Dolore acuto post-operatorio

(1)

Dolore acuto

postoperatorio:

p

alleanza fra

professionisti

Giovanni Vitale Lauretta Bolognesi

Da anni si discute sulla necessità di rendere i luoghi di cura ambienti sicuri, ove la persona malata possa essere curata, e non luoghi che possano essere fonte

di ff

di nuova sofferenza.

L’OMS ha promosso dal 1992 azioni volte alla valutazione ed alla gestione del dolore dei pazienti ricoverati in ospedale

Dal 2003, aderendo alla campagna promossa da OMS e Ministero della Salute, nel nostro Ospedale è attivo il “Comitato per l’Ospedale Senza Dolore”

(2)

Perché trattare il dolore?

Perché il dolore acuto severo non

trattato porta ad una morbilità e

mortalità significative.

Sistema respiratorio

Circolo vizioso: dolore,

spasmo muscolare spasmo muscolare, aumento dell’attività simpatica L’attività degli interneuroni aumenta diversi segmenti sopra e diversi segmenti sopra e sotto allo stimolo

(3)

Sistema

respiratorio

Spasmo dei muscoli Spasmo dei muscoli

addominali e toracici addominali e toracici

Espirazione stentataEspirazione stentata

Piccolo volumi correnti Piccolo volumi correnti

molto frequenti molto frequenti

Questo è il quadro Questo è il quadro

clinico classico del clinico classico del clinico classico del clinico classico del dolore postoperatorio dolore postoperatorio non trattato non trattato

Sistema cardiocircolatorio

Iperattività simpaticaIperattività simpatica

Aumento della frequenza cardiacaAumento della frequenza cardiaca

Aumento delle resistenze perifericheAumento delle resistenze periferiche

Aumento

della pressione arteriosadella pressione arteriosa

Aumento della portata cardiaca (finché ce n’è)Aumento della portata cardiaca (finché ce n’è)

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Sistema gastrointestinale

Stasi gastrica

Ileo paralitico

Sistema muscoloscheletrico

Il dolore postoperatorio persistente e la Il dolore postoperatorio persistente e la

li it i d i i ti lt il

limitazione dei movimenti alterano il limitazione dei movimenti alterano il metabolismo muscolare

metabolismo muscolare

AtrofiaAtrofia

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Il dolore è un circolo vizioso

Favorisce l’isolamento in sé stessi,

l’abbandono dei contatti l abbandono dei contatti interpersonali

Dolore e ansietà sono

caratteristiche costanti del dolore grave

Porta a depressione e senso di

sfiducia di sé sfiducia di sé

Esacerba tendenze precliniche di

ansia, depressione, ostilità

..ma la terapia del dolore non è

solo tecnica..

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Il ruolo dell’infermiere

Il dolore coinvolge tutti gli operatori in modo trasversale.Il dolore coinvolge tutti gli operatori in modo trasversale.

La prevenzione e la gestione del dolore investe tutti gli ambiti La prevenzione e la gestione del dolore investe tutti gli ambiti i t i li d ‘d l t ’ l d

i t i li d ‘d l t ’ l d

assistenziali e non deve essere ‘delegato’ solo ad aree ove assistenziali e non deve essere ‘delegato’ solo ad aree ove vengono assistiti malati con dolore ‘cronico’

vengono assistiti malati con dolore ‘cronico’

Gli standard JCI prevedono che tutti i pazienti siano valutati Gli standard JCI prevedono che tutti i pazienti siano valutati all’ingresso e quotidianamente per il dolore.

all’ingresso e quotidianamente per il dolore.

Per i pazienti con presenza di dolore acuto o cronico devono Per i pazienti con presenza di dolore acuto o cronico devono essere previsti percorsi terapeutici e rivalutazioni

essere previsti percorsi terapeutici e rivalutazioni personalizzate.

personalizzate.

I meccanismi del cambiamento

Meccanismi Meccanismi operativi operativi PIANIFICAZIONE COMUNICAZIONE (e relativi strumenti) FORMAZIONE SPECIFICA INTEGRAZIONE TRA PROFESSIONISTI

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Pianificazione

Verifica delle procedure esistenti e delle Verifica delle procedure esistenti e delle modalità di monitoraggio del dolore post-chirurgico.

Elaborazione sulla base dell’evidenza Elaborazione sulla base dell evidenza scientifica di azioni di miglioramento

Interventi Acute Pain Service (APS): campionamento di 1 mese nel 2005

89,1 50 60 70 80 90 100 % Chiamate Controlli 89% Chiamate Controlli 10,9 0 10 20 30 40 Interventi 11%

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A che cosa portano i controlli

o le chiamate?

100 74,67 40 50 60 70 80 90 % Controlli Chiamate OK Analgesia Alt t i P bl i t i i 16,59 0,43 7,86 0,43 32,14 32,14 10,71 25 0 10 20 30 40

Va bene così Variazione terapia antalgica

Variazione terapia medica Risoluzione problemi tecnici

Altro

Altra terapia Problemi tecnici

Chi chiama l’APS?

85,71 50 60 70 80 90 100 % Infermiere di reparto M di di t Infermiere: 85.7 30 40 Medico di reparto Medico di reparto

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Perché Infermieri o Medici

chiamano l’APS?

100 54,16 50 50 40 50 60 70 80 90 % Personale infermieristico Personale medico

Dolore Problemi medici Problemi tecnici

25 20,83 0 0 10 20 30 40

Dolore Problemi medici Problemi tecnici

A che cosa portano le chiamate dei

medici e degli infermieri?

75 50 60 70 80 90 100 % Personale infermieristico Personale medico OK Analgesia 33,33 25 12,5 29,16 0 25 0 0 0 0 10 20 30 40

Va bene così Variazione terapia antalgica Variazione terapia medica Risoluzione problemi tecnici Altro Personale medico OK Altra terapia Problemi tecnici

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Chi si accorge che bisogna

variare l’analgesia?

APS 80,85 50 60 70 80 90 100 % Conrollo APS 12,76 6,38 0 10 20 30 40

Conrollo Infermiere Medico

Infermiere Medico Infermiere

Medico di reparto

Quale tipo di chiamata ha portato

a correggere la terapia antalgica?

66,66 50 60 70 80 90 100 % Dolore Effetti collaterali Dolore Variazioni analgesia 30 40 50 % Effetti collaterali Allarme Effetti collaterali Allarme device

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Criticità

Poche chiamatePoche chiamate

Solo in 1 caso su 5 la terapia analgesica viene Solo in 1 caso su 5 la terapia analgesica viene corretta su segnalazione del reparto

corretta su segnalazione del reparto

Elevata frequenza di chiamate incongrueElevata frequenza di chiamate incongrue

L’APS lavora da solo?

Compliance alle prescrizioni da

parte del reparto o del paziente?

88 23 90 100 Prescrizioni eseguite 83,33 88,23 40 50 60 70 80 90 % Reparto Pazienti i 16,66 5,88 5,88 0 10 20 30

Prescrizioni eseguite Prescrizioni non eseguite Paziente non collaborante Non eseguite

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Elementare, Watson!

… e se il problema fosse la prescrizione?

Comunicazione tra professionisti

La prescrizione è uno dei modi di comunicazione La prescrizione è uno dei modi di comunicazione tra professionisti.

La revisione della documentazione clinica, finalizzata all’utilizzo di uno strumento ove medici ed infermieri diano evidenza delle proprie valutazioni, è stato il primo passo per poter , p p p p

definire protocolli multidisciplinari per la gestione del paziente

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Formazione specifica

a. Formazione specifica degli operatori coinvolti con particolare riferimento al monitoraggio del

particolare riferimento al monitoraggio del paziente.

Le scale per la misurazione del dolore utilizzate sono:

NRS (Numeric Rate Scale) per tutti i pazienti adulti e coscienti

RCF (Risposte comportamentali Fisiologiche) per la valutazione in pazienti non coscienti

OPS (Obiective Scale Pain) per i bambini di età compresa tra 1 mese e 4 anni

e 4 anni

b. Formazione specifica per la gestione delle

apparecchiature/presidi utilizzati per il controllo del dolore

VAS REST

Risultati a MONZA

7 8 9 0 1 2 3 4 5 6

Giorno 0 Giorno 1 Giorno 2 Giorno 3

PCA Epidurale Pnb

AUC VASr PCA= 72 (0-189) cm●h AUC VASr Epidurale=18 (0-198) cm●h AUC VASr PNB=27 (0-210) cm●h

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VAS INCIDENT

Risultati a MONZA

7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7

Giorno 0 Giorno 1 Giorno 2 Giorno 3

PCA Epidurale Pnb

AUC VASm PCA= 148,5 (36-315) cm●h AUC VASm Epidurale=84 (0-222) cm●h AUC VASm PNB=69 (0-303) cm●h

Si è considerata la media per giornata

RESCUES RESCUES

ORTOPEDIA

70%

Risultati MONZA

Risultati MONZA--sei ospedali

sei ospedali

50% 35% 36% 23% 31% 30% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% PCA EPIDURALE PNB MONZA SEI CENTRI PCA EPIDURALE PNB

(15)

SIDE EFFECTS:IPOTENSIONE SIDE EFFECTS:IPOTENSIONE ORTOPEDIA 26% 30% 0% 17% 3% 10% 6% 0% 10% 20% PCA EPIDURALE PNB MONZA SEI CENTRI PCA EPIDURALE PNB MONZA

Num IPOT. PCA=0/4 Num IPOT.Epidurale=4/23 Num IPOT. PNB=3/87

SEI CENTRI

Num IPOT. PCA=3/30 Num IPOT. Epidurale=28/109 Num IPOT. PNB=28/429 SIDE EFFECTS:PARESTESIE SIDE EFFECTS:PARESTESIE ORTOPEDIA 25% 30%

Risultati MONZA

Risultati MONZA--sei ospedali

sei ospedali

* 13% 8% 3% 21% 15% 0% 10% 20% PCA EPIDURALE PNB MONZA SEI CENTRI MONZA

Num PAREST. PCA=1/4 Num PAREST.Epidurale=3/23 Num PAREST. PNB=7/87

SEI CENTRI

Num PAREST. PCA=1/30 Num PAREST. Epidurale=23/109 Num PAREST. PNB=66/429

(16)

SIDE EFFECTS:PONV SIDE EFFECTS:PONV ORTOPEDIA 27% 30% * 0% 22% 7% 17% 19% 0% 10% 20% PCA EPIDURALE PNB MONZA SEI CENTRI PCA EPIDURALE PNB MONZA

Num PONV PCA=0/4 Num PONVEpidurale=5/23 Num PONV PNB=6/87

SEI CENTRI

Num PONV PCA=5/30 Num PONV Epidurale=29/109 Num PONV PNB=80/429

pp ≤≤ 00..0505

Integrazione tra professionisti

Integrazione tra professionisti: gestione delle responsabilità

Descrizione attività Anestesista Specializ. Anestesia

Chirurgo Infermiere di reparto

Conduzione anestesia e inizio terapia

R C

Analgesia post operatoria in sala R C/R Valutazione continua pz con

dispositivi di controllo

R R C C

Valutazione continua dolore (parametro NRS)

R

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Conclusioni

La corretta gestione del dolore

post-operatorio è un atto dovuto al paziente

La corresponsabilità tra professionisti è

il metodo per perseguire il risultato

La corresponsabilità tra professionisti produce risultati misurabili

La misura dei risultati è lo strumento comune per l’implementazione del miglioramento continuo l implementazione del miglioramento continuo

La comunicazione e l’integrazione dei diversi progetti volti al miglioramento dell’assistenza, garantiscono il raggiungimento degli obiettivi prefissati.

Il nostro obiettivo è stato condiviso con:

- Membri del Comitato Ospedale Senza Dolore - Progetto “Cartella Clinica Integrata”