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SCHEDA DI OFFERTA ECONOMICA LOTTO N. 1 RCT/O

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Academic year: 2022

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(1)

COMUNE DI URBINO

Allegato “A3”

SCHEDA DI OFFERTA ECONOMICA

LOTTO N. 1 RCT/O

La Società dichiara di presentare offerta : (selezionare solo l’opzione scelta)

 Singolarmente

 In Raggruppamento Temporanea di ditte assicuratrici;

 In Coassicurazione

Con le seguenti Società Assicuratrici e con le quote percentuali rispettivamente indicate :

Denominazione Società Percentuale di Ritenzione (%) Mandataria/Delegataria

Mandante/Coassicuratrice

POLIZZA RESPONSABILITA’ CIVILE TERZI/OPERAI

Premio annuo imponibile.=

Imposte.=

TOTALE.=

Franchigia Assoluta per sinistro (selezionare la casella corrispondente all’ importo della franchigia prescelto ed alla modalità di gestione dei sinistri in franchigia : Opzione A oppure Opzione B):

Franchigia Assoluta per sinistro

Modalità di gestione dei sinistri in Franchigia

Importo franchigia per sinistro A carico Compagnia (Opzione A)

A carico Ente (Opzione B)

1.000,00

□ □

2.000,00

□ □

3.000,00

□ □

DATA _____________

TIMBRO E FIRMA MANDATARIA/DELEGATARIA _________________

TIMBRO E FIRMA MANDANTE/COASSICURATRICE _________________

(2)

COMUNE DI URBINO

Allegato “A3”

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