GIDM 22, 127-131, 2002

127

G I D M

22, 127-131, 2002

È ormai evidente come la gestione medica dei pazienti con non insulin-dependent diabetes mellitus (NIDDM) dipenda in gran parte dall’adesione dei pazienti alle prescrizioni per ciò che riguarda la dieta, gli esercizi, lo smettere di fumare e la riduzione del consumo di alcol.

La necessità di chiarire l’influsso dei fattori psicologici sull’adesione diventa quindi fondamentale e molto inte- resse è focalizzato anche sul ruolo delle rappresentazioni del paziente rispetto alla propria salute, alla medici- na in generale, all’autoefficacia e al farmaco. Lo studio che qui viene presentato mira a valutare l’influenza dei fattori di personalità sull’adesione alla cura da parte dei pazienti diabetici tipo 2, valutando inoltre le eventuali dif- ferenze nella rappresentazione dello stato di malattia da parte dei soggetti aderenti e di quelli non aderenti alla cura. Per l’analisi della ricerca sono stati utilizzati due strumenti di misura: il Big Five Questionnaire e il Multidimensional Health Questionnaire; sono stati arruolati 60 soggetti diabetici tipo 2, di questi, 30 soggetti hanno formato il gruppo dei diabetici “aderenti” (gruppo 1) e altri 30 hanno formato il gruppo dei diabetici “non aderenti” (gruppo 2). La definizione di “aderenza” è stata effettuata dal medico diabetologo curante in base al criterio clinico (i parametri considerati sono: valore glicemico, % Hb glicata e complicanze a lungo termine).

Ogni singolo soggetto del gruppo di pazienti “aderenti” è stato bilanciato con un soggetto del gruppo di pazienti “non aderenti” in base alla stessa età, lo stesso livello culturale e la stessa condizione lavorativa.

I questionari sono stati somministrati da psicologi addestrati individualmente nell’Ambulatorio di diabetologia della cittadina di Civita Castellana (VT) mentre i pazienti attendevano il loro turno di visita.

Risultano differenze significative per quanto riguarda tutte le dimensioni e sottodimensioni del Big Five Questionnaire con p < 0,5; l’MHQ ha mostrato anche esso grande differenza fra i due gruppi (p < 0,0001).

La ricerca ha evidenziato che i soggetti appartenenti al gruppo di pazienti definiti “aderenti” differiscono significativamente per ciò che riguarda i molteplici fattori di personalità rispetto ai soggetti del gruppo “non aderenti”. In particolare è emerso che i soggetti che hanno una buona adesione hanno punteggi significati- vamente più alti in tutte le dimensioni e sottodimensioni rilevate dal Big Five Questionnaire (tranne che per le sottodimensioni della scrupolosità, il controllo degli impulsi e apertura alla cultura).

Per quanto riguarda la percezione dello stato di salute da parte dei soggetti “aderenti” e “non aderenti” i dati mostrano che i soggetti appartenenti al primo gruppo, cioè quelli che seguono maggiormente le prescrizioni mediche e la terapia, hanno una percezione più chiara e positiva del proprio stato di salute rispetto ai sogget- ti appartenenti al secondo gruppo.

Parole chiave. Diabete, adesione, fattori di personalità, rappresentazioni.

Personality factor’s and its representations in adherence to diabetic patients therapy: A pilot study. Increasing studies today are showing how the management of patients with non insulin-dependent diabetes mellitus (NIDDM) depends on the patient adherence to the prescriptions about diet exercises, alcol and smoke.

It became essential to explain in which way psychological factors are affecting patient adherence, furthermore to dis- cover the role of patient representations about his health, medicine, self-efficacy and drug is very interesting.

This study so values the personality factor’s influence on patient adherence and eventual differences in representa- tion of illness by adherent patients and non adherent patients. For the analysis of the research we used two tools of measure: the Big Five Questionnaire (BFQ) and the Multidimensional Health Questionnaire (MHQ); 60 diabetics NIDDM were divided between two groups: adherent diabetics, non adherent diabetics.

The parameters of adherence are: glycemia, % Hb glycosilated and complicances at long term.

Lavoro originale

I FATTORI DI PERSONALITÀ E LE RAPPRESENTAZIONI NELL ’ ADESIONE ALLA TERAPIA DEL PAZIENTE

DIABETICO : UNO STUDIO PILOTA

T. B UFACCHI , E. F AVARETTI , S. B ADII , P. G ENTILI Dipartimento di Scienze Psichiatriche e Medicina Psicologica, Università “La Sapienza”, Roma

riassunto summar y

128

G I D M

22, 127-131, 2002

La psicologia clinica negli ultimi anni ha dato notevo- le rilevanza alle problematiche riguardanti le malattie croniche.

In questo ambito si collocano anche gli studi riguar- danti i vari aspetti psicologici del diabete, una delle patologie croniche più diffuse, la cui incidenza va aumentando in maniera costante sia nei paesi in via di sviluppo sia in quelli neoindustrializzati e in Italia in particolare, non a caso è stata collocata tra le patolo- gie sociali (1).

In particolare per ciò che riguarda il ruolo dei fattori di personalità in relazione all’adesione del paziente diabetico al trattamento, negli ultimi decenni le ricer- che sono numerose anche se risultano in parte dis- cordanti per ciò che riguarda il ruolo dei fattori di per- sonalità in relazione all’adesione del paziente diabeti- co al trattamento.

D’altra parte, la necessità di chiarire l’influsso dei fat- tori psicologici sull’adesione è fondamentale e com- plessa ma sicuramente utile a livello clinico.

Infatti, è ormai evidente come la gestione medica dei pazienti con non insulin-dependent diabetes mellitus (NIDDM) dipenda in gran parte dall’adesione dei pazienti alle prescrizioni per ciò che riguarda la dieta, gli esercizi, lo smettere di fumare e la riduzione del consumo di alcol.

Da qui ne deriva che l’adesione è un costrutto multi- fattoriale che richiede una strategia complessa (2, 3).

In particolare, per quanto riguarda il peso dei fattori psicologici sull’adesione la letteratura passata riferisce che non è evidente l’associazione tra fattori di perso- nalità e l’adesione nelle malattie croniche come nel diabete.

Questi studi sono tuttavia spesso limitati dal fatto che si è cercato solo di mettere a punto una comune teo- ria della personalità (4).

Al contrario si sta affermando sempre più un modello di salute validato da numerose ricerche, che eviden- zia come le associazioni tra variabili di personalità e il

comportamento di adesione sono da considerare all’interno delle interazioni delle differenze individua- li del paziente con la malattia e con i fattori conte- stuali riferiti al trattamento (5, 6).

Molto interesse è ormai focalizzato anche sul ruolo delle credenze del paziente rispetto alla propria salu- te incluse quelle sui sintomi, sulla gravità della malat- tia, sulla vulnerabilità a conseguenze negative sui costi e benefici del trattamento e sull’abilità percepi- ta rispetto all’esecuzione efficace dei compiti di auto- cura (7).

In tale ambito di studi, ricerche sulla popolazione ita- liana hanno rivelato significative differenze psicologi- che e di alcuni tratti di personalità tra pazienti ade- renti e non aderenti affetti da diabete mellito insuli- no-dipendente, differenze che denotano una mag- gior vulnerabilità dei secondi e che portano a consi- derare che, accanto alla terapia medica, occorre affiancare una terapia psicologica ed eventualmente psicofarmacologica per il trattamento di questi dis- turbi e conflittualità, trattamento che può a volte richiedere il coinvolgimento dei loro familiari (8).

Le ricerche degli ultimi 25 anni hanno dimostrato che l’adesione è un fenomeno plurifattoriale e, quelle più recenti, si sono focalizzate sull’approccio paziente- centrato, sulle rappresentazioni che il paziente si fa rispetto alla medicina, alla malattia e alla salute (in particolare, rispetto all’autoefficacia percepita nella gestione della malattia, alla fiducia nella medicina convenzionale, al trattamento, al farmaco ecc.) e sul livello di concordanza che esiste tra le rappresenta- zioni del paziente e quelle dell’operatore sanitario.

In base alla letteratura, tali rappresentazioni agireb- bero come barriere/facilitatori nell’adesione alle cure:

la possibilità di ottimizzare l’adesione implica la necessità di incontrare i bisogni reali dei pazienti, armonizzando la terapia alle loro rappresentazioni e aspettative e tenendo conto delle costrizioni che la vita di ogni giorno impone all’individuo. In questo Questionnaires were administred by psychologists in the ambulatory of Civita Castellana (VT) during the wait for visit.

It results significative differences in all the dimensions and subdimensions of Big Five Questionnaire, with p < 0.5;

Multidimensional Health Questionnaire too shows a big difference between the two groups (p < 0.0001).

Research evidences that subjects belonging to adherent group are significantly different on personality factors from those who belongs to the non adherent group.

Furthermore patients that follow medical prescriptions and therapy have a clearest and complete perception of their illness compared to the non adherent group.

Key words. Diabetes, adherence, personality factors, representations.

Lavoro originale

Introduzione

129

G I D M

22, 127-131, 2002

Lavoro originale

senso, l’indicazione è quella di evitare di considerare esclusivamente l’aspetto relativo ai disturbi ignoran- do il significato personale e sociale dell’esperienza che il paziente sta facendo con la malattia. Ottenere che questo atteggiamento diventi routine nella prati- ca sanitaria richiede un complesso passaggio di con- segne dal tradizionale approccio bio-medico a un approccio di tipo più squisitamente bio-psico-sociale (9, 10).

Lo studio che qui viene presentato mira a valutare l’influenza dei fattori di personalità sull’adesione alla cura da parte dei pazienti diabetici tipo 2, valutando inoltre le eventuali differenze nella rappresentazione dello stato di malattia da parte dei soggetti aderenti e di quelli non aderenti alla cura.

Materiale e metodi

Per l’analisi della ricerca sono stati utilizzati due stru- menti di misura:

Il Big Five Questionnaire (11, 12) è un questionario che si propone come un tentativo di mediazione e unificazione tra i diversi punti di vista nelle teorie della personalità. Esso individua cinque dimensioni fonda- mentali per la descrizione e la valutazione della perso- nalità. I cinque grandi fattori della personalità indivi- duati da questo modello sono: l’energia, l’amicalità, la coscienziosità, la stabilità emotiva, l’apertura men- tale. Per ognuno dei Big Five sono state individuate due sottodimensioni, ciascuna delle quali fa riferi- mento ad aspetti diversi della medesima dimensione.

- A (amicalità): Cp (cooperatività) e Co (cordialità);

- C (coscienziosità): Sc (scrupolosità) e Pe (perseve- ranza);

- S (stabilità emotiva): Ce (controllo delle emozioni) e Ci (controllo degli impulsi);

- M (apertura mentale): Ac (apertura alla cultura) e Ae (apertura all’esperienza);

- E (energia): Do (dominanza) e Di (dinamismo).

I Big Five sembrano dunque configurarsi come strut- tura canonica per la descrizione della personalità nel linguaggio “naturale” e nel contesto dei questionari di personalità. In questo senso essi rappresentano anche un asse di convergenza tra le teorie implicite della personalità, basate sulle conoscenze/credenze della “gente comune” quali si sono sedimentate nel lessico della personalità, e teorie esplicite della perso- nalità, basate sulle conoscenze accumulate in sede di ricerca scientifica.

Il Multidimensional Health Questionnaire (13, 14) è uno strumento di misura per le disposizioni individua- li che rivestono un ruolo di primo piano in psicologia

della salute, tra le quali, per esempio, ritroviamo: otti- mismo, hardiness, autoefficacia, locus of control (14, 15). Queste dimensioni in realtà non sembrano essere tra di loro indipendenti, in particolare possono essere identificati due raggruppamenti: (a) autoefficacia, motivazione a evitare le malattie, motivazione alla salute, autostima, soddisfazione; (b) depressione, ansia, preoccupazione, controllo esterno.

Sono stati arruolati 60 soggetti diabetici tipo 2. Di questi, 30 soggetti hanno formato il gruppo dei dia- betici “aderenti” (gruppo 1) e altri 30 hanno formato il gruppo dei diabetici “non aderenti” (gruppo2).

La definizione di “aderenza” è stata effettuata dal medico diabetologo curante in base al criterio clinico (i parametri considerati sono: valore glicemico, % Hb glicata e complicanze a lungo termine).

La selezione è stata possibile in base ai dati anamne- stici dei pazienti in cura.

Tra i 30 soggetti aderenti, 15 sono uomini e 15 sono donne, così come per i soggetti non aderenti.

L’età è compresa tra 51 e 85 anni, con media pari a 68,43 ± 8,41 anni per il gruppo di soggetti “aderen- ti” e con media pari a 67,7 ± 8,03 anni per il gruppo di soggetti “non aderenti”. In riferimento al livello di scolarizzazione il 56,7% dei soggetti è in possesso della licenza elementare, il 20% di scuola media infe- riore, un altro 20% ha ottenuto il diploma di scuola media superiore e il restante 6,7% ha raggiunto la laurea.

Il 60% dei soggetti è pensionato, il 13,4% è impiega- to e il restante 26,6% è libero professionista.

Per ciò che si riferisce allo stato civile il 13,3% dei sog- getti risulta essere celibe o nubile, il 66,7% coniuga- to, mentre il restante 20% è vedovo.

Infine, per quanto riguarda il tipo di terapia seguita, i dati riportano che il 48,3% dei soggetti assume far- maci orali, il 18,3% è trattato con insulina e il restan- te 33% del campione segue solo la dieta.

Ogni singolo soggetto del gruppo di pazienti “ade- renti” è stato bilanciato con un soggetto del gruppo di pazienti “non aderenti” simile per età (con tolle- ranza di ± 5 anni), stato civile, livello culturale (scuole medie inferiori, superiori, laurea) e condizione lavora- tiva (pensionati, liberi professionisti, impiegati).

I questionari sono stati somministrati individualmen- te da psicologi addestrati nell’Ambulatorio di diabe- tologia della cittadina di Civita Castellana (VT) men- tre i pazienti attendevano il loro turno di visita. I risul- tati sono stati sottoposti ad analisi statistica mediante calcolo del t di Student per campioni indipendenti.

Inoltre i risultati sono stati ulteriormente confrontati

tramite il test non parametrico di Mann-Whitney uti-

lizzando il programma SPSS/PC+.

130

G I D M

22, 127-131, 2002

Risultati e discussione

Nella tabella I sono riportate, seguendo la distribu- zione delle popolazioni aderenti/non aderenti, le medie (± DS) relative alle sottodimensioni del Big Five Questionnaire e ai risultati dell’MHQ: si può notare come siano emerse differenze significative per quan- to riguarda tutte le dimensioni e sottodimensioni del Big Five Questionnaire.

Risultano delle correlazioni significative per la dimen- sione A (amicalità) e per le sottodimensioni riferite a essa Cp (cooperatività) e Co (cordialità) con p < 0,5, per la dimensione energia e per le sue sottodimensio- ni (Di/Do) con p < 0,5, nonché per la dimensione C (coscienziosità) e per una delle due sottodimensioni che la caratterizzano Pe (perseveranza) con p < 0,5.

In particolare rispetto ai dati normativi si evidenzia che i soggetti di entrambi i gruppi differiscono anche per ciò che concerne la dimensione S (stabilità emo- tiva) e per una sola delle sue sottodimensioni, la Ce (controllo emotivo) con p < 0,5.

Non risultano invece correlate le sottodimensioni della Sc (scrupolosità), del Ci (controllo degli impulsi) e del Ac (apertura alla cultura), tutte con p > 0,5.

L’MHQ ha mostrato anche esso grande differenza fra i due gruppi (p < 0,0001).

La ricerca ha evidenziato che i soggetti appartenenti al gruppo di pazienti definiti “aderenti” differiscono significativamente per ciò che riguarda i molteplici fattori di personalità rispetto ai soggetti del gruppo

“non aderenti”.

In particolare è emerso che i soggetti con una buona adesione hanno punteggi significativamente più alti in tutte le dimensioni e sottodimensioni rilevate dal Big Five Questionnaire (tranne che per le sottodi- mensioni della scrupolosità, il controllo degli impulsi e apertura alla cultura).

Rispetto ai dati normativi si evidenzia che i soggetti di entrambi i gruppi rientrano in un range di moderata coscienziosità. I dati disconfermano i risultati eviden- ziati nelle ricerche precedenti che indicavano il fatto- re coscienziosità come quello maggiormente associa- to con migliori regimi di adesione dei pazienti diabe- tici. Tuttavia si è riscontrato che i pazienti aderenti sono moderatamente calmi ed equilibrati, al contra- rio del gruppo di pazienti non aderenti che eviden- ziano poco equilibrio e calma. Gli stessi valori si ripro- pongono anche per quanto riguarda la creatività e l’informazione.

I soggetti che seguono la terapia risultano inoltre decisamente più attivi e assertivi rispetto al gruppo di confronto. Per la sottodimensione della cooperativi- tà (p < 0,001) è emerso un dato interessante, infatti,

Lavoro originale

TAB. I.

DIM MEAN DS T G di L SIG

ADHER Di 40,6667 9,4041 -5,134 46,636 0 N ADHER 30,4667 5,4755

ADHER Do 49,7333 7,1435 -3,125 58 0,003

N ADHER 42,7 10,0452

ADHER Cp 42,7667 8,6769 -3,696 58 0 N ADHER 33,9333 9,8012

ADHER Co 54,5667 7,4217 -4,07 50,841 0

N ADHER 44,7 11,0114

ADHER Sc 45,1 6,4506 -1,626 58 0,109 N ADHER 41,6333 9,7326

ADHER Pe 43,6667 6,6557 -2,831 58 0,006

N ADHER 37,7 9,4327

ADHER Ce 56,6633 6,7542 -4,909 58 0 N ADHER 47,3667 7,8278

ADHER Ci 51,9667 5,816 -1,042 52,572 0,302 N ADHER 50,0667 8,1153

ADHER Ac 43,2667 8,8315 -1,881 54,471 0,065

N ADHER 38,3 11,4565

ADHER Ae 42,3 8,75 -2,328 58 0,23

N ADHER 36,6667 9,9562

ADHER E 45,8333 7,5798 -4,481 58 0

N ADHER 36,4 8,6885

ADHER A 47,1 8,8876 -3,566 58 0,001 N ADHER 37,6667 11,442

ADHER C 43,67 6,4162 -2,51 49,496 0,015 N ADHER 37,8333 9,9727

ADHER S 57,2667 7,4738 -3,268 58 0,002 N ADHER 50,9667 7,4579

ADHER M 42,1667 7,7285 -3,256 58 0,002

N ADHER 34,9 9,4699

ADHER LIE 64,5667 6,4202 -1,827 50,458 0,074

N ADHER 60,7 9,6531

ADHER MHQ 46,1333 5,1107 8,727 53,007 0

N ADHER 32,3 7,018

p < ,01; p < ,05; p > ,01; p > ,05

131

G I D M

22, 127-131, 2002

il campione che ha un buon controllo risulta essere poco cooperativo e il campione che non ha un buon controllo non è cooperativo affatto. Pertanto si può ipotizzare che i soggetti con valori significativamen- te più alti nel gruppo I abbiano una percezione migliore del loro stato di salute rispetto al gruppo di confronto.

Per quanto riguarda la percezione dello stato di salu- te da parte dei soggetti “aderenti” e “non aderenti” i dati mostrano che i soggetti appartenenti al primo gruppo, cioè quelli che seguono maggiormente le prescrizioni mediche e la terapia, hanno una perce- zione più chiara e positiva del proprio stato di salute rispetto ai soggetti appartenenti al secondo gruppo.

In conclusione questi dati, anche se sono riferiti a uno studio pilota limitato a una determinata popolazione (gli abitanti di un singolo paese nel centro Italia), indi- cano l’importanza dei fattori psicologici e delle rap- presentazioni nell’adesione alla cura del paziente dia- betico tipo 2.

Rispetto alla letteratura precedente alcuni dati sono discordanti e questo può essere riferito a una proba- bile diversità nella popolazione italiana rispetto alla popolazione anglosassone.

Tale novità, da confermare con ulteriori studi multi- centrici, permette di individuare delle linee educative e di counselling psicologiche volte all’acquisizione o all’incremento di questi fattori.

Bibliografia

1. D.P.R. 219, 1961.

2. Gentili P: L’adesione alla terapia del paziente diabetico:

il contributo della psicologia clinica a un miglior rap- porto medico paziente. Cisu, Roma, 2000

3. Murphy LM, Bennett M, Thompson R, Morris M:

Adherence behaviour among adolescents with type 1 insulin-dependent diabetes mellitus: The role of cogni- tive appraisal process. Journal of Pediatric Psychology 1995

4. Haynes RB: Determinants of compliance: the disease and the mechanism of treatment. In: Haynes RB et al

(Eds): Compliance in health care. John Hopkins University Press, Baltimore, 1979

5. Peyrot M et al: Psychosocial factors in diabetes control:

adjustement of insulin-treated adults. Psychosom Med 47, 542-555, 1985

6. Smith, Williams: Personality and health: advantages and limitations of the five factors models. Journal of Personality 7, 52-68, 1992

7. Kaplan RM, Simon HJ: Compliance in medical care:

reconsideration of self-predictions. Annals of Behavioral Medicine 12, 66-71, 1990

8. Meichenbaum D, Turk DC: Facilitating treatment adhe- rence: a practitioners guidebook. Plenum Press, New York, 1987

9. Glasgow RE: Compliance to diabetes regimens: con- ceptualization, complexity and determinants. In:

Kramer JA, Spilker B (Eds): Patient compliance in medi- cal practice and clinical trials. Raven Press, New York, 1991, p. 209-224

10. Myers LB, Midence K: Adherence to treatment in medi- cal conditions. Harwood Academic Publishers, New York, 1998

11. Digman JM: Personality structure: Emergence of the five-factor model. Annual Review of Psychology 4, 27- 31, 1990

12. Caprara GV, Barbaranelli C, Borgogni L: Manuale del BFQ, Big Five Questionnaire. Organizzazioni Speciali, Firenze, 1993

13. Snell, Johnson: Multidimensional Health Question- naire. Annual Review of Psychology 2, 47-58, 1997 14. Lauriola M, Baldassarri F, Artistico D: Costruzione e vali-

dazione di una forma breve del MHQ per la popolazio- ne anziana. Rassegna di Psicologia 16, 27-35, 1999 15. Bandura A: Self-efficacy. Toward a unifyng theory of

behavioral change. Psychol Rev 84, 191-215, 1977 16. Wallstone KA, DeVellis R: Development of the multidi-

mensional health locus of control (MHLC) scales.

Health Education Monographs 6, 160-170, 1978

Corrispondenza a: Prof. Paolo Gentili, Dipartimento Scienze Psichiatriche e Medicina Psicologica, P.le Aldo Moro 5, 00185 Roma

Pervenuto in Redazione il 7/12/2001 - Accettato per la pub- blicazione il 10/6/2002

Lavoro originale