Comune di Jesi Allegato D3
LOTTO N. 2
SCHEDA DI OFFERTA ECONOMICA POLIZZA RCT/O
Si intende integralmente richiamato ed accettato il capitolato di polizza di assicurazione RCT/O, salvo le eventuali varianti proposte nell’apposita scheda di offerta tecnica.
I sottoscritti dichiarano di presentare offerta:
(selezionare solo l’opzione scelta)
□ Singolarmente per una quota di ritenzione del rischio pari al 100%;
□ In Associazione Temporanea d’Impresa (come sotto specificato);
□ In Coassicurazione(come sotto specificato);
Con le seguenti Società Assicuratrici e con le quote percentuali rispettivamente indicate:
Denominazione Società Percentuale di Ritenzione (%) Mandataria/Delegataria
Mandante/Coassicuratrice MASSIMALI:
Responsabilità Civile verso Terzi
Euro 6.000.000,00 per ogni sinistro, con il limite di Euro 6.000.000,00 per persona
Euro 6.000.000,00 per danni a cose
Responsabilità Civile verso i Prestatori di Lavoro Euro 3.000.000,00 per ogni sinistro, con il limite di Euro 2.000.000,00 per persona
Calcolo del premio Tipo dato
variabile Tasso lordo
applicabile Totale
Retribuzioni preventivate €.9.000.000,00 …………‰ €………
TOTALE €………..=
Premio annuo imponibile €………. .=
Imposte (22,25%) €………. .=
TOTALE (in cifre e in lettere) €………. .=
Franchigia (S.I:R.) €5.000,00 €7.500,00 €10.000,00
DATA _____________
TIMBRO E FIRMA dell’impresa/imprese
Polizza RCT/O 1
Marca da BOLLO
€ 16,00
