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Lavoro originale

T EMPERAMENTI AFFETTIVI E PERCEZIONE DEL MESSAGGIO EDUCATIVO NEL TEMPO IN PAZIENTI DIABETICI ANZIANI

C. L

, A. D

L

, S. M

Sezione di Diabetologia e Malattie Metaboliche, Azienda USL 11, Empoli

L’educazione del paziente diabetico è considerata un momento importante della terapia di questa patologia, tuttavia il mantenimento di tale messaggio nel tempo risulta un problema aperto. Intuendo che il calo moti- vazionale possa essere legato alla struttura della personalità del soggetto, abbiamo ricercato le possibili rela- zioni tra compenso glico-metabolico, valutato col valore della HbA1c, e temperamento affettivo di pazienti dia- betici anziani che hanno effettuato un corso educativo strutturato.

Per la valutazione dei temperamenti abbiamo usato la versione italiana di “The semi-structured affective tem- perament interview (TEMPS-I)” di Placidi e Akiskal costituita da specifiche schede di eterovalutazione per il temperamento depressivo (Dep.), ipertimico (Ipert.), ciclotimico (Cicl.) e irritabile (Irr.).

Sono stati inclusi nella valutazione con TEMPS-I diabetici di tipo 2 di età > 65 anni che hanno effettuato un corso educativo e i successivi follow up a 3 mesi e 1 anno.

Sono stati esclusi i pazienti che presentavano una patologia psichiatrica nota o che hanno presentato una modificazione psicologica reattiva a un life event.

Sono stati studiati complessivamente 112 pazienti, 64 maschi (58%) e 48 femmine (42%). È stato determi- nato il valore della HbA1cmedia ± DS prima del corso (8,39 ± 1,56), dopo 3 mesi (7,72 ± 1,97) e dopo 1 anno (7,62 ± 1,59).

I tipi temperamentali nei soggetti valutati hanno avuto tale distribuzione: temperamento depressivo 32,14%, di cui non ossessivi 8,93% e ossessivi 23,21%, temperamento ipertimico 48,21% e temperamento ciclotimico 19,64%.

Analizzando i diversi tipi temperamentali sono state evidenziate profonde differenze del valore della HbA_1csia a 3 mesi sia a 1 anno di follow-up.

Questo studio ci ha permesso di individuare gruppi diversi di diabetici anziani che, con un programma educa- tivo-terapeutico specifico e mirato, potrebbero mantenere nel tempo la motivazione e rendere stabili i cam- biamenti comportamentali richiesti.

Parole chiave.Temperamenti affettivi, messaggio educativo, HbA1c, pazienti diabetici anziani.

Affective temperaments and perception of educative message in time on old diabetics outpatients. The education of the diabetic outpatients is considered an important moment of this pathology’s therapy, nevertheless keeping this message in time proves to be an open question.

Considering that motivational fall might be linked to the personality’s structure of the individual, we searched the possible relation between glycaemic control, evaluated as HbA1c, and affective temperament of old diabetic outpa- tients, that attended a structured educative course.

For the evaluation of the temperaments we used the italian version of The semistructured affective temperament interwiev (TEMPS-I) of Placidi and Akiskal made of specific eteroevaluation scorecards for Depressive, Hyperthymic, Cyclothymic and Ill-tempered temperaments. The evaluation contains TEMPS-I diabetics type 2 aged less than 65 years that attended the educative course and follow up at 3 months and 1 years. The outpatients with evident psychiatric pathology or with psychological reactive modification to a life event have been excluded. Hundred twel- ve outpatients (64 males 58% and 48 females 42%) have been studied. The value of the mean HbA_1c± DS has been determined before the course (8.39 ± 1.56), after 3 months (7.72 ± 1.97) and after 1 year (7.62 ± 1.59).

The distribution of temperament type is the following: temperament depressive 32.14% (not obsessive 8.93% - obsessive 23.21%), temperament hyperthymic 48.21% e temperament cyclothymic 19.64%.

riassunto summar y

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L’incidenza del diabete mellito di tipo 2 cresce con l’età, per questo in Italia circa un terzo degli ultraot- tantenni risulta affetto da tale patologia. L’aumento della durata media della vita e le migliorate attività di assistenza al paziente diabetico stanno trasformando questa patologia in un fenomeno prevalentemente geriatrico. Si calcola infatti che circa il 35% dei diabe- tici di tipo 2 seguiti dai servizi di diabetologia in Italia siano ultrasettantenni.

Come noto il diabete è una malattia cronica la cui cura richiede modifiche radicali del comportamento da parte del paziente, attraverso l’abbandono di vec- chie abitudini e l’acquisizione di nuove, indispensabi- li per la sua gestione quotidiana e la sorveglianza delle complicanze (1). Ciò rappresenta un notevole impegno per il paziente, molto spesso restio al cam- biamento perché poco motivato, anche per l’assenza di disturbi soggettivi.

Accrescere la motivazione del paziente rappresenta oggi la frontiera della cura del diabete. L’educazione del paziente diabetico, attraverso la sua partecipazio- ne attiva al monitoraggio della malattia e ai pro- grammi di cura, costituisce l’intervento più efficace per la prevenzione delle complicanze acute e croni- che, anche nel paziente anziano (2, 3).

Numerosi studi (4) hanno dimostrato che non esisto- no sostanziali differenze tra le diverse classi di età dopo la partecipazione a programmi educativi.

L’attuazione di programmi educativi contribuisce inoltre a ridurre l’elevato costo sociale della malattia diabetica (5, 6).

Per tutti questi motivi l’educazione sanitaria del paziente diabetico non deve essere considerata sol- tanto un’appendice dell’attività diagnostico-terapeu- tica, ma uno strumento di cura molto importante ed efficace.

Il mantenimento del messaggio educativo nel tempo rimane tuttavia un problema aperto; infatti, da nostre osservazioni emerge come il controllo glicometaboli- co, valutato come valore dell’HbA

, migliori dopo la partecipazione al corso educativo fino a un anno, per poi peggiorare tornando ai valori di partenza dopo 2 anni.

Questi aspetti sono stati discussi e analizzati nel nostro centro e, nonostante i buoni risultati raggiun- ti con l’attuale schema di programmazione educati- vo-terapeutica, ci siamo chiesti se nei pazienti che ave- vano seguito un corso educativo e dai quali ci si atten- deva un conseguente comportamento, l’handicap psicologico che deriva dalla presenza del diabete era stato ridotto realmente e se avessimo davvero rag- giunto il nostro obiettivo, cioè motivare il paziente.

Ci siamo resi conto che la motivazione è più difficile da ottenere rispetto alle acquisizioni di conoscenze e di capacità pratiche; la motivazione passa attraverso una conoscenza più particolare del soggetto e non solo dall’analisi del vissuto psicologico, che con la sua enorme variabilità non è sufficiente (7-10).

Ma intuendo come il calo motivazionale possa essere legato alla personalità (11) del soggetto abbiamo cer- cato se eventuali differenze comportamentali fossero da mettere in relazione alle caratteristiche personolo- giche dei pazienti.

La conoscenza dei temperamenti affettivi poteva essere la via per arrivare a spiegare tale difficoltà da noi riscontrata.

Lo scopo del presente lavoro è quello di studiare la relazione fra tratti temperamentali e controllo del dia- bete valutato col valore della emoglobina glicata (HbA

) in diabetici anziani che hanno effettuato un corso educativo strutturato.

Scopo secondario è quello di valutare la prevalenza dei tratti temperamentali in una popolazione diabeti- ca anziana.

Materiale e metodi

Criteri di inclusione

I pazienti diabetici di età maggiore di 65 anni che hanno partecipato a un corso educativo strutturato e che si sono presentati al follow up dopo 3 mesi e dopo 1 anno.

Il corso prevede quattro incontri di 40 minuti ciascu- no in cui sono trattati i seguenti argomenti: parole

Lavoro originale

The analysis of these different temperament types has shown deep differences of the HbA1cvalue both after three months and one year.

This study allowes us to pinpoint different diabetic outpatients that, whith a specific and aimed therapeutic-educa- tive programme, could maintain the motivation in time and keep balanced the requested behavioural changes.

Key words.Affective temperaments, educative message, HbAıc, old diabetic outpatients.

Introduzione

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chiave della malattia diabetica, comportamento ali- mentare, attività motoria, complicanze acute e croni- che, con particolare riguardo all’ipoglicemia, auto- controllo domiciliare, terapia insulinica.

A distanza di 3 e 12 mesi sono previsti rinforzi educa- tivi secondo i bisogni individuali e il controllo dell’e- moglobina glicosilata.

Vengono inoltre effettuati la visita medica per la valu- tazione delle complicanze tardive del diabete e un aggiornamento anamnestico.

Criteri di esclusione

I pazienti che non si sono presentati al follow up dopo 3 mesi e dopo 1 anno, i pazienti che presentavano una patologia psichiatrica nota, con o senza tratta- mento farmacologico, o determinata durante l’anno di osservazione.

Sono stati esclusi anche i soggetti che durante l’anno di osservazione hanno presentato patologie organi- che o che hanno presentato una modificazione psi- cologica reattiva a un life event.

Gli strumenti di valutazione. Viene usata la versione italiana di “The semi-structured affective tempera- ment interview (TEMPS-I)” di Placidi e Akiskal (12).

È costituita da specifiche schede di eterovalutazione dei temperamenti affettivi, con i criteri proposti da Schneider (13) e modificati da Akiskal (16, 17), vali- dato nel gennaio 1998 da Placidi GF e Akiskal HS su 1010 soggetti (12); sono valutati il temperamento depressivo, ipertimico e ciclotimico; è previsto un numero minimo di criteri perché si consideri soddi- sfatta la diagnosi.

Il questionario dei temperamenti è formato da 17 domande divise in gruppi, di cui ognuno esplora 5 aree:

A) umore 2 domande

B) pensiero 5 domande

C) psicomotricità 4 domande

D) rapporti interpersonali e

funzione sociale 5 domande

E) sonno 1 domanda

Per quanto riguarda il temperamento è necessario che vengano soddisfatti almeno 5 su 7 criteri di quel- li previsti dal questionario per i temperamenti depres- sivo e ipertimico, 8 su 10 per il temperamento ciclo- timico e irritabile.

Il questionario è stato somministrato da un unico operatore esperto, allenato nella somministrazione per averlo utilizzato nel 1994 nella valutazione di circa 250 soggetti contribuendo al reclutamento per la validazione del questionario stesso da parte dell’Istituto di Clinica Psichiatrica in collaborazione

con la sezione dei disturbi affettivi dell’Università del Tennessee, Menphis (USA).

La somministrazione del questionario è stata effettua- ta in ambiente isolato durante il follow up a 1 anno dal corso, sia al solo soggetto sia insieme ai familiari, quando è stato possibile. Dopo un colloquio prelimi- nare di circa 15 min in cui è stata chiesta al soggetto una descrizione passata e presente della propria per- sonalità, è iniziata la somministrazione del questiona- rio con domande riferite agli aspetti precedentemen- te descritti dal soggetto.

Tale metodo è servito per indirizzare l’operatore verso domande specifiche per un temperamento escludendo quelle per gli altri temperamenti. Se durante la somministrazione si è verificato che l’in- dirizzo fornito dal soggetto non è stato corretto o è stato compreso male dall’operatore, sono state effettuate domande chiave per ognuno dei tempe- ramenti per esplorare almeno le prime quattro delle cinque aree di interesse.

In ogni caso il colloquio preliminare è stato fonda- mentale per individuare eventuali problemi psicolo- gici in atto che hanno fatto escludere il soggetto dallo studio. Durante la somministrazione un pun- teggio pieno per ognuno dei temperamenti ha por- tato a effettuare un colloquio supplementare per individuare disturbi affettivi in atto.

Analisi statistica

L’analisi statistica è stata effettuata con SPSS per Windows (Release 7.0).

Sui dati esaminati è stata eseguita la statistica descrit- tiva, il test t di Student per dati appaiati.

L’elaborazione grafica è stata eseguita con Excel 97.

Emoglobina glicata

HbA

misurata col metodo HPLC (vn 4,8-6,2%).

Sono stati reclutati complessivamente 128 pazienti diabetici anziani dei quali 14 soggetti sono stati esclu- si dallo studio per le seguenti ragioni:

a) gravi condizioni mediche generali negli ultimi sei mesi (5 pazienti);

b) presenza di disturbi psichiatrici che sono stati focus di attenzione clinica negli ultimi sei mesi (1 paziente);

c) problemi di instabilità psicosociale e ambientale negli ultimi sei mesi (morte di un membro della famiglia, morte o perdita di un amico stretto, gravi problemi di salute in famiglia, problemi dovuti a separazioni in famiglia, divorzio: 8 pazienti).

Sono stati valutati complessivamente 114 pazienti, di questi, 2 sono stati esclusi dallo studio durante la

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valutazione temperamentale, perché presentavano una patologia psichiatrica misconosciuta.

Pertanto hanno terminato lo studio 112 pazienti, 48 femmine (42%) e 64 maschi (58%), con un’età media di anni 72,5.

Risultati

Riportiamo i risultati dei parametri valutati all’inizio del corso e al follow up a 3 mesi e a un anno.

L’emoglobina glicata varia in maniera statisticamente significativa (test t di Student per dati appaiati) fra l’i- nizio del corso (8,39 ± 1,56) e il follow up a 3 mesi (7,72 ± 1,56) p < 0,05 e a un anno (7,62 ± 1,59) p <

0,05, mentre non varia in maniera statisticamente significativa tra 3 mesi e un anno (fig. 1).

La distribuzione per tipo temperamentale (tab. I) mostra un numero elevato di ipertimici (circa il 50%) mentre non si sono osservati pazienti irritabili.

Tra i pazienti con tipo temperamentale depressivo la maggior parte (72%) mostra tratti ossessivi.

La prevalenza di tale tratto è elevata, dato che si ritro- va in quasi un quarto dell’intera popolazione.

L’emoglobina glicata per tipi temperamentali (tab. II) mostra i valori più elevati nei pazienti ciclotimici e i più bassi in quelli ipertimici.

La tabella III mostra come i pazienti ossessivi abbiano un valore di partenza peggiore, ma siano poi quelli con maggior decremento dell’emoglobina glicata.

Discussione

La “personalità” (14-16) nasce dall’interazione tra il

“carattere”, che trae la sua origine dalle esperienze

Lavoro originale

TAB. I.

N %

Depressivo 36 32,14

Depressivo non ossessivo 10 8,93

Depressivo ossessivo 26 23,21

Ipertimico 54 48,21

Ciclotimico 22 19,64

Totale 112 100,00

dell’età evolutiva all’interno della struttura familiare e sociale e il “temperamento”, derivante da un sub- strato genetico che determina le differenze individua- li che compaiono nella prima infanzia, mostrando una sostanziale stabilità nel tempo, rappresentando prevedibili modelli di risposta con correlati neurobio- logici non ancora chiari (18-19).

Attualmente, anche se con terminologia diversa, sono riconosciuti dai vari studiosi quattro tempera- menti affettivi: depressivo, ipertimico, ciclotimico e irritabile.

Temperamento depressivo. È caratterizzato da tono dell’umore stabilmente depresso, persistente senti- mento di tristezza e anedonia con tendenza all’auto- svalutazione e a una visione pessimistica globale.

Spesso è presente ruminazione ossessiva sugli eventi passati o su prospettive future, talvolta associata a eccessiva scrupolosità e tendenza all’ipercritica. Tali elementi determinano una costante insicurezza.

Temperamento ipertimico. È caratterizzato da una per- sistente tonalità ipomaniacale del tono dell’umore.

Nelle relazioni interpersonali sono estroversi, espansi- vi, loquaci e assertivi; la grande capacità di iniziativa e l’elevata autostima determinano un atteggiamento di sicurezza e intraprendenza che talora può condur- re a errori di giudizio o imprese avventate.

Temperamento ciclotimico. La caratteristica principale è rappresentata dalle continue oscillazioni del tono del- l’umore e del livello di energia che possono essere spon- tanee o correlate a eventi scatenanti. Tutto questo si tra- duce in uno stile di vita tumultuoso, difficilmente un solo interesse è seguito con costanza, con grande entu- siasmo iniziale e rapida perdita di motivazione.

Emoglobina glicata

Emoglobina glicata a 1 anno Emoglobina glicata

a 3 mesi Emoglobina glicata

a inizio corso 11,00

11,00 11,00 11,00 10,00 9,00 8,00 7,00 6,00 5,00

Fig. 1. L’emoglobina glicata varia in maniera statisticamente signi- ficativa (test t di Student per dati appaiati) fra l’inizio del corso (8,39 ± 1,56) e il follow up a 3 mesi (7,72 ± 1,56) p < 0,05 e a un anno (7,62 ± 1,59) p < 0,05, mentre non varia in maniera statisti- camente significativa tra 3 mesi e un anno.

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Temperamento irritabile. È caratterizzato da aggressi- vità sul piano verbale con frequenti esplosioni di rab- bia sostenute da un’estrema reattività al life event.

Dall’analisi di questo studio possiamo notare come in questa popolazione diabetica anziana il tempera- mento ipertimico sia il più rappresentato, risultando pari al 48,2% di tutta la popolazione studiata, segue il depressivo col 32,1% e poi il ciclotimico col 19,6%, non è stato rilevato alcun temperamento irritabile.

È importante notare come il tratto ossessivo del tem- peramento depressivo rappresenti circa il 25% di tutta la popolazione studiata.

Nella totalità della popolazione studiata la valutazio- ne del controllo glicometabolico misurato col valore della HbA

mostra come ci sia un miglioramento sta- tisticamente significativo (p < 0,05) sia al follow up di 3 mesi che a quello di un 1 anno.

Analizzando i diversi tipi temperamentali si evidenzia-

Lavoro originale

TAB. II.

Inizio corso 3 mesi 1 anno

Depressivo Media 8,49 7,86 7,67

Sd 1,40 1,47 1,52

Depressivo non ossessivo Media 7,85 6,68 8,24

Sd 1,35 0,87 0,72

Depressivo ossessivo Media 8,73 8,34 7,45

Sd 1,41 1,41 1,70

Ipertimico Media 8,06 7,35 7,27

Sd 1,62 2,48 1,51

Ciclotimico Media 8,94 8,26 8,45

Sd 1,73 1,35 1,78

no profonde differenze comportamentali nel tempo sia a 3 mesi sia a 1 anno.

Dall’analisi di questi dati si evidenzia come i pazienti con temperamento ipertimico mantengano un buon controllo metabolico sia dopo 3 mesi sia dopo 1 anno e mostrano valori della HbA

accettabili a entrambi i follow up, anche se ai limiti della significatività.

Valutando il temperamento depressivo nel suo insieme si evidenzia che il valore della HbA

migliora sia a distanza di 3 mesi che di 1 anno, ma senza essere sta- tisticamente significativo.

Valutando però i sottogruppi si nota un controllo metabolico soddisfacente e statisticamente significa- tivo (p < 0,05) a 1 anno nei pazienti con tratto osses- sivo, nei quali probabilmente la motivazione compa- re più tardivamente, ma si mantiene più a lungo (1 anno); il tratto non ossessivo dimostra un soddisfa- cente e statisticamente significativo (p < 0,05) con- trollo metabolico iniziale (3 mesi) che non è confer- mato dopo 1 anno, dovuto a una precoce motivazio- ne che però non si mantiene nel tempo.

Il temperamento ciclotimico non mostra un soddisfa- cente controllo metabolico né a 3 mesi né a 1 anno mantenendo valori della HbA

costantemente inac- cettabili e non statisticamente significativi, dimo- strando come l’oscillazione dell’umore rappresenti un fattore negativo per la motivazione.

In conclusione, dall’analisi dei nostri dati, anche se raccolti su sottogruppi numericamente piccoli e pre- liminari, si evince che il buon controllo metabolico statisticamente significativo (p < 0,05) sia a 3 mesi sia a 1 anno nel totale dei pazienti è dovuto prevalente- mente al temperamento depressivo non ossessivo a 3 mesi, al temperamento depressivo ossessivo a 1 anno e in parte probabilmente al temperamento ipertimico;

pertanto appare evidente come gran parte della popolazione totale studiata, che ha frequentato corsi educativo-terapeutici strutturati, mostra grandi diffi- coltà a essere motivata con una metodologia stan- dard.

Sembra, pertanto, necessaria una diversificazione delle metodiche educazionali (20, 21) che tenga conto delle diverse tipologie temperamentali per poter mantenere la motivazione nei pazienti diabeti- ci, anche in relazione alla crescente importanza assunta dalla terapia educazionale nella gestione della malattia diabetica (22).

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TAB. III.

Inizio corso 3 mesi 1 anno

Non ossessivi Media 7,85 6,68 8,24

Sd 1,35 0,87 0,72

Ossessivi Media 8,73 8,34 7,45

Sd 1,41 1,41 1,70

Da notare i valori più elevati nei pazienti ciclotimici e i più bassi negli ipertimici.

I pazienti ossessivi hanno un valore di partenza peggiore, ma sono quelli con il mag- gior decremento dell’emoglobina glicata.

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Corrispondenza a: Dott. Claudio Lazzeri, Sezione di Dia- betologia e Malattie Metaboliche, Azienda USL Empoli, Presidio Ospedaliero, Via Paladini 40, 50053 Empoli

Pervenuto in Redazione l’8/1/2001 - Accettato per la pubbli- cazione il 27/2/2002

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