MODULO DI ISCRIZIONE ALLA CONSULTA DEI GIOVANI DI ABANO TERME
Il sottoscritto _______________________________________________ nato il __________________
a ___________________________________________ Codice fiscale _________________________
e residente in _______________________________________________________________________
domiciliato a ________________________________________________________________________
(eventuale) iscritto al seguente Istituto secondario superiore di Abano Terme _____________________
(eventuale) iscritto alla seguente Associazione/Comitato con sede ad Abano Terme
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Tel. ________________________________ E – mail _______________________________________
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 e delle conseguenze previste dall’art. 75 del medesimo decreto, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, assumendosene la piena responsabilità,
DICHIARA
1) di aver preso visione dell’avviso inerente l’avvio della procedura ad evidenza pubblica per le iscrizioni alla Consulta dei giovani di Abano Terme nonché del relativo Statuto e Regolamento interno di funzionamento;
2) di essere in possesso dei requisiti previsti per l’iscrizione al punto 3) del suddetto avviso;
3) di impegnarsi a rispettare le disposizioni dei predetti Statuto e Regolamento interno di funzionamento;
__________________ li _______________
FIRMA
Allegare copia di un valido documento di identità personale del dichiarante
