Trattamento PAP per le gravi
insufficienze epatiche
Dott. Roberto Baldini, B.Braun Avitum Italy
S.p.A., Mirandola (MO)
Ospedale Cardarelli, Napoli 18 febbraio 2008
Effetti clinici legati all’incremento
della bilirubina
1. Danno cerebrale
2. Danno renale
IRA
HRS
3. Instabilità emodinamica ( portata cardiaca,
NO)
4. Prurito
Cosa può determinare un eccesso di
bilirubina e acidi biliari nel plasma?
La rimozione meccanica della
bilirubina e degli acidi biliari ci viene
in soccorso!
1. sostituirlo con plasma fresco (FFP) o soluzione albuminata.
Plasma exchange PEX (non selettiva)
2. sottoporlo ad un processo adsorbitivo specifico. Plasma adsorbimento perfusione PAP (selettiva)
3. filtrarlo mediante un filtro a fibre cave con porosità variabile Filtrazione a cascata FC (semi-selettiva)
Metodiche plasmaferetiche
Che fare del plasma una volta
separato?
E’ un adsorbimento selettivo del plasma mediante una cartuccia adsorbente contenente stirene divinilbenzene come ligando,
finalizzato alla rimozione di acidi biliari e bilirubina senza ricorrere ad infusioni di plasma o albumina
Plasma Adsorbimento Perfusione (PAP) -
Definizione
1. Separazione del plasma dalle cellule (produzione del plasma)
Schematic illustration of bilirubin adsorption to the ionic
resin of BR-350(L)
bilirubin (negatively charged) chloride ion (anion)
ammonium chloride (ligand)
bilirubin-ammonium ionic complex formed by ion exchange
2. Processo adsorbitivo sul
plasma
Insufficienza epatica –
Circuito PAP
1. Il plasma viene
separato dalle cellule ematiche mediante un filtro a fibre cave
2. Il plasma viene perfuso attraverso una cartuccia adsorbente (Plasorba BR-350) contenente stirene divinilbenzene copolimero 3. Il plasma depurato da bilirubina ed acidi biliari rientra al
paziente insieme alla componente cellulare
Aferesi terapeutica - Plasmafiltri
Plasmafiltri con
membrana in
polietilene rivestita in
EVAL (etilenvinilalcool)
Superficie 0.2/0.5/0.8 m2
Sterilizzazione a raggi
gamma
Aferesi Terapeutica - Plasorba
BR-350
• Sostanza attiva legante: stirene divinilbenzene copolimero
• Volume sostanza attiva della colonna: 350 g.
• Pre-riempimento con fisiologica
• Priming plasmatico: 130 ml • Sterilizzazione a vapore.
Plasma Adsorbimento Perfusione con
Diapact CRRT
Colonna
adsorbente
“Plasorba
BR-350”
Plasmafiltro
Rimozioni medie percentuali terapia
PAP (*)
Un’analisi retrospettiva dei dati raccolti nel corso delperiodo 2002-2005 presso l’Università di Padova (186 terapie, 38 pazienti), ha permesso di quantificare la depurazione media di un trattamento PAP:
PAP PAP+HVHF Bil.tot (var%) 40,0 45,8 Bil.dir (var%) 34,5 40,0 Bil.indir (var%) 34,0 38,0 acidi biliari (var%) 65,0 65,0 ammonio (var%) 8,0 30,0
(*) Disfunzione epatica e supporto extracorporeo nel trapianto ortotopico di fegato
U. Cillo et all. Abstract, XXI Convegno della Sezione SIN Triveneta, Padova 22-23 Settembre 2005
Analisi retrospettiva dei dati raccolti nel corso del periodo 1998-2005 presso il Policlinico S.Orsola di Bologna (136 terapie, 31 pazienti).
(*) Trattamento extracorporeo della iperbilirubinemia grave tramite plasmaferesi selettiva a cascata (PAP). Esperienza di 8 anni e risultati nell’epatopatico pre e post trapianto di fegato.
E. Mancini et all. Abstract, V Congresso Nazionale “Gruppo di Studio Aferesi
Quali evidenze supportano l’uso della PAP
nell’insufficienza epatica? (*)
Gruppo 1: 11 pazienti, 5 M e 6 F, età media 56.5 anni; 6 cirrosi HCV-relate, 1 epatopatia tossica, 3 cirrosi biliari
primitive, 1 epatite autoimmune. (9/11 OLT sopravvissuti, 2 deceduti per infezione)
Gruppo 2: 20 pazienti, 10 M e 10 F, età media 51 anni; 11 recidive di epatite C, 2 stenosi coledociche post-chirurgiche, 3 sepsi a partenza biliare, 2 rigetti cronici, 1 rigetto acuto e 1 IB da causa non determinata. (14/20 sopravvissuti, 6
deceduti)
La PAP si è dimostrata una efficace trattamento della IB persistente, soprattutto nella fase di bridge all'OLT, dove, abbattendo i rischi legati agli alti valori di bilirubina, riduce la comparsa di complicanze secondarie, tra cui l’IRA.
Analisi retrospettiva dei dati raccolti nel corso del periodo 1999-2001 presso la Humboldt University di Berlino (127 terapie, 23 pazienti).
(*) Bilirubin-adsorption in 23 critically ill patients with liver failure. R. Senf et all. Int J Artif Organs 2004, vol. 27, n.8; 717-722
Quali evidenze supportano l’uso della PAP
nell’insufficienza epatica? (*)
Follow up a 45 giorni: 10/23 sopravvissuti (43%), 13 deceduti
La PAP è uno strumento utile per la cura dell’insufficienza epatica acuta, sia in fase bridge all’OLT, sia nel decorso post trapianto.
23
pazienti
n=7 post OLT (primary mulfuc., chronic graft dysfunction)n=12 resezione epatica n=4 altro n=5 post OLT n=4 resezione epatica n=1 altro n=2 post OLT n=8 resezione epatica n=3 altro Dimessi dall’ICU
Studio osservazionale su 20 pazienti in collaborazione
l’I.N.T. di Milano
Quali evidenze supportano l’uso della PAP
nell’insufficienza epatica? Studio I.N.T.
Milano
Casi previsti
annui Tipologia pazienti End points primari 1-2 In lista di
trapianto Sopravvivenza sino all’OLT 1-2 Post-trapianto (graft malfunction) Sopravvivenza del paziente e ripresa funzionale del fegato 5 Insuff.epatica post chirurgia epatica o su altro distretto Sopravvivenza del paziente e ripresa funzionale del fegato 2 -Epatite tossica (farmaci) -epatite virale Sopravvivenza del paziente e ripresa funzionale del
End points secondari: durata della degenza, riduzione sintomi, riduzione BA, calcolo dei costi rispetto al PEX
4 pazienti affetti da disfunzione della colestasi
post-trapianto sono stati trattati con PAP a causa di una marcata iperbilirubinemia.
(*) Selective Bilirubin Removal by Plasma Treatment With Plasorba BR-350 for Early Cholestatic Graft Dysfunction. G.L. Adani, D. Lorenzin, G. Currò, M. Sainz-Barriga, C. Comuzzi, V. Bresadola, C. Avellini, and
U. Baccarani. Transplantation Proceedings, 39, 1904–1906 (2007)
Quali evidenze supportano l’uso della PAP
nell’insufficienza epatica? (*)
I pazienti hanno ricevuto un ciclo di 3 PAP consecutive, di 7500 ml di plasma ciascuna. Ogni ciclo ha determinato in media una variazione della bilirubina da 37±1 mg/dl a 15±0.2 mg/dl. (59.4%)
3 pazienti hanno normalizzato la propria iperbilirubinemia e colestasi e sono ancora vivi. Il quarto paziente è deceduto 25 gg dopo il trapianto per sepsi.
La PAP si è dimostrata una efficace trattamento per ridurre la bilirubina e sembrerebbe avere un effetto positivo anche a livello istologico
Case reports – ulteriori indicazioni
terapia PAP
1. Iperbilirubinemia a seguito di intervento
cardiochirurgico (HTx, bypass, sostituzione
valvolare)
2. Intossificazione da farmaci
3. Leptospirosi
Indicazioni Plasma Adsorbimento
Perfusione (PAP)
Indicazioni terapeutiche: • Iperbilirubinemia
• Cirrosi biliare primaria • Epatite fulminante
• Trattamento “bridge” al trapianto di fegato
• Trapiantati, ma con disfunzione primaria del nuovo organo
• Pazienti sottoposti a resezione epatica
• Riattivazione della patologia di base sul fegato trapiantato
• Insufficienza di organo trapiantato in attesa di retrapianto
• Sindrome epatorenale (in associazione a trattamento
Biocompatibilità e tollerabilità del
trattamento PAP
1. I lavori scientifici disponibili evidenziano un’ottima compliance tra i filtri e i parametri bioumorali dei pazienti
2. La terapia PAP non attiva in modo significativo le
