LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
VETERINARIJOS AKADEMIJA
Veterinarijos fakultetas
Kotryna Kazlauskaitė
Šunų uždegiminės žarnų ligos klinikinių požymių pasireiškimo
analizė Kauno X veterinarijos klinikoje
Canine inflammatory bowel disease clinical symptoms analysis
in Kaunas X veterinary clinic
Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBASDarbo vadovas: Prof. dr. Gintaras Zamokas
2
DARBAS ATLIKTAS DR. LEONO KRIAUČELIŪNO SMULKIŲJŲ GYVŪNŲ KLINIKOJE PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ
Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Šunų uždegiminės žarnų ligos klinikinių
požymių pasireiškimo analizė X klinikoje.“:
1. yra atliktas mano paties (pačios).
2. nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.
3. nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą.
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
PATVIRTINIMAS APIE DARBO LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ
Patvirtinu, kad darbo lietuvių kalba taisyklinga.
(data) (redaktoriaus vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO
Patvirtinu, kad darbas atitinka reikalavimus ir yra parengtas gynimui.
(data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE)
(aprobacijos data) (katedros (klinikos) vedėjo (-os)
vardas, pavardė)
(parašas)
Magistro baigiamojo darbo recenzentas
(vardas, pavardė) (parašas)
Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
3
TURINYS
SANTRAUKA... 4 SUMMARY... 5 SANTRUMPOS ... 6 1. ĮVADAS ... 7 2. LITERATŪROS APŽVALGA ... 91.1. Žarnų uždegiminės ligos charakteristika ... 9
1.2. Etiologija ir patogenezė ... 9
1.3. Uždegiminės žarnų ligos klinikinis pasireiškimas ... 12
1.4. Diagnozė ... 14
1.5. Gydymas ... 17
1.6. Prognozė ... 20
1.7. Limfocitinis plazmocitinis enteritas ... 21
1.8. Eozinofilinis enteritas ... 22
1.9. Granuliomatozinis enteritas ... 23
1.10. Histiocitinis opinis kolitas... 23
3. TYRIMO METODIKA ... 24
4. TYRIMO REZULTATAI ... 26
5. REZULTATŲ APTARIMAS ... 33
6. IŠVADOS ... 35
4 Šunų uždegiminės žarnų ligos klinikinių požymių pasireiškimo analizė X klinikoje
Kotryna Kazlauskaitė
SANTRAUKA
Žarnų uždegiminė liga yra laikoma viena dažniausiai pasireiškiančių virškinamojo trakto enteropatijų. Šio darbo tikslas – nustatyti ir išanalizuoti Kauno X veterinarijos klinikoje 2018-2019 metų laikotarpyje pasitaikiusius ir patvirtintus vienos iš UŽL formų – limfocitinio plazmocitinio enterito atvejus.
Per 2 metų laikotarpį klinikoje buvo 20 histologiškai arba citologiškai patvirtintų šunų LPE atvejų. Visi tirtieji pacientai buvo suskirstyti į 2 grupes – iki 5 metų amžiaus (n=11) bei nuo 5 metų amžiaus (n=9).
Tyrimo metu buvo analizuojami keli veiksniai norint išsiaiškinti jų įtaką ligos pasireiškimui. Tai buvo amžiaus, lyties, veislės įtaka LPE pasireiškimui. Taip pat buvo nustatomas ryšys tarp C reaktyvinio baltymo koncentracijos pokyčių kraujyje ir amžiaus bei amžiaus ir Helicobacter spp. pasireiškimo. Daugiausiai dėmesio buvo skiriama ligos simptomų (išskirti dažniausiai pasitaikę simptomai: vėmimas, viduriavimas, melena/hematochezija ir išliesėjimas) pasireiškimo analizei norint nustatyti koreliaciją tarp amžiaus, C reaktyvinio baltymo kraujyje tyrimo rezultatų bei Helicobarter spp. nustatymo ir simptomų pasireiškimo.
Išnagrinėjus 20 šunų LPE atvejus buvo nustatyta, kad amžiaus ir lyties atžvilgiu liga pasireiškia panašiu dažniu (abiem atvejais 55 proc. ir 45 proc. visų atvejų), liga dažniausiai fiksuojama mišrūnams. C reaktyvinio baltymo pokyčiai kraujyje būdingi ne visais ligos atvejais (25 proc. atvejų jis buvo normos ribose), tačiau vertinant pokyčių pasiskirstymą amžiaus grupėse, matoma, kad didesnis CRB pakilimas būdingas jaunesniems nei 5 metų amžiaus šunims. Dažniausiai pasireiškęs ligos simptomas buvo viduriavimas (100 proc.), o rečiausiai išliesėjimas (15 proc.). Helicobacter spp. buvo dažniau nustatoma jaunesniems (n=6, 54,5 proc. imties) nei vyresniems nei 5 metų amžiaus pacientams (n=3, 33,3 proc. imties).
Remiantis tyrimo rezultatais amžiaus, lyties, veislės įtaka LPE susirgimui nebuvo nustatyta. Amžiaus, C reaktyvinio baltymo koncentracijos pokyčiai bei Helicobarter spp. nustatymas neturėjo statistiškai reikšmingos įtakos ligos simptomams pasireikšti (p>0,05).
Raktažodžiai: žarnų uždegiminė liga, limfocitinis plazmocitinis enteritas, C reaktyvinis
5 Canine inflammatory bowel disease clinical symptoms analysis in X veterinary clinic
Kotryna Kazlauskaitė
SUMMARY
Inflammatory bowel disease is thought to be one of the most often ocurring enteropathies. The aim for this work is to establish and analize histologically of cytologically confirmed cases of the most common IBD forms lymphocytic plasmacytic enteritis in the years of 2018 and 2019 in a Kaunas veterinary clinic X.
In those two years there were 20 histologically of cytologically confirmed cases of LPE. All patients were put in two groups by age – under 5 years of age (n=11) and over 5 years of age (n=9).
During the study factors are analysed to determine their influence for the disease to manifest. They were age, sex and breed influences on manifestation of LPE. Also the link between C reactive protein diferences in blood and age, between age and the presence of Helicobarter spp. The most attention was put in assesing the coorelation between manifestation of symptoms (such as emesis, diarrhea, melena/hematochezia and weight loss) and age, the changes in CRP blood concentrations and the presence of Helicobarter spp.
After the cases of 20 dogs were analized it was determined that the amount of patients in either groups of age and sex was very similar (55 % and 45 % respectively), also the disease is mostly diagnosed in mixed breed dogs. C reactive protein concentration changes were not seen in all cases (in 25 % of cases the concentrations was within the limits), but if the quantative diferences were analized in the age groups it was seen that the concentrations were highier in the under 5 years of age dog group. The most common symptom was diarrhea (100 %) and the least common wight loss (15 % of all cases). The presence of Helicobarter spp. was seen in both younger and older than 5 years dogs (n=6 and n=3 respectively).
Based on the results there were no influence by age, sex or breed for the LPE to occur. The correlation between age, CRP and the presence of Helicobarter spp. was not statistically significant (p>0,05).
Keywords: inflammatory bowel disease, lymphocytic plasmacytic enteritis, C reactive protein,
6
SANTRUMPOS
UŽL – uždegiminė žarnų liga
LPE – limfocitinis plazmocitinis enteritas EGE – eozinofilinis gastroenteritas EE – eozinofilinis enteritas
VT – virškinamasis traktas CRB – C reaktyvinis baltymas
GALT – su žarnynu susijęs limfoidinis audinys (ang. gut-associated lymphoid tissue) BPE – baltymų praradimo enteropatija (protein losing enteropathy)
KUŽLAI – klinikinis UŽL aktyvumo indeksas HOK – histiocitinis opinis kolitas
Il – interleukinas INF – interferonas
7
1. ĮVADAS
Uždegiminė žarnų liga apima lėtinių virškinamojo trakto sutrikimų grupę, kuri yra laikoma dažniausia vėmimo ir viduriavimo simptomatikos priežastimi. Šios ligos etiologinės priežastys yra nuolat tiriamos siekant išsiaiškinti konkrečius ligos patogenezės etapus, identifikuoti ligos sukelėjus, tačiau iki šiol dar nėra išaiškinta šios ligos etiopatogenezė. Dažniausiai ši liga turi tris bruožus – besikartojanti vėmimo ir viduriavimo simptomatika, žarnyno infiltracija uždegiminėmis ląstelėmis bei teigiamas efektas gaunamas pacientą gydant imunosupresiniais vaistais. [1, 3, 7]
Nors konkreti ligos priežastis nėra nustatyta, esant šiai ligai pastebimi tam tikri sutrikimai. Tai žarnyno mikrobiotos pokyčiai, imuninės tolerancijos žarnyne sutrikimai, kai imuninės ląstelės neadekvačiai reaguoja į dirgiklius, genetiniai faktoriai [8, 12]
Ši liga dažniausiai pasireiškia tik kaip besikartojantis ar besitęsiantis vėmimas ar viduriavimas, tačiau nestebimi nei kraujo morfologiniai, nei biocheminiai pokyčiai. Esant aukštesnio lygio uždegiminių ląstelių infiltracijai bei ligai užsitęsus, stebimi malabsorbcijos simptomai, kai pacientas išliesėja, kraujyje stebimas bendųjų baltymų sumažėjimas, kartais net pasireiškia kraujavimas (melena ar hematochezija, vėmimas krauju). [1, 21, 26]
Gydymui taikomas tiek specifinis, tiek simptomatinis gydymas. Pirmas žingsnis yra dietos pakeitimas į lengviau virškinamas medžiagas ar į hipoalergeninį pašarą, siekiant sumažinti antigenų VT kiekį. Taip pat rekomenduojama taikyti ir antimikrobinę terapiją, dažniausiai naudojamas metronidazolas. Pats svarbiausias ir geriausią efektą duodantis gydymas yra imunosupresinių vaistų taikymas. [5, 12, 16]
Kadangi UŽL būna skirtingo lygio, priklausomai nuo uždegiminių lastelių infiltracijos kiekio, lygiagrečiai einančių ligų, prognozė gali būti nuo geros, kada taikant vien gydomąjį pašarą gaunamas reikiamas efektas, iki abejotinos ar prastos. [11, 24, 27]
Darbo tikslas: išanalizuoti šunų žarnų uždegiminės ligos sergamumo priklausomybę nuo
amžiaus, lyties, veislės, išanalizuoti dažniausiai pasireiškiančius šios ligos klinikinius simptomus.
Darbo uždaviniai:
8 2. Nustatyti ir išanalizuoti kraujo C reaktyvinio baltymo koncentracijos pokyčius amžiaus grupėse
sergant uždegimine žarnų liga.
3. Nustatyti ir išanalizuoti Helicobacter spp. pasireiškimą sergantiems uždegimine žarnų liga. 4. Nustatyti ir išanalizuoti dažniausiai pasireiškiančius ir nustatomus klinikinius simptomus
9
2. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Žarnų uždegiminės ligos charakteristika
Viena dažniausių šunų ir kačių virškinamojo trakto (VT) simptomatikos, tai yra, lėtinio vėmimo ir viduriavimo pasireiškimo priežasčių yra uždegiminė žarnų liga (UŽL). Tai yra ligų grupė, pasižyminti trimis pagrindiniais požymiais – persistuojantis ar pasikartojantis simptomų pasireiškimas, uždegiminių ląstelių infiltracija žarnyno gleivinėje bei gaunamas teigiamas rezultatas gydant imunosupresiniais vaistais. Pats UŽL termino naudojimas veterinarijoje yra problematiškas, nes šios ligos etiopatogenezė nėra tiksliai nustatyta, pasireiškianti simptomatika yra identiška su kitomis VT ligomis. Galutinė diagnozė nustatoma tik atmetus kitas galimas diagnozes ir atlikus pažeistos vietos VT bioptato histopatologinius tyrimus. [1]
Atsižvelgus į padarytus tyrimus norint nuodugniau išsiaiškinti šunų ir kačių UŽL veikimo mechanizmą, galimas ligos variacijas, diagnostikos bei gydymo būdus yra tikėtina, jog tai ne viena atskira liga, o ligų grupė. Ligos priskiriamos šios grupės formoms pagal histopatologinio tyrimo metu gautus rezultatus apie uždegiminių ląstelių tipą randamą mėginyje. Tai limfocitinis – plazmocitinis enteritas (LPE), kuris yra dažniausiai randama UŽL forma, eozinofilinis gastroenteritas (EGE), granuliomatozinis enteritas, histiocitinis opinis kolitas. Visos šios formos skiriasi uždegiminių ląstelių infiltratais. Taip pat galimas skirstymas būtų ir pagal pažeidžiamą VT dalį (pvz. gastritas, enteritas, kolitas ir jų kombinacijos) arba pagal pažeidžiamos VT sienelės dalį (pvz. gaurelių, kriptų). [1] Nors UŽL gali paveikti bet kurią VT dalį, dažniausiai histologiniai pokyčiai randami plonajame žarnyne. [6]
1.2. Etiologija ir patogenezė
Smulkiųjų gyvūnų UŽL etiologinė priežastis galutinai nėra nustatyta, tačiau žmonių atveju ši liga yra labiau ištirta, todėl daug mokslininkų bando susieti žmonėms nustatytą etiologiją su gyvūnais. Žmonėms nustatyta, jog būtina UŽL patogenezės sąlyga yra sutrikusi žarnų gleivinės paviršiuje veikiančios imuninės sistemos tolerancija įvairiems antigenams (pvz. komensalinėms bakterijoms ar maisto komponentams). [1]
10 galimai svarbios UŽL patogenezėje, atsižvelgiant į žmonių UŽL, manoma, kad antigenai išgauti iš endogeninės žarnyno mikrofloros vaidina svarbesnį vaidmenį ligos patogenezėje.
Pastebėta, kad sveiko individo žarnyno gleivinė kontaktuodama su natūralia žarnyno mikroflora ar pašare esančiais antigenais juos toleruoja ir gleivinėje pokyčiai nevyksta, o individo, sergančio UŽL gleivinė reaguoja specifiškai ir aktyviai – gleivinė yra infiltruojama uždegiminėmis ląstelėmis. Pašare ir natūralioje VT mikrobiotoje tokių antigenų, į kuriuos reaguoja sutrikusi imuninė sistema yra labai didelis kiekis, tad neadekvati organizmo reakcija ne tik eikvoja organizmo uždegiminių ląstelių rezervą, bet ir yra potencialiai žalinga reakcija, kuri gali pereiti į nekontroliuojamą uždegimą.
Genetiniai etiologiniai faktoriai taip pat yra analizuojami tiriant žmonių UŽL ir yra nustatyta keletas genų ar genų mutacijų ryšys su konkrečiomis žmonių UŽL formomis. Pavyzdžiui yra nustatyta, jog kai kurie individai sergantys Krono liga turi NOD2 geno mutaciją. NOD2 geno produktas nustato bakterijų lipopolisacharidus ir gali aktyvuoti reakcijų grandines, kurių galutinis rezultatas yra uždegiminė reakcija. Tokiu būdu, pakitęs genas duoda signalą organizmui reaguoti į patogenus, į kuriuos individo neturinčio šitos geno mutacijos organizmas nesureaguotų. Panašūs genetiniai faktoriai predisponuojantys šią ligą galimai irgi dalyvauja šunų ir kačių UŽL patogenezėje atsižvelgiant į tai, jog jau yra išskirta keletas predisponuojančių veislių, tačiau kadangi nėra atlikta pakankamai tyrimų to negalima traktuoti kaip fakto.
Taip pat yra tirta teorija, jog viena iš UŽL priežasčių ar galimai šios ligos sunkumo priežasčių yra gleivinės pralaidumas. Buvo atliktas tyrimas, kuriame lyginta UŽL sergančių šunų ir sveikų individų žarnyno gleivinės pralaidumas naudojant du skirtingo dydžio molekulių angliavandenius suduodant peroraliai ir tada atliekant šlapimo bei dvylikapirštės žarnos histologinius tyrimus. Tyrimo rezultatuose buvo matoma, jog sergančiųjų šunų žarnyno pralaidumas buvo žymiai didesnis nei sveikųjų grupės.
Nors gleivinės imuninio toleravimo mechanizmai yra gerai ištirti, išlieka svarbus neatsakytas klausimas – kaip su žarnynu susijęs limfoidinis audinys (ang. gut-associated lymphoid tissue (GALT)) nusprendžia kada toleruoti ir kada netoleruoti antigenų. Jei idiopatinė UŽL tikrai reiškia gleivinės imuninės tolerancijos endogeninei bakterinei florai sumažėjimą, pati šio reiškinio priežastis irgi yra neišaiškinta. Todėl norint suprasti UŽL etiologiją ir patogenezę būtina suprasti sveiko individo gleivinės ir bakterinės floros sąveiką.
11 ląstelių tipų produkuoja vieną ar keletą citokinų, todėl vienu metu žarnyne yra didelis kiekis citokinų galinčių sukelti skirtingus organizmo atsakus – citokinų aplinka, kuri taip pat turi įtakos koks imuninis atsakas susidarys. [1]
Žarnyne esantys gyvi mikroorganizmai, tokie kaip bakterijos, grybai, pirmuonys ir virusai, yra vadinami mikrobiota. [2] Normali VT mikrobiota yra sudaryta iš įvarių aerobinių, anaerobinių ir fakultatyviai anaerobinių bakterijų ir vaidina labai svarbų vaidmenį normaliame VT funkcionavime. Ji turi įtakos įvairiems žarnyno funkciniams parametrams, tokiems kaip gaurelių dydžiui, enterocitų atsinaujinimui, gleivinės pavirčiuje esančių fermentų atsinaujinimui ir žarnyno tonusui ir judrumui. [1] Manoma, kad makroorganizmo imuninės sistemos stimuliacija bei mikroorganizmų gaminami produktai yra faktoriai, dėl kurių tiek mikrobiotos „šeimininkas“, tiek pati mikrobiota koevoliucionavo ir dėl šios priežasties natūralios mikrobiotos santykis su makroorganizmu yra vadinamas mutualistiniu. Šios bakterijos yra viena iš organizmo apsaugos barjerų nuo enteropatogenų. [2] Žarnyno bakterijos taip pat paveikia riebalų, angliavandenių, aminorūgščių (tokių kaip taurinas) ir vitaminų (tokių kaip kobalaminas ir folio r.) virškinimą bei pasisavinimą. [1]
VT ūmios bei lėtinės ligos, tuo pačiu ir UŽL, yra susietos su plonojo žarnyno ir išmatų mikrobiotų pokyčiais. Tiriant šunis bei kates sergančius UŽL buvo nustatytos konkrečių tipų bakterijos, kurių kiekis sumažėja (Firmicutes ir Bacteroidetes tipų) ar padidėja (Proteobacteria tipui). Taip pat nustatyta, kad tokie pacientai turi kai kurių bakterijų įvairovės sumažėjimą, pavyzdžiui, Clostridium grupės XIVa ir IV. Tai rodo, kad šios bakterijos yra svarbios ne tik patologiniu požiūriu, bet ir norint palaikyti VT sveikatą. [2] Tyrimai yra parodę, jog tiek ūmioje fazėje, tiek remisijoje pacientų su UŽL mikrobiotoje randami panašūs pokyčiai. [6]
Vieno tyrimo metu buvo bandoma nustatyti ne tik mikrobiotos pokyčius sergant UŽL, bet ir serume esančių metabolitų pokyčius. Pastebėta, kad esant UŽL būdinga, kad bakterijos išskiria padidintą medžiagų kiekį (dažniausiai tai patogeninės bakterijos, kurios išskiria įvairius baltymus dalyvaujančius bakterijų virulentiškume) bei sumažėjęs aminorūgščių metabolizmas. Šie pokyčiai stebimi tiek ligos pradžioje, tiek taikant veiksmingą gydymą. [7]
12 Kaip ir minėta anksčiau, gleivinės imuninė sistema turi nuspręsti, kada reikalingas specifinis imuninis atsakas (pvz. prieš patogeną) ir kada reikia antigeną toleruoti (pvz. prieš komensalinės žarnyno bakterijas). Yra manoma, jog atsako tipas priklauso nuo konteksto, kuriame yra pristatomas antigenas. Kai patogenas patenka į gleivinę, yra pažeidžiamos ląstelės ir iš šių pažeistų ląstelių į ekstraląstelinę aplinką patenka uždegiminiai mediatoriai, tokie kaip uždegimą stimuliuojantys citokinai ir chimokinai. Šios medžiagos stimuliuoja imunines ląsteles ir vietoj tolerancijos antigenui gaunamas atsakas yra uždegiminis. Toks atsakas yra tam, kad būtų sunaikinamas antigenas, tačiau jei gleivinė išlieka pažeista arba yra kažkoks sutrikimas GALT, uždegimas tampa lėtiniu. Esant lėtiniam gleivinės uždegimui gali sumažėti tolerancija nepavojingiems antigenams. Lėtinis uždegimas galiausiai sukelia gleivinės histologinius pokyčius, tai yra, gleivinės infiltraciją uždegiminėmis ląstelėmis, gleivinės edemą, kurie dažniausiai yra panašūs nepriklausomai nuo pradinės priežasties. [1]
1.3. Uždegiminės žarnų ligos klinikinis pasireiškimas
Šunų ir kačių UŽL yra laikoma dažniausia lėtinio vėmimo bei viduriavimo pasireiškimo priežastimi, tačiau tikrasis šios ligos paplitimas nėra žinomas. [8] Tikėtina, kad ši liga yra diagnozuojama tiek per dažnai, tiek nepakankamai dažnai dėl to, kad vienintėlis tikslus ir bent dalinai užtikrinantis diagnozės patikimumą tyrimas yra žarnyno bioptato histopatologinis tyrimas. Ši liga gali būti diagnozuojama per retai, nes šis tyrimas nėra prieinamas visiems, taip pat jam tiksliai atlikti reikalingas kvalifikuotas gydytojas gero mėginio paėmimui bei kompetentingas laborantas mėginio įvertinimui. Tos pačios priežastys gali lemti ir galimą klaidingą teigiamą diagnozę.
Nors idiopatine UŽL potencialiai gali susirgti bet koks šuo ar katė, yra pastebėta, jog tam tikros veislės suserga dažniau nei kitos. Pavyzdžiui LPE dažniausiai serga vokiečių aviganiai, siamo katės, EGE dažnai randama vokiečių aviganiams, o limfoproliferuojanti enteropatija dažnai diagnozuojama basendži veislės šunims. Šarpėjų veislės šunys dažnai serga sunkia LPE, kada pastebima ir hipoproteinemija bei labai žema serumo kolobamimo koncentracija. Katėms taip pat yra nustatytas sindromas pavadintas „triaditu“, kuris yra apibūdinamas kaip vienu metu persistuojantys LPE, limfocitinis cholangitas ir lėtinis limfocitinis pankreatitas. [1]
13 Klinikiniai siptomai priklauso nuo uždegimo lokalizacijos VT bei nuo uždegimo lygio. Taip pat svarbu, kad klinikiniai simptomai gali pasireikšti ir „remisijos“ metu, tik silpnesne simptomatika. UŽL dažnai diagnozuojama kartu esant Helicobacter spp. invazijai skrandyje, tačiau šios grupės bakterijų įtaka yra nenustayta ir nėra aišku, ar šios bakterijos turi įtakos simptomų pasireiškimui ar ligos sunkumui. [8]
Vėmimas ir viduriavimas yra dažniausi simptomai kuriais pasireiškia UŽL, tačiau ši liga taip pat gali pasireikšti abdominaliniu skausmu, meteorizmu, sustorėjusiais žarnų linkiais, svorio kritimu, pakitusiu apetitu ar anoreksija, polifagija, žolės ar kitų ne pašarui skirtų objektų ėdimu, hipoproteinmija ar ascitu. Klinikiniai siptomai gali paūmėti ir sumažėti, kartais pastebimas konkretus dirgiklis, dėl kurių paūmėjo simptomatika (pvz. stresas, ūmi VT infekcija ar staigus dietos pokytis). Dažnai individo apetitas paūmėjimo fazėse būna pakitęs, kartais pastebima polifagija, tačiau gyvūnui smarkiai nukrenta svoris, o esant aukšto lygio uždegimui gyvūnas gali visiškai prarasti apetitą.
Simptomatika dažniausiai priklauso nuo to, kuri žarnyno vieta yra paveikta uždegimo: vėmimas ir hematemezė dažniausiai pasitaiko esant viršutinio VT uždegimui. Esant storojo žarnyno, dažniausiai gaubtinės žarnos uždegimui, stebimas viduriavimas su gleivėmis, hematochezija, tenezmai, taip pat tokie simptomai gali pasireikšti esant užsitęsusiam plonojo žarnyno uždegimui arba esant patogenams stimuliuojantiems gaubtinės žarnos sekreciją (pvz. bakterijoms, bakterijų toksinams, tulžies rūgštims). Jei vemiant ar viduriuojant taip pat pastebimas kraujas, dažniausiai uždegimas būna aukšto lygio bei dažnai gleivinė būna infiltruota eozinofiliniais uždegiminiais infiltratais.
Aukšto lygio lėtinis uždegimas yra susietas su stipriu svorio kritimu, baltymų praradimo enteropatija (BPE), kartais net hipoproteinemija ar net ascitu. Kraujo serumo albuminų ir globulinų koncentracijos dažniausiai sumažėja sergant BPE, tačiau pasitaiko išimčių, kada pasireiškia panhipoproteinemija dėl uždegimo stimuliuojamo padidėjusio globulinų kiekio. Kadangi šiuos kraujo pokyčius gali sukelti ir kitos kepenų ar inkstų patologijos, jas reikėtų atmesti atliekant papildomus kraujo tyrimus (pvz. serumo tulžies rūgščių koncentracijos ar serumo šlapalo ir kreatinino koncentracijos kraujyje). Esant BPE taip pat gali atsirasti hipocholesterolemija ir limfopenija, hipokalcemija ir hipomagnezemija. [1]
14 1.4. Diagnozė
Nors aptinkami klinikiniai simptomai ir atitinka UŽL simptomatiką, norint nustatyti galutinę diagnozę būtinas žarnų biopsijos histologinis tyrimas. Kadangi UŽL atveju uždegimas randamas be konkretaus etiologinio faktoriaus, esant ją atitinkantiems simptomams, pirmiausia būtina atmesti diferencines diagnozes. Tam būtina surinkti išsamią anamnezę, atlikti nuodugnų klinikinį tyrimą, atlikti galimus laboratorinius, vaizdinės diagnostikos tyrimus. Taip pat atliekant diagnostinius tyrimus reiktų nustatyti ar uždegimas yra išplitęs ar lokalizuotas norint tikslingai parinkti biopsijos vietą. [1]
Vienas dažniausiai naudojamų metodų diagnozuoti UŽL yra atmetimo principo naudojimas, empirinio gydymo skirimas bei gydymo veiksmingumo interpretacija. Kadangi kiti tyrimo metodai reikalauja turėti tinkamą aparatūrą bei finansavimą jiems, šis diagnozavimo būdas nor ir netikslus, yra ganėtinai veiksmingas. Kadangi diagnozė nėra patvirtinama, dažniausiai skiriamas empirinis simpomatinis gydymas, esant nepakankamam veiksmingumui ir atmetus kiek įmanoma daugiau diferencinių diagnozių įterpiami, imunosupresiniai vaistai. Taikant tokią schemą ir gaunant teigiamą rezultatą daroma prielaida, kad tai galimai UŽL. Jei taikant šį būdą kaip gydymas taikomas tik dietos pakeitimas bei paaiškėja, kad jis yra veiksmingas, ligą galimai reikėtų klasifikuoti kaip maisto netoleravimo enteropatiją, o jei liga recidyvuoja, patartina diagnozę tvirtinti jau toliau vardinamais būdais. [28]
Dažniausiai esant UŽL hematologiniai tyrimai būna be jokių nuokrypių nuo normos. Kartais nustatoma neutrofilija su ar be poslinkio į kairę, dar pacientams su LPE galima aptikti reaktyvius atipiškus limfocitus. Manoma, kad eozinofilija gali indikuoti EGE, tačiau ji nėra pastebima visais histologiškai patvirtintos EGE atveju. Anemija taip pat gali išsivystyti dėl chroniško uždegimo ar dėl chroniško kraujavimo, kuris gali pasireikšti hemetemeze, melena ar hematochezija. Šiuo atveju anemija dažniausiai būna regeneruojanti, normocitinė ir normochrominė, tačiau jei uždegimas yra užsitesęs, ji gali pereiti į geležies stokos anemiją pasireiškiančią mikrocitoze, hipochromoze bei trombocitoze. [1]
15 Nors ir yra patvirtinta, kad žarnyne esančių citokinų aplinka daro įtaką UŽL pasireiškimui, tyrimų metu bandant nustatyti ar uždegimą sukeliančių (IL-1, IL-2, IL-5, IL-6, IL-12, IL-18, IFN-γ, TNF-α) ar slopinančių (IL-4, IL-10) citokinų kiekis sergant UŽL yra pakitęs lyginant su sveikais šunimis, nenustatytas pakankamas skirtumas tarp šių dviejų grupių, tad citokinų nustatymas nėra tikslus rodiklis bandant diagnozuoti UŽL. [25]
Norint atmesti žarnyno endoparazitinės kilmės ligas, turėtų būti atliekamas išmatų flotacinis tyrimas. Šiuo tyrimu galima diagnozuoti nematodozes, giardiozę. Giardiozę taip pat galima nustatyti atliekant išmatų tepinėlio mikroskopinį tyrimą, tačiau net jei šiais tyrimais nėra nustatomi patogenai, reikia atkreipti dėmesį, kad išmatų mikroskopinis tyrimas nėra 100 proc. tikslus ir žinant, kad šie patogenai taip pat gali sukelti simptomus, kurie pasireiškia ir esant UŽL, rekomenduojama nuo jų gydyti empiriškai.
Bakterijų kultūrų auginimas iš išmatų taip pat yra problematiškas, nes patogeninės bakterijos kaip Salmonella spp., Campylobacter spp. ar Clostridium spp. taip pat yra randamos sveiko individo žarnyne ir nėra patvirtinta, jog net nustačius šias bakterijas sergant UŽL jos yra šios ligos susirgimo priežastis. [1]
Diferencinių diagnozių atmetimui bei tikslesniai uždegimo lokalizacijai atliekami vaizdinės diagnostikos tyrimai – rentgenografija ir echoskopija. Atlikus šiuos bei atsižvelgiant į jau turimus klinikinės apžiūros, kraujo ir išmatų tyrimus galima nustatyti ganėtinai tikslią ligos lokalizaciją, iš kurios paėmus biopsiją galima nustatyti galutinę diagnozę.
Rentgenografiją galima atlikti su kontrastu ar be jo, tačiau šis tyrimas labiau tinka kitų patologijų galinčių sukelti anksčiau išvardintus simptomus atmetimui. Echoskopija esant UŽL dažniausiai naudojama norint nustatyti tikslesnę pažeidimo vietą VT, taip pat echoskopijos metu galima pasinaudoti nukreipėju ir paimti plonosios adatos aspiracinį citologinį manomai pažeistos vietos mėginį, kuris preliminariai galėtų padėti nustatyti esamą patologiją. Echoskopijos metu galima nustatyti žarnos sienelės sustorėjimą ar pasaito limfinių mazgų adenopatiją, tačiau šie požymiai būna ne visais ligos atvejais. Dažniausiai šie pokyčiai pastebimi esant aukšto lygio limfocitiniam plazmocitiniam enteritui, kai jau yra pastebima hipoproteinmija, dėl kurios žarnyno sienelė tampa edemiška. [1]
16 šiuo metodu paimamas mažas kiekis tiriamosios medžiagos, dažnai paimama tik paviršinė dalis (šiuo atveju tik gleivinė), mėginys dėl paėmimo klaidos gali būti fragmentuotas, taip pat šį metodą galima naudoti tik paimant skrandžio, proksimalinio plonojo žarnyno bei gaubtinės žarnos mėginius. Kai kuriais atvejais būtinas visos žarnyno sienelės mėginio paėmimas, o tai galima padaryti tik laparatomijos metu, po kurios gijimo laikotarpis yra ilgesnis ir sudėtingesnis.
Endoskopinis tyrimas taip pat naudingas norint vizualiai pamatyti žarnyno uždegimą. Esant UŽL žarnyno gleivinė atrodo grūdėta, netolygi, lengvai pažeidžiama, kartais stebimos gleivinės erozijos, opos. Tačiau kadangi vizualus gleivinės įvertinimas yra subjektyvus, net esant aukšto lygio pažeidimams būtina atlikti histologinius tyrimus ypač atsižvelgiant į tai, jog tokie pokyčiai yra būdingi ir kitoms VT ligoms.
Histologiškai matomas uždegimo tipas priklauso nuo to, kokio tipo UŽL serga pacientas. Histopatologiniai pokyčiai yra ne tik infiltravusios ląstelės, bet ir struktūriniai pokyčiai gleivinėje. Nors šis tyrimas yra tiksliausias norint nustatyti galutinę UŽL diagnozę, yra pastebima, jog beveik pusei tiriamų šunų ir kačių, mėginiai įvertinami kaip normalios sandaros. Tai parodo, jog tikslus biopsijos vietos pasirinkimas yra būtinas, tačiau tai taip pat iškelia klausimą ar pacientas tikrai turi UŽL, ar tai yra funkcinis, o ne morfologinis sutrikimas. [1]
Bioptatai gali būti tiriami ne tik histopatologiškai, bet ir imunologiškai. Tyrimo su šunimis, sergančiais UŽL, limfoma ir sveikais šunimis buvo nustatyta, kad sergančiųjų UŽL pacientų, lyginant tiek su sergančiųjų limfoma, tiek sveikų šunų žarnyno bioptatuose nustatomas mažesnis IgA kiekis. [20] Turint histopatologinius rezultatus išlieka tikimybė, kad dėl bioptato kokybės ar dėl vertintojo rezultatas nėra tikslus. Kadangi dažniausiai histologiškai UŽL yra maišoma su limfoma, galima atlikti tolimesnius tyrimus, norint patvirtinti ar paneigti UŽL diagnozę. Šiai diferenciacijai yra nustatyti du tyrimai – imunohistocheminiai tyrimai (IHC) bei polimerazinė grandininė reakcija (PGR). Šie tyrimai nėra specifiški UŽL nustatymui, bet turint jų atsakymus galima juos interpretuoti ir ganėtinai tiksliai nustatyti diagnozę. [23]
17 intensyvumo, suskirsčius turimą simptomatiką, visi gauti taškai sudedami ir gaunamas KUŽLAI rezultatas. Ši vertinimo sistema nėra plačiai naudojama, nes kol kas nėra pakankamai tyrimų, nusakančių kokie rezultatai nurodo, kada liga žemo lygio, o kada jau aukšto. Tačiau vieno tyrimo metu buvo nustatyta, kad lyginant KUŽLAI rezultatus su simptomų pasireiškimo bei C reaktyvinio baltymo koncentracijos pokyčiais gydymo metu, tiek KUŽLAI rezultatai, tiek kiti rodikliai dinamiškai krenta. [21, 29]
Taip pat tyrimų metu naudojant KUŽLAI sistemą vertinant simptomus ir vertinant histopatologinių tyrimų rezultatus, buvo nustatyta koreliacija tarp vertinimo balo bei matomų pokyčių bioptatuose. Tai reiškia, kad šią sistemą galima naudoti ne tik nustatant ligos sunkumo laipsnį, bet ir vertinti gydymo dinamiką nenaudojant invazyvių tyrimo metodų. [26]
1.5.Gydymas
UŽL gydymas ir simptomų kontroliavimas medikamentiškai yra sudėtingas dėl nežinomos ligos etiologijos ir sunkaus ligos lygio nustatymo. [12] Gydymas dažniausiai susideda iš taikomų priemonių kombinacijos: tinkamos dietos parinkimas, antimikrobinės medžiagos ir imunosupresinės terapijos, nepaisant nuo to, kuri iš šių ligų forma buvo nustatyta. Jei pacientas yra geros klinikinės būklės ir nėra būtina staigiai pradėti gydymą imunosupresiniais vaistais, rekomenduojama gydymą pradėti nuo galimai greta besivystančių ligų, kurios gali padidinti UŽL sukeltą uždegimą. Pirmasis žingsnis tokiame gydyme būtų gydymas antiparazitiniais preparatais norint atmesti endoparazitozių galimybę. Tada reikėtų taikyti eliminacinę dietą bei antimikrobinius preparatus. Imunosupresiniai vaistai turėtų būti naudojami tik kaip paskutinė priemonė, jei gydymo efektyvumas taikant kitas priemones nėra pakankamas. Jei ligos simptomatika pasireiškia protarpiais, šeimininkai turėtų fiksuoti kas gyvūno aplinkoje keičiasi esant recidyvams ir ar remisija tikrai pasiekiama.
18 naudojami imunosupresiniai vaistai ir palaipsniui mažinant ir nutraukiant šiuos vaistus, reikėtų stebėti ar remisija išlieka vien su dieta.
Naujas, lengvai virškinamas pašaras sumažina žarnyne esančių antigenų kiekį tokiu būdu sumažindamas gleivinės uždegimą. Ši dieta taip pat turėtų padėti sumažinti jautrumą pašarui, kuris išsivystė dėl gleivinės barjero pažeidimo. Tokiu atveju po pasveikimo senoji gyvūnui taikyta dieta gali būti palaipsniui grąžinama. Virti ryžiai yra pirmo pasirinkimo angliavandenių šaltinis dėl jų lengvo virškinamumo, tačiau taip pat galima bandyti įdiegti bulves, kukurūzų krakmolą. Taip pat šie ingredientai yra tinkami, nes jie yra be gliuteno, nors šunų ir kačių jautrumas gliutenui nėra gerai ištirtas. Jei yra matoma stipri malabsorbcija, riebalų kiekio sumažinimas dietoje gali sumažinti klinikinių simptomų sunkumą, tačiau riebalų kiekio sumažinimas yra retai reikalingas ir dėl riebalų kiekio pašare sumažinimo gali būti sudėtingiau išspręsti svorio kritimo problemas.
Kadangi žarnyno mikrobiotos pokyčiai gali turėti reikšmę UŽL patogenezėje, preparatų naudojimas su tikslu koreguoti mikrobiotos disbalansą, gali turėti teigiamą efektą ligos gydyme. Tam dažniausiai naudojami probiotikai ir prebiotikai. Prebiotikai, tai medžiagos, kurias selektyviai vartoja žarnyno komensalinės bakterijos, tad padidinus šių medžiagų kiekį žarnyne, padidinamas šių bakterijų kiekis. Tai medžiagos kaip nevirškinami angliavandeniai - laktuliozė, inulinas, fruktooligosacharidai ir kt. Probiotikai, tai peroraliai duodami mikroorganizmai, kurie antagonizuoja patogenines žarnyno bakterijas stimuliuodami natūralų organizmo imunitetą. Konkretūs mikroorganizmai nėra nustatyti ir maoma, kad jų rūšys turėtų priklausyti nuo gyvūno rūšies. [1]
Atsižvelgiant į tyrimus daromus su žmonėmis, segančiais UŽL, manoma, kad ateityje būtent manipuliacijos su mikrobiota taps pagrindiniu ligos dydymo būdu ir pakeis ilgalaikį imunosupresinių vaistų naudojimą. [13]
Nustačius, kad yra galima patogeninių bakterijų invazija (pvz. Campylobacter spp., Clostridium spp. ar Salmonella spp.) rekomenduojama taikyti atitinkamas antimikrobines medžiagas prieš šiuos patogenus. Jei metronidazolis jų neveikia, ir simptomatika yra sunki, apsvarsčius visas ligos ir gydymo eigos aplinkybes reikėtų apgalvoti antimikrobinių medžiagų dubliavimą. [8]
19 Esant UŽL Kobalamino malabsorbcija yra dažnesnė nei folio rūgšties ir gali turėti rimtesnes pasėkmes metabolizmui. Kobalamino trūkumas gyvūnams sukelia suprastėjusį apetitą. Peroralinis B12 vitamino davimas neduoda reikiamo efekto ir šį vitaminą reikėtų skirti parenteriai. Katėms ir mažų veislių šunims reikėtų skirti 250 mikrogramų ir iki 1 mg didelių veislių šunims injekcijas po oda kartą per savaitę, 6 savaites iš eilės, tada kas antrą savaitę 6 savaites iš eilės ir tada dar kartą po mėnesio. Jei yra galimybė, serumo kobalamino kiekis turėtų būti monitoringuojamas mėnesį po paskutinės injekcijos ir jei matoma koncentracija yra didesnė nei normos ribose, injekcijas galima nutraukti, tačiau jei gauta koncentracija yra normos ribose ar net žemiau jų, injekcijas reikėtų pratęsti.
Antimikrobinių preparatų naudojimas sergant UŽL pateisinamas dalinai dėl galimai esančios enteropatijos gydymo ar antrinės bakterinės infekcijos ir dalinai dėl anksčiau minėto bakterinių antigenų buvimo VT vaidmens UŽL etiopatogenezėje. Dažniausiai naudojama antimikrobinė medžiaga esant UŽL yra metronidazolas. Jis veikia ne tik antibakteriškai, bet ir turi imunomoduliuojančių savybių ląsteliniam imunitetui. Kai kurie autoriai dažniau rekomenduoja kitus antibiotikus kaip oksitetraciklinas ar tilozinas, kurie taip pat gali turėti imunomoduliuojamąjį poveikį ląsteliniam imunitetui. Taip pat tyrimais nustatyta, jog bokserių histiocitinis opinis gastritas veiksmingai gydomas enrofloksacinu. Tai iškelia galimybę, kad UŽL yra ne idiopatinė liga, o specifinės infekcijos pasėkmė.
Svarbiausias UŽL gydymo komponentas – imunosupresinė terapija, tačiau ją pasirinkti reikėtų tik esant tokiai UŽL formai, kuri nesuvaldoma kitais gydymo metodais.
Šunims ir katėms gliukokortikoidai yra dažniausiai naudojama imunosupresinė medžiaga. Deksametazono reikėtų vengti dėl žinomo jo šalutinio poveikio enterocitų paviršiaus fermentų išskyrimui kitoms rūšims. Esant aukšto lygio gleivinės pažeidimui gali sumažėti galimas vaisto peroralinis pasisavinimas, todėl turėtų būti naudojamas parenterinis vaistų aplikavimas. Standartinė pradinė dozė yra 1-2 mg/kg kas 12 val., kurią reikėtų duoti nuo 2 iki 4 savaičių iš eilės, tada dozė turi būti mažinama palaipsniui per kelis mėnesius. Dažniausiai dozė yra sumažinama iki minimalios veiklios dozės ir yra duodama kas 48 val., tačiau silpno uždegimo atveju kartais įmanoma gliukokortikoidus nutraukti visai.
Kai kuriais atvejais po pradinio pagerėjimo pradėjus naudoti steroidus būna ligos recidyvas po kurio sumažėja gliukokortikoidų efektyvumas net vėliau padidinus dozę. Kartais tokiu atveju galima numanyti, kad uždegimas pereina į limfomą arba, kad pradinė diagnozė buvo klaidingai nustatyta.
20 nepageidaujami šalutiniai poveikiai (pvz. polidipsija ir/ar poliurija). Azatioprino efektas gali būti pastebimas po ilgesnio naudojimo laiko (iki 3 sav. nuo naudojimo pradžios) ir turint omeny, jog šis preparatas gali sukelti kaulų čiulpų supresiją bei mielosupresiją, gyvūną reikia monitoringuoti ir pasireiškus pašaliniam poveikiui mažinti dozę. Azatioprinas yra nerekomenduojamas katėms dėl sudėtingo dozavimo tabletėmis bei dėl mažo reikiamo fermento (tiopurinometiltransferazės) aktyvumo. [1]
Kai dietos pakeitimas turint UŽL diagnozę neduoda reikalingų rezultatų, rekomenduojama gydymui naudoti imunosupresantus, dažniausiai gliukokortikoidus, kartu su antimikrobinėmis medžiagomis, dažniausiai metronidazolu. Atlikus atsitiktinį tyrimą su 80 šunų sergančių UŽL bandant įvertinti gydymo veiksmingumą lyginant vien prednizolono naudojimą ir prednizolono naudojimą kombinacijoje su metronidazolu, po 21 dienos gydymo tiek klinikinių simptomų intensyvumo, tiek CRB sumažėjime abi grupės parodė beveik identiškus rezultatus. [16]
Norint išsiaiškinti ar norimą gydomąjį efektą gali sukelti tik imunosupresinės medžiagos, ar ir imunomoduliuojančios medžiagos, buvo atliktas tyrimas išbandant 3 medžiagas pasižyminčias imunomoduliuojamuoju poveikiu - β-1,3/1,6-D-gliukanas, β-hydroxy-β-methyl-butyratas (HMB) ir levamizolas. Visos trys medžiagos pasiekė terapinį efektą, tačiau greičiausiai ir labiausiai kliniškai pastebimai tai padarė β-1,3/1,6-D-gliukanas. Naudojant šią medžiagą papildų ant maisto pavidalu po 7 mg/kg 2 kartus per savaitę, 6 savaites iš eilės, pacientai pasiekė remisiją 6 mėnesiams arba ilgiau. [19]
Žmonių UŽL gydyme vis dažniau bandoma naudoti naujus vaistus, kurie yra skirti paveikti konkrečius patogeninius mechanizmus. Nauji imunosupresiniai vaistai, monokloninė antikūnų terapija, citokinai ir dietos manipuliacijos yra naudojamos žmonių tyrimuose ir ateityje veikiančios terapijos formos tikėtina bus pritaikomos ir smulkiųjų gyvūnų veterinarijoje. [1]
1.6.Prognozė
Taikant gydymą dažniausiai būna viena iš dviejų išeičių – išgaunama remisija, kada galima netaikyti medikamentinio gydymo ir užtenka tinkamos dietos palaikymo ir kai išgaunama remisija su minimaliai efektyvia imunosupresantų doze. Šiais atvejais reikia prisiminti, kad liga nėra išgydoma ir šiais būdais yra palaikoma simptomų kontrolė.
21 išlieka remisijoje. Dė šių priežasčių bandant prognozuoti galimą ligos baigtį, būtina nustatyti uždegimo lygį, įvertinti simptomų sudėtingumą bei gydymo eigoje koreguoti anksčiau nusakytą prognozę pagal tai, koks turimas gydymo efektas. [10]
Pastebėta, kad jei gleivinę infiltravusiuose limfocitose yra labiau išreikšta transmembraninė vaistų ištekėjimo pompa P-glikoproteinas (P-gp), gydymas steroidinėmis medžiagomis būna mažesnio efektyvumo. Kitas nustatytas faktorius, dėl kurio prognozė abejotina – hipoproteinemija. Hipoproteinemija korealiuoja su prognoze – kuo mažesnis bendro baltymo rodiklis kraujyje, tuo prastesnė prognozė. [27]
Pastebėta, kad pacientai sergantys UŽL ir tuo pačiu metu turintys didesnius už normą specifinės šunų kasos lipazės rodiklius, dažniau prastai reaguoja į gydymą imunosupresantais, dėl ko ligos simptomai sunkiau suvaldomi ir šiais atvejais dažniau pasirenkama eutanazija. [24]
Nors gyvūnų UŽL prognostiniai faktoriai nėra pakankamai ištirti, kad būtų aiškus rodiklis galintis nusakyti gyvūno ligos dinamiką, žmonių UŽL atveju yra nustatyti konkretūs specifiniai genetiniai bei antikūnų markeriai. Tyrimai bandant išsiaiškinti ar šių markerių nustatymas veterinarijoje gali būti pritaikomas atliekami, bet kol kas nėra atliktas pakankamai didelis tyrimų kiwkis su pakankamu skaičiumi pacientų konkrečiai išvadai padaryti. [11]
1.7. Limfocitinis plazmocitinis enteritas
LPE yra dažniausiai diagnozuojama UŽL forma. Tai gleivinės infiltracija limfocitais ir plazmocitais, tačiau šių ląstelių infiltraciją gali sukelti ne tik UŽL, tad diferencinės diagnozės turėtų būti atmetamos pirmiausia. Ši infiltracija dažniausiai nustatoma plonajame žarnyne, tačiau kartais randama tiek skrandyje, tiek storajame žarnyne.
Yra nustatyta, kad esant LPE šunų organizme gali padidėti T limfocitų kiekis, ypač CD4+, plazmos IgG+, makrofagų ir granuliocitų bei C reaktyvinio baltymo koncentracija kraujyje.
Dažniausiai serga vyresnio amžiaus pacientai (vidutiniškai 5-7 metų amžiaus), labai retais atvejais liga pasireiškia jaunesniems nei 2 metų pacientams.
22 Basendžių enteropatija apibūdinama kaip labai aukšto lygio paveldima LPE forma, tačiau paveldimumas nėra išnagrinėtas ir patvirtintas. VT pažeidimai esant šiai enteropatijai charakterizuojami CD4+ ir CD8+ T ląstelių kiekio padidėjimu. Taip pat stebima, kad būdinga ne tik limfopazmocitinė infiltracija, bet ir hipergastrinemija ir gleivinės hiperplazija. Dėl šių pokyčių labai retais atvejais galima ir spontaninė žarnyno perforacija. Basendžių enteropatijos simptomatika yra tokia pati, kaip ir kitų UŽL formų, tačiau šiuo atveju dažniausiai simptomai dažnėja ir stiprėja, todėl net ir diagnozavus bei taikant gydymą šiuo atveju galima letali baigtis. Diagnozavus anksti bei iš karto naudojant visas galimas gydymo priemones (SVNU, antibiotikai, dieta) remisija yra pasiekiama. [1]
Esant labai aukšto lygo LPE būdingas žarnyno sienelės limfos latakėlių išsiplėtimas. Atlikus tyrimą su šunimis sergančiais UŽL, buvo nustatyta, jog šunims, kuriems nustatyta žarnyno limfangiektazija (baltos dėmelės matomos ant žarnos gleivinės) klinikinė ligos išraika buvo sunkesnė, nei šunims be limfangiektazijos. Taip pat šiems šunims tiek hipoproteinmija, tiek serumo albuminų kiekio sumažėjimas buvo žymiai dažnesnis. [3]
1.8.Eozinofilinis enteritas
Tai antra pagal dažnumą diagnozuojama forma. Ji dažnai apima ne tik plonąjį žarnyną, bet ir skrandį bei gaubtinę žarną, taip pat būna ir atvejų, kada EE apima ne tik vieną žarnyno dalį, bet ir segmentuotai skirtingose VT dalyse. Histopatologiškai matoma ne tik eozinofilų infiltracija, bet ir gleivinės gaurelių atrofija. Taip pat matoma ne tik eozinofilų, bet ir kitų uždegiminių ląstelių infiltracija, tad nustatoma diagnozė gali skirtis priklausomai nuo vertintojo. [1] Yra pastebėta, jog sergant sunkia EE forma dažnai matomas vėmimas krauju, hematochezija ar melena, kuriuos sukelia VT opos. Dėl kraujavimo ir dėl uždegimo sumažėjusio rezorbcinio paviršiaus ploto laboratoriniai kraujo tyrimai gali rodyti hipoalbuminemiją, anemiją, trombocitopeniją, malabsorbciją. [14]
Įtariant EE būtina atmesti kitas eozinofilų kiekį organizme padidinančias ligas, pavyzdžiui, alergiją bei helmintozę.
EE diagnozuojama tiek šunims, tiek katėms, nepriklausomai nuo amžiaus ar veislės, nors yra pastebėta, kad dažniau serga 5 metų ir jaunesni suaugę gyvūnai. [14]
23 esant EE liga yra mažai išreikšta, simptomatika yra žemo lygio bei gydymui dažniausiai užtenka tik tinkamo dietos parinkimo, tačiau vyresniems pacientams dažniausiai norint pasiekti tinkamą gydymo efektą būtinas imunosupresantų bei antimikrobinių medžiagų naudojimas. [15]
1.9.Granuliomatozinis enteritas
Manoma, kad tai reta UŽL forma, kada gleivinė infiltruota makrofagais ir šis infiltratas vadinamas granulioma. Infiltracija dažniausiai yra lokalizuota su galimais keliais židiniais. Manoma, kad ši forma yra panaši į žmonių regioninį enteritą, tačiau šios ligos atveju būdingos žarnyno obstrukcijos bei fistulių susidarymas, o šunų atveju tai nebuvo pastebėta. Įprastas UŽL gydymas retai būna veiksmingas, siūloma taikyti visas anksčiau išvardintas gydymo priemones ir kartu taikyti chirurginį gydymą – infiltruotos žarnos segmento rezekcija. [1]
1.10. Histiocitinis opinis kolitas
24
3. TYRIMO METODIKA
Šunų sergamumo limfocitiniu plazmocitiniu gastritu duomenys buvo renkami 2018-2019 metais Kauno veterinarijos klinikoje “X”. Visi klinikoje gydyti pacientai buvo registruojami, buvo renkami jų gyvenimo bei ligos anamnezės duomenys, buvo atliekami jų klinikiniai tyrimai bei specialieji diagnostiniai tyrimai. Tirtuoju laikotarpiu iš viso buvo atrinkta 20 šunų sirgusių uždegimine žarnų liga, kuri buvo patvirtinta histopatologinio (8 atvejai) ar citologinio (12 atvejų) tyrimo metu. Pacientai buvo suskirstyti į 2 grupes pagal amžių – pirmoji grupė iki 5 metų amžiaus (n=11) ir antroji grupė nuo 5 metų amžiaus (n=9)
Prieš atliekant klinikinę apžiūrą bei tolimesnę diagnostiką buvo atliekama išsami šeimininko aplausa ir surenkama anamnezė. Šeimininko buvo prašoma pateikti informaciją apie gyvūno amžių, veislę, lytį, pašaro pobūdį (pvz., sausas, konservuotas, namie gaminamas), ar šuo gauna papildomai skanėstų. Taip pat buvo apklausiama kokią simptomatiką šeimininkas pastebėjo, kada ir kokiomis aplinkybėmis ji prasidėjo. Prašoma pateikti informaciją apie gyvūnui iki šiol pasitaikiusius sveikatos sutrikimus, ar buvo ir jei taip, tai koks taikytas gydymas.
Atsižvelgiant į anamnezės duomenis buvo atliekamas klinikinis tyrimas. Jo metu iš pradžių atkreipiamas dėmesys į gyvūno laikyseną, elgseną, įmitimą, tada gyvūnas apžiūrimas nuo galvos einant link uodegos: apžiūrimos akių bei burnos gleivinės, konjuktyvos, įvertinama dantų būklė, įvertinamas kapiliarų prisipildymo greitis, palpuojami paviršiniai limfiniai mazgai, auskultuojami trachėjos, plaučių ir širdies plotai, atliekama pilvo srities palpacija, pamatuojama temperatūra ir kt.
Turint anamnezės bei klinikinio tyrimo duomenis jie yra išanalizuojami ir parenkami reikalingiausi ir tikslingiausi konkrečiam atvejui specialieji tyrimai.
25 baltymai (TP), šarminė fosfatazė (ALKP), alaninaminotransferazė (ALT), šlapalas (BUN), kreatininas (CREA), šlapalo ir kreatinino santykis (BUN/CREA), gliukozė (GLU).
Kraujo C reaktyvinio baltymo tyrimai buvo atliekami EUROLyser SOLO analizatoriumi. Šiam tyrimui buvo naudojami 5 mikrolitrai kraujo serumo, kurie įpilami į specialų EUROLyser mėgintuvėlį. CRB norma šunų serume 0,0-10,0 mg/L.
Prieš atliekant endoskopiją pacientas buvo alkinamas 8-12 val., pakartotinai atlikta klinikinė apžiūra, pamatuotas gyvūno kraujo spaudimas, užrašoma kardiograma ir įvertinus būklę buvo seduojamas. Premedikacijai buvo naudojamas ketaminas (5–10 mg/kg) su medetomidinu (10–40 µg/kg) arba butorfanolis (0,01-0,1 mg/kg) su medetomidinu (10–40 µg/kg), indukcijai bei anestezijos palaikymui buvo naudojamas propofolis (2-4 mg/kg). Šunį sedavus jis buvo intubuojamas norit užtikrinti pastovų oro patekimą į plaučius ir išvengti aspiracinės pneumonijos rizikos. Paguldžius ant kairiojo šono, šuo buvo pražiodomas žiodikliu. Tada buvo vedamas endoskopas pro burnos ertmę į ryklę, tada į stemplę ir tada į skrandį. Kai kuriais atvejais endoskopas buvo vedamas ir į dvylikapirštę žarną, tačiau dėl vedimo technikos ar šuns individualių savybių tai buvo daroma ne visais atvejais. Endoskopą įvedus į skrandį ir/ar dvylikapirštę žarną buvo vertinama šių vietų gleivinė vizualiai bei buvo imami mėginiai
Helicobacter spp. greitajam ureazės testui, citologiniam tyrimui bet kai kuriais atvejais ir bioptatai
histologiniam tyrimui.
26
4. TYRIMO REZULTATAI
Tyrimui buvo atrinkta 20 pacientų, kuriems tiriamuoju laikotarpiu buvo patvirtinti limfocitinio – plazmocitinio enterito ar gastroenterito atvejai. Tirtieji šunys (n=20) buvo suskirstyti pagal amžių į 2 grupes – iki 5 metų amžiaus (imtinai) (n=11) ir nuo 5 metų amžiaus (n=9).
Jauniausias tirtas pacientas buvo 1m. 4mėn., vyriausias 12m. 3mėn. Nustatyta, kad daugiau sirgo pacientų iki 5 metų amžiaus (55%) palyginus su grupe virš 5 metų amžiaus pacientų (45%). Daugiausiai sirgo 3 metų amžiaus šunys (n=5, tai sudarė 25 proc. visų tirtųjų pacientų), rečiau sirgo 2 bei 12 metų amžiaus šunys (po n=3, tai sudarė atitinkamai po 15 proc. visų tirtųjų pacientų), rečiausiai sirgo 1, 6, 8, 9 ir 11 metų amžiaus šunys (po n=1, tai sudarė atitinkamai po 5 proc. visų tirtųjų pacientų).
27 Analizuojant susirgusių patinų bei patelių skaičių (2 pav.), pastebėjome, kad iš viso buvo 11 patinų (tai sudarė 55 proc. visų pacientų) ir 9 patelės (tai sudarė 45 proc. visų pacientų). Pirmojoje grupėje buvo 6 patinai (54,54 proc.) ir 5 patelės (45,45 proc.), antrojoje grupėje buvo 5 patinai (55,55 proc.) ir 4 patelės (44,44 proc.).
2 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal lytį.
28 3 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal veislę.
Išanalizavus visų pacientų kraujo morfologinius bei biocheminius kraujo tyrimus, visi tirti parametrai buvo normos ribose išskyrus vienam pacientui AST buvo 97 U/L (norma 0-50 U/L), kitam pacientui ALB buvo 21 g/L (norma 23-40 g/L).
29 4 pav. C reaktyvinio baltymo vidurkiai grupėse mg/L.
30 5 pav. Visų tirtų pacientų simptomų pasireiškimo dažnumas procentais.
31 6 pav. Helicobacter spp. testo rezultatų pasiskirstymas grupėse.
Analizuojant simptomų pasireiškimą grupėse, matome, kad vienintėlis simptomas pasireiškęs tik vienoje iš grupių, tai yra jaunesniems nei 5 metų amžiaus šunims, buvo išliesėjimas (n=3, 27,27 proc.). Vėmimas pirmoje grupėje pasireiškė 63,63 proc. tirtųjų, antroje 66,66 proc. tirtųjų šunų. Melena ar hematochezija abiejose grupėse pasireiškė tiek pat pacientų, bet pirmojoje grupėje tai sudarė 27,27 proc., o antrojoje 33,33 proc. Atlikus Chi-kvadrato kriterijaus statistiką nustatyta, kad ryšys tarp šunų amžiaus bei simptomų pasireiškimo nėra statistiškai reikšmingas (χ²= 2.47, df=3, p= 0.480).
Vėmimas Viduriavimas Melena /
hematochezija Išliesėjimas
Iki 5 metų
amžiaus grupė 7 11 3 3
Nuo 5 metų
amžiaus grupė 6 9 3 0
32 Iš viso C reaktyvinis baltymas buvo normos ribose 5 pacientams (norma CRB ≤10mg/L), o virš normos 15 pacientų. Vėmimas pasireiškė 10 pacientų (66,66 proc.), kurių CRB>10 mg/L ir 3 pacientams (60 proc.), kurių CRB ≤10 mg/L. Melena ar hematochezija pasireiškė 6 pacientams (40 proc.), kurių CRB virš normos ribų ir nepasireiškė tiems, kurių CRB buvo normos ribose. Išliesėjimas pasireiškė 2 šunims (13,33 proc.), kurių CRB>10 mg/L ir 1 pacientui (20 proc.), kurio CRB≤10 mg/L. Lyginant simptomų pasireiškimo dažnumą pacientams, kuriems C reaktyvinio baltymo koncentracija buvo aukščiau normos ir tiems, kurių CRB nebuvo pakilęs, matome, kad statistiškai šis ryšys nėra reikšmingas (χ²= 2.061, df=3, p= 0.559).
Vėmimas Viduriavimas Melena /
hematochezija Išliesėjimas
CRB >10 mg/L 10 15 6 2
CRB ≤10 mg/L 3 5 0 1
2 lentelė. Simptomų pasireiškimo ir CRB tyrimo rezultatų sąsajos.
Helicobacter spp. testas buvo teigiamas 9 šunims (45 proc. tirtųjų šunų). Vėmimas dažniau
pasireiškė šunims (n=7, 77,77 proc.), kurių Helicobacter spp. testas buvo teigiamas nei šunims (n=6, 54,54 proc.), kurių šis testas buvo neigiamas. Melena ar hematochezija pasireiškė dažniau (n=4, 36,36 proc.) šunims, kurių testas buvo neigiamas nei šunims (n=2, 22,22 proc.), kurių testas buvo teigiamas. Išliesėjimas daugiau nei du kartus dažniau pasireiškė pacientams, kurių testas buvo teigiamas (n=2, 22,22 proc.), nei tiems, kurių testas buvo neigiamas (n=1, 9,09 proc.). Ryšys, tarp Helicobacter spp. testo rezultatų ir simptomų pasireiškimo nebuvo statistiškai reikšmingas (χ²= 1.077, df=3, p= 0.782).
Vėmimas Viduriavimas Melena /
hematochezija Išliesėjimas
Helicobacter spp.
testas teigiamas 7 9 2 2
Helicobacter spp.
testas neigiamas 6 11 4 1
33
5. REZULTATŲ APTARIMAS
Tyrimo metu buvo nustatyta, kad Kauno veterinarijos klinikoje X 2018-2019 metais buvo nustatyti ir žarnyno bioptatų histologiniais arba citologiniais tyrimais patvirtinti 20 limfocitinio plazmocitinio enterito atvejų. Dažniau sirgo pacientai, kurių amžius buvo iki 5 metų (55 proc.), nei vyresni nei 5 metų amžiaus (45 proc.). Daugiausiai susirgusiųjų pacientų buvo 3 metų amžiaus (25 proc.). Analizuojamuose šaltiniuose buvo teigiama, kad dažniausiai serga vidutinio amžiaus pacientai (vidutiniškai 5-7 metų amžiaus), tačiau tyrime dalyvavusių pacientų šiame amžiaus diapazone buvo mažiausiai (5 proc.). [1, 5]
Analizuojant tiriamųjų šunų lytį, nustatyta, kad patelių buvo 45 proc., o patinų 55 proc. Pasak kai kurių autorių, lyties predispozicija taip pat nėra nustatyta. [12]
Daugiausiai susirgusių šunų buvo mišrūnai (25proc.), o iš veislinių šunų daugiausiai buvo vakarų Škotijos baltųjų terjerų (15proc.), vokiečių aviganių (10proc.), labradoro retriverių (10proc.) bei špicų (10proc.). Nagrinėtoje literatūroje minima, kad limfocitiniu plazmocitiniu gastroenteritu dažniausiai yra linkę sirgti vokiečių aviganiai bei šarpėjai. [1] Bendrai UŽL labiau linkę sirgti veimaro paukštšunių, rotveilerių, vokiečių aviganių, borderkolių bei bokserių veislės šunys. [18] Atlikto tyrimo metu gautiems rezultatams įtakos galėjo turėti šių veislių didesnis ar mažesnis populiarumas tyrimo vietoje.
Analizuojant kraujo morfologinių bei biocheminių tyrimų rezultatus, matome, kad visų sirgusiųjų šunų tirti rodikliai buvo normos ribose išskyrus vienam pacientui AST buvo 97 U/L (norma 0-50 U/L), kitam pacientui ALB buvo 21 g/L (norma 23-40 g/L). Tiriant pacientų kraujo serumo C reaktyvinio baltymo koncentraciją, buvo nustatyta, jog 5 pacientams (25 proc.) ši koncentracija buvo normos ribose (0-10 mg/L). Tačiau nagrinėjant atvejus grupėse atskirai matome, kad pirmojoje grupėje vieno paciento CRB buvo normos ribose (9,09 proc. grupės), o antrojoje grupėje 4 pacientų (44,44 proc. grupės). Pirmojoje grupėje aukščiausia CRB koncentracija kraujyje buvo 134,6 mg/L, o antrojoje 23,8 mg/L. Lyginant amžiaus grupėse buvusių šunų C reaktyvinio baltymo koncentracijos vidurkius, matome, kad didesnis vidurkis buvo grupėje iki 5 metų amžiaus ir mažesnis grupėje nuo 5 metų amžiaus ir šis skirtumas buvo statistiškai reikšmingas (p<0,05). [1]
34 Lyginant Helicobacter spp. testų rezultatus grupėse, matome, kad pirmoje grupėje testai buvo teigiami 54,54 proc. pacientų, o antroje 33,33 proc. pacientų. Helicobacter spp. teigiamų testų pasiskirstymas amžiaus grupėse nebuvo statistiškai reikšmingas (p>0,05). [17]
Simptomų pasireiškimas buvo tirtas tiek grupėse, tiek visų šunų bendrai. Dažniausiai pasireiškęs ligos simptomas buvo viduriavimas (100 proc.), o rečiausiai pasitaikęs simptomas buvo išliesėjimas (15 proc.). Daugiau nei pusei tirtų šunų pasireiškė vėmimas (65 proc.), melena ar hematochezija pasireiškė mažiau nei pusei tirtųjų (30 proc.). [1]
Analizuojant simptomų pasireiškimą grupėse, matome, kad vėmimas pirmoje grupėje pasireiškė 63,63 proc. tirtųjų, antroje 66,66 proc. tirtųjų šunų. Melena ar hematochezija abiejose grupėse pasireiškė tiek pat pacientų, bet pirmojoje grupėje tai sudarė 27,27 proc., o antrojoje 33,33 proc. Vienintėlis simptomas pasireiškęs tik iki 5 metų amžiaus grupėje buvo išliesėjimas (27,27 proc. grupėje esančių šunų). Statistiškai ryšys tarp amžiaus bei simptomų pasireiškimo nebuvo statistiškai reikšmingas (p>0,05).
Iš viso C reaktyvinis baltymas buvo normos ribose 5 pacientams (norma CRB ≤10 mg/L), o virš normos 15 pacientų. Vėmimas pasireiškė tiek pacientams, kurių CRB buvo virš normos (66,66 proc.), tiek pacientams, kurių CRB buvo normos ribose (60 proc.). Melena ar hematochezija pasireiškė tik tiems šunims, kurių CRB buvo virš normos ribų (40 proc. šunų, kurių CRB >10 mg/L, 30 proc. visų tirtųjų pacientų). Išliesėjimas pasireiškė 2 šunims (13,33 proc.), kurių CRB>10 mg/L ir 1 pacientui (20 proc.), kurio CRB≤10 mg/L. Statistiškai CRB koncentracijos kraujyje ryšys su simptomų pasireiškimu nebuvo reikšmingas (p>0,05). [21]
35
6. IŠVADOS
1. Dažniausiai limfocitiniu plazmocitiniu enteritu sirgo iki 5 metų amžiaus šunys (55 proc. tirtųjų), taip pat dažniau sirgo patinai (55 proc. tirtųjų). Dažniausiai šia liga sirgo mišrūnai (25 proc. tirtųjų), o iš veislinių šunų dažniausiai sirgo vakarų Škotijos baltieji terjerai (15 proc. tirtųjų). 2. Nustatyta, kad sergant limfocitiniu plazmocitiniu enteritu C reaktyvinio baltymo koncentracija
jaunesniems nei 5 metų amžiaus šunims buvo ženkliai padidėjusi (51,2 mg/L), o vyresniems, nei 5 metų amžiaus šunims nežymiai (13,4 mg/L) (p<0,05).
3. Šunų, sirgusių limfocitiniu plazmocitiniu enteritu, Helicobacter spp. testas buvo dažniau teigiamas pirmos (54,5 proc.), nei antros grupės šunims (33,3 proc.).
36
7. LITERATŪROS ŠALTINIAI
1. Steiner J. Small Animal Gastroenterology. 2009;312-327.
2. Honneffer J. Microbiota alterations in acute and chronic gastrointestinal inflammation of cats and dogs. World Journal of Gastroenterology. 2014;20(44):16489.
3. García-Sancho M, Sainz Á, Villaescusa A, Rodríguez A, Rodríguez-Franco F. White spots on the mucosal surface of the duodenum in dogs with lymphocytic plasmacytic enteritis. Journal of Veterinary Science. 2011;12(2):165.
4. García-Sancho M, Rodríguez-Franco F, Sainz A, Mancho C, Rodríguez A. Evaluation of Clinical, Macroscopic, and Histopathologic Response to Treatment in Nonhypoproteinemic Dogs with Lymphocytic-Plasmacytic Enteritis. Journal of Veterinary Internal Medicine. 2009;21(1):11.
5. Cerquetella M. Inflammatory bowel disease in the dog: Differences and similarities with humans. World Journal of Gastroenterology. 2010;16(9):1050.
6. Suchodolski J, Markel M, Garcia-Mazcorro J, Unterer S, Heilmann R, Dowd S et al. The Fecal Microbiome in Dogs with Acute Diarrhea and Idiopathic Inflammatory Bowel Disease. PLoS ONE. 2012;7(12):e51907.
7. Cerquetella M. Inflammatory bowel disease in the dog: Differences and similarities with humans. World Journal of Gastroenterology. 2010;16(9):1050.
8. Jergens A. Inflammatory bowel disease in veterinary medicine. Frontiers in Bioscience. 2012;E4(4):1404-1419.
9. KOBAYASHI S, OHNO K, UETSUKA K, NAKASHIMA K, SETOGUCHI A, FUJINO Y et al. Measurement of Intestinal Mucosal Permeability in Dogs with Lymphocytic-Plasmacytic Enteritis. Journal of Veterinary Medical Science. 2009;69(7):745-749.
10. OHNO K, KONISHI S, KOBAYASHI S, NAKASHIMA K, SETOGUCHI A, FUJINO Y et al. Prognostic Factors Associated with Survival in Dogs with Lymphocytic-Plasmacytic Enteritis. Journal of Veterinary Medical Science. 2009;68(9):929-933.
11. Dubinsky M. Serologic and laboratory markers in prediction of the disease course in inflammatory bowel disease. World Journal of Gastroenterology. 2010;16(21):2604.
12. Malewska K, Rychlik A, Nieradka R, Kander M. Treatment of inflammatory bowel disease (IBD) in dogs and cats. Polish Journal of Veterinary Sciences. 2011;14(1):165-171.
37 14. Fonseca-Alves C, Corrêa A, Elias F. Eosinophilic gastroenteritis in basset hound dog. Open Journal
of Animal Sciences. 2012;02(02):110-112.
15. Alfadda A, Storr M, Shaffer E. Eosinophilic colitis: epidemiology, clinical features, and current management. Therapeutic Advances in Gastroenterology. 2010;4(5):301-309.
16. Jergens A, Crandell J, Morrison J, Deitz K, Pressel M, Ackermann M et al. Comparison of Oral Prednisone and Prednisone Combined with Metronidazole for Induction Therapy of Canine Inflammatory Bowel Disease: A Randomized-Controlled Trial. Journal of Veterinary Internal Medicine. 2010;24(2):269-277.
17. Hansen R, Thomson J, Fox J, El-Omar E, Hold G. Could Helicobacter organisms cause inflammatory bowel disease?. FEMS Immunology & Medical Microbiology. 2010;61(1):1-14.
18. Kathrani A, Werling D, Allenspach K. Canine breeds at high risk of developing inflammatory bowel disease in the south-eastern UK. Veterinary Record. 2011;169(24):635-635.
19. Rychlik A, Nieradka R, Kander M, Nowicki M, Wdowiak M, Kołodziejska-Sawerska A. The effectiveness of natural and synthetic immunomodulators in the treatment of inflammatory bowel disease in dogs. Acta Veterinaria Hungarica. 2013;61(3):297-308.
20. Maeda S, Ohno K, Uchida K, Nakashima K, Fukushima K, Tsukamoto A et al. Decreased Immunoglobulin A Concentrations in Feces, Duodenum, and Peripheral Blood Mononuclear Cells of Dogs with Inflammatory Bowel Disease. Journal of Veterinary Internal Medicine. 2012;27(1):47-55.
21. Collins, M. T. (2013). Canine inflammatory bowel disease: current and prospective biomarkers for diagnosis and management. Compend Contin Educ Vet, 35(3), E5.
22. Wdowiak M, Rychlik A, Kołodziejska-Sawerska A. Biomarkers in canine inflammatory bowel disease diagnostics. Polish Journal of Veterinary Sciences. 2013;16(3):601-610.
23. Carrasco V, Rodríguez-Bertos A, Rodríguez-Franco F, Wise A, Maes R, Mullaney T et al. Distinguishing Intestinal Lymphoma From Inflammatory Bowel Disease in Canine Duodenal Endoscopic Biopsy Samples. Veterinary Pathology. 2014;52(4):668-675.
24. Kathrani A, Steiner J, Suchodolski J, Eastwood J, Syme H, Garden O et al. Elevated canine pancreatic lipase immunoreactivity concentration in dogs with inflammatory bowel disease is associated with a negative outcome. Journal of Small Animal Practice. 2009;50(3):126-132.
38 26. Rychlik A, Nieradka R, Kander M, Nowicki M, Wdowiak M, Kołodziejska-Sawerska A. A correlation between the Canine Inflammatory Bowel Disease Activity Index score and the histopathological evaluation of the small intestinal mucosa in canine inflammatory bowel disease. Polish Journal of Veterinary Sciences. 2012;15(2).
27. Bresciani F. Canine chronic enteropathies. Bologna; 2017:89 - 91.
28. Dandrieux J. R. S. Inflammatory bowel disease versus chronic enteropathy in dogs: are they one and the same? Journal of Small Animal Practice. 2016.
