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Scopo di quest’analisi, condotta nell’ambito dell’Osservatorio Epidemiologico della Basilicata, è fornire una stima del ritardo di invio al nefrologo del paziente diabetico con nefropatie (‘late referral’: LR), utile per piani- ficare un intervento finalizzato ad ottimizzare la prevenzione della nefropatia diabetica e la gestione integrata delle nefropatie tra diabetologi, internisti e nefrologi.
I pazienti con nefropatie croniche (NC) dimessi nel 1998 sono 1.697 (in dialisi: 20%; IRC: 49%), i pazienti con diabete sono 6.322. I pazienti con NC e diabete sono 330, pari al 21% dei pazienti con NC e al 5% dei diabe- tici (prevalenza: 54 × 100.000). Nel 1998 il 17% dei pazienti dimessi con diabete e NC ha avuto un contatto con l’unità di nefrologia (ordinari e day-hospital); nel 1999 la stima è del 19%. Un’indagine ad hoc mostra che un paziente su tre con creatininemia elevata viene inviato al nefrologo. La frequenza dei nuovi dializzati visti dal nefrologo solo nei 6 mesi precedenti l’inizio della dialisi varia in regione dal 22% al 57% (anno 2000).
Questi dati sembrano sufficienti per pianificare il programma di intervento sulle pratiche di diagnosi, tratta- mento e prevenzione della nefropatia diabetica e delle altre NC. Solo una rilevazione mirata può permettere di analizzare il rapporto tra pratiche di routine e Linee Guida della nefropatia diabetica, oltre che valutare la corrispondenza tra LR e variabili clinico-assistenziali associate al rischio di uremia terminale. La collaborazione tra diabetologi, internisti e nefrologi è stata in ogni caso avviata attraverso il loro coinvolgimento operativo e progettuale nella presenta analisi.
Parole chiave. Nefropatie croniche, diabete, epidemiologia nei sistemi sanitari, analisi dei database ammini- strativi, outcome research.
Nephropathies and diabetes: need for integrated care of patients estimated from hospital data. By using data of the Epidemiological Observatory of Basilicata the present analysis estimates the delay of referral of patients with diabe- tes and nephropathies to nephrologist (LR), in order to plan an intervention aimed at improving the integrated care of nephropathies among diabetologists, internists and nephrologists.
In 1998 1,697 patients were discharged with chronic nephropathies (CN) (dialysis: 20%; chronic renal failure:
49%), 6,322 were discharged with diabetes. Patients with CN and diabetes were 330: 21% of CN patients and 5%
of diabetics (prevalence: 54 × 100,000). Overall, 17% of patients with diabetes and CN had at least one discharge recorded in the nephrology ward; in 1999 this estimate was 19%. With this respect, an ad hoc survey showed that one patient out of three with increased serum creatinine was referred to nephrologist, whereas the frequency of patients referred to nephrologist only 6 months before the start of dialysis varied between 22% and 57% (year 2000).
These data represent the basis for planning the specific project aimed at preventing diabetic nephropathy and impro- ving disease management of patients with diabetes and nephropathy. By collecting ad hoc data the association bet- ween late referral and clinical practice can be accurately assessed, as well as the local feasibility of guidelines for the management of diabetic nephropathy.
Key words. Chronic nephropathies, Diabetes, Health services epidemiology, Administrative database analyses, Outcome research.
Lavoro originale
N EFROPATIE E DIABETE : STIMA DEL BISOGNO DI GESTIONE INTEGRATA A PARTIRE DAI DATI DI OSPEDALIZZAZIONE
F. V
ITULLO1, G.C. S
ORRENTINO1, A. D
IM
ATTEO1, A. V
ENEZIA2, R. S
INISI2, F.G. C
ASINO3, M. P
ROCIDA4, G. C
ITRO5 PER ILG
RUPPO DIS
TUDIOECA-ND*
1Laboratorio di Epidemiologia e Politiche Sanitarie, Dipartimento di Farmacologia Clinica ed Epidemiologia, Consorzio Mario Negri Sud, S. Maria Imbaro, Chieti; 2Servizio di Diabetologia, Ospedale di Matera, Azienda USSL n. 4, Regione Basilicata; 3Unità Operativa di Nefrologia e Dialisi;
Ospedale di Matera, Azienda USSL n. 4, Regione Basilicata; 4Unità Operativa di Nefrologia, Azienda Ospedaliera S. Carlo, Potenza;
5Unità Operativa di Endocrinologia e Diabetologia, Azienda Ospedaliera S. Carlo, Potenza
riassunto summar y
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I n Italia la frequenza dei pazienti diabetici tra i nuovi dializzati varia tra il 12% e il 19% (1-3). Mentre nel diabete di tipo 1 la compromissione renale è quasi sempre dovuta a nefropatia diabetica, nel tipo 2 que- sta complicanza è responsabile dell’insufficienza renale terminale nei 2/3 dei casi. Inoltre, i pazienti con diabete possono presentare altre forme di nefro- patia (10%-50%) (4, 5). Nel complesso, in un diabe- tico su tre compaiono complicanze renali nel corso della malattia (6, 7).
Nelle Linee Guida della nefropatia diabetica (LG) si raccomanda che il diabetico con proteinuria e/o crea- tininemia > 1,5-2 mg/dL sia seguito di concerto dal diabetologo e dal nefrologo (8). Si precisa inoltre che il ruolo del nefrologo dovrebbe essere previsto anche nella fase microalbuminurica, come del resto nelle fasi avanzate dell’insufficienza renale cronica di altra natura il follow-up nefrologico non può prescindere dal controllo metabolico del diabete da parte del dia- betologo.
Incrociando questi dati con quelli relativi al ritardo di invio al nefrologo del paziente nefropatico (“late referral”: LR), si osserva che in Europa il 30% dei pazienti di nuova dialisi è stato visitato dal nefrologo solo nell’ultimo mese (USA: 25%) (9, 10). Nella defi- nizione più generale di LR (pazienti visti dal nefrologo solo 6 mesi prima della dialisi) rientra il 30-50% dei nuovi dializzati (10).
L’indicatore LR, che rappresenta un fattore di rischio importante per lo sviluppo degli ‘outcome’ renali – e quindi di una quota evitabile dei costi relativi all’in- sufficienza renale terminale (40% dei quali per ospe- dalizzazione) – esprime un complesso di fattori speci- ficamente legati alle pratiche clinico-assistenziali, sia di tipo diagnostico-terapeutico che preventivo.
Attraverso un’analisi esplorativa dei dati dell’Os- servatorio Epidemiologico della Regione Basilicata (OER), scopo di questo lavoro è fornire una stima quantitativa del fenomeno LR per pianificare un inter- vento specifico a livello locale-aziendale, finalizzato ad ottimizzare sia la prevenzione della nefropatia dia- betica che il controllo delle nefropatie nel paziente diabetico, nell’ambito del quale la valutazione di pra- ticabilità ed impatto delle LG rappresenta un obietti- vo fondamentale. In particolare, sulla base di un approccio di OER decentrato nella componente clini- co-assistenziale, qual è quello che è stato adottato in Basilicata, il presente progetto si propone come stu- dio pilota per la produzione di evidenze di efficacia relative alla gestione integrata specialistica (diabeto- logi, internisti, nefrologi) – oltre che in medicina generale – dei pazienti diabetici con nefropatia.
Materiale e metodi
Dati di contesto
Su 14 ospedali, l’unità operativa di nefrologia è presen- te a Potenza (16 pl ordinari e 1 dh) e Matera (6 pl ordi- nari), quella di endocrinologia a Potenza (24 pl ordina- ri) e Maratea (11 pl ordinari e 2 dh) (anno 1998).
Schede di dimissione (SDO)
Dall’archivio 1998 sono state individuate le SDO con codice di nefropatia cronica (NC) nei 4 campi dia- gnosi: insufficienza renale cronica (IRC), glomerulone- frite cronica, nefrite e nefropatie, sindrome nefrosica, complicanze renali del diabete, nefropatia e cardione- fropatia ipertensiva, malformazioni, disturbi del rene (proteinuria, clearance della creatinina). Le diagnosi sono state integrate con i codici dialisi. La presenza di almeno un codice di nefropatia in uno dei campi dia- gnosi ha individuato il paziente con NC (fig. 1). Le dia- gnosi di diabete, principale e secondarie, sono state utilizzate per stimare i pazienti diabetici. Dai due data- set sono stati quindi stimati i pazienti con NC e diabe- te. L’analisi è stata riprodotta per il 1999.
Indagini ad hoc trasversali
Sono state condotte per esplorare rapidamente: 1, la quota di pazienti con creatininemia alta non cono- sciuta dai nefrologi; 2, il LR dei pazienti uremici ter- minali.
Risultati
Nefropatie croniche
I pazienti con NC sono 1.596, stimati da 2.199 SDO con codici diagnosi NC (di cui 738 in diagnosi princi- pale) (fig. 1). Con i codici di trattamento sostitutivo (TS) i pazienti NC sono 1.697: 20% con TS e 80% in fase pre-dialitica. I pazienti con IRC sono il 49% del totale NC. La stima di prevalenza dei dimessi con NC (pazienti lucani che hanno avuto almeno una dimis- sione nell’anno con codice NC in uno dei 4 campi diagnosi) è pari a 280 per 100.000; la prevalenza di IRC è 120 per 100.000 (Matera: 170; Potenza: 200 per 100.000).
Diabete
I pazienti diabetici sono 6.322, stimati da 8.645 SDO (2.898 con diagnosi principale). Il tasso di prevalenza
Introduzione
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dei diabetici con almeno una dimissione approssima l’1% (910 per 100.000).
Nefropatie croniche e diabete
La frequenza dei codici per complicanze renali del diabete è del 7% sul totale codici NC e del 2% sui codici diabete. Fra tutte le dimissioni dei diabetici, le diagnosi principali con NC sono l’1,4%, rispetto al 26,7% delle malattie cardiovascolari, all’11,4%
delle comorbidità gastrointestinali/fegato, al 9,8%
delle comorbidità polmonari e al 7,5% dei tumori.
Pazienti con NC e diabete
I pazienti con NC e diabete sono 330 (770 dimissio- ni), pari al 21% dei pazienti con NC e al 5% dei dia- betici (fig. 1). Il trattamento sostitutivo è registrato in 33 pazienti (pertanto, i pazienti NC-TS e diabete costituiscono il 10% dei pazienti NC-TS). I pazienti con NC, diabete ed ipertensione sono 155 (10% dei nefropatici). La stima di prevalenza dei pazienti con NC e diabete è del 54 × 100.000.
La distribuzione per sesso ed età dei pazienti con NC e diabete è riportata in tabella I. In figura 2 è riporta- ta la distribuzione delle dimissioni per ospedali.
Nel 1998 su 330 pazienti dimessi con NC e diabete, 56 (17%) hanno avuto almeno un contatto con l’uni- tà di nefrologia, incluso il day hospital (16% a Potenza – 37/230 – e 25% a Matera – 19/76). Esclu- dendo i casi con TS, la stima dei pazienti NC pre-dia- litici e diabetici con almeno una dimissione in nefro- logia è dell’11% (34/297) (16% a Potenza e 11% a Matera).
Lavoro originale
103.470 ricoveri ordinari 6.579 ricoveri dh di 78.370 pazienti
SDO con diagnosi di diabete n. 8.645 (8.419 ordinari 226 dh)
SDO con diagnosi di NC n. 2.199 (2.051 ordinari 148 dh)
6.322 pazienti con diabete
10.092 ricoveri ordinari complessivi
3.573 ricoveri ordinari complessivi
770 SDO 330 pazienti con
NC e diabete
1.596 pazienti con NC
Fig. 1. Flow-chart.
Nel 1999 su 303 pazienti dimessi con NC e diabete, 59 (19%) hanno avuto almeno un contatto con la nefrologia (18% a Potenza e 27% a Matera).
Escludendo i casi con TS, la stima è del 14%.
Indagini ad hoc rapide trasversali
a) Su 856 creatininemie effettuate a pazienti esterni nel laboratorio analisi dell’ospedale di Villa d’Agri (marzo 2001), 31 sono positive per valori > 1,5
TAB. Ia. Distribuzione per sesso ed età di pazienti con nefropatie croniche
Maschi % Femmine % Totale %
≤ 17 17 1,9 10 1,5 27 1,7
18 - 49 112 12,2 67 9,8 179 11,2
50 - 64 207 22,6 138 20,3 345 21,6
65+ 579 63,3 466 68,4 1.045 65,5
Totale 915 681 1.596
TAB. Ib. Distribuzione per sesso ed età di pazienti con diabete
Maschi % Femmine % Totale %
≤ 17 13 0,5 15 0,4 28 0,4
18 - 49 336 11,8 289 8,3 625 9,9
50 - 64 986 34,7 941 27,0 1.927 30,5
65+ 1.505 53,0 2.237 64,2 3.742 59,2
Totale 2.840 3.482 6.322
TAB. Ic. Distribuzione per sesso ed età dei pazienti con nefropatie croniche e diabete
Maschi % Femmine % Totale %
18 - 49 12 7,4 7 4,2 19 5,8
50 - 64 40 24,5 35 21,0 75 22,7
65+ 111 68,1 125 74,9 236 71,5
Totale 163 167 330
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mg/dL; di queste, 9 sono di pazienti seguiti presso il servizio di nefrologia. Su 33 esami positivi per crea- tininemia elevata eseguiti in pazienti ricoverati, le richieste di consulenza nefrologica sono 9.
b) Su un totale di 66 nuovi casi in dialisi del 2000, i pazienti visti per la prima volta dal nefrologo nei 6 mesi precedenti sono 31 (47%), dato variabile dal 22% al 57%. Di questi, 6 sono diabetici (22%). Nei primi mesi del 2001 il LR è del 31% (4 su 13 nuovi dia- lizzati).
Discussione
L’alta probabilità che ha un paziente cronico di esse- re ospedalizzato, qualunque sia il motivo di invio in ospedale, consente di stimare con sufficiente appros- simazione la frequenza di una condizione cronica attraverso le SDO, soprattutto in un sistema ancora
“ospedalocentrico” (11). La stima di prevalenza dei nefropatici cronici dimessi è infatti coerente con quel- la ambulatoriale, così come lo è la frequenza dei dimessi con diabete (1%) rispetto alla prevalenza Istat (3%) (le stime sono simili a quelle della letteratura europea prodotte con la stessa metodologia) (12).
Incrociando i dati dei due archivi sono stati identifica- ti i pazienti dimessi con NC e diabete. La frequenza del diabete nei pazienti con NC (20%) è coerente con quella dei Registri Dialisi (12-19%) (1-3). Leggendo specularmente i dati si osserva che la frequenza delle NC nei diabetici è del 5%. Rispetto a stime del 10- 50% ed oltre riportate in letteratura (la cui variabilità dipende in parte dai criteri di selezione delle diagno-
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400 350 300 250 200 150 100 50 0
POTENZA MA TERA
MARLAGLAU VENOSA
MARSICOVETERE
POLICORO PISTICCI MELFI CHIAROMONTE
STIGLIANO PESCOP
AGANO TRICARICO
CC.
LUCCIONI
Fig. 2. Distribuzione per ospedale delle dimissioni dei pazienti con nefropatie croniche e diabete.
si eterogenee di NC) il dato sembrerebbe sottostima- to, anche se in uno studio del Veneto la prevalenza di IRC nei diabetici è dell’1% (13). In effetti, l’analisi condotta sulle diagnosi dei pazienti diabetici dimessi ha mostrato una bassa frequenza di registrazione delle NC rispetto ad altre complicanze/comorbidità.
Probabilmente le diagnosi di NC potrebbero risultare sottoregistrate sia per la presenza di altre patologie considerate più rilevanti (rispetto a solo 4 campi dis- ponibili), sia per una scarsa attenzione alle nefropatie da parte di medici non nefrologi.
A partire dall’epidemiologia, nel presente lavoro il dato SDO è stato analizzato in relazione a un’ipotesi specifica: l’invio tardivo del nefropatico al nefrologo (LR). L’analisi evidenzia che in un anno l’81% dei pazienti dimessi con diabete e NC non presenta una registrazione in nefrologia. In effetti questi pazienti potrebbero essere seguiti anche dai servizi di diabe- tologia, ma purtroppo il dato ambulatoriale non è disponibile per il periodo dell’analisi (un’opportunità del progetto riguarda infatti l’informatizzazione degli archivi diabetologici e nefrologici – a cominciare dal programma pilota di Matera – oltre al collegamento con i database della medicina generale).
In ogni caso i risultati dello studio sono sufficienti per esplicitare l’oggetto di approfondimento: alla base del “LR ospedaliero” c’è un’offerta nefrologica insuf- ficiente o una scarsa collaborazione professionale (o una combinazione di questi ed altri fattori)? È in que- st’ottica che l’analisi delle dimissioni è stata integrata con la valutazione trasversale rapida a due livelli.
L’indagine condotta a Villa d’Agri evidenzia che solo per un paziente su tre con creatininemia elevata viene richiesta la consulenza nefrologica. Parallelamente, la rilevazione condotta ad hoc mostra che la frequenza dei pazienti di nuova dialisi visti solo recentemente dal nefrologo varia in regione dal 22% al 57%.
I dati sul LR sono scarsi anche a livello internazionale (stime variabili tra il 25% e il 50%). Ad esempio, uno degli studi più recenti (facilmente riproducibile nel presente progetto) è stato condotto addirittura nel 1994 (Georgia, USA) (14). L’analisi delle cartelle di 587 diabetici senza IRC ha evidenziato una proteinu- ria positiva nel 31% dei casi e una creatininemia >1,3 mg/dL nel 25%; quasi mai questi risultati erano ripor- tati nella sintesi di dimissione, così come mancavano documentazioni inerenti la consulenza nefrologica.
Gli autori concludono: «…è sorprendente che l’ospe- dalizzazione non venga utilizzata per avviare il pro- cesso diagnostico di approfondimento nefrologi- co….; ...pertanto, rispetto alle guidelines pubblicate, la pratica clinica è da considerarsi “non ottimale”…».
I dati prodotti in questo progetto pilota sembrano
pertanto più che sufficienti per pianificare il program- ma di intervento sulle pratiche di diagnosi, tratta- mento e prevenzione della nefropatia diabetica (e più in generale delle NC). Una popolazione di 300-400 pazienti è sufficiente per procedere con approfondi- menti mirati, dal momento che si riferisce a un con- testo di piccole dimensioni in cui i diversi professioni- sti – diabetologi, internisti, nefrologi, medici di medi- cina generale – hanno la possibilità di leggere e dis- cutere i loro dati per produrne di nuovi, orientati a verificare direttamente la praticabilità delle LG e, in un secondo momento, l’impatto dell’intervento. La valutazione complementare diabetologica e nefrolo- gica permette infatti sia l’identificazione di coorti di pazienti diabetici ad alto rischio di complicanze, sia la valutazione delle modalità di invio e il profilo clinico- epidemiologico dei diabetici che arrivano al nefrologo con problemi renali. D’altra parte, solo una registra- zione accurata e specifica può permettere di analizza- re il rapporto tra le pratiche cliniche di routine e le rac- comandazioni delle LG, ma soprattutto di valutare la corrispondenza tra LR e variabili cliniche ed assisten- ziali associate al rischio di uremia terminale (è ovvio che, al di là della collaborazione con il nefrologo, il dia- betologo e l’internista hanno un ruolo importante per prevenire/rallentare la nefropatia diabetica, ma è pro- prio questo l’oggetto della valutazione).
A questo riguardo, per produrre evidenze di efficacia trasferibili è necessario allargare l’intervento control- lato a un livello interregionale, in cui l’interazione tra OER e gruppi clinici può diventare formalmente parte di un programma tra Regioni del Sud e Società Scientifiche. Un tale progetto permetterebbe inoltre di valutare l’impatto della “devoluzione” in aree spe- cifiche ad alta rilevanza economica e di salute pubbli- ca, come “modello epidemiologico” da proporre per fornire risposte dirette e mirate a bisogni inevasi di prevenzione, cura e rispetto dei diritti di cittadini ad alto rischio.
Ringraziamenti
Si ringraziano la dott.ssa Gabriella Cauzillo e i dott.
Antonio Bombini e Domenico Di Candia per la valida collaborazione, il dott. Gianni Tognoni per i preziosi suggerimenti.
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Corrispondenza a: Dott. Felice Vitullo, Laboratorio di Epide- miologia e Politiche Sanitarie, Consorzio Mario Negri Sud, Via Nazionale, 66030 Santa Maria Imbaro, Chieti
e-mail.: vitullo@cmns.mnegri.it
Pervenuto in Redazione il 23/3/2001 - Accettato per la pub- blicazione il 31/8/2001
*Gruppo di Studio ECA-ND “Epidemiologia clinico-assistenzia- le delle Nefropatie croniche e del Diabete in Basilicata”:
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