– – – – – – Urgenze ano-rettali* 29

Urgenze ano-rettali* 29

L

A. C

“Soffriamo e moriamo per i difetti che si sviluppano nel nostro sistema di fognature e di drenaggio.” (William A. Lane, 1856-1943)

Perché un capitolo sulle urgenze ano-rettali in un libro che tratta di chirurgia addominale d’urgenza? La risposta più semplice è quella basata sull’anatomia – il retto è un viscere dell’addome e l’ano, benché non sia proprio addominale, fa par- te del perineo che è, in sensu latu, il pavimento della cavità addominale. Ma la ragio- ne principale per cui è stato incluso è soprattutto pragmatica – le urgenze ano-ret- tali sono di solito trattate dai chirurghi generali in turno di guardia che devono per- ciò sapere come gestire correttamente queste comuni urgenze, senza provocare ulte- riori danni al paziente.

Come definire una urgenza ano-rettale? In linea di massima, si tratta di una qualsiasi condizione correlata all’ano e/o al retto, associata al rischio di decesso o di lesione o, più semplicemente, a dolore intenso e sofferenza e che necessita di un trattamento immediato.

Considerate i seguenti casi:

– Trauma del retto e dell’ano

– Corpi estranei nel retto

– Ascesso perianale

– Infezioni necrotizzanti del perineo

– Emorroidi interne acute strozzate

– Prolasso rettale acuto a tutto spessore incarcerato

Trauma del retto e dell’ano

Non ho mai visto una lesione anale o del retto associata ad un trauma addo- minale chiuso; la lesione è la conseguenza di un trauma penetrante (quasi sempre una ferita da arma da fuoco), di gravi lacerazioni perineali per una caduta su super- fici scabre o appuntite, o di impalamento o abusi sessuali.

* Al termine del capitolo troverete un commento dei curatori.

È in sala operatoria, con il paziente in anestesia generale e in posizione lito- tomica, che si può fare una più esatta valutazione del danno – usando le dita e un procto-sigmoidoscopio. Non c’è bisogno di ricordarvi le solite priorità per il trat- tamento del trauma; l’ossigenazione, l’emostasi e gli organi vitali vengono prima di un sedere lacerato. Non dimenticatevi di “preparare” l’addome nel caso in cui fos- se necessario eseguire una laparotomia o una colostomia.

– Le lesioni del retto intraperitoneale di solito sono causate da ferite da arma da fuoco (

Cap. 34). Questi danni vanno ricercati accuratamente nel corso di una laparotomia esplorativa, soprattutto se la traiettoria del proiettile è nella pelvi.

Queste lesioni si verificano anche a seguito di un impalamento con bastoni lunghi:

non è eccezionale che il retto alto o persino il sigma siano perforati e che anche altri organi addominali possano risultare danneggiati (so addirittura di un danno del miocardio causato da un impalamento con una stecca da biliardo). Quasi sempre le lesioni intraperitoneali sono trattate come una qualsiasi lesione del colon, ovve- ro con una semplice sutura. In casi eccezionali, come quando non è sicuro ripara- re una lesione grave del retto, può essere necessario eseguire una colostomia pros- simale o un intervento di Hartmann. Comunque sia, non temete di suturare il ret- to quando l’intestino non è preparato… il retto non deve intimidirvi più – ad esem- pio – del ceco.

– Le lesioni del retto extraperitoneale sono quelle più difficili. Il sospetto di

lesione del retto extraperitoneale in base alla traiettoria del proiettile deve essere

confermato o confutato dall’esame clinico. Perdita di sangue e la presenza di un

foro nella parete rettale alla palpazione, sono di conferma. Fino a poco tempo fa,

il trattamento si basava su tre principi fondamentali, stabiliti per le ferite di guer-

ra, che si sono dimostrati molto validi nel ridurre la mortalità e la morbilità: sig-

moidostomia derivativa, drenaggio pre-sacrale e washout rettale (quando era tecni-

camente possibile veniva aggiunta la riparazione della lesione rettale). Tuttavia,

negli ultimi anni, l’utilizzo routinario di questi principi per le ferite civili è stato

messo in dubbio. La riparazione del retto con sutura è un concetto “carino”, ma

poco raccomandabile. Non è semplice eseguirla per via trans-anale e tutti concor-

dano sul fatto che, l’apertura del peritoneo pelvico in corso di una esplorazione

addominale, sia indicata soltanto per arrestare una emorragia dai vasi maggiori o

per lo sbrigliamento in un danno esteso del tessuto osseo e molle. Nella maggior

parte delle ferite rettali civili si può non eseguire la sutura senza influenzare le per-

centuali di morbilità e mortalità (una situazione analoga riguarda l’escissione

locale a tutto spessore di tumori del retto senza suturare il difetto rettale). Il

washout rettale è la seconda vittima degli iconoclasti. Nelle serie più recenti non è

stato eseguito e ciò non ha modificato i risultati. Anche la validità del drenaggio

pre-sacrale è stata messa in dubbio. Soltanto la diversione fecale prossimale sembra

rimanere un punto fermo, anche se in recenti dibattiti è stato messo in dubbio sia

il suo ruolo di protezione sulle anastomosi rettali molto basse, sia la necessità del-

la preparazione meccanica nella chirurgia del colon e del retto. Personalmente,

osservo questi sviluppi con mente aperta; probabilmente è possibile evitare una

colostomia per le ferite da proiettile a bassa velocità, ma resto incline ad eseguirla

nel trattamento della maggior parte delle lesioni. La colostomia dovrebbe essere

confezionata il più distalmente possibile; è stato dimostrato che una colostomia su

bacchetta (loop colostomy) eseguita ad arte, con uno sperone adeguato, è comple- tamente derivativa e che non è necessario eseguire una colostomia terminale o una loop-end colostomy. L’unica recente innovazione da prendere in considerazione è l’approccio laparoscopico, nell’intento di ricercare danni intraperitoneali associa- ti e esteriorizzare il sigma senza dover eseguire una laparotomia formale. Benché io non sia un fan incondizionato dell’approccio laparoscopico, ritengo che possa essere una buona idea; probabilmente si tratta di una delle migliori indicazioni alla chirurgia laparoscopica del colon.

– Lesioni del canale anale. Si ottiene l’emostasi e si sbriglia la lacerazione, cer- cando di risparmiare il più possibile gli sfinteri. Le ferite vengono lasciate aperte.

La colostomia sul sigma è raccomandata soltanto per lacerazioni anali e perineali molto estese; nei casi meno gravi, non è necessaria. In urgenza, non consiglio di ten- tare la ricostruzione dello sfintere – le suture non tengono bene sul muscolo trau- matizzato e una dissezione difficile in un campo cruentato può causare lesioni ner- vose, determinando perciò un fallimento che rischierebbe di compromettere la riu- scita di una ulteriore ricostruzione. Meglio lasciare il lavoro di ricostruzione del canale anale ad un chirurgo specializzato che può, a tempo debito, eseguire una sfinteroplastica o addirittura prendere in considerazione tecniche più complesse come l’impianto di uno sfintere artificiale o la creazione di un neosfintere col muscolo gracile elettrostimolato.

Corpi estranei nel retto

Non sono infrequenti. Nei casi più rari, possono essere dovuti ad una inge- stione accidentale, dopo di che il corpo estraneo percorre il tratto digestivo fino ad impattarsi nelle pareti rettali o anali (ho visto uno stecchino da denti impattato trasversalmente nel canale anale dare origine ad un ascesso anale bilaterale). La maggior parte di questi oggetti è inserita nell’ano e quasi sempre dal paziente in cerca di gratificazione sessuale. A proposito, non pensate che questo accada sol- tanto in individui “vistosamente” gay – nella maggior parte dei casi si tratta di uomini sposati di mezza età o anche anziani che forniscono le spiegazioni più assurde alla sfortunata collocazione del corpo estraneo. L’auto-inserimento di cor- pi estranei, qualunque sia la loro forma e dimensione, non sempre causa una lesio- ne del retto che si estende oltre la mucosa, ma questo non vale quando l’inseri- mento è dovuto ad una violenza sessuale: in questo caso non è una cosa eccezio- nale che la perforazione si verifichi a livello della riflessione peritoneale o persino della giunzione retto-sigmoidea.

Quando un paziente racconta una storia di impalamento (vera o finta), dove-

te eseguire un accurato esame dell’addome e prendere in considerazione l’eventua-

lità di ricorrere alla radiologia per confermare o confutare una perforazione visce-

rale che potrebbe richiedere una laparotomia. In tutti gli altri casi, è bene cercare

inizialmente di rimuovere il corpo estraneo attraverso il canale anale in anestesia

locale, regionale o generale, il che permette il rilassamento degli sfinteri anali e pre-

viene la rottura dei muscoli per il forzato stiramento. Sono stati descritti numero-

si strumenti e numerose manovre per afferrare il corpo estraneo, ma se l’estrazio-

ne risulta difficoltosa il rischio di lacerare la parete rettale o il canale anale aumen- ta con il tempo e gli sforzi, nel qual caso dovrebbe essere presa in considerazione l’eventualità di una laparotomia con il paziente in posizione litotomica: cercate pri- ma di far giungere nelle mani dell’operatore “perineale” il corpo estraneo attraver- so l’ano, manipolandolo lungo la parete rettale; a volte, però, aprire il retto e rimuo- vere l’oggetto dall’alto è paradossalmente il modo meno aggressivo per risolvere il problema.

È obbligatorio eseguire una rettoscopia dopo l’estrazione, per assicurarsi del- l’integrità della parete rettale.

Ascessi perianali

Nei dipartimenti di chirurgia d’urgenza sono frequentissimi. La loro inci- denza, per ragioni sconosciute, è più elevata nei giovani uomini. Nei pazienti con dolore anale acuto, continuo e ingravescente dovrebbe essere presa in conside- razione, fino a prova contraria, l’eventualità che sia presente un ascesso peria- nale. Chiedete al paziente di sdraiarsi nella posizione laterale di Sim, preferibil- mente con il lato interessato in basso, ed esaminate la zona perianale. A volte l’a- scesso è evidente: un rigonfiamento rosso localizzato e molto sensibile, sul mar- gine anale. Altre volte, dovrete palpare con attenzione il margine anale per pro- vocare una reazione dolorosa localizzata. State attenti affinché questa manovra sia eseguita il più rapidamente e delicatamente possibile; ripeterla molte volte o premere con il dito l’area dolorabile è da considerarsi una vera e propria tortu- ra. Se suscitate una reazione di dolorabilità localizzata, non avrete bisogno di eseguire esami di diagnostica per immagini per confermare la diagnosi di asces- so; trattatelo e basta.

Dove? I chirurghi nord-americani, sempre consapevoli dei costi o costretti ad esserlo dalle organizzazioni sanitarie, preferiscono drenare l’ascesso in aneste- sia locale, con una incisione eseguita in Pronto Soccorso. [La pigrizia è un altro fattore. Negli stati Uniti, il chirurgo di ruolo deve essere presente a tutti gli inter- venti eseguiti in sala operatoria. Ordinare allo specializzando di “incidere” l’a- scesso in Pronto Soccorso in anestesia locale, con o senza somministrazione di morfina in endovena, risparmia al chirurgo un viaggio in ospedale e in sala ope- ratoria in piena notte – i curatori]. Come molti chirurghi europei, preferisco completare il mio esame ed eseguire il drenaggio in anestesia generale in sala ope- ratoria. Una esplorazione ed un drenaggio ben fatti sono troppo dolorosi da ese- guire in un paziente sveglio e, l’anestesia locale, non funziona bene in questi casi.

La maggior parte dei pazienti sottoposta a drenaggio in PS ha un brutto ricordo di questa travagliata esperienza. Forse, adottando una postura più eclettica, potre- ste riuscire a drenare un ascesso perianale piccolo, ben definito e protrudente che è sul punto di drenarsi spontaneamente già in corsia, ma nel caso di ascessi più voluminosi – soprattutto quelli della fossa ischio-rettale – è obbligatorio fare un salto in sala operatoria.

Come? Preferisco eseguire una incisione radiale nell’area del rigonfiamento.

Quando la localizzazione non è evidente, a parte il dolore, pungetelo con un ago

alla ricerca di pus. Non c’è bisogno di praticare la “classica” incisione crociata o una resezione cutanea. L’incisione deve essere abbastanza lunga da permettere l’introduzione di un dito per sbrigliare delicatamente la cavità e cercare dirama- zioni inaspettate. Il lavaggio con normale soluzione fisiologica è utile per rimuo- vere pus o sangue residui, dalla cavità. Molti chirurghi preferiscono l’anestesia generale per poter ricercare fistole ano-rettali associate – presenti in più della metà dei pazienti – ed eseguire una fistolotomia immediata o posizionare, a drenaggio, un setone a seconda del tipo di fistola. I risultati raccolti dimostrano che questo tipo di trattamento determina un numero minore di recidive.

Personalmente condivido questo punto di vista ma ritengo che non sia saggio che un chirurgo generale, che tratta ascessi solo occasionalmente, e soprattutto un chirurgo in formazione, indulga in questa pratica, che potrebbe causare la for- mazione di nuovi tratti fistolosi e persino incontinenza. Limitatevi a drenare e a sbrigliare, non zaffate e non lasciate drenaggi, eccetto che in ampie cavità. Il dolo- re scompare quasi immediatamente per cui il paziente ne sarà molto grato; tutta- via, nei mesi successivi, quasi la metà dei pazienti svilupperà una fistola che potrà essere trattata in elezione. E – per favore – questo tipo di pazienti, non ha biso- gno di antibiotici!

Infezione perineale necrotizzante

Una infezione perineale necrotizzante può essere la conseguenza di una infe- zione ano-rettale trascurata, ma può anche insorgere per un trauma, per una infe- zione della cute o dopo l’utilizzo di strumenti uretrali. Un’origine uretrale implica una gangrena di Fournier – un eponimo che è stato erroneamente esteso allo spet- tro completo di questa entità. Ma, più importanti dell’eziologia, sono la diagnosi ed il trattamento precoci.

Questi pazienti sono, il più delle volte, diabetici o immunodepressi. L’azione sinergica dei batteri Gram negativi, degli anaerobi e dello streptococco determina una disseminazione rapida dell’infezione lungo i piani superficiali fasciali e sotto- cutanei, con ischemia secondaria della cute. Il dolore può essere il primo sintomo, ma può essere vago. Il rigonfiamento del perineo, la crepitazione, la dolorabilità locale, l’eritema cutaneo – ed infine la necrosi – sono i tipici elementi che si riscon- trano ad un esame clinico.

Non è necessario eseguire una radiografia o una TC, a meno che non si

sospetti una estensione ai tessuti addominali o retroperitoneali fasciali. Soltanto un

trattamento tempestivo può prevenire una evoluzione letale; questo implica un

trattamento di sostegno, la somministrazione di alte dosi di antibiotici per via

parenterale a copertura su batteri aerobi ed anaerobi ed un tempestivo sbriglia-

mento chirurgico – che poi, alla fine, è il punto chiave del trattamento. La cute

necrotica deve essere resecata ma, dato che la necrosi fasciale e del tessuto adiposo

si estende oltre, è di solito necessario praticare estese incisioni cutanee per escidere

radicalmente l’intera area compromessa ed arrivare finalmente a tessuto fasciale ed

adiposo ben perfuso e vitale. Se l’infezione interessa i muscoli perineali è necessa-

rio sacrificarli seguendo gli stessi criteri. Nei giorni successivi non devono essere

lesinate accurate revisioni chirurgiche. Lasciate al chirurgo plastico i problemi di una futura ricostruzione, ma se fosse necessario escidere la cute dello scroto è bene avvolgere i testicoli, che raramente sono compromessi, con il tessuto sano della parete addominale o della coscia.

Sezionate tutto ciò che è maleodorante, scuro, grigio o morto, senza riguardo a quanto sarà ampia e orribile la ferita. E fatelo ancora, e poi ancora, tutte le volte in cui sarà necessario. Alla fine tutto diventerà roseo, granulerà, si ridurrà e guarirà.

Rimangono due punti controversi: la necessità di eseguire una colostomia e l’utilizzo dell’ossigeno iperbarico. La maggior parte degli autori ritiene che non sia necessario creare uno stoma diversivo, neanche in caso di ano fluttuante.

Tuttavia, quando non è facile trattare una contaminazione fecale in corso (ad es.

nei pazienti incontinenti, in strutture d’assistenza non adeguate), considererei l’e- ventualità di eseguire una derivazione fecale prossimale. È stato caldamente rac- comandato l’utilizzo dell’ossigeno iperbarico per l’azione dei radicali liberi di ossigeno contro i batteri anaerobi, ma tale utilizzo è controverso, ingombrante e costoso, perciò non può essere considerato una componente necessaria dello standard di trattamento. È il vostro bisturi lo strumento che dovrebbe apportare ossigeno alla ferita.

Emorroidi interne strozzate acute

Si verifica relativamente di frequente nei pazienti con emorroidi di III o IV grado. Le emorroidi prolassate a causa dell’aumento di volume, diventano irri- ducibili ed inoltre, spesso, vanno incontro a trombosi. Il paziente è affetto da dolore intenso ed ha difficoltà a sedersi e a camminare. All’esame, reperterete i gavoccioli prolassati (piles, è così che i Britannici definiscono le emorroidi) – blu con aree di necrosi della mucosa.

Deve essere preso in considerazione un trattamento d’urgenza. Ci sono tre

opzioni: il trattamento medico, la dilatazione anale e l’emorroidectomia d’urgen-

za. La maggior parte degli specialisti in coloproctologia preferisce quest’ultima,

che è la soluzione più rapida al problema, anche se ammette che, l’aumento di

volume, può costringere ad una escissione eccessiva della mucosa anale con l’in-

sorgenza successiva di una stenosi anale. Perciò, se vi sentite forti del vostro trai-

ning in chirurgia proctologica, procedete con l’emorroidectomia, ma tenete sem-

pre a mente che la presenza di qualche lembo di cute residua dovuto ad una insuf-

ficiente rimozione delle pliche perianali e mucose è preferibile ad una stenosi

dovuta ad una escissione troppo entusiastica. Alcuni chirurghi sono soliti rimuo-

vere solo le emorroidi prolassate con o senza una sfinterotomia interna per risol-

vere lo spasmo anale secondario. Se non siete sicuri di poter trattare questa con-

dizione in maniera idonea, potete tranquillamente ricorrere alla divulsione anale

in anestesia generale – riducendo le emorroidi prolassate verso l’alto da dove pro-

vengono – o persino al trattamento medico con riposo a letto (con i glutei in alto)

e alla somministrazione di analgesici fino alla risoluzione spontanea. Potete ten-

tare con lo zucchero per accelerare la risoluzione (vedi il Commento dei curatori al termine del capitolo).

Prolasso rettale incarcerato a tutto spessore

È una patologia rara ma molto dolorosa e penosa per il paziente. È più fre- quente in soggetti di mezza età che in quelli più anziani che presentano sfinteri più deboli. La prima opzione è quella di cercare di ridurre il prolasso in anestesia loca- le o generale. Anche per questa condizione è stato raccomandato l’utilizzo dello zucchero che, agendo per osmosi, riduce l’edema della mucosa e ne semplifica per- ciò la riduzione. In caso di fallimento o di estesa necrosi della mucosa, ritengo che il trattamento operatorio sia l’opzione migliore e che la retto-sigmoidectomia peri- neale con sutura colo-anale manuale (intervento di Altmeier) sia la scelta più ido- nea. Ovviamente si tratta di un intervento maggiore e specialistico, perciò non è nostra competenza trattarlo in questo testo.

Commento dei curatori

In questo capitolo il dott. Luis A. Carriquiry ha eloquentemente trattato tut- te le urgenze ano-rettali “gravi”, ma ne ha omesse alcune “banali” – che, tuttavia, sono una giornaliera “spina nel sedere” – come la ragade anale acuta e l’ematoma perianale acuto (

Fig. 29.1). Questi, assieme all’ascesso perianale, rappresentano le

Fig. 29.1. “So di essere una spina nel sedere, ma per favore aiutatemi!”

cause più frequenti di dolore anale acuto. Perciò ecco un approccio pratico al trat- tamento di queste condizioni “minori” ma dolorose. Occorre notare che è general- mente, e facilmente, possibile fare una diagnosi accurata senza dover ricorrere ad una dolorosa esplorazione rettale!

Qual `e il “pattern” del dolore?

La

Figura 29.2 mostra come ognuna delle tre condizioni suddette presenti un proprio pattern di dolore. Nella ragade anale il dolore è acuto ed intermittente, si aggrava alla defecazione ed è minore dopo di essa. Negli ascessi perianali (come abbiamo già detto) il dolore è costante, sordo ed aumenta gradualmente fino che il pus non è chirurgicamente drenato o non si drena spontaneamente. In caso di ema- toma perianale acuto il dolore, molto spesso, è già in fase di diminuzione quando il paziente giunge alla vostra osservazione.

Esame clinico

Posizionate il paziente in decubito laterale o in piedi, piegato in avanti e voi seduti dietro al suo sedere. Delicatamente divaricate i glutei ed osservate la regione perianale – in questo modo potrete facilmente visualizzare l’ematoma perianale e spesso anche la ragade. In caso contrario, considerate che si tratti di un ascesso perianale e continuate come abbiamo detto sopra.

Fig. 29.2. Pattern del dolore anale acuto Defecazione

Defecazione

Ascessi perianali Ragade anale acuta

Ematoma perianale acuto

Ragade anale acuta

Si tratta di una lacerazione lineare superficiale che si estende dall’anoder- ma alla linea dentata – di solito ad ore 6, ma nelle pazienti di sesso femminile non è raro che si trovi sulla linea mediana anteriore, ad ore 12. Sono assenti il lembo di cute sentinella e una papilla anale ipertrofica tipici della ragade croni- ca. È raro che una ragade acuta richieda un intervento chirurgico. Il vostro obiet- tivo è quello di interrompere il ciclo dolore-spasmo-dolore, ovvero il dolore cau- sato dalla ragade che determina lo spasmo dello sfintere interno che a sua volta aumenta il dolore. Siamo soliti iniettare, usando un ago da 23 gauge, qualche millilitro di anestetico locale (ad es. marcaina) subito sotto la ragade. Il dolore scompare rapidamente e con esso lo spasmo. A questo punto il paziente accon- sentirà a sottoporsi ad una esplorazione rettale: introducete delicatamente il dito, ricoperto da una dose abbondante di crema anestetica locale (lignocaina), dilatando gentilmente il canale anale. Rimandate il paziente a casa con blandi lassativi e indicazioni su come massaggiare il proprio ano con una crema ane- stetica locale. Certamente spose o compagni volenterosi potranno eseguire mol- to meglio questo compito! Il trattamento di ragadi recidivanti, persistenti o cro- niche – con applicazione topica di gliceril trinitrato o diltiazem, con iniezione di botulino o eseguendo una sfinterotomia laterale interna – esula dall’ambito del trattamento in urgenza.

Ematoma perianale acuto

Lo riconoscerete immediatamente appena avrete separato i glutei – un rigonfiamento delle dimensioni e forma di chicco d’uva, bluastro, teso e situato sulla rima anale. È anche chiamato erroneamente “emorroide trombizzata ester- na” benché sia ritenuto che rappresenti una vena perineale coagulata di eziologia non chiara. Se non viene trattato, il dolore diminuisce gradualmente entro 1 o 2 giorni e il gonfiore scompare in una settimana circa. Dalla nostra esperienza per- sonale sappiamo che blandi lassativi e creme anestetiche locali alleviano rapida- mente i sintomi. Ma se il paziente è isterico e voi siete di quelli a cui piace sem- pre “fare qualcosa”, potete iniettare della lignocaina nella lesione o “addormen- tarla” con dell’etil-cloruro spray ed evacuare il coagulo con una minuscola inci- sione radiale attraverso il mucoderma che la ricopre. Questo risolve i sintomi, ma vi avvertiamo che abbiamo visto pazienti ritornare per un ascesso o un sangui- namento nella sede dell’incisione. Perciò siamo nettamente a favore del tratta- mento non chirurgico.

“Parlami dello zucchero”

Il dott. Carriquiry raccomanda di applicare dello zucchero sulle emorroidi

prolassate strozzate o/e sul retto prolassato. Non è uno scherzo bensì una idea eccel-

lente. Lo zucchero igroscopico riduce rapidamente l’edema tissutale – rimpiccio- lendo i tessuti prolassati e permettendo la riduzione manuale. Ponete il paziente in posizione prona e applicate abbondante zucchero sulle parti strozzate fin quando l’ano “torturato” non assomiglierà ad un dolce ricoperto di glassa. Ripetete se necessario dopo ogni semicupio – non crederete ai vostri occhi quando vedrete il gonfiore ridursi rapidamente!

“Non si dovrebbe lasciare che un ascesso in prossimità dell’ano scoppi da solo, bensì inciderlo coraggiosamente con una lancetta molto affilata così da far uscire il pus ed il sangue alterato. Oppure… l’intestino denominato retto… esploderà… allo- ra potrà… essere chiamato fistola. E ho visto alcuni che hanno sette o nove fori su un lato dei glutei… nessuno dei quali, eccetto uno, comunica con il retto.” (John of Arderne, 1306-1390)