De Pascale - Confronto Midline - agocannule

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Gennaro De Pascale

Istituto di Clinica delle Malattie Infettive Policlinico “A. Gemelli” - Roma

• CDC Atlanta 2002

• SINPE 2002-2003

• RCN 2005

• INS 2006

• EPIC 2007

Accesso venoso periferico: confronto tra cateteri

Midline ed agocannule

• Catetere venoso centrale: dispositivo la cui punta

raggiunge la VCS o l’atrio dx se inserito dalla metà

superiore del corpo, la VCI se inserito dalla vena

femorale (PICC, Hohn, CVC non tunnellizzati, CVC

tunnellizzati, CVC totalmente impiantati)

• Catetere venoso periferico: dispositivo la cui punta,

indipendentemente dal sito di accesso, non raggiunge le

suddette sedi (Agocannule e cateteri Midline)

Accesso venoso periferico: confronto tra cateteri

Midline ed agocannule

• Quando NON è indicato un accesso venoso periferico? a) Infusione di farmaci chemioterapici vescicanti b) Infusione di farmaci con 5>pH>9

c) Infusioni di soluzioni con osmolarità >500 mOsm/L (AVA 2005) >600 mOsm/L (INS 2006)

d) Infusione di soluzione per nutrizione parenterale >800 mOsm/L (SINPE 2002-2003)

e) Soluzioni contenenti glucosio >10% o proteine>5%

Accesso venoso periferico: confronto tra cateteri

Midline ed agocannule

Agocannule

• “Cateteri venosi periferici a breve termine corti”

• Accesso venoso periferico maggiormente utilizzato (ca. 118 milioni anno in USA)

• Dispositivi della lunghezza compresa tra 3,4-5,2 cm • Calibro variabile (14G - 24G)

• Materiali:Teflon (più utilizzato) e Poliuretano. L’uso di materiali metallici è proscritto se non per l’esecuzione di prelievi o infusioni in bolo di sostanze non vescicanti (STRAVASO!!!)

• Preferire le vene superficiali delle estremità superiori

(avambraccio>mano, maggiore stabilità e comfort). Rimuovere un accesso posizionato agli arti inferiori il prima possibile (<24h), ELEVATO RISCHIO TROMBOFLEBITICO EMBOLICO

Accesso venoso periferico: confronto tra cateteri

Midline ed agocannule

…..i soliti...ignoti…..

• Mecloretamina, Mitomicina, Alcaloidi (Vinblastina, Vincristina,

Vindesina,Teniposide, Etoposide), Doxorubicina, Daunorubicina…

• Epinefrina, norepinefrina, Dopamina…

• Ampicillina, Aminoglicosidi, Vancomicina, Cloramfenicolo,

Quinopristin-Dalfopristin…

• Sali di calcio, di potassio, Mannitolo, Destrosio 10%...

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Midline ed agocannule

Agocannule

• La sostituzione è indicata ogni 72-96 ore, tranne nei casi in cui la reperibilità venosa è molto scarsa ed il paziente, in assenza di segni o sintomi di flebite, venga attentamente monitorato (CDC 2002 IB)

• In tale maniera si può ridurre l’incidenza di complicanze: – Flebotrombosi meccanica (basso rapporto calibro agocannula,

calibro vascolare)

– Tromboflebite chimica (da danno endoteliale)

– Tromboflebite batterica (…febbre del terzo giorno)

Accesso venoso periferico: confronto tra cateteri

Midline ed agocannule

Vantaggi

– Basso costo – Rapidità di inserzione su vene agibili

– Semplicità della tecnica di inserzione su vene agibili – Basso rischio di BSI – Fluidoterapia di emergenza

(14-16 G, al gomito) – Trasfusione di emoderivati

Svantaggi

– Limite del paziente “senza

vene”

– Frequenti sostituzioni e complicazioni per pazienti candidati a terapie prolungate – Rischio di infiltrazione – Uso continuo, intraospedaliero – Rischio di puntura accidentale

Accesso venoso periferico: confronto tra cateteri

Midline ed agocannule

….when the duration of IV therapy will likely

exceed 6 day, use…..

LG CDC Atlanta 2002

Accesso venoso periferico: confronto tra cateteri

Midline ed agocannule

Midline

MEDIO TERMINE (1-6 settimane) Utilizzo DISCONTINUO

Utilizzo INTRA / EXTRAOSPEDALIERO

Accesso venoso periferico: confronto tra cateteri

Midline ed agocannule

Midline

-Lunghezza 8 – 30 cm

-Piccolo calibro (16 - 25G ovvero 5 - 2 Fr) -Silicone o poliuretano 3^ generazione -Non tunnellizzato

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Midline

• Catetere venoso periferico a medio temine (1-6 settimane), tuttavia ci sono non poche segnalazioni di presidi long-survivor (3-5 mesi). • Non richiede sostituzione programmata

• Inserzione brachiale (basilica>brachiale>cefalica) • Impianto ecoguidato con abbattimento delle complicanze

all’impianto: – Fallimenti – Punture arteriose – Ematomi – Tentativi ripetuti

Midline

Vantaggi

– Superamento del limite rappresentato dal paziente con patrimonio venoso superficiale esaurito (repere palpatorio ed ispettivo)

– Accesso venoso stabile per periodi prolungati, adatto all’infusione discontinua

– Dispositivo con il più basso tasso di complicanze infettive batteriemiche (0,2 per IVD 1000-days, Maki et al 2006) – Assenza di complicanze maggiori da

sanguinamento in pz scoagulati – Presidio infermieristico

Svantaggi – Costo medio alto – Know-how specifico d’impianto – “Catetere venoso periferico lungo” – Possibili complicanze locali flebitiche e

tromboflebitiche, riducibili con l’mpianto ecoguidato a metà braccio

Accesso venoso periferico: confronto tra cateteri

Midline ed agocannule

ACCESSO VENOSO CENTRALE Medio termine (1-3 mesi) Uso discontinuo

Uso intra/EXTRAOSPEDALIERO

PeripherallyInsertedCentralCatheter(PICC)

Accesso venoso periferico: confronto tra cateteri

Midline ed agocannule

PeripherallyInsertedCentralCatheter(PICC)

• CVC inserito per via periferica

• Lungo 40-60 cm

• Piccolo calibro (16G-25G) • Morbido, flessibile, biocompatibile • Silicone opp. poliuretano • Valvolato o non valvolato

• Gravità – 3 Fr 50-75 ml/hr – 4 Fr 100-175 ml/hr – 5 Fr > 200 ml/hr • Pompa – 2 Fr 100-125 ml/hr – 3 Fr 400-450 ml/hr – 4 Fr 500-750 ml/hr – 5 Fr > 750 ml/hr

Accesso venoso periferico: confronto tra cateteri

Midline ed agocannule

Vantaggi

Vantaggi

- Accesso venoso centrale. - Terapie endovenose protratte (<6mesi)

- Home therapy

- Tasso di BSI<CVC breve termine

- Abolizione rischi venipuntura centrale

Svantaggi

- Bassi flussi - Malposizioni primarie PeripherallyInsertedCentralCatheter(PICC)

Accesso venoso periferico: confronto tra cateteri

Midline ed agocannule

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Midline ed agocannule

Midline

• Terapia endovenosa in soggetti con patrimonio venoso periferico (visibile e palpabile) esaurito

• Qualsiasi trattamento endovenoso previsto per più di 6 giorni, particolarmente in caso di supporto idroelettrolitico o nutrizionale (pazienti neurologici, decorsi post-operatori complicati, patologie acute condizionanti la non utilizzabilità del tratto gastrointestinale fino a stabilizzazione) • Terapia endovenosa perioperatoria in pazienti con scarso patrimonio

venoso periferico (es.: pazienti obesi, farmacodipendenti, affetti da patologie croniche)

• Terapia endovenosa in soggetti con vene periferiche esaurite, nei quali il cateterismo venoso centrale comporta rischi proibitivi in termini di complicanze meccaniche immediate (insufficienza respiratoria, turbe della coagulazione) o settiche (immunodepressione e sepsi)

Midline ed agocannule

Midline

• Terapie antibiotiche prolungate per gravi infezioni (endocarditi, osteomieliti, etc)

• Terapie cardiologiche endovenose “salvavita” per periodi prolungati (cardiotonici, cardiocinetici, antiaritmici)

• Accesso venoso temporaneo in soggetti in attesa di definizione di un programma terapeutico definitivo o sottoposti a rimozione di un presidio venoso a lungo termine per complicanze settiche, e per i quali la terapia endovenosa è irrinunciabile “catetere ponte”

Accesso venoso periferico: confronto tra cateteri

Midline ed agocannule

Materiali e Metodi

Sono stati arruolati tutti i pazienti ricoverati presso il Reparto di Medicina Generale del Pol. A. Gemelli (UCSC, Roma), dal 04.12.2006 al 31.03.2007, in una osservazione prospettica della storia naturale di tutti gli accessi venosi inseriti, fino alla loro rimozione. La normale condotta del personale medico ed infermieristico non è stata influenzata

Analisi prospettica sull’utilizzo degli accessi venosi in un Reparto di Medicina Generale: è sempre l’agocannula la migliore “first line”?

Accesso venoso periferico: confronto tra cateteri

Midline ed agocannule

Risultati

Popolazione generale:

- 251 pazienti (54% uomini, 46% donne) - Età media 65 aa (16-101)

- Patologie principali: cardiovascolari (26,5%), epatobiliari (24%), gastroenteriche (13%), oncologiche (7%), comorbidità (31%)

- 74% dei pazienti ha posizionato almeno un accesso venoso (1-8)

Accesso venoso periferico: confronto tra cateteri

Midline ed agocannule

0 50 100 150 200 250 300 350 400 TIPO ACCESSO Agocannula Midline PICC Groshong Port Certofix Variabile Con accesso Senza accesso P value Sesso M 181 M 23 p=0,03 Età 65±1 57±2 p<0,001 Degenza media 20±1 14,7±2 P=0,03

Accesso venoso periferico: confronto tra cateteri

Midline ed agocannule

• Inserimento all’avambraccio (27%) • Durata media di permanenza in sede 3,4 gg

(0-4)

• 59% delle rimozioni è avvenuto in caso di complicanza (flebiti 28%, dislocazione 19%, ostruzione 12%)

• Il posizionamento di un catetere tipo PICC o Midline è stato preceduto in più del 50% dei casi dal posizionamento di almeno due agocannule e dall’occorrenza di almeno un episodio flebitico

• Agocannule complicatesi con flebite o ostruzione

– Permanenza in sede maggiore

– Precedute da un maggior numero di accessi

– Riguardano i pazienti con patologie più gravi

– Associazione con degenze più lunghe 0 20 40 60 80 100 120 140 Incidenza complicanze meccaniche (xIVD 1000 days) Incidenza flebiti (xIVD 1000 days) Incidenza flebiti braccio (xIVD 1000 days) Incidenza flebiti avambraccio (xIVD 1000 days)

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0 50 10 0 0 50 10 0 Flebite Dislocazione

Ostruzione Sost. programmata

degenz

a

Graphs by motivo rimoz.

• I pazienti più fragili sono quelli che più necessitano di un accesso venoso

• L’impianto e la permanenza in sede delle agocannule è stata gravata da un elevato tasso di complicanze • L’impianto di cateteri venosi (periferici e centrali) ad

inserzione periferica è stato il più delle volte rimandato al fallimento delle agocannule e al verificarsi di almeno una complicanza TUTTO CIO’ IN UN REPARTO DI DEGENZA OVE NEL 41% DEI CASI LE AGOCANNULE SONO STATE SOSTITUITE IN MODO PROGRAMMATO DOPO UNA DURATA MEDIA DI PERMANENZA IN SEDE DI 3,7gg± 2,3

E se avessero posizionato più Midline?

Materiali e

Metodi

Abbiamo arruolato tutti i pazienti in cu è stato impiantato almeno un catetere PICC o Midline presso la Clinica di Malattie Infettive del Policlinico “A. Gemelli” dal 31.07.2005 al 31.07.2007, valutando le indicazioni cliniche, gi aspetti tecnici e le eventuali complicanze

Due anni di PICC e Midline nella Divisione di Malattie Infettive del Policlinico “A. Gemelli”: Indicazioni cliniche, aspetti tecnici, follow-up e complicanze.

Accesso venoso periferico: confronto tra cateteri

Midline ed agocannule

Risultati (I)

• 181 cateteri in 166 pz (142 Midline, 39 PICC) • Cateteri in silicone a punta chiusa (168, 93%) • Cateteri in poliuretano a punta aperta (13, 7%) • Vena basilica 78,5%

• Lato dx 60%

• Un solo impianto con tecnica BLIND • 12 episodi di rottura di cateteri in silicone • 15 impianti con tentativi ripetuti

Accesso venoso periferico: confronto tra cateteri

Midline ed agocannule

• Durata media di permanenza in sede 22 gg (1-128)

• Pz affetti da patologie infettive (93%, polmoniti>sepsi>endocarditi) • Scarso patrimonio venoso periferico (76%)

• Programma infusionale >10gg (92%) • Infusione di farmaci antimicrobici (94%)

Accesso venoso periferico:

confronto tra cateteri

Midline ed agocannule

Tasso di incidenza complessivo di trombosi 3 per 1000 gg di vita-catetere Tasso di incidenza di infezioni locali

0,3 per 1000 gg di vita-catetere 0 2 4 6 8 10 12 Trombosi ostruttive Tromboflebiti non ostruttive Rimozioni accidentali Infezione locale HIV+ HIV-Trombosi 16% (5/32) 9% (10/110) P=0,3 Neoplasia presente Neoplasia assente Trombosi 23,5% (4/17) 9% (11/125) P=0,06 Poliuretano a punta aperta Silicone a punta chiusa Trombosi 23% (3/13) 9% (12/129) ?????