COMUNE DI URBINO
Allegato “A3”
SCHEDA DI OFFERTA ECONOMICA
LOTTO N. 1 RCT/O
La Società dichiara di presentare offerta : (selezionare solo l’opzione scelta)
Singolarmente
In Raggruppamento Temporanea di ditte assicuratrici;
In Coassicurazione
Con le seguenti Società Assicuratrici e con le quote percentuali rispettivamente indicate :
Denominazione Società Percentuale di Ritenzione (%) Mandataria/Delegataria
Mandante/Coassicuratrice
POLIZZA RESPONSABILITA’ CIVILE TERZI/OPERAI
Premio annuo imponibile € .=
Imposte € .=
TOTALE € .=
Franchigia Assoluta per sinistro (selezionare la casella corrispondente all’ importo della franchigia prescelto ed alla modalità di gestione dei sinistri in franchigia : Opzione A oppure Opzione B):
Franchigia Assoluta per sinistro
Modalità di gestione dei sinistri in Franchigia
Importo franchigia per sinistro A carico Compagnia (Opzione A)
A carico Ente (Opzione B)
1.000,00
□ □
2.000,00
□ □
3.000,00
□ □
DATA _____________
TIMBRO E FIRMA MANDATARIA/DELEGATARIA _________________
TIMBRO E FIRMA MANDANTE/COASSICURATRICE _________________
COMUNE DI URBINO
Allegato “A3”