios ašies vaizdą galima nustatyti ankstyvos stadijos endokardiozę. Matomi specifiški endokardiozei požymiai: sustorėjusios ir sutrumpėjusios AV vožtuvų burės, burių prolapsas į prieširdžius, o kartais galima pamatyti ir trūkusias burių stygas. Spalviniu Dopleriu endokardiozės atvejais taip pat identifikuojami nesandarūs vožtuvai (24). Mokslininkai atliko tyrimus su Kavalieriaus karaliaus Karolio spanielių (KKKS) ir taksų veislės šunimis, kuriems diagnozuotas lėtinis atrioventrikulinių vožtuvų nepakankamumas. Iš 49 tirtų šunų, 48 pasireiškė dviburio vožtuvo burių sustorėjimas ir išsivertimas į prieširdį. Iš tų 48 šunų spalviniu Dopleriu visiems šunims buvo nustatyta įvairaus laipsnio mitralinė regurgitacija: 31,3 proc. nežymi, 41,6 proc. saikinga ir 27,1 proc. sunki (25).
Doplerio echokardiografija yra skirta kraujotakai širdyje įvertinti. Įvertinama kraujo tekėjimo kryptis, greitis bei pobūdis. Interpretuojant Doplerio režimu tiriant gautus rezultatus su kitais ultragarsinio tyrimo duomenimis, galima identifikuoti regurgitaciją per vožtuvus, trombozę (3, 23). Yra naudojamos 3 Doplerio režimo sistemos: pulsinės bangos, nuolatinės bangos ir spalvinis Dopleris (3). Doplerio echokardiografijos nerekomenduojama naudoti vertinant dešinės parasternalinės pozicijos ilgosios ir trumposios ašies vaizdus, nes kraujo srovės statmenai atsimuša į ultragarso spindulį, ko pasekoje širdies kraujotakos vertinimas yra nepatikimas. Geriausia Doplerio sistemą naudoti vertinant kairiąją parasternalinę padėtį (22).
Pulsinės bangos Doplerio sistema leidžia analizuoti kraujo tėkmės charakteristikas konkrečioje širdies dalyje ar didžiosiose kraujagyslėse. Pulsinės bangos leidžia tiksliai nustatyti gylį, kuriame yra tiriamas organas naudojant dviejų dimensijų vaizdą. Pulsinės bangos Dopleriu galima išmatuoti tik
19 nedidelį kraujo tekėjimo greitį, pavyzdžiui diastolės metu pro mitralinį ir triburį vožtuvus pratekančio kraujo srautą (3, 11, 23).
Nuolatinės bangos Doplerio sistema taip pat naudojama kraujo tekėjimui bei krypčiai nustatyti, vožtuvų pralaidumui įvertinti. Tiriant šia sistema taip pat naudojamas dvimatis vaizdas. Pagrindinis nuolatinės bangos sistemos privalumas yra tas, kad ji sugeba išmatuoti daug didesnį kraujo tekėjimo greitį nei pulsinė banga, tačiau nesugeba nustatyti tiriamojo organo gylio. Šios dvi sistemos puikiai papildo viena kitą, todėl jos dažnai naudojamos kartu (3, 11, 23).
Spalviniu Dopleriu tiriant pacientą gaunamas vaizdas yra spalvotas. Turbulencijos srovės, kurios juda į daviklį yra matomos raudona spalva, o judančios nuo jo – mėlyna spalva. Ši sistema dažniausiai naudojama nustatyti tikslų kraujo judėjimą širdies ertmėse (3). Spalvinis Dopleris gali būti naudojamas identifikuojant mitralinio vožtuvo regurgitaciją. Jį nesunku atpažinti iš turbulencinės kraujo srovės, kuri patenka į kairįjį prieširdį sistolės metu. Spalviniu Dopleriu galima nustatyti mitralinės regurgitacijos stiprumą. Tam reikalinga širdį vertinti trijuose akustiniuose languose: dešinioji parasternalinė padėtis gaunant ilgosios ašies vaizdą, kairysis apikalinis 2 ar 3 kamerų vaizdas ir kairysis apikalinis 4 kamerų vaizdas (23).
1.4. Elektrokardiografija
Elektrokardiografija grafiškai atvaizduoja iš širdies raumens kylančius elektrinius impulsus (depoliarizaciją ir repoliarizaciją) kiekvieno širdies ciklo metu. Elektrokardiogramos (EKG) suteikia informacijos apie širdies ritmą, dažnį, leidžia įvertinti širdies laidumą. Taip pat vertinant EKG galima nustatyti miokardo ligas, išemiją, perikardo ligas, tam tikrų elektrolitų disbalansus, širdies kamerų padidėjimą (21).
EKG užrašymas atliekamas paguldžius gyvūną ant dešinio šono ant nelaidaus elektrai paviršiaus. Gyvūnas turi gulėti ramiai, priekinės galūnės turi būti švelniai fiksuojamos paraleliai viena kitai. Elektrodai dedami ant priekinių galūnių šiek tiek žemiau alkūnės sąnario, o ant galinių kojų dedami ties kelio girnele arba kulkšnies sąnariu atitinkamai pagal spalvas. Kad elektrodų kontaktas su gyvūnu būtų kuo geresnis yra rekomenduojama elektrodus patepti specialiu geliu ir gyvūno odą sudrėkinti etilo alkoholiu. Tam, kad išvengti artefaktų, pacientas turi nejudėti, o elektrodai turi nekontaktuoti vienas su kitu (21).
EKG rekomenduojama atlikti, kai klinikinio tyrimo metu yra nustatomi širdies ritmo sutrikimai, pvz., bradikardija, tachikardija ar kitoks nereguliarus širdies ritmas, neįskaitant respiracinės sinusinės
20 aritmijos1 šunims. Taip pat EKG dėl galimų aritmijų atliekama, kai pacientui pasireiškia sinkopės ar vis pasikartojantis silpnumas arba prieš taikant gyvūnui anesteziją yra įvertinama Q-T intervalo trukmė. Aritmijos dažnai pasireiškia gyvūnams sergant sisteminėmis ligomis, tokiomis, kaip elektrolitų disbalansas (hiperkalemija, hiponatremija, hiperkalcemija ir hipokalcemija), neoplazijos (ypač blužnies), skrandžio išsiplėtimas, sepsis. Tokiems pacientams EKG taipogi rekomenduojama (2).
Prieš skiriant gydymą antiaritminiais vaistais yra būtina užrašyti EKG. Pavyzdžiui, prieš skiriant digoksiną yra būtina įvertinti EKG ar nėra I⁰ AV blokados, dėl kurios digoksino preparatai pacientui yra kontraindikuotini (2).
Normalus širdies ritmas kyla sinoatrialiniame (SA) mazge. EKG bangos, P-QRS-T yra generuojamos, kai vyksta širdies raumens depoliarizacija ir repoliarizacija. P- QRS-T bangos yra išmatuojamos norint įvertinti širdies funkciją ir gretutines ligas. Matavimų intervalai yra pateikiami 2 paveiksle (2 pav.) (27).
2 pav. P-QRS-T bangų aukščio, trukmės ir atskirų intervalų matavimo vietos. P amplitude – P bangos aukštis, P duration – P bangos trukmė, R amplitude – QRS komplekso aukštis, QRS duration – QRS komplekso trukmė, ST segment – ST segmento ilgis, PR interval – PR intervalo trukmė, QT interval – QT
intervalo trukmė (27)
P banga rodo prieširdžių raumens depoliarizaciją. Pakilusi P bangos aukščio ar trukmės reikšmė yra susijusi su dešiniojo ir/arba kairiojo prieširdžio hipertrofija/dilatacija. Prieširdžių virpėjimo atvejais
1 Respiracinė sinusinė aritmija – tai procesas susijęs su kvėpavimu, kai įkvepiant širdies ritmas pagreitėja, o iškvepiant
sulėtėja. Šis procesas yra fiziologija šunims, ypač brachicefalinių veislių, o katėms patologija. Elektrokardiogramoje R-R intervalas sutrumpėja įkvepiant, prailgėja iškvepiant. P bangos įkvėpimo metu tampa aukštesnės ir smailesnės, o iškvėpimo metu platesnės (26).
21 P banga elektrokardiogramoje pranyksta. P bangos nebuvimas gali sąlygoti DKM. II⁰ arba III⁰ AV blokada yra stebima tada, kai elektrokardiogramoje P bangos yra užrašomos be QRS komplekso (21, 27). PR intervalas atspindi laiką, kurio reikia, kad elektrinis impulsas iš SA mazgo nusklistų iki prieširdžio, AV mazgo ir Hiso pluošto. Kai R banga sumažėja, galime įtarti skysčio sankaupą perikarde. Prailgėjęs PR intervalas yra aprašomas kaip I⁰ AV blokada (27).
QRS kompleksas atspindi skilvelių raumens depoliarizaciją. Kartais QRS komplekso amplitudė sumažėja dėl skysčio sankaupos pleuros ertmėje ar perikarde, nutukimo, hipovolemijos ar hipotiroidizmo. Tačiau būna, kad nutukusiems šunims identifikavus sumažėjusią QRS amplitudę jokių patologinių procesų neaptinkama (21, 27).
ST intervalas elektrokardiogramoje atspindi laikotarpį tarp skilvelių depoliarizacijos pabaigos ir skilvelių repoliarizacijos pradžios. ST segmento anomalijos kartais aptinkamos šunims ir katėms esant miokardo ligoms (dilatacinei kardiomiopatijai) ar širdies staziniam nepakankamumui (subaortinei stenozei) (27).
T banga atspindi skilvelių repoliarizaciją. Ši banga turėtų būti pastovi širdžiai plakant normaliu ritmu. T banga yra gana nespecifiška ir retai vertinama. T bangos pokyčiai šunims ir katėms pasireiškia tik kai kuriais atvejais, pavyzdžiui esant laidumo sutrikimams, hipoksijai ar vaistų (pvz., digoksino) intoksikacijai (27).
QT intervalas elektrokardiogramoje rodo bendrą laiką, per kurį įvyko skilvelių depoliarizacija ir repoliarizacja (21).
Atliekant rutininį EKG užrašymą širdies darbas matuojamas kelias minutes gyvūnui esant ramybės stadijoje, todėl ne visada yra įmanoma tiksliai įvertinti aritmijų dažnį ir sunkumą. Dažnai tenka pasitelkti ir kitas diagnostines procedūras, tokias kaip Holterio monitoringas (28). Ši procedūra leidžia registruoti širdies darbą 24 valandas įprastos kasdienės veiklos metu naudojant specialų nešiojamą elektrokardiografo įrenginį, vadinamą Holterio monitoriu (21, 29). Taikant šį metodą galima aptikti periodiškai pasikartojančias aritmijas bei įvertinti jų stiprumą, įvertinti klinikinių požymių koreliaciją su aritmijomis, antiaritminių vaistų poreikį bei jų veiksmingumą (28).
Viena pagrindinių indikacijų atlikti Holterio monitoringą šunims yra sinkopės atsiradimas. Jei sinkopės atsiradimo priežastis neišsiaiškinama klinikinio tyrimo metu ir kitais specialiaisiais tyrimais, rekomenduojama atlikti monitoringą. Net jei sinkopės epizodai monitoruojant neužfiksuojami, tačiau bradikardija ir tachikardija pastebimos visada (28).
Katėms, sergančioms staziniu širdies nepakankamumu, Holterio monitoringu buvo nustatytos ventrikulinės ektrasistolija ir ventrikulinė tachikardija, o katėms, sergančioms HKM, buvo nustatyti
22 priešlaikiniai skilveliniai kompleksai ir ventrikulinė tachikardija. Dobermano pinčerių veislės šunims Holterio monitoringu dažnai nustatomos ir kai kurios kardiomiopatijos. Pvz., bokserių veislės šunims nustatoma aritmogeninė dešiniojo skilvelio kardiomiopatija, o dobermanų pinčeriams – dilatacinė kardiomiopatija (DKM) (28, 30).
Pagal Martin et al. (31) tyrimą, kuriame iš 369 klinikinių DKM atvejų elektrokardiografija buvo atlikta 349 šunims, prieširdžių virpėjimas buvo nustatytas 45 proc. šunų, skilvelinės ekstrasistolės buvo nustatytos 31 proc., o supraventrikuliniai priešlaikiniai kompleksai 9 proc. šunų. Prieširdžių virpėjimas nustatytas didelių ir gigantiškų veislių šunims, tokiems kaip vokiečių dogai, airių vilkogaudžiai, vokiečių aviganiai, senbernarai; skilvelinės ekstrasistolės dažniausios bokseriams ir dobermanų pinčeriams, o supraventrikuliniai priešlaikiniai kompleksai bokseriams ir vokiečių aviganiams (31).
Tiriant kates su HKM elektrokardiografija nerodo specifinių požymių. Katėms, sergančioms HKM, EKG galima matyti įvairių ritmo sutrikimų, pavyzdžiui: priešlaikinius skilvelinius kompleksus, ventrikulinę tachikardiją, prieširdinius priešlaikinius kompleksus, prieširdžių tachikardiją ir prieširdžių virpėjimą. Tačiau tai nėra specifiški HKM požymiai (20).
1.5. Rentgeninis tyrimas
Krūtinės rentgeninis tyrimas yra svarbus širdies ligomis sergantiems pacientams, tačiau galutinei diagnozei nustatyti jis ne visada būna pakankamai informatyvus. Kombinuojant rentgeninį tyrimą su kitais diagnostikos būdais paciento būklę galima įvertinti kur kas tiksliau (32).
Vertinant nuotraukas ir įtariant kardiovaskulinės sistemos ligas, būtina įvertinti širdies dydį, formą, padėtį bei kvėpavimo sistemos organus. Taisyklinga rentgenograma turėtų būti atliekama inspiracijos piko metu, nes susikaupęs didelis oro kiekis plaučiuose lemia maksimalų atstumą tarp kaudalinio širdies krašto ir diafragmos kupolo. Dėmesys atkreiptinas ir į kaudalinę tuščiają veną. Kai rentgenograma atlikta inspiracijoje gyvūnui, kuriam nenustatytos širdies patologijos, kaudalinės tuščiosios venos kryptis turėtų būti kranioventrali. Kai kaudalinės tuščiosios venos kryptis radiogramoje kraniodorsali, tai galima daryti prielaidą, kad širdis padidėjusi, o jei šią veną įžiūrėti sunku,šunims galima įtarti DKM, sunkią plaučių edemą ar krūtinės ertmėje besikaupiančius skysčius (21, 32).
Vertinant širdies siluetą yra pasirenkamos dviejų projekcijų nuotraukos: tai laterolateralinė (LL) ir dorsoventralinė (DV) projekcija. Šios projekcijos rentgenogramose yra perteikiamas realesnis širdies silueto vaizdas, todėl jos turėtų būti pirminio pasirinkimo (21). DV projekcijos rentgenogramoje krūtinės slankstelių keterinės ataugos per visą krūtinės stuburo ilgį turi būti centre virš slankstelių kūnų. Krūtinkaulį turi dengti krūtinės slankstelių kūnai, jo neturi matytis. Atliekant LL projekcijos nuotrauką
23 abiejų pusių šonkaulių galvutės turi būti praktiškai viename lygmenyje ir dengti viena kitą. Taip pat turi aiškiai matytis kranialinių krūtinės slankstelių keterinės ataugos, dengiančios mentę (32). Ventrodorsalinės (VD) projekcijos krūtinės ląstos rentgenogramos dažniausiai darytinos, kai pacientui įtariama kvėpavimo sistemos patologija. VD projekcijos rentgenogramose yra geriau matomas kranialinis tarpusienis (33, 34).
Širdies silueto dydis gali būti įvertinamas pagal tarpšonkaulinius tarpus arba naudojant VHS (širdies vertebralinės skalės balas) matavimo metodą (21).
Širdies plotis LL rentgenogramoje vertinant pagal tarpšonkaulinius tarpus sudaro maždaug 2,5–3,5 tarpšonkaulinių tarpų. Dydis varijuoja priklausomai nuo veislės ir krūtinės formos. Šunims, su siaura ir gilia krūtine (greihaundai, dobermanai), širdis krūtinės ląstoje būna labiau vertikaliai, taigi tarpšonkaulinių tarpų riba, kuriuos užima širdis, yra 2,5 tarpų. Šunims, su įprasta krūtinės ląstos forma (vokiečių aviganiai, labradorai), normalus intervalas yra 2,5–3 tarpšonkaulinių tarpų. Šunims, su negilia ir plačia krūtine (buldogai, taksai), normalus širdies plotis yra 3,5 tarpšonkaulinių tarpų, nes širdis anatomiškai guli labiau ant krūtinkaulio. Katėms širdis užima 2 tarpšonkaulinius tarpus. Širdies silueto aukštis tiek katėms, tiek ir šunims LL rentgenogramose yra matuojamas nuo širdies pagrindo centro iki apekso – atitinka beveik du trečdalius krūtinės ląstos aukščio (21, 32).
Matavimai pagal VHS yra gaunami atliekant LL projekcijos rentgenogramą. VHS matavimus atlikti yra tikslinga tik tada, kai rentgenograma atlikta taisyklingai, kitaip tyrimas netenka reikšmės (35). Normali VHS reikšmė: 9,7±0,5 slankstelių šunims ir 7,5±0,3 slankstelių katėms. Tačiau yra veislių, kurių atstovams šios reikšmės svyruoja, pavyzdžiui: bokseriai – 11,6±0,8, taksai – 9,5±0,5, vokiečių aviganiai – 9,7±0,7, labradoro retriveriai – 10,8±0,6, greyhaundai – 10,5±0,1, dobermanai – 10,0±0,6 (35).
3 pav. Vertebralinės skalės matmuo (VHS) atliekant LL projekcijos rentgenogramą. T4 – ketvirtas krūtinės slankstelis; T – trachėja; L – ilgoji ašis; S – trumpoji ašis (21)
24 Rentgeninio tyrimo metu galima įvertinti ir atskirų širdies kamerų dydį. Tai dažniausiai atliekama pasitelkus laikrodžio taisyklę tiek LL, tiek DV projekcijos nuotraukose. LL projekcijos nuotraukose dešinės širdies pusės kameros yra matomos kranialiau, o kairės pusės kaudaliau (4 pav.) (34).
4 pav. Širdies kamerų vieta naudojantis laikrodžio taisykle.
a) LL projekcija; b) DV projekcija. RA – dešinysis prieširdis; RV – dešinysis skilvelis; LV – kairysis skilvelis; LA – kairysis prieširdis; A – aorta; LAu – kairiojo prieširdžio auselė; RAu – dešiniojo prieširdžio auselė; MPA – pagrindinė
plaučių arterija (34)
Rentgenogramose galima įžvelgti specifinius, būdingus tam tikroms širdies ir plaučių ligoms požymius. Esant sunkiai mitralinio vožtuvo regurgitacijai rentgenogramose galime pastebėti prispaustus bronchus ir trachėją dėl padidėjusių kairės pusės skilvelio ir prieširdžio (21). Katėms, sergančioms HKM, išdidėjus abiems prieširdžiams, DV rentgenogramose galime matyti išplėtusius prieširdžius – „Valentino širdį“, tačiau informatyviausias tyrimas diagnozuojant HKM yra echokardiografija. Šio tyrimo metu aiškiai matomas besiplečiantis kairysis prieširdis bei sustorėjusi kairiojo skilvelio laisvoji sienelė, speneliniai raumenys bei skilvelinė pertvara (34). Lengvos formos kardiomegaliją radiologinio tyrimo metu diferencijuoti sunku. Tik generalizuotos formos kardiomegalija DV rentgenogramose stebima, esant padidėjusiam širdies silueto ilgiui ir pločiui. LL projekcijos nuotraukose širdis matoma suapvalėjusi, aukščiu užima daugiau nei 75 proc. krūtinės aukščio, tačiau galimas ir klaidingas kardiomegalijos diagnozavimas. Pavyzdžiui, širdis apvalesnė gali atrodyti rentgenogramose, kurios atliktos ekspiracijos metu. Taip pat ją sunku diferencijuoti nuo skysčio sankaupos perikarde (32, 34).
Esant žymiam kairiojo prieširdžio išsiplėtimui LL rentgenogramose aiškiai matoma išsitiesinusi kaudalinė širdies linija, kairysis bronchas matomas dorsaliau nei dešinysis. Dėl spaudžiamų bronchų prasideda sausas kosulys (2).
Kartais rentgeniniu tyrimu galima pamatyti ne visai informatyvius pokyčius. Pavyzdžiui esant lengvai kairiosios širdies pusės dilatacijai galime įžvelgti tik šiek tiek statesnę kaudalinę širdies krašto liniją, o echokardiografiniu tyrimu aiškiai matosi stipriai išsiplėtusios kairės širdies pusės kameros ir nesandarus dviburis vožtuvas (2).
25
1.6. Biocheminiai žymenys ir jų nustatymas kraujyje
Dažnai gydytojai susiduria su sunkumais diferencijuojant širdies ligas nuo kvėpavimo takų ligų. Kruopščiai įvertinus anamnezę, atlikus klinikinį tyrimą bei kitus specialiuosius diagnostinius tyrimus, galima nustatyti ir širdies troponinų (angl. cardiac troponins) bei natriuretinių peptidų (angl. natriuretic peptides) koncentraciją kraujo serume/plazmoje. Tai specifiniai biožymenys, padedantys diferencijuoti širdies ligas nuo kvėpavimo takų ligų (4, 21). Taip pat biožymenys padeda diagnozuoti net ir subklinikinės formos ligas, pavyzdžiui katėms be klinikinių požymių pasireiškiančią HKM (5).
Širdiniai troponinai T (cTnT) ir širdiniai troponinai I (cTnI) aktyviausiai produkuojami esant miokardo sužalojimams ar nekrozei. Esant ūmiam miokardo pažeidimui cTnI koncentracija kraujyje piką pasiekia per 12 dienų, o pasveikus cTnI koncentracija sumažėja praėjus maždaug 2 savaitėms. Jei šio rodiklio koncentracija nuolat viršija normos ribas, tai galima įtarti, kad miokardui daroma žala vis dar tebevyksta. Su pakilusia cTn koncentracija gali būti susiję ir kiti pažeidimai: miokardo uždegimas, traumos, stazinis širdies nepakankamumas. Kadangi cTn koncentracija skirtingos veislės šunims gali skirtis (pvz., Greihaundų veislės šunims ji nuolat yra aukštesnė), jos nustatymą geriausiai rinktis norint nustatyti ligos prognozę, o ne tikslią diagnozę (4, 21).
Netriuretiniai peptidai yra grupė hormonų, kurie sintezuojami kardiomiocitų. Natriuretiniai peptidai yra skirstomi į: A tipo (angl. atrial natriuretic peptides) ir į B tipo (angl. brain natriuretic peptides) natriuretinius peptidus. Natriuretinių peptidų koncentracija kraujo plazmoje ir serume atitinkamai padidėja vykstant prieširdžių ir skilvelių mechaniniam išsitempimui (36). Jų kiekis nustatomas greitaisiais testais (4). Yra nustatyta, kad šie hormonai reguliuoja kraujo tūrį ir spaudimą bei veikia kaip RAAS (renino – angiotenzino – aldosterono sistema) sistemos antagonistai. Pakilusi natriuretinių peptidų ir jų prohormonų (NTproBNP bei NTproANP) koncentracija kraujyje buvo nustatyta katėms, kurioms buvo diagnozuota hipertrofinė kardiomiopatija (HKM) ir katėms su asimptomine HKM (11, 36). Taip pat yra nustatyta, kad netriuretinių peptidų ANP ir BNP bei jų prohormonų NTproANP ir NTproBNP kiekis išauga pacientams, kuriems diagnozuotas širdies nepakankamumas (21). Šių peptidų testo specifiškumas ir jautrumas yra 80–85 proc. diferencijuojant kardiogeninės kilmės ligas nuo kvėpavimo takų ligų (11).
1.7. Genetiniai tyrimai
Gydytojams diagnozuojant kardiovaskulinės sistemos ligas dar gali padėti genetiniai tyrimai. Yra nustatyta, kad Meino meškėnų veislės katėms yra sutinkama A31P, o skudurinukių veislės katėms (angl.
26 Ragdoll) R820W genų mutacijos diagnozuojant HKM. Genetiniai tyrimai yra galimi tik šių veislių katėms, o kitų veislių katėms (pvz., sfinksų) tyrimo specifiškumas dar nėra ištirtas. Aptikus šio geno mutaciją, gydytojas gali užkirsti kelią HKM progresavimui ir gali iš anksto, katėms sulaukus brandaus amžiaus, pradėti informatyvesnius tyrimus diagnozės patvirtinimui arba atmetimui (37).
Yra šaltinių, kuriuose yra aptariamas šių genų mutacijų specifiškumas. Gydytojai Meurs ir Kittleson atliko tyrimus ir nustatė, kad ne visos katės, kurioms šių genų mutacijos nustatytos, sirgo HKM (6). Dobermanų pinčerių veislės šunims yra nustatytas autosominis dominantis genas, kuris lemia šios veislės šunų paveldimumą sirgti DKM. Tačiau kolkas nėra išsiaiškinta koks būtent genas sukelia šią anomaliją (38). Niufaundlendų veislės šunims DKM taip pat koduoja autosominis dominantis genas, kuris nulemia ligos pasireiškimą vyresnio amžiaus šunims (39).
1.8. Kompiuterinė tomografija
Kompiuterinė tomografija (KT) yra plačiai pasaulyje naudojamas diagnostikos metodas patologiniams procesams krūtinės ląstoje nustatyti ir diferencijuoti. Kompiuteriniu tomografu tiriamoji sritis yra skenuojama rentgeno spinduliais plonais sluoksniais. Atliekant KT gali būti gaunami tiek dvimačiai, tiek trimačiai vaizdai. Kad krūtinės ląstoje esančios anatominės struktūros būtų tiksliau įvertintos, kai kurie autoriai kartais siūlo intraveniškai naudoti kontrastines medžiagas (7, 40 ).
KT plačiai naudojama smulkiems plaučių pažeidimams identifikuoti, tarpusienio neoplazijoms diferencijuoti nuo tarpusienyje ar pleuros ertmėje besikaupiančių skysčių. Nustatyta, kad naudojant KT yra sėkmingiau aspiruojama tirtina medžiaga, naudojant adatą iš krūtinės ląstoje susiformavusių pažeidimų. Taip pat KT rekomenduojama atlikti tada, kai neįmanoma rentgeninio tyrimo metu identifikuoti pažeidimų esančių krūtinėje (7, 40).
1.9.
Selektyvaus gydymo subtilybės
1.9.1. Širdį veikiantys glikozidai – digoksinasDigoksiną šiais laikais daugumoje atvejų jau pakeitė pimobendanas (fosfodiesterazės slopiklis). Tačiau kai kuriais DKM ir mitralinės regurgitacijos atvejais jis vis dar naudojamas ir derinamas kartu su pimobendanu (21). Šiuo metu širdiniai glikozidai yra naudojami kaip teigiami inotropai, kai norima pagerinti miokardo kraujotaką esant staziniam širdies nepakankamumui bei kaip neigiamą chronotropinį poveikį turintys vaistai yra naudojami gydant nuo supraventrikulinių aritmijų: retina širdies susitraukimų dažnį ir prailgina diastolę. Skiriant digitalio preparatus, ypatingai DKM atvejais, reikėtų nepamiršti, kad
27 jis turi ir teigiamą batmotropinį poveikį, kuris sukelia padidėjusį skilvelių miokardo jaudrumą; nepalankus ir nepageidaujamas gydymo digitalio preparatais reiškinys gali būti skilvelinės tachiaritmijos. Ektopiniai kompleksai laikui bėgant gali sukelti skilvelių virpėjimą, kurį lydėtų paciento gaišimas. Taip pat prieš skiriant digitalio preparatus yra būtina užrašyti EKG, su tikslu įsitikinti, kad nėra I⁰ AV blokados. I⁰ AV blokada kliniškai nėra reikšminga, tačiau digoksinas, veikdamas neigiamai dromotropiškai, t.y. lėtindamas impulso sklidimą laidžiąja sistema, sudaro sąlygas I° AV blokadai progresuoti į II° AV ir, paprastai, II Mobitso tipo blokadą, kuri yra žymiai sunkesnė nei I° AV blokada, lydima klinikinės išraiškos, o gydymas vaistais dažniausiai būna neefektyvus (41).
Digitalio preparatų toksiškumas padidėja esant magnio trūkumui, sergant hipotiroidizmu, atsiradus hipokalemijai (42). Esant hipokalemijai digitalio toksiškumas padidėja dėl kartu naudojamų kilpinių diuretikų, pavyzdžiui furozemido. Toksiškumas gali būti nustatomas matuojant vaisto koncentraciją kraujo plazmoje. Apsinuodijimo digoksinu rizika atsiranda tada, kai plazmoje vaisto koncentracija siekia 2,0–2,5 ng/ml ir daugiau. Būtent dėl to, kad kartais minimali toksinė ir terapinė koncentracijos sutampa, prieš skiriant preparatą yra būtina atsižvelgti į matomus simptomus, EKG ir gyvūno kūno masės rodiklius (21, 41).
1.9.2. Fosfodiesterazės inhibitoriai: pimobendanas
Pimobendanas veikia teigiamai inotropiškai, t.y. gerina širdies kontraktilumą, taip pat pasižymi vazodilatacinėmis ir luzitropinėmis savybėmis (t.y. mažina trombocitų agregaciją) (21, 41).
Yra atlikti keli tyrimai, kurie įrodė, kad pacientams su staziniu širdies nepakankamumu, skyrus pimobendaną derinyje su AKF slopikliais, atsirado didesnė galimybė išgyventi (21). Pimobendanas gali būti derinamas ne tik su AKF slopikliais, bet ir su kitais vaistais, pavyzdžiui kilpiniais diuretikais ar digoksinu. Tačiau vaisto teigiamas inotropinis poveikis sumažėja jį naudojant su Ca kanalų blokatoriais, nes sumažėja intraląstelinio kalcio kiekis, kuris yra būtinas pimobendano veikimui (41).
Pimobendanas gali paspartinti mitralinio vožtuvo mukoidinės degeneracijos progresavimą, jei jis naudojamas esant asimptomatinei ligos formai. Taip pat pimobendanas kontraindikuotinas katėms, kurioms dėl HKM pasireiškė kairiojo skilvelio išvarymo trakto obstrukcija, nes veikdamas teigiamai inotropiškai sutrikdo kraujotaką miokarde. HKM sergančioms katėms, kurioms pasireiškia sunkios formos kardiogeninė edema (tai pasitaiko labai retai) kartais pimobendanas yra skiriamas, nes veikia kraujagysles plečiančiai (21). Prieš skiriant gydymą pimobendanu reikėtų nepamiršti, kad šis vaistas antiaritminių savybių neturi (41).
28 1.9.3. β adrenerginių receptorių blokatoriai
β adrenerginių receptorių blokatoriai yra naudojami kaip antiaritminiai vaistai. β blokatoriai retindami širdies susitraukimų dažnį gerina skilvelio prisipildymą diastolėje ir gerina miokardo perfuziją. Jie skirstomi į neselektyvius (pvz., propranololis, sotalolis, karvedilolis) ir selektyvius (pvz., atenololis, metoprololis) β blokatorius (41).
Neselektyvūs β blokatoriai (blokuoja tiek β1, tiek β2 receptorius), tokie, kaip propanololis, yra skiriami pacientams, kuriems pasireiškia plaučių edema, astma ar lėtinės kvėpavimo takų ligos (21). Propanololis veikia neigiamai chronotropiškai, t.y. lėtina širdies dažnį. Šis preparatas sulėtina skilvelių susitraukimo dažnį pacientams, kenčiantiems nuo supraventrikulinių aritmijų. Kaip neigiamas chronotropas propanololis naudojamas katėms, kurioms sergant HKM pasireiškia prieširdžių virpėjimas. Propanololis slopina skydliaukės funkcijas, todėl dažniausiai skiriamas vyresnio amžiaus katėms, kurioms HKM gali išsivystyti dėl skydliaukės hiperfunkcijos. Taip pat propanololis veikia neigiamai inotropiškai. Šis poveikis gali būti žalingas pacientams, kurie serga dekompensuotu staziniu širdies nepakankamumu.
Atenololis yra selektyvus β blokatorius, kuris blokuoja tik β1 adrenoreceptorius. Šis vaistinis preparatas naudojamas katėms, kurioms dėl HKM pasireiškė skilvelio išvarymo trakto obstrukcija ir kvėpavimo sutrikimai (43). Dažniausiai atenololis naudojamas sinusiniam ritmui sulėtinti ir AV laidumui susilpninti (21).
1.9.4. Ca2+ kanalų blokatoriai
Kaip grupė, šie vaistai gali sukelti koronarinę ir sisteminę vazodilataciją, padidinti miokardo atsipalaidavimo laipsnį ir sumažinti širdies susitraukimo jėgą. Ca2+ kanalų blokatoriai kontraindikuotini, kai pacientams pasireiškia sinusinė bradikardija, AV blokados, SA mazgo ligos, miokardo nepakankamumas ir intoksikacija digoksinu. Šios grupės vaistai nenaudotini kartu su β blokatoriais dėl papildomo neigiamo poveikio širdies raumenų kontraktilumui, AV laidumui ir širdies ritmui (21).
Diltiazemas yra benzodiazepinų grupės Ca2+ kanalų blokatorius. Šis preparatas naudojamas HKM sergančioms katėms, kai β blokatoriai būna neveiksmingi (21, 41).
Verapamilis yra fenilalkilaminų grupės Ca2+ kanalų blokatorius. Verapamilis šiais laikais naudojamas retai, tačiau svarbu tai, kad jis neturėtų būtų naudojamas gyvūnams, kuriems diagnozuotas širdies nepakankamumas (21).
29 1.9.5. Angiotenziną konvertuojančių fermentų inhibitoriai (AKFi)
AKF inhibitoriai slopina angiotenzino I virtimą į angiotenziną II. Angiotenzinas II yra vienas iš galingiausių endogeninių vazokonstriktorių, o jo slopinimas sukelia sisteminę vazodiliataciją, sumažėjusį spaudimą kairiajame prieširdyje (44, 45 ). Taip pat AKF inhibitoriai neleidžia atsipalaiduoti aldosteronui, dėl to sumažėja natrio ir vandens susilaikymas organizme bei sumažėja kraujo tūris. AKF inhibitoriai slopina RAAS sistemą ir dažniausiai yra naudojami hipertenzijai mažinti, širdies nepakankamumo progresavimui stabdyti, taip pat mitralinės regurgitacijos atvejais. Dažniausiai veterinarijoje naudojami AKF slopikliai yra šie: enalaprilis, benazeprilis, ramiprilis (44). Tokie AKF inhibitoriai kaip enalaprilis ir benazeprilis yra biologiškai neaktyvūs, t.y., pradeda veikti tik rezorbuoti iš virškinamojo trakto (45).
Katėms AKF inhibitorių veikimas nėra iki galo išaiškintas. Pavyzdžiui, katėms sirgusioms sistemine hipertenzija ir gydymui naudojus enalaprilį, 50 proc. kačių gydymas buvo neveiksmingas. Tačiau benazeprilio naudojimas inkstų ligomis sergančioms katėms parodė statistiškai reikšmingą antihipertenzinį poveikį (46).
Enalaprilio ir benazeprilio dozės staziniam širdies nepakankamumui šunims gydyti yra 0,25–0,5 mg/kg p.o. vieną ar du kartus per parą. Atsižvelgiant į pusinį eliminacijos laiką rekomenduojama vaistą duoti kas 12 valandų. Rekomenduojama dozė katėms gydant nuo stazinio širdies nepakankamumo yra 0,25–0,5 mg/kg p.o. arba 0,5 mg/kg per parą p.o. Panašios dozės naudojamos ir gydant nuo hipertenzijos (44). Yra šaltinių, kuriuose nurodoma, kad monoterapija AKF inhibitoriais yra kontraindikuotina gyvūnams, kuriems pasireiškė sunki sisteminė hipertenzija (>160 – 180 mmHg) (46). Gydymui naudojant AKF slopiklius yra rekomenduojama sekti inkstų veiklą, kraujospūdį ir kalio kiekį serume (44).
1.9.6. Diuretikai
Diuretikai dažniausiai naudojami dėl stazinio širdies nepakankamumo išsivysčius plaučių edemai. Diuretikus naudoti reikėtų atsargiai ir mažiausiomis veiksmingomis dozėmis. Kaip kilpiniai diuretikai šunims ir katėms plačiausiai naudojamas furozemidas. Naudojant furozemidą padidėja elektrolitų ir vandens pašalinimas iš organizmo. Naudojant kilpinius diuretikus daugiau orgnizme sintezuojama aldosterono, todėl kartu rekomenduojama naudoti spironolaktoną kaip aldosterono antagonistą. Spironolaktonas inkstų distaliniuose kanalėliuose skatina natrio išsiskyrimą ir kalio sulaikymą (21).
30
2. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI
Tyrimas atliktas „X“ smulkiųjų gyvūnų klinikoje. Atlikta 2016–2017 metų duomenų analizė. Tirta nedidelė šunų ir kačių populiacija. Tyrimas buvo atliekamas pagal schemą (5 pav.).
5 pav. Tyrimo schema
Rentgeninis tyrimas
Širdies ligomis sirgę pacientai
Surenkama anamnezė
Bendrieji tyrimai Specialieji
tyrimai
Kraujo tyrimai Echokardiografinis
tyrimas Klinikinis tyrimas EKG DIFERENCINĖS DIAGNOZĖS Gydymas GALUTINĖ DIAGNOZĖ
