Modulo richiesta erogazione

(1)

R

ICHIESTADIEROGAZIONEDISALDO

Spettabile

SVILUPPO LAZIO SPA Via Vincenzo Bellini, 22 00198 Roma

Oggetto: Richiesta erogazione contributo, a titolo di saldo, concesso sul progetto relativo all’attività I.2

“Sostegno agli investimenti innovativi delle PMI - Agevolazioni agli investimenti innovativi per le piccole e medie imprese per impianti, sistemi ed apparecchiature per la proiezione cinematografica digitale”, POR FESR Lazio 2007-2013 - presentata il ……./……/……. ed identificata con il prot. n. …………e con il codice CUP

……..

Il/La sottoscritto/a (Nome e Cognome)……….

Nato/a a (Nazione)………..(Comune)………..………..………..(Provincia)………..

Il gg/mm/aaa

Residente in (Comune)………..………..(Provincia)………

indirizzo (via/piazza) ……… CAP ……….

Codice Fiscale

Identificato mediante Tipo di documento

Numero

Rilasciato da ………. in data ………..

in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa denominata:

_____________________________________________________ Forma giuridica ___________________

con sede legale in Via ______________________________________________________________ n° ___

Comune _________________________________________ CAP ___________ Provincia _____________

costituita il __________iscritta al R.I. di ______________ il __________ con il n. ___________________

C.F. ________________________________________________ P.IVA ____________________________

Comune ___________________________________________________ CAP _______ Provincia _______

Indirizzo di posta elettronica certificata _____________________________________________________

Codice ISTAT attuale/prevalente___________________________________________________________

(2)

CHIEDE

L’erogazione del saldo per un importo di Euro __________________ avendo sostenuto spese pari ad Euro_______________come sotto meglio evidenziato:

DICHIARA

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000,

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76

a) di avere ottenuto con Decreto Regionale n° _________ del _______________

un’agevolazione di Euro __________________ a seguito della domanda di agevolazioni sottoscritta in data ___________ recante il n° di Protocollo___________ai sensi dell’Avviso pubblico relativo al POR FESR LAZIO 2007 – 2013 - attività I.2 “Sostegno agli investimenti innovativi delle PMI - Agevolazioni agli investimenti innovativi per le piccole e medie imprese per impianti, sistemi ed apparecchiature per la proiezione cinematografica digitale”, e riguardante un programma di investimenti relativo alla unità locale e ubicata in ____________________________ e comportante spese ritenuti ammissibili per Euro ________________________;

b) che la presente richiesta riguarda il Saldo alla data della richiesta medesima relativo a beni acquistati/opere pari ad Euro__________, al netto dell’IVA;

c) che la documentazione di spesa relativa al predetto Saldo, solidalmente allegata alla presente dichiarazione, è conforme ai documenti originali, conservati presso la sede legale/sede

amministrativa/unità produttiva al seguente

indirizzo__________________________________________;

d) che le spese sono state tutte sostenute unicamente per la realizzazione del programma oggetto della citata domanda di agevolazioni;

e) che le suddette spese sono documentate da fatture o altri titoli di spesa fiscalmente regolari sui quali è stata apposta l’annotazione “Spesa sostenuta grazie al contributo del POR FESR

TIPOLOGIA DI INTERVENTO SPESA

AMMESSA (in EURO)

CONTRIBUTO AMMESSO

(in EURO)

A) Acquisizione di apparecchi di proiezione digitale conformi alle specifiche Digital Cinema Initiatives (DCI) e delle apparecchiature per la ricezione del segnale digitale via terrestre e/o via satellite;

B) Spese per l’adeguamento impiantistico e strutturale dei locali adibiti alla proiezione (max 20% del precedente punto a) esclusivamente riconducibili ai costi per l’installazione dei beni indicati al punto a).

Totale COMPLESSIVO

(3)

cinematografica digitale - data domanda / / - prot.domanda n°…..”;

f) che le predette spese risultano pagate per l’importo indicato nella tabella sottostante come comprovabile dai relativi documenti che vengono allegati alla presente;

Prospetto riepilogativo delle Fatture presentate:

N° PROG.

TIPOLOGIA INTERVENTO

FORNITORE DATA

FATTURA N°

FATTURA

DESCRIZIONE FORNITURA (come da oggetto

fattura)

MODALITA’ E DATA PAGAMENTO

IMPORTO

TOTALE

g) che le forniture ai beni/servizi acquistati direttamente sono state pagate a saldo e che sulle stesse non sono stati praticati sconti o abbuoni al di fuori di quelli già evidenziati, come comprovabile attraverso i relativi documenti che vengono allegati alla presente;

h) che le suddette spese non si riferiscono a materiali di consumo, ricambi e non riguardano la gestione;

i) che le opere realizzate e macchinari, gli impianti, le attrezzature e qualsiasi altro materiale relativo ai servizi, in riferimento alle spese sostenute, sono presenti presso la citata unità operativa e sono conformi al programma approvato;

j) che tutti i materiali, i macchinari, gli impianti e le attrezzature relativi e le spese sostenute sono stati acquistati allo stato di “nuovi di fabbrica”;

k) che l’immobile ove viene esercitata l’attività ha destinazione d’uso conforme all’attività stessa.

ed a tal fine

ALLEGA

I seguenti documenti in conformità a quanto previsto nel Manuale di rendicontazione:

1.

copia conforme all’originale delle fatture o altro titolo di impresa fiscalmente valido

(4)

2.

lettere liberatorie in originale;

3.

Copia conforme all’originale delle attestazioni di pagamento e degli estratti conto da cui risulti l’addebito degli stessi;

4.

Copia del documento di identità del legale rappresentante (ovvero il soggetto titolato a presentare l’istanza di rendicontazione) in corso di validità

5.

nel caso in cui il piano finanziario di copertura degli investimenti del programma agevolato preveda in tutto o in parte beni in locazione finanziaria: copia conforme all’originale del/i relativo/i contratto/i di locazione, della fattura del fornitore all’Istituto di Leasing, del verbale di consegna dei beni e delle fatture dei canoni di locazioni con relativa lettera liberatoria in originale; Copia conforme all’originale delle attestazioni di pagamento della società beneficiaria e degli estratti conto da cui risulti l’addebito degli stessi;

6.

Autocertificazione mantenimento requisiti;

7.

Autocertificazione nel rispetto della Disciplina Antiriciclaggio e Antiterrorismo di cui al Dlgs.

21/11/2007 n. 231;

8.

Dichiarazione sostitutiva di certificazione di iscrizione al Registro Imprese di cui all’art. 46 DPR 28/12/2000 n. 445;

9.

Dichiarazione sostitutiva di certificazione antimafia (solo nel caso in cui l’importo del contributo ritenuto ammissibile sia complessivamente superiore a € 154.937,00;

10.

Copia conforme all’originale dell’ultimo bilancio depositato/dichiarazione dei redditi e situazione economico finanziaria infrannuale aggiornata alla data di presentazione della richiesta;

11.

Copia conforme all’originale di eventuali titoli autorizzativi da parte degli organi comunali (es.

DIA);

12.

Altra specifica documentazione inerente l’esecuzione del progetto così come indicato nel Manuale di rendicontazione.

Luogo e data _______________

Timbro e Firma

IL LEGALE RAPPRESENTANTE¹

1 Allegare copia di un documento d’identità in corso di validità e sottoscritto, avendo cura che sia leggibile. In caso di cittadini extracomunitari occorre invece l’autenticazione da parte di un pubblico ufficiale (circoscrizione, notaio o ambasciata).

(5)

C/C N°

INTESTATO A

BANCA AGENZIA IBAN

Luogo e data _______________

Timbro e Firma

IL LEGALE RAPPRESENTANTE