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Scopo di questo studio è quello di valutare la prevalenza di disturbi del comportamento alimentare (DCA) e di individuare differenze nei comportamenti e nelle attitudini alimentari in una coorte di soggetti obesi con e senza diabete tipo 2.

Sono stati arruolati 105 pazienti alla prima visita, di cui 53 obesi diabetici (OD) con diabete recente o di mag- giore durata (31 M, 22 F; età media di 53 anni, range 34-65; indice di massa corporea-IMC medio di 35,2 kg/m

, range 30,0-64,3) e 52 obesi non diabetici (OND) (7 M e 45 F; età media 48 anni, range 30-77; IMC medio di 35,7 kg/m

, range 30,1-49,2). Sono state indagate le attitudini e i comportamenti alimentari attra- verso la somministrazione dei seguenti test: Eating Disorder Inventory-2 (EDI-2), Symptom Check-list (SC-EDI) e Illness Behavior Questionnaire (IBQ). Gli OND, rispetto agli OD hanno riportato punteggi maggiori alle sot- toscale dell’EDI-2 relative all’impulso alla magrezza (IM), insoddisfazione corporea e ascetismo. I casi con dia- bete di maggior durata hanno ottenuto un punteggio più alto alla sottoscala del perfezionismo. Gli OND hanno utilizzato maggiormente condotte compensatorie (pillole dimagranti, diuretici, lassativi) per il control- lo del peso corporeo e gli psicofarmaci, gli OD hanno invece fatto ricorso più spesso all’attività fisica come mezzo di controllo del peso e hanno utilizzato un maggior numero di farmaci non psichiatrici. Negli OD abbia- mo rilevato 1 caso (1,9%) di DCA e 4 casi (7,5%) negli OND, differenza non significativa. Gli OD esprimono una minore tendenza ad abitudini alimentari distorte e un minor disagio psicologico rispetto agli OND. I dia- betici con maggior durata di malattia non presentano un peggioramento del comportamento alimentare, ma tendono ad assumere atteggiamenti rigidi e perfezionistici derivanti, probabilmente, dall’adattamento alla malattia e dalla gestione della stessa.

Parole chiave. Diabete tipo 2, obesità, DCA.

Eating behavior in obese subjects with and without type 2 diabetes attending a diabetes clinic for the first visit.

Preliminary results. Aim of the study is to evaluate the prevalence of Eating Disorders (ED) and to detect differences in eating aptitudes and behaviors between a cohort of obese diabetics type 2 (OD) vs an obese control group (OND).

We enrolled 105 patients on first entry 53 OD (31 M, 22 F), with a variable duration of the disease and 52 OND (7 M, 45 F). Mean age was 53 yrs (range 34-65) in OD and 48 yrs (range 30-77) in OND; the Body Mass Index-BMI was 35.2 kg/m

(range 30.0-64.3) in OND and 35.7 kg/m

(range 30.1-49.2) in OD. Eating Disorder Inventory-2 (EDI-2), Symptom Check-list (SC-EDI), and Illness Behavior Questionnaire (IBQ) were employed in order to investi- gate eating aptitudes and behaviors of our cohort of patients. The OND, compared with OD, showed higher scores in the subscales of thinness pulse (IM), body dissatisfaction and asceticism at the EDI-2 test; in the OD group a higher score in perfectionism was positively correlated with the duration of the disease.

Moreover, the OND group used more frequently compensatory behaviors (slimming pills, diuretics, laxatives) to con- trol their body weight and they had a major use of psychiatric drugs. On the other hand, OD group more frequently

Lavoro originale

A TTITUDINI E COMPORTAMENTO ALIMENTARE :

CONFRONTO TRA PAZIENTI OBESI CON

DIABETE MELLITO DI TIPO 2 E PAZIENTI OBESI NON DIABETICI CHE AFFERISCONO PER LA PRIMA VOLTA A UN SERVIZIO DIABETOLOGICO .

R ISULTATI PRELIMINARI

A. A NGARANO *, S. M REULE **, E. B IASIN *, R. C IANO *, M. B ALESTRIERI *, C. T ABOGA **

*Cattedra di Psichiatria, Dipartimento di Patologia Medica Sperimentale e Clinica, Università degli Studi di Udine; **Unità Operativa di Diabetologia e Malattie Metaboliche, Azienda Ospedaliera S. Maria della Misericordia Udine

riassunto summar y

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used physical exercise and drugs in general than the OND group. One case (1.9%) of ED in the OD and 4 cases (7.5%) in the OND were diagnosed, with a prevalence rate not significantly different between the two groups. In conclusion, the OD have less tendency to develop disturbed eating behaviors and less psychological distress. Longer duration of the diseases is not associated with a worsening of eating behaviors, on the contrary OD develop strict and perfectio- nist aptitudes with time, potentially consequent to the adaptation to diabetes and managing of the disease.

Key words. Type 2 diabetes, obesity, ED.

Lavoro originale

La prima associazione tra Disturbi del Compor- tamento Alimentare (DCA) e diabete mellito fu pre- sentata nel 1980 da Fairburn e Steel (1). Altre segna- lazioni hanno evidenziato un’associazione frequente e non casuale tra le due patologie (2, 3).

Negli studi successivi sono stati utilizzati dei questio- nari standard, per esempio l’Eating Attitude Test (EAT) e l’Eating Disorder Inventory (EDI) nell’intento di valutare in maniera accurata la dimensione della relazione tra DCA e diabete mellito (4-6).

I DCA (Anoressia Nervosa-AN, Bulimia Nervosa-BN, Disturbo da Alimentazione Incontrollata DAI e DCA Non Altrimenti Specificato DCA-NAS) presentano una diversa distribuzione nel tipo 1 e nel tipo 2. La let- teratura esistente studia per lo più i DCA e il diabete mellito di tipo 1, mentre gli studi relativi al diabete tipo 2 sono poco numerosi, spesso descrivono dati relativi a piccoli campioni e riguardano pazienti con diagnosi di diabete che risale ad almeno 10 anni.

L’unico studio che ha coinvolto diabetici tipo 2 di prima diagnosi è quello di Kenardy e coll. (7), in cui vengono confrontate le attitudini alimentari in 50 sog- getti tipo 2 di prima diagnosi con quelle di soggetti di controllo non diabetici. Ne emerge che il 14% dei dia- betici e il 4% dei controlli (differenza non significativa) riferivano episodi di alimentazione incontrollata, non però sufficienti per una diagnosi di DAI.

I rapporti tra DCA e diabete sono molto complessi e la distribuzione dei DCA nei due tipi di diabete è dif- ferente. Nel diabete di tipo 1 infatti i disturbi alimen- tari sono più frequenti e di regola associati a compor- tamenti compensatori (omissione volontaria di inie- zioni, riduzioni delle dosi d’insulina) con lo scopo di controllare meglio il peso, in particolare in pazienti adolescenti. Inoltre la comparsa dei DCA si verifica di regola dopo la diagnosi. Ciò non accade nel diabete di tipo 2 ove i DCA precedono la diagnosi. Lo dimo- strano Herpetz e coll. in uno studio di confronto sulle attitudini alimentari in diabetici di tipo 1 e di tipo 2: il 70% dei pazienti con diabete di tipo 1 sviluppa alte- razioni del comportamento alimentare dopo la dia- gnosi, mentre i pazienti diabetici di tipo 2 le svilup-

pano in un periodo precedente, fra i 15 e i 35 anni, e si tratta maggiormente di DAI e di DCA-NAS (8).

L’obesità è favorita da tutti quei DCA che prevedono un aumento dell’apporto calorico senza l’uso di con- dotte compensatorie (uso di lassativi, diuretici, pillole dimagranti per diminuire il peso).

È noto che obesità e diabete di tipo 2 sono stretta- mente correlati: il rischio di sviluppare il diabete di tipo 2 aumenta linearmente con l’aumento del peso cor- poreo (9, 10) e, oltre al grado di obesità, si è osserva- to che anche la durata dell’obesità, quindi la precoci- tà della sua comparsa, ha un ruolo favorente nell’in- sorgenza del diabete di tipo 2 (11). Anche l’incidenza dei DCA aumenta con l’aumentare dell’IMC nei dia- betici di tipo 2: Herpetz e coll. hanno osservato una prevalenza di DCA di circa il 10% nei diabetici obesi mentre nei soggetti normopeso e sottopeso non si evidenziano DCA (12). Nei soggetti con un IMC > 25 il disturbo alimentare più rappresentato è il DAI.

Nello studio di Mannucci e coll. condotto su 450 dia- betici tipo 2, nessuno era affetto da AN né da BN; il 5,7% presentava DAI e il 12,2% DCA-NAS con mag- gior prevalenza nelle donne (13).

Recentemente Lee e coll., confrontando un gruppo di 84 diabetici tipo 2 e 66 non diabetici, hanno evi- denziato che i primi presentano dei punteggi signifi- cativamente maggiori in alcune scale dell’EDI, ossia:

insoddisfazione corporea, bulimia, impulso alla magrezza e sfiducia interpersonale (14).

Nella letteratura finora disponibile viene spesso ripor- tata la relazione tra diabete tipo 2, obesità e di DCA, ma sono molto carenti gli studi che confrontano dia- betici tipo 2 con controlli sani e in particolar modo non vi sono studi di confronto fra diabetici tipo 2 obesi con obesi non diabetici.

Scopo dello studio

La maggioranza dei diabetici di tipo 2 è obesa e la presenza dei DCA in questa popolazione può rappre- sentare una “ulteriore” difficoltà al raggiungimento

Introduzione

di un compenso metabolico con conseguente au- mento delle complicanze.

Il nostro intento è stato quello di:

1. individuare i soggetti con possibile DCA;

2. confrontare comportamenti e attitudini alimentari e i vissuti di malattia nei soggetti obesi con e senza diabete mellito tipo 2;

3. verificare se la durata del diabete può condizionare il comportamento alimentare.

Materiale e metodi

Lo studio ha coinvolto 159 soggetti di cui 71 OD e 88 OND afferenti per la prima volta al Servizio di Diabetologia e Malattie Metaboliche, i primi per con- sulenza diabetologica, i secondi per trattamento die- tetico.

Il cut-off per diagnosi di obesità scelto è stato il valo- re dell’IMC = 30 (kg/m

).

Sono stati esclusi 18 OD e 36 OND (soggetti drop- out) perché non hanno accettato di completare l’iter di valutazione delle attitudini e comportamenti ali- mentari che prevedeva i seguenti test:

Eating Disorder Inventory (EDI-2). Test autosommini- strato per la valutazione delle attitudini alimentari composto da 11 dimensioni: ascetismo (ASC) sotto- scala che valuta la tendenza a cercare valore perse- guendo ideali quali il controllo dei bisogni corporei e l’autodisciplina, bulimia (BU) che evidenzia la carat- teristica di pensare e avere atteggiamenti di alimen- tazione con perdita di controllo, consapevolezza enterocettiva (CE) che misura la difficoltà nel ricono- scere i propri stati emotivi, impulsività (I) sottoscala per la tendenza ad assumere comportamenti impulsi- vi e autodistruttivi, insoddisfazione corporea (IC) che misura il grado di soddisfazione legato alla propria forma fisica, impulso alla magrezza (IM) importante per analizzare la paura d’ingrassare e la tendenza alla dieta, perfezionismo (P) che misura l’attitudine ad assumere atteggiamenti rigidi e perfezionistici, ina- deguatezza (IN) che esplora insieme all’insicurezza sociale (IS), alla paura della maturità (PM) e alla sfidu- cia interpersonale (SI), le problematiche relazionali e le difficoltà con il senso di autostima (15).

Symptom Check-list (SC-EDI). Scheda che permette di rilevare l’anamnesi alimentare, l’uso di farmaci e i comportamenti alimentari: abbuffate, dieta, uso di comportamenti compensatori (esercizio fisico, vomi- to, uso di lassativi, uso di diuretici) dei soggetti inter- vistati (15).

Illness Behavior Questionnaire (IBQ). Test autosommi- nistrato per i vissuti di malattia composto da 7 sotto-

scale: convinzione di malattia, consapevolezza di malattia, percezione di malattia, ipocondria, negazio- ne di malattia, irritabilità e disforia (16).

Oltre a questa valutazione testistica è stata utilizzata la sottoscala che descrive l’impulso a dimagrire (IM) dell’EDI-2 come strumento di screening per i sogget- ti potenzialmente affetti da un DCA. Adottando per questa sottoscala il valore cut-off = 14 è possibile indi- viduare i pazienti che necessiterebbero di un ulterio- re approfondimento diagnostico (15).

La somministrazione dei test e il colloquio sono stati effettuati da una psicologa al momento dell’accesso dei pazienti per la richiesta della visita.

La diagnosi di DCA è stata formulata in base all’anali- si dei comportamenti alimentari dei 3 mesi prece- denti l’intervista risultanti dalla SC-EDI.

Analisi statistica

I risultati sono stati espressi in media, deviazione stan- dard (DS) e mediana. Poiché la distribuzione dei dati non è risultata normale, è stata utilizzata una statisti- ca non parametrica: il test di Mann-Whitney per le variabili continue e il chi quadrato corretto con il test esatto di Fisher per le variabili nominali.

Il livello di significatività scelto è stato pari a p < 0,05 (a due code). Tutte le elaborazioni effettuate sono state eseguite con il programma SPSS per Windows versione 7.0.

Risultati

Caratteristiche dei soggetti

Il numero di soggetti che hanno completato l’iter dia- gnostico è stato di 53 OD e di 52 OND, con una per- centuale di droup-out di 25,3% e 40,9% rispettiva- mente.

Il gruppo degli OD ha un’età più avanzata rispetto agli OND (53 vs 48 anni, p < 0,05 test di Mann- Whitney) ed è composto da un minor numero di sog- getti di sesso femminile (41,5% vs 86,5% p < 0,05 test di Fisher).

L’entità dell’eccesso ponderale è risultata sovrappo- nibile nei due gruppi (IMC: 35,2 OD vs 35,7 OND), con un range più ampio per gli OD. Non vi erano inoltre differenze riguardo alla età d’inizio della dieta (41,3 anni OD vs 35,9 anni OND) sia riguardo all’intervallo di tempo intercorso tra l’inizio della dieta e la prima visita (13,3 anni OD vs 12,4 anni OND) (tab. I).

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Soggetti con possibile DCA

L’analisi del punteggio della sottoscala IM dell’EDI-2 ha permesso di individuare i soggetti con possibile DCA: sono risultati positivi 9 OND (17,3%) e 4 OD (7,5%), con una differenza non statisticamente signi- ficativa. La SC-EDI, che valuta i comportamenti ali- mentari nei 3 mesi precedenti l’intervista, ha consen- tito una diagnosi di DCA in 1 OD (1,9%) e in 4 OND (7,7%), differenza ancora non significativa. In tutti i casi i pazienti con DCA erano affetti da DCA-NAS.

Attitudini alimentari e vissuti di malattia

Lo studio delle attitudini alimentari (EDI-2) ha eviden- ziato delle differenze significative tra i due gruppi. Gli OND hanno riportato un punteggio maggiore nelle sottoscale IM (7,6 vs 4,4 p < 0,05 test di Mann- Whitney), a indicare un maggior timore a essere gras- si e un notevole impulso a dimagrire; dell’IC (14,4 vs 10,7 p < 0,05 test di Mann-Whitney), a significare una insoddisfazione per la forma del proprio corpo e per la dimensione di quelle parti corporee maggiormente coinvolte nell’aumento di peso; infine, dell’ASC (5,4 vs 4,2 p < 0,05 test di Mann-Whitney), indice di una tendenza a cercare valore attraverso il perseguimento di alti ideali quali l’autodisciplina e il controllo dei biso- gni del proprio corpo (fig. 1). I punteggi ottenuti nelle altre sottoscale non sono risultati differenti fra i 2 gruppi, come nessuna differenza è stata osservata relativamente ai vissuti di malattia (IBQ).

Lavoro originale

TAB. I. Caratteristiche dei soggetti

Obesi non diabetici Obesi diabetici

n. % n. %

Totale 52 53

Femmine 45 86,5** 22 41,5

Media ± DS Range Media ± DS Range

Età (anni) 48,3 ± 12,7 30-77 53,5 ± 6,6* 34-65 IMC (kg/m

) 35,7 ± 4,9 30,1-49,2 35,2 ± 6,6 30,1-64,4 Età d’inizio

della dieta (anni) 35,9 ± 15,8 10-65 41,3 ± 13,7 16-64 Intervallo tra dieta

e visita (anni) 12,4 ± 12,7 0-49 13,3 ± 13,4 0-58

*p < 0,05 test di Mann-Whitney; **p < 0,05 test di Fisher

Comportamento alimentare

Per quello che riguarda il comportamento alimentare (SC-EDI) gli OND hanno utilizzato maggiormente alcune condotte compensatorie, quali pillole dima- granti (38,5% vs 18,9% p < 0,05 test di Fisher), uso di diuretici (13,5% vs 1,9% p < 0,05 test di Fisher) e lassativi (19,2% vs 3,8% p < 0,05 test di Fisher) per controllare il peso rispetto agli OD; allo stesso scopo gli OD hanno invece utilizzato più frequentemente l’attività fisica (39,6% vs 15,4% p < 0,05 test di Fisher) (tab. II). L’uso di psicofarmaci è superiore negli OND (17,3 vs 1,9 p < 0,05 test di Fisher), mentre negli OD è stato osservato un maggior utilizzo di far- maci in generale (77,4% vs 55,8% p < 0,05 test di Fisher) (tab. II).

Durata del diabete e comportamento alimentare Dei 53 soggetti OD, 36 avevano una diagnosi di dia- bete mellito recente (entro 1 anno) mentre negli altri la durata della malattia era variabile da 1 a 20 anni.

Questi ultimi hanno ottenuto un punteggio più alto nella sottoscala P dell’EDI-2 (5,5 vs 3,3 p < 0,05 test di Mann-Whitney), a indicare che in questi soggetti vi è una forte convinzione che solamente modelli eleva- ti di performance personali sono accettabili. Non emergono altre differenze correlabili alla durata del diabete nelle altre sottoscale dell’EDI-2 e nell’IBQ.

Discussione

Si tratta di uno dei pochi studi che analizzano le atti- tudini e i comportamenti alimentari di diabetici tipo 2 obesi e li raffronta con quelli di obesi non diabetici.

Questi ultimi, in particolare quelli che ricercano un trattamento dietetico, rappresentano una categoria notoriamente a rischio di sviluppare DCA (17).

L’ipotesi di partenza è stata che negli OD la prevalen- za di DCA fosse pari, se non superiore a quella osser- vabile negli OND. Rispetto ai vissuti di malattia si è ipotizzato che gli OD potrebbero esprimere maggiori livelli di sofferenza psichica rispetto agli OND. Infine si è valutato se la durata del diabete possa influenzare il comportamento alimentare negli OD, analogamente a quanto dimostrato per il diabete tipo 1 (8).

Tutti i soggetti sono stati studiati in occasione della prima visita presso la struttura specialistica, quindi in condizioni basali rispetto a qualsiasi intervento tera- peutico, farmacologico e/o educativo.

L’età media degli OD era superiore mentre negli

OND prevaleva il sesso femminile a conferma del

fatto che il diabete di tipo 2 interessa maggiormente

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le fasce d’età più avanzate mentre i soggetti obesi che accedono alle strutture sanitarie sono prevalente- mente di sesso femminile.

Queste differenze anagrafiche possono condizionare i risultati di una indagine sulla prevalenza dei DCA, ma riflettono la realtà clinico-assistenziale quotidiana e quindi la prevalenza reale del DCA.

È noto che diabete mellito e DCA sono uniti da un doppio legame: da un lato i DCA possono favorire il diabete mellito attraverso un aumento ponderale, dall’altro il diabete mellito può complicarsi con un DCA e l’obesità, in genere, pur non essendo un crite- rio diagnostico per il DAI, è frequentemente associa- ta allo stesso (17).

Nel nostro studio la percentuale di soggetti con pos- sibile presenza di DCA è relativamente bassa in entrambi i gruppi e anche la percentuale di diagnosi di DCA non è elevata. Tali percentuali sono più basse rispetto a quelle fino a ora riportate sia per gli OD (7, 8, 13, 18) sia per gli OND, ma molto vicine alle segna- lazioni più recenti (19). Queste differenze possono dipendere da vari fattori, per esempio i sistemi di rile- vazione diagnostica utilizzati e le differenti modalità di reclutamento dei pazienti. Anche la numerosità cam-

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TAB. II. Comportamento alimentare e uso farmaci (SC-EDI)

Obesi non diabetici Obesi diabetici

n. (%) n. (%)

Dieta

41 (78,8) 38 (71,7)

Pillole dimagranti 20 (38,5)** 10 (18,9)

Attività fisica 8 (15,4) 21 (39,6)**

Abbuffate 11 (21,2) 5 (9,4)

Lassativi 10 (19,2)** 2 (3,8)

Diuretici 7 (13,5)** 1 (1,9)

Vomito 3 (5,8) 2 (3,8)

Farmaci

29 (55,8) 41 (77,4)**

Farmaci psichiatrici 9 (17,3)** 1 (1,9)

**p < 0,05 test di Fisher

1

Limitazione dell’assunzione di cibo perché preoccupato/a per la forma e per il peso del corpo.

2

Uso abituale di farmaci diversi da quelli psichiatrici.

pionaria dei soggetti può avere la sua rilevanza, anche se in realtà il nostro campione non differisce sostan- zialmente da quello di altri studi recenti (18).

Un altro fenomeno che deve essere preso in conside- razione è che gli OND hanno una notevole percen- tuale di drop-out e questa caratteristica, come è stato osservato in altri studi (20), potrebbe essere una causa di sottostima della prevalenza dei DCA.

Gli OD, per controllare l’aumento ponderale, utiliz- zano con maggiore frequenza l’esercizio fisico in accordo con le linee guida delle società scientifiche (21), mentre non fanno uso di comportamenti com- pensatori quali uso di pillole dimagranti, lassativi e diuretici, che invece sono osservati in maggior misu- ra negli OND. Sempre gli OD hanno riportato un notevole uso di farmaci in generale determinato, certamente, dalla maggiore età e dalle patologie concomitanti di questi pazienti, mentre gli OND uti- lizzano gli psicofarmaci con maggiore frequenza.

Quest’ultimo dato è particolarmente interessante se si considera che il maggior consumo di farmaci psi- chiatrici sembra deporre per un più elevato disagio psichico che spesso è associato ai DCA, come rileva- to anche da altri (19).

Per quello che riguarda i vissuti di malattia, contraria- mente all’ipotesi di partenza, i soggetti OD non hanno espresso un grado di sofferenza psichica supe- riore a quello dei soggetti OND. Questo dato sembra

Fig. 1. Attitudini alimentari all’EDI-2. Gli OND presentano score più elevati di ASC, IC, IM.

IS = insicurezza sociale; IMP = impulsività; ASC = ascetismo; PM =

paura della maturità; CE = consapevolezza enterocettiva; SI = sfidu-

cia interpersonale; P = perfezionismo; IN = inadeguatezza; IC =

insoddisfazione corporea; BU = bulimia; IM = impulso alla magrezza.

indicare che la variabile diabete di tipo 2 non produce un impatto psicologico maggiore sui soggetti obesi.

Una possibile spiegazione è che il diabete di tipo 2, contrariamente al tipo 1, insorge in un periodo della vita caratterizzato da minor instabilità emozionale.

A differenza di quanto si osserva nel diabete di tipo 1 (8), nei nostri OD la durata della malattia non condi- ziona il comportamento alimentare, se non per la tendenza ad assumere nel tempo atteggiamenti rigi- di e perfezionistici, possibile espressione di adatta- mento alla malattia e alla gestione della stessa.

In conclusione, questo lavoro è da considerarsi preli- minare e necessita di un ulteriore approfondimento in un campione più ampio e confrontabile per età e sesso, ma i dati finora disponibili evidenziano che nella nostra coorte di obesi, con o senza diabete di tipo 2, la prevalenza di DCA è bassa. Inoltre, i sogget- ti obesi diabetici esprimono una minor tendenza ad abitudini alimentari distorte e un minor disagio psi- cologico rispetto agli obesi non diabetici. La durata della malattia nei soggetti diabetici non influenza il comportamento alimentare.

Ringraziamenti

Gli autori ringraziano il dott. Pietro Mulè e la dott.ssa Elena Godeas per la collaborazione alla stesura del lavoro e la dott.ssa Laura Tonutti per la revisione del testo e il contributo alla discussione.

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Corrispondenza a: Dott. Claudio Taboga, Servizio di Diabetologia e Malattie Metaboliche, Ospedale Civile S. Maria della Misericordia, 33100 Udine

Pervenuto in Redazione il 5/7/2002 - Accettato per la pubbli- cazione il 10/7/2002

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