Guardare all’Europa
Il reinserimento lavorativo
www.inail.it isbn 978-88-7484-558-3
Guardare all’Europa Il reinserimento lavorativo
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...decisi che, se dovevo continuare, non sarebbe stato semplicemente come fabbricante di gambe...
...Ero molto più interessato al lato umano...
...io ero convinto che la cosa più importante era comprendere il paziente nel programma di ricerca...
Johannes Schmidl ...Di fronte alle sfide del presente siamo chiamati a innovare la Pubblica Amministrazione e le Istituzioni che hanno il ruolo di gestire compiti così rilevanti come quelli del welfare. Diventa ancora più importante la necessità di lavorare in squadra, di produrre analisi e proposte, di ricercare coperture economiche anche attraverso processi di ottimizzazione che permettano di erogare servizi più completi
e di maggiore qualità.
Sono tutte azioni che contraddistinguono il percorso che oggi vede protagonista l’Inail, un cammino che consentirà al nostro Paese di dotarsi di nuovi strumenti per conciliare il diritto al lavoro con valori fondamentali e irrinunciabili come la tutela della vita umana e della salute, la salubrità dell’ambiente e del contesto di vita
e di occupazione.
La meta finale è ancora da raggiungere, ma la strada è tracciata. Ed è una strada che, necessariamente, dovrà passare da azioni comuni a livello europeo, proprio come nel caso di questo importante ciclo di studi promosso dagli organi dell’Inail.
Paolo Gentiloni Silveri ...l’attenzione su “lo Stato innovatore”...
rafforza la tesi che le interrelazioni tra ricerca, prevenzione, riabilitazione e reinserimento, per essere proficue, debbano essere agevolate con un coordinamento pianificato; che le asimmetrie informative (tra ambiti di attività) possano rendere inefficiente il coordinamento
“naturale” lasciato soltanto alla “mano del mercato”...; che efficienza ed equità possono più facilmente essere raggiunte da quegli “enti semiautonomi entro lo Stato” - come auspicato da Keynes - che abbiano per fine “unicamente il bene pubblico”...
Massimo De Felice
...A seguito della normativa introdotta nel 2015 e sulla base di esperienze positive, l’elemento qualificante del percorso riabilitativo rivolto all’occupabilità riguarda l’accomodamento ragionevole del posto di lavoro finalizzato a dare continuità lavorativa o a permettere il reinserimento degli infortunati da lavoro...
Francesco Rampi
...All’esigenza di uniformare e coordinare la legislazione non solo dell’Unione Europea per rafforzare le politiche per il reinserimento socio-lavorativo, si affianca quella di rafforzare l’idea di una società integrata, elemento costitutivo dell’esigibilità del diritto alla piena realizzazione del soggetto sociale...
Stefano Giubboni
...Da tempo l’Inail è al centro di un processo di sviluppo...che ne ha rimodulato compiti e funzioni e, progressivamente, trasformati i tratti da Ente gestore dell’assicurazione contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali a soggetto garante di un più ampio e articolato sistema di tutela privilegiata della persona contro i rischi da lavoro...
Luigi Sorrentini
i quaderni del Civ
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Guardare all’Europa
Il reinserimento lavorativo
1. Strategie in cammino 2. Guardare all’Europa
3. Guardare all’Europa. La prevenzione 4. Il nuovo Inail
5. Guardare all’Europa. Il reinserimento lavorativo
in corso di pubblicazione 6. Partecipare al cambiamento
i quaderni del Civ 5
Confronto tra i sistemi di riabilitazione e di reinserimento lavorativo di Germania,
Italia, Norvegia e Polonia
Guardare all’Europa
Il reinserimento lavorativo
Confronto tra i sistemi di riabilitazione e di reinserimento lavorativo di Germania,
Italia, Norvegia e Polonia
Pubblicazione realizzata da Inail
© 2016 Inail prima edizione
isbn 978-88-7484-558-3
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A chi oggi continua ad attualizzare la costruzione del Welfare Inail.
“… decisi che, se dovevo continuare, non sarebbe stato semplicemente come fabbricante di braccia e gambe...
…Ero molto più interessato al lato umano…
…io ero convinto che la cosa più importante era comprendere il paziente nel programma di ricerca…”
Johannes Schmidl Guardare all’Europa
Il reinserimento lavorativo
Due maestre in bicicletta nelle campagne del Connemara, Irlanda, 1968
Questo quaderno raccoglie il lavoro svolto nel terzo seminario Inail del ciclo Guardare all’Europa che, con la collaborazione dell’Aiss, si è svolto il 6 maggio 2016 - a Roma - nella sede Inail di Via IV Novembre.
Come di consueto, i lavori sono stati organizzati nello stile del
“tavolo di lavoro” con i rappresentanti delle Istituzioni che, in Germania, Italia, Norvegia e Polonia, gestiscono attività di tute- la ai disabili da lavoro.
Il tema di questo terzo confronto europeo ha riguardato il “Rein- serimento lavorativo” che, in Italia, in virtù dell’innovazione le- gislativa e di una recente e articolata normativa Inail si è posto al centro dell’attenzione delle parti sociali e rappresenta un'ec- cellenza nel panorama europeo.
Per questo, nell’appendice, sono raccolte le normative ed i rife- rimenti legislativi nazionali ed europei che regolano l’esperienza italiana.
Le fotografie sono di Mario Dondero.
Preambolo
Prefazione
di Paolo Gentiloni Silveri
In questo momento storico, nel quale agiscono tendenze pro- fonde che trasformano le nostre economie e le nostre società, il tema dell’efficacia dei modelli di welfare e delle politiche di tutela dei lavoratori è di grande attualità. Ed all’interno di questo tema più ampio, l’aspetto della riabilitazione e del rein- serimento sociale e lavorativo è particolarmente importante e delicato.
Con questa pubblicazione, l’Istituto Nazionale per l’Assicu- razione contro gli Infortuni sul Lavoro fornisce un contributo di studio di grande rilevanza, che giunge in una fase politica significativa per la dimensione sociale dell’azione europea:
solo poche settimane fa, in occasione del Sessantesimo An- niversario dei Trattati di Roma, i 27 Paesi dell’Unione hanno celebrato la nascita della Comunità Economica Europea e ri- badito l’importanza del pilastro sociale delle politiche comuni.
Con il ciclo di seminari “Guardare all’Europa”, l’Inail ha sapu- to dare vita a un percorso di ricerca articolato e interessante, che ha permesso di realizzare un confronto prezioso sui com- piti e le tutele affidate, in diversi Paesi europei, alle Istituzioni che gestiscono la salute e la sicurezza nei luoghi di lavoro.
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Questo percorso, che ha coinvolto Paesi con ordinamenti di- versi e differenti modalità di tutela dei lavoratori - quali Da- nimarca, Finlandia, Francia, Germania, Norvegia, Polonia e Regno Unito - è esso stesso un modello di come sia possibile costruire un “metodo di relazione” efficace a livello europeo.
Un metodo che, in questo caso, potrà fornire spunti e indi- cazioni per armonizzare le policies e renderle più attuali e in grado di rispondere alle sfide della contemporaneità.
Con il confronto tra i diversi modelli organizzativi e le best practices a livello europeo si colgono omogeneità che, al di là delle specificità nazionali, rispecchiano valori e orientamenti di uno degli elementi distintivi di decenni di successi e di con- quiste dell’Europa: il nostro comune modello di welfare.
In nessun luogo come in Europa è stato possibile, nella sto- ria, coniugare la crescita economica con il massimo grado di protezione sociale dei cittadini e di tutti i lavoratori. Una delle sfide cruciali che il nostro continente si trova a fronteggiare, oggi, è proprio quella di preservare queste conquiste di fronte agli effetti spesso contraddittori della globalizzazione e delle profonde trasformazioni economiche in corso.
L’Italia, grazie all’evoluzione normativa sul tema della conser- vazione e del reinserimento lavorativo dei disabili da lavoro - introdotta con la Legge di Stabilità del 2015 - ha raggiunto un traguardo importante a livello europeo. Questa innovazione, che si inserisce all’interno dei compiti assegnati all’Inail con il Testo Unico sulla Salute e Sicurezza sul Lavoro del 2008, ha
rafforzato ancora di più, nell’ordinamento del nostro Paese, l’impegno per la presa in carico e la tutela globale di infortu- nati e tecnopatici.
Di fronte alle sfide del presente siamo chiamati a innovare la Pubblica Amministrazione e le Istituzioni che hanno il ruolo di gestire compiti così rilevanti come quelli del welfare. Diven- ta ancora più importante la necessità di lavorare in squadra, di produrre analisi e proposte, di ricercare coperture economiche anche attraverso processi di ottimizzazione che permettano di erogare servizi più completi e di maggiore qualità.
Sono tutte azioni che contraddistinguono il percorso che oggi vede protagonista l’Inail, un cammino che consentirà al nostro Paese di dotarsi di nuovi strumenti per conciliare il diritto al lavoro con valori fondamentali e irrinunciabili come la tutela della vita umana e della salute, la salubrità dell’ambiente e del contesto di vita e di occupazione.
La meta finale è ancora da raggiungere, ma la strada è trac- ciata. Ed è una strada che, necessariamente, dovrà passare da azioni comuni a livello europeo, proprio come nel caso di que- sto importante ciclo di studi promosso dagli Organi dell’Inail.
Il professor Jacques Monod si confronta con gli studenti della Sorbona occupata, Parigi, maggio 1968
Dalla riabilitazione al reinserimento sociale e lavorati- vo: confronto tra esperienze europee
di Massimo De Felice
Il terzo atto del confronto europeo - Questo seminario su “dal- la riabilitazione al reinserimento sociale e lavorativo” è il ter- zo atto di un confronto tra esperienze europee, organizzato dall’Inail in collaborazione con l’Associazione Internazionale di Sicurezza Sociale (Aiss).
Nei primi due seminari sono stati approfonditi i temi della ri- cerca e della prevenzione, in collegamento con l’assicurazione1; la riabilitazione ed il reinserimento completano il reticolo delle azioni che caratterizzano le politiche di tutela dei lavoratori.
La prevenzione, sostenuta dalla ricerca, può ridurre la probabi- lità d’infortunio (e di malattia professionale), ma lo slogan “in- fortuni zero” suona nobile obiettivo retorico; dal punto di vista tecnico richiederebbe criteri di prudenza “indefinitivamente crescenti”, che è una richiesta assurda per le pratiche attività.
1 I due seminari hanno avuto per tema “Ricerca e prevenzione, riabilitazione e reinserimento: un confronto tra esperienze europee” (Roma, 19 giugno 2014) e la
“Prevenzione nei luoghi di lavoro: un confronto tra esperienze europee” (Roma, 19 giugno 2015); il resoconto rielaborato dei lavori è in Inail, Guardare all’Europa. Confronto tra gli Istituti assicuratori di Finlandia, Francia, Germania ed Italia, i quaderni del Civ n.
2, Roma, 2014 ed in Inail, Guardare all’Europa. La prevenzione. Confronto tra i sistemi di prevenzione e di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro di Danimarca, Germania, Italia e Regno Unito, i quaderni del Civ n. 3, Roma, 2015.
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Perciò riabilitazione e reinserimento restano impegni rilevan- ti, e qualificanti le Istituzioni sociali, riconosciuti a livello in- ternazionale. Le linee-guida dell’Aiss su “return to work and reintegration” ribadiscono rilevanza ed impegno: col richiamo all’articolo 27 dell’United Nations Convention on the Rights of Persons with Disabilities, con la proposta di “processes and pro- cedures” che possano definire “buone prassi” e consentire alle Istituzioni di influenzare “their jurisdictional environment”2. La riabilitazione motore di ricerca e di produzione; “lo Stato in- novatore” - Consideriamo la riabilitazione più difficile, quel- la necessaria ai casi estremi (e drammatici, di amputazione, d’inabilità motoria). Per essere efficace ha bisogno di un pia- no: che coordini attività diverse (diagnostica, chirurgia, ricerca tecnica, fisiatria), favorisca la contaminazione di diverse cul- ture tecniche (medicina, bio-ingegneria, fisica dei materiali, statistica, fine artigianato), raggiunga con il trasferimento tec- nologico le fasi della produzione (di nuove protesi, di nuovi dispositivi componenti, di nuovi ausilî).
La storia dell’Inail in questo ambito è confirmatoria. È una storia moderna col cuore antico. Inizia negli anni ’60 a Vigorso di Budrio con la regia di Johannes Schmidl. Miscela discipline
2 International Social Security Association, ISSA Guidelines on Return to Work and Reintegration, Geneva, 2013, pagina 8. La United Nations Convention on the Rights of Persons with Disabilities (adottata il 13 dicembre 2006) nell’articolo 27 chiede che
“States parties shall safeguard and promote the realization of the right to work, including for those who acquire a disability during the course of employment, by taking appropriate steps” e in particolare nel comma 1 (k) che siano garantiti “vocational and professional rehabilitation, job retention and return-to-work programmes for persons with disabilities”.
e competenze e sensibilità; iniziano i lavori 8 ragazzi con talen- to artigianale: falegnami, meccanici, calzolai; si aggiungono un medico ortopedico ed un tecnico elettronico. Nel 1965 si “in- venta” la prima protesi mioelettrica (il brevetto è donato alla Comunità Europea, l’“invenzione” vale il Bell Grave Memorial Award). Gli utilizzatori delle protesi hanno il ruolo fondamen- tale di sperimentatori.
Quello stesso stile, potenziato nei mezzi e nelle tecniche di organizzazione, è ancora oggi prezioso.
Nel 2013 è stata organizzata una collaborazione “a rete”. Vi partecipano l’Istituto Italiano di Tecnologia di Genova (l’Iit, per lo sviluppo di una protesi mano/polso e di un esoscheletro mo- torizzato per la deambulazione di soggetti paraplegici), l’Istituto di Biorobotica della Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa (per la realizzazione di un prototipo di falange, del dito della mano, in grado di restituire sensibilità tattile all’arto amputato), l’Univer- sità Campus Biomedico di Roma (per un sistema di controllo della protesi di arto superiore con interfacce neurali invasive).
Vigorso di Budrio è al centro della rete; collega i nodi di eccel- lenza, nella ricerca tecnologica, con l’esperienza medica, tec- nica, artigianale e riabilitativa. I pazienti (utilizzatori di protesi ed ortèsi) partecipano a pieno titolo al “gruppo di progetto”3.
3 Se ne è avuta coinvolgente dimostrazione nella conferenza stampa (di aprile 2015) per annunciare il primo risultato della “rete” (prodotto dall’Iit): il signor Zambelli ha mostrato come col prototipo di protesi robotica potesse afferrare un bicchiere di carta senza accartocciarlo, eppure usare un martello per piantare un chiodo, e un trapano per forare; ha indicato su quali funzionalità la sperimentazione suggerisce miglioramenti.
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La logica della collaborazione in rete apre nuove opportunità per l’Inail: promuovere e finanziare con la tecnica del parte- nariato ricerca (tecnologica e medica) di eccellenza; l’integra- zione tra processi di ricerca ed esperienza d’uso consente di migliorare ed abbreviare i percorsi di trasferimento tecnolo- gico; trovare soluzioni innovative per la gestione di brevetti industriali, che hanno alta valenza sociale.
È un caso che va posto all’attenzione, ed al dibattito - anche internazionale - su “lo Stato innovatore”4.
Rafforza la tesi (proposta nel primo seminario5) che le interre- lazioni tra ricerca, prevenzione, riabilitazione e reinserimento, per essere proficue, debbano essere agevolate con un coordi- namento pianificato; che le asimmetrie informative (tra am- biti di attività) possano rendere inefficiente il coordinamento
“naturale” lasciato soltanto alla “mano del mercato” (perché rilevanti potrebbero diventare i costi di transazione); che effi- cienza ed equità possono più facilmente essere raggiunte da quegli “enti semiautonomi entro lo Stato” - come auspicato da Keynes - che abbiano per fine “unicamente il bene pub- blico”; conferma - com’è stato autorevolmente sottolineato -
4 Il dibattito, già vivo in Italia a seguito della pubblicazione dei sei volumi sulla Storia dell’IRI (Roma-Bari, Laterza, 2012-2015), si è sviluppato a livello internazionale con la pubblicazione del libro di Mariana Mazzucato, The Entrepreneurial State: debunking public vs. private sector myths (Anthem 2013), e rinfocolato dall’edizione italiana di quel libro (Mazzucato M., Lo Stato innovatore, Bari, Laterza, 2014).
5 De Felice, M., Ricerca e prevenzione, riabilitazione e reinserimento: un confronto tra esperienze europee. Considerazioni in margine al seminario promosso dall’Inail e dall’Aiss, in Inail, Guardare all’Europa. Confronto tra gli Istituti assicuratori di Finlandia, Francia, Germania ed Italia, i quaderni del Civ n. 2, Roma, 2014, pagine 23-24.
che “lo Stato può contribuire a rafforzare l’output innovativo”
(che l’azione pubblica o semi-pubblica “può diventare decisiva quando sono incerti, soprattutto nella fase iniziale, i risultati ed il potenziale commerciale dell’attività d’innovazione”)6. La partecipazione diretta degli “enti semiautonomi” ai processi di produzione - partecipando al capitale e contribuendo alla gestione “tecnica” di imprese innovative (nel caso per la pro- duzione di protesi, ortèsi, ausilî) - potrebbe “dar vita ad una dinamica rischi-ricavi funzionale, che rimpiazzi il disfunzio- nale schema di socializzazione dei rischi [di investimento] e privatizzazione dei guadagni”7: per tutelare il processo di inve- stimento in ricerca innovativa è necessario poter garantire la possibilità di profitto che remuneri il rischio assunto.
Sul reinserimento - Molto si è scritto (negli anni recenti) e si dice sul reinserimento lavorativo degli infortunati. Ma anche i “nuovi” paradigmi del reinserimento ripropongono consape- volezze lontane.
Già negli anni ’60 il processo di reinserimento era considera- to processo complesso di “recupero, rivalutazione sociale, e riutilizzazione proficua del lavoratore”. Fu affrontato il proble- ma di come riportare al lavoro dopo l’infortunio (grave). Nello stabilimento di Monfalcone delle Officine Elettromeccaniche Triestine fu avviata una sperimentazione sul “primo gruppo di
6 Visco, I., Le imprese ed il ruolo dell’azione pubblica, oggi, relazione al convegno “La storia dell’IRI e la grande impresa oggi”, Accademia Nazionale dei Lincei, Roma, 23 marzo 2015, pagina 10.
7 Mazzucato, M., Lo Stato innovatore, Bari, Laterza, 2014, pagina 266.
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118 operai che presentavano menomazioni di varia gravità il cui rendimento era bassissimo ed in certi casi praticamente nullo. Fu creato un reparto speciale ottenendo risultati sod- disfacenti di riutilizzazione nell’ambito della stessa azienda degli operai invalidati. Il concetto prevalente espresso da tut- ti coloro che sin dall’epoca si dedicavano con lungimiranza alle politiche di recupero era quello che la maggior parte de- gli invalidi delle aziende metalmeccaniche può e deve essere adibito a lavori produttivi apportando tutti gli accorgimenti in grado di alleviare il disagio dell’invalido nell’utilizzazione del- le macchine”. D’altra parte, in alternativa, si sperimentavano anche processi di riqualificazione professionale rilevando “una percentuale elevatissima di reinserimento”8.
Le novità dell’oggi non riguardano quindi i termini del proble- ma né la finalità da raggiungere né le alternative percorribili.
Resta solo “il da farsi”: utilizzare i criteri dell’analisi costi/be- nefici (senza cedere alla retorica ed alla faciloneria); valutare le possibilità di intervento sui nuovi processi produttivi; consi- derare le nuove tecniche di formazione per avviare (eventual- mente) ai nuovi mestieri.
I progressi nelle tecniche della psicologia possono aiutare (considerando, ad esempio, il livello di “funzionamento”, mi- surato dall’indicatore di interazioni positive).
8 Atti delle giornate di studio su Il recupero sociale dell’invalido, Macerata 28-29 novembre 1964, Città di Castello, Tipografia Unione Arti Grafiche, 1966.
Non va trascurato l’effetto disincentivante all’impegno sogget- tivo di una indennità sostitutiva del reddito da lavoro.
I dati per le politiche - La sezione 7 delle ISSA Guidelines (su Return to Work and Reintegration) è dedicata al “monitoring and evaluation” delle azioni di riabilitazione e reinserimento, con la richiesta di dati ed informazioni, di analisi qualitati- ve e quantitative. Vi si trovano indicazioni di grande utilità, da tradurre in schemi operativi, e specificare con accortezza tecnica.
Anche nel Who Global Disability Action Plan 2014-2021 (ar- ticolato in 47 punti, raggruppati in tre obiettivi principali) la disponibilità di dati è posta come esigenza primaria per la pianificazione delle attività9: la mancanza di dati “contrains the development of effective rehabilitation and habilitation services” (punto 40 dell’obietivo 2); è necessario perciò “to strengthen collection of relevant and internationally compa- rable data on disability” per dare sostegno alla ricerca ed alla realizzazione dei servizi (obiettivo 3).
Per fare “monitoring and evaluation” efficaci è necessario definire un “modello di lettura” del fenomeno, fondato su su un’ontologia (ed un’architettura dei dati), che consenta di qualificare il “caso” di infortunio e/o malattia, di controllare nel tempo i risultati delle azioni lungo le fasi del programma di
9 World Health Organization, Who Global Disability Action Plan 2014-2021. Better Health for People with Disability, Geneva, 2015.
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riabilitazione e di reinserimento, ed il livello di conseguimento degli obiettivi (di fase e finali). Il modello di lettura dovrebbe essere la base di un “audit tool” (di cui si auspica nella guide- line 32 dell’Aiss).
L’attenzione alla definizione dei termini è fondamentale e preliminare, anche per garantire i confronti internazionali: già sul termine “disabilità” sono segnalate ambiguità di classifi- cazione10; la mancanza di una definizione condivisa porta a
“non-comparable methodologies in the measurement and col- lection of data and statistics”11.
Il progetto di ontologia non dovrebbe prescindere dalla quali- ficazione del caso con i codici Icd-10 (dell’International Stati- stical Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death) e con i codici Icf (dell’International Classification of Functio- ning, Disability and Health), magari dopo un’attenta verifica delle catalogazioni, per garantire potere descrittivo adeguato alle situazioni.
I confronti internazionali, il ruolo della normativa - Le azioni di reinserimento sono condizionate dalla normativa. Per impo- stare confronti tra politiche di reinserimento (realizzate nelle diverse Nazioni) è necessità preliminare schematizzare le pe-
10 Rodrigues J.-M., Frattura L., Cuenot M., How to deal with meaning ambiguity in international classifications on disability in five different languages, WHO - Family of International Classifications Network Annual Meeting 2014, Barcellona 2014.
11 United Nations, Improvements of disability data and statistics: objectives and challenges, New York, 1st April 2015, pagine 3-4.
culiarità degli ordinamenti: il ruolo degli Istituti assicuratori pubblici e privati, gli obblighi del datore di lavoro, le delimi- tazioni dei “ragionevoli adattamenti”; le forme di incentivo. E poi quali sono le forme dei percorsi di riqualificazione pro- fessionale, di riorganizzazione o riadattamento delle mansio- ni, di modifica e ristrutturazione dell’ambiente di lavoro degli eventuali “percorsi privilegiati di ricollocazione” previsti nelle prassi amministrative.
Anche per questo aspetto torna rilevante la definizione e la comparazione dei termini, a partire dalla nozione di “lavora- tore disabile”.
La struttura di questo seminario - Questo terzo seminario è strutturato come i due precedenti: ha come nucleo due “tavo- le rotonde”. Si discuterà, nella prima, di “tecnologie, modi di riabilitazione e reinserimento”; e poi delle “politiche di riabili- tazione, reinserimento e ricollocazione dei lavoratori colpiti da infortunio o malattia professionale”.
Potrebbe, col confronto, aprirsi la via a collaborazioni tra Isti- tuzioni: per la tutela della qualità e la confrontabilità dei dati;
per il coordinamento delle normative e delle politiche di inter- vento; per la diffusione di prassi già sperimentate con succes- so; per la costruzione di un “audit tool” che possa attribuire un
“rating” ai programmi di reinserimento, e favorirne il controllo di efficacia.
La lettura comune in cascina: i piccoli insegnano ai grandi, 1964
Premessa
La comparazione che presentiamo descrive il quadro entro cui si collocano le esperienze europee, sul tema della riabilitazio- ne e del reinserimento sociale e lavorativo, con riferimento, in particolare, a Germania, Norvegia, Polonia ed Italia.
Il percorso tracciato evidenzia alcuni degli elementi fonda- mentali dei sistemi di tutela, della Germania, della Norvegia e della Polonia, comparandoli con il sistema italiano; tale me- todologia può presentare alcune semplificazioni concettuali dovute alle profonde differenze dei Paesi presi in esame, ma restituisce un quadro piuttosto chiaro e composito delle poli- tiche europee in materia.
La comparazione fra Germania, Italia, Norvegia e Polonia è stata svolta sulla base delle informazioni e della documen- tazione fornita dalle Istituzioni omologhe all’Inail: Dguv1, Riabilitazione e reinserimento sociale e lavorativo: un confronto tra Germania, Norvegia, Polonia ed Italia di Francesco Rampi
1 Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (Federazione degli Istituti Tedeschi di Pre- venzione, Assicurazione Infortuni e Riabilitazione). Il sistema tedesco di prevenzione, as- sicurazione infortuni e riabilitazione, per ragioni storiche, è caratterizzato da una pluralità di Istituti assicuratori, tutti Enti di diritto pubblico in regime di monopolio. Per il settore dell’industria, artigianato e commercio esistono 9 Istituti assicuratori - Berufsgenossen- schaften - la cui competenza è per settore produttivo (edilizia, chimica, ecc.) mentre
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Nav2, Zus3 e Krus4 e da un confronto “sul campo” con i gruppi dirigenti delle stesse Istituzioni, svolto a fine aprile 2016.
La questione terminologica ha rappresentato, nel confronto, una delle criticità, insieme alla difficoltà di comparazione dei dati raccolti; occorre, in fase preliminare, proporre definizioni il più possibile precise per permettere tali confronti. Compito difficile, questo, in quanto i Paesi presi in esame hanno dif- ferenti sistemi di tutela della salute e sicurezza nei luoghi di lavoro e profonde diversità nelle modalità per garantire il wel- fare. Da ciò ne derivano differenti percorsi di intervento per la riabilitazione e il reinserimento socio-lavorativo. I percorsi di riabilitazione, ad esempio, sono fortemente connessi con quelli di qualificazione e riqualificazione professionale anche finalizzati alla conservazione della propria attività lavorativa e professionale. Il termine “reinserimento” è spesso assente nel lessico delle Istituzioni con cui ci siamo confrontati, mentre il termine “occupabilità” trova significative convergenze.
Sul reinserimento lavorativo, il confronto ha riguardato la rea- lizzazione di percorsi utili a mantenere l’originario posto di la- voro, a reinserire il lavoratore nei contesti lavorativi e ad offrire nuove prospettive di carattere professionale.
per la funzione pubblica gli Istituti assicuratori - Unfallkassen - hanno competenza territo- riale (per Land) o federale nel caso dei dipendenti del Governo federale e della Deutsche Bahn (Ferrovie dello Stato). I singoli istituti assicuratori fanno capo, per il coordinamento, ad un Ente denominato, appunto, Dguv (Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung).
2 Ny arbeids- og velferdsforvaltning (Ente Nazionale Norvegese per il Lavoro e la Pre- videnza).
3 Zakład Ubezpiecze Społecznych (Istituto Nazionale Polacco della Sicurezza Sociale) 4 Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego (Cassa Nazionale Polacca di Assicurazio- ne Sociale per il Settore Agricolo).
I Paesi in cifre
Demografia e platea degli assicurati
I quattro Paesi analizzati presentano differenze sostanziali per dimensione della popolazione residente e per numero di as- sicurati. La Germania, con oltre 81 milioni di residenti, ha un notevole peso demografico se confrontata con la Norvegia che, al contrario, ne ha 5,2 milioni. Differenza che si attenua nel rapporto popolazione e platea degli assicurati: la Germania estende la tutela assicurativa ad oltre 56 milioni di assicurati, pari al 68,7% della popolazione, includendo, tra questi, 17 mi- lioni di studenti. La Norvegia, invece, assicura 2,6 milioni di lavoratori pari al 49,9% della popolazione, inclusi gli studen- ti. In Polonia, su circa 38,5 milioni di residenti, gli assicurati sono 15,8 milioni pari al 41,1%. L’Italia, con quasi 59 milioni di cittadini, assicura 23 milioni di lavoratori, oltre ad eroga- re tutele a 1.320.000 dipendenti statali5, garantendo tutela al 41,2% dei residenti.
Sistema assicurativo
I sistemi assicurativi di Germania, Polonia e Italia sono di ca- rattere obbligatorio pubblico mentre in Norvegia vige un si- stema misto, con una tutela di base pubblica ed obbligatoria, integrata da polizze assicurative private non obbligatorie6.
5 I dipendenti statali hanno diritto alla quasi generalità delle tutele dell’Inail, ad esclu- sione del personale delle Forze Armate, della Guardia di Finanza e delle Forze di Polizia.
6 Quando non diversamente indicato, i dati si riferiscono al 2015 e sono stati forniti dagli Istituti assicuratori.
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Soggetti assicuranti
I soggetti assicuranti rispecchiano le articolazioni del tessuto produttivo ed economico dei Paesi.
In Germania, le tutele sono garantite ai lavoratori occupati in 3,8 milioni di imprese dell’industria, del terziario, nelle attività di lavoro autonomo e nelle Istituzioni pubbliche, oltre che in 1,5 milioni di imprese o attività di lavoro autonomo agricole e in 142mila scuole. In Italia su un totale di 3,9 milioni di assi- curanti7, 3,2 milioni sono imprese dell’industria, del terziario, dei servizi e artigiani, 620mila imprese agricole e coltivatori diretti.
In Norvegia, non si dispone del numero degli assicuranti, poiché l’iscrizione all’assicurazione obbligatoria pubblica non comporta il pagamento di un premio da parte del datore di lavoro in quanto gli oneri sono a carico della fiscalità generale mentre gli assicurati sono 2,6 milioni di cittadini che lavorano.
In Polonia, su un totale di 3,6 milioni di assicuranti, 2,3 sono imprese dell’industria, del terziario e dei servizi, dell’agricol- tura e strutture della Pubblica Amministrazione e 1,3 milioni sono, invece, i coltivatori diretti tutelati da una specifica assi- curazione pubblica obbligatoria - gestita da un apposito Isti- tuto assicuratore, la Krus - che gode di significative estensioni delle tutele rispetto alle altre attività.
7 Sono escluse le amministrazioni pubbliche, sostanzialmente ministeriali, che non assi- curano i propri dipendenti, ma rimborsano l’Inail per le prestazioni erogate, benché non coperti dalla polizza assicurativa.
Rischi assicurati
Germania ed Italia estendono le tutele, in caso di infortunio, oltre che al luogo di lavoro anche all’itinere8 mentre in Polonia le tutele garantite dall’Istituto assicuratore riguardano esclu- sivamente il luogo di lavoro. In Norvegia il sistema di welfare integrato garantisce la tutela a tutti i momenti della vita.
Per il riconoscimento delle prestazioni a favore dei tecnopa- tici, Germania, Norvegia e Italia applicano un sistema misto (malattie professionali tabellate e non tabellate) mentre la Po- lonia ha un sistema basato sulla definizione di 26 criteri.
In Polonia, inoltre, il concetto di malattia professionale è ap- plicato solo a coloro che sono ancora in attività mentre i dan- ni dell’esposizione al rischio durante l’attività lavorativa che si manifestano nel periodo di quiescenza, da noi classificati come malattia professionale, non sono elemento di valuta- zione e, quindi, entrano nei percorsi di tutela delle malattie ordinarie.
8 Per infortunio in itinere si intende, in via generale, quell’infortunio che si verifica durante il normale tragitto, di andata e ritorno, tra l’abitazione ed il luogo di lavoro. In Italia, la tutela dell’infortunio itinere trova la propria fonte nell’art. 2, terzo comma, e nell’art. 210, quinto comma, del Decreto del Presidente della Repubblica del 30 giugno 1965, n. 1124 (Testo Unico dell’assicurazione infortuni), così come modificato dall’art.
12 del decreto legislativo 23 febbraio 2000, n. 38. La tutela dell’infortunio in itinere - dal dicembre 2015 (ai sensi dell’art. 5, commi 4 e 5, della legge 28 dicembre 2015, n. 221) - è stata estesa in ogni caso di utilizzo del velocipede per raggiungere o tornare dal luogo di lavoro. In Germania, invece, la norma che prevede la tutela dell’infortunio in itinere è contenuta nell’art. 8, comma 2, dell’SGB VII (Siebtes Buch Sozialgesetzbuch - Codice della Sicurezza Sociale - Libro VII “Dell’assicurazione contro gli infortuni sul lavoro”), approvato con legge 7 agosto 1996 (BGBl. I S 1254).
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I sistemi di welfare
I contesti entro cui si collocano i percorsi che coinvolgono le persone con disabilità e, tra esse, coloro che hanno acquisito disabilità in conseguenza di infortuni o di malattie di origine professionale sono diversamente strutturati in relazione alle peculiarità del welfare di ciascun Paese.
La nostra ricerca ha quindi analizzato il percorso di riabilita- zione sanitaria, in particolare per gli aspetti di carattere fun- zionale e per quelli specifici relativi alle abilità professionali.
Ci si è quindi soffermati sul ruolo delle eventuali modificazioni delle professionalità o dell’attività svolta, al fine di agevolare il mantenimento del lavoratore nell’originario contesto lavorativo.
È stato, quindi, verificato il ruolo della riqualificazione profes- sionale, quale strumento finalizzato alla continuità occupazio- nale dell’infortunato o del tecnopatico e alla sua occupabilità.
Riabilitazione sanitaria
In Germania le cure sanitarie, dall’acuzie, alla riabilitazione, al gesto lavorativo, sono in carico al sistema di assicurazione contro gli infortuni sul lavoro e sono erogate e realizzate inte- ramente in cliniche9 ed ambulatori propri o convenzionati. Il più volte richiamato modello tedesco del “tutto da una sola mano”10 è elemento distintivo rispetto agli altri Paesi e consen-
9 L’assicurazione contro gli infortuni in Germania dispone di una propria rete di 9 Centri Traumatologico-Ortopedici denominati BG-Kliniken e situati ad Amburgo, Berlino, Bochum, Duisburg, Francoforte sul Meno, Halle, Ludwigshafen, Murnau, Tubinga. Esistono poi 2 nosocomi specializzati nella cura delle malattie professionali a Bad Reichenhall e Falkenstein.
10 Il principio “Alles aus einer Hand”, letteralmente “tutto da una sola mano” sta ad indicare che gli Istituti Tedeschi di prevenzione, assicurazione contro gli infortuni e ri- abilitazione si occupano sia di prevenzione sia della fase delle cure sanitarie (attraverso
te, agli Istituti assicuratori, di gestire e valutare l’intero ciclo del percorso riabilitativo. In particolare, si osserva una forte attenzione alla riabilitazione al gesto lavorativo con interventi tempestivi e progetti individualizzati.
In Norvegia e, in generale, nei Paesi scandinavi, gli interventi socio-sanitari sono gestiti da un insieme di istituzioni naziona- li e municipali con oneri a carico della fiscalità generale.
Gli interventi a sostegno della riabilitazione orientata al lavoro costituiscono nel sistema norvegese un aspetto rilevante nelle politiche di integrazione sociale, mentre risultano indifferen- ziati i percorsi per la tutela della disabilità.
In Polonia gli aspetti riabilitativi di carattere sanitario sono ge- stiti ed erogati dal Fondo mutualistico sanitario ad eccezione di alcune categorie professionali. Ad esempio, per i coltivatori diretti, che costituiscono una platea politicamente rilevante, esiste una rete di centri riabilitativi in ambienti termali che erogano prestazioni di prevenzione e di intervento post-danno.
È importante sottolineare nell’ambito di questa riflessione che in Polonia è in corso un dibattito sul piano legislativo orientato alla trasformazione dell’attuale Fondo mutualistico sanitario,
una rete di Centri Traumatologico-Ortopedici di proprietà) sia della riabilitazione sia dell’erogazione di indennizzi monetari. È un sistema che permette la piena tutela dei lavoratori ed un’elevata protezione sociale, grazie al controllo di tutto il processo (dalla prevenzione, alla cura, alla riabilitazione, all’eventuale indennizzo monetario) da parte di un unico soggetto, attraverso la semplificazione delle operazioni e la riduzione dei costi di gestione offerta da questo modello. Cfr., Dguv, In guten Händen. Ihre gesetzliche Unfallversicherung, Dguv, Berlino, 2016.
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finanziato dalla fiscalità generale e dai lavoratori dipendenti, verso un sistema di tutela generale per tutti i cittadini.
Il sistema socio-sanitario italiano prevede due livelli di assi- stenza e di riabilitazione distinguendo i livelli essenziali - a carico del Servizio Sanitario Nazionale - dai livelli integrativi per la tutela globale integrata a carico dell’Assicurazione obbli- gatoria di tutela degli infortuni e delle malattie professionali.
Riabilitazione per l'occupabilità
La profonda differenza dei sistemi di classificazione degli infortuni e delle malattie professionali, nei quattro Paesi in esame, permette di svolgere alcune significative riflessioni sul piano strategico.
In Germania gli infortuni sul lavoro sono circa 2,6 milioni con un indice del 46,6 per ogni mille addetti. Analizzando questi dati emerge che gli infortuni degli studenti sono circa 1,4 milioni su 17 milioni di assicurati, con indice dell’8,2 per mille. Gli infortuni dei lavoratori dipendenti e autonomi sono 1.044.000, 25 per mille, mentre quelli dei lavoratori agricoli sono circa 170mila.
Significativo è anche il peso degli infortuni in itinere, pari a 288mila, 109mila dei quali riguardanti gli studenti, 174mila i lavoratori dipendenti e autonomi e poco meno di 4mila gli agricoli.
I dati sugli infortuni mortali mostrano l’efficacia, nel tempo, del-
le politiche di prevenzione; i morti sul lavoro in Germania sono stati nel 2015 847, lo 0,03% sul totale degli infortuni; di questi ben 358 sono in itinere. È importante evidenziare che 42 sono gli infortuni mortali degli studenti e, di questi, 36 sono in itinere.
In Norvegia e Polonia i dati sugli infortuni, forniti dagli enti assicuratori, evidenziano le differenze di classificazione degli stessi.
In Norvegia, sul luogo di lavoro si registrano, per tutti i settori merceologici, 24mila infortuni pari allo 0,9% della popolazio- ne assicurata; di questi, 61 sono mortali, pari allo 0,25% degli infortuni.
In Polonia, gli infortuni riferiti ad un anno sono poco più di 107mila, pari al 7 per mille degli assicurati con una ripartizio- ne tra lavoratori dipendenti di Industria, Terziario e Servizi, Agricoltura, Pubblica Amministrazione e Coltivatori Diretti, rispettivamente, di 87mila, per i primi, e 20mila infortuni regi- strati, tra gli agricoltori. Gli incidenti mortali in un anno sono 366 e pesano per lo 0,34% sul totale degli infortuni.
In Italia, la percentuale di infortuni sul lavoro è pari al 2% sul totale degli assicurati, vale a dire 550mila infortuni, 446mila dei quali sul luogo di lavoro e 86mila in itinere. Gli infortuni mortali, in un anno, sono stati 700 pari allo 0,16% sul totale degli infortuni.
Anche per la comparazione dei dati delle malattie di origine
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professionale occorre preliminarmente rilevare i differenti cri- teri per il riconoscimento, che nel caso della Germania com- portano la totale inabilità al lavoro, mentre nel caso della Polo- nia, come ricordato, il riconoscimento riguarda solo coloro che sono ancora in attività.
In Germania le malattie di origine professionale riconosciute sono 17mila, 16.100 tra i lavoratori dipendenti ed autonomi;
2.500 sono con esito mortale prevalentemente, 2.457, tra i lavoratori dipendenti ed autonomi.
In Polonia le malattie di origine professionale così classificate sono 3.178 mentre in Norvegia sono 2.000.
In Italia le malattie di origine professionale riconosciute sono 22mila, di cui 595 con esito mortale.
Reinserimento
Nel confronto fra i singoli Paesi abbiamo classificato l’intero percorso di riabilitazione con categorie che si riferiscono al soggetto che svolge la prestazione e a quello che la eroga, arti- colando tale percorso su otto tipologie di intervento dal primo soccorso, al supporto, al reinserimento nella vita di relazione.
Per il primo soccorso si registra nei quattro Paesi un'omoge- neità nell’erogazione in quanto normato da direttive europee che indicano i soggetti erogatori. A seconda della tipologia del servizio sanitario la prestazione sanitaria di emergenza può essere erogata direttamente dall’assicurazione infortunistica,
come nel caso della Germania e della Polonia, oppure dal servizio sanitario nazionale. Questo è il caso dell’Italia e della Norvegia.
Analoga situazione si registra per l’acuzie, tranne che per la Germania che si avvale di proprie cliniche distribuite su tutto il territorio nazionale o di cliniche convenzionate con l’Istituto assicuratore11.
La valutazione della disabilità sulla base del sistema Icf 12 è in progress in Germania e in Italia mentre in Norvegia e Polonia questo modello di valutazione non è utilizzato. In alternativa, in questi Paesi, si utilizza un sistema nazionale che assicuri omogeneità di criteri.
Decisive le differenze tra i Paesi sulle modalità della presa in carico. In Germania le figure che si stanno diffondendo nell’ambito degli Istituti assicuratori sono quelle del Reha- bilitation Manager e del Rehabilitation Advisor, soggetti che nei casi valutati più significativi assistono “a tutto campo” il soggetto infortunato o tecnopatico per tutte le esigenze ed i bisogni dello stesso nel percorso finalizzato alla riduzione del danno permanente ed alla continuità lavorativa. Nei casi più gravi questo percorso prevede il reinserimento lavorativo e nella vita di relazione, attivando processi di formazione e ri-
11 Cfr. supra, nota 9.
12 L’International Classification of Functioning, Disability and Health (Classificazione internazionale del funzionamento, della disabilità e della salute) è un sistema di clas- sificazione della disabilità sviluppato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (Oms).
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qualificazione professionale. Da un punto di vista economico in Germania le risorse stanziate per l’occupabilità sono pari a 160 milioni di euro e la percentuale di successo dei casi gestiti supera il 90%.
Nella fase attuale, in Germania i Rehabilitation Manager/Advi- sor sono circa 1.500 e si occupano di circa 40 casi all’anno ciascuno, avvalendosi, quando necessario, di una pluralità di consulenze mediche e di supporto da parte di altre professio- nalità; la platea assistita integralmente è di circa 60mila per- sone, pari al 3% degli infortunati ed è frutto della selezione sulla base della tipologia dell’infortunio o della malattia pro- fessionale, della valutazione del danno e della durata prevista di assenza dal lavoro (la soglia considerata è quella che preve- de almeno 112 giorni equivalenti a 16 settimane lavorative).
Nel modello scandinavo l’integrazione della persona con di- sabilità è un elemento centrale delle politiche socio-sanitarie interessando circa il 20% della popolazione. In particolare, in Norvegia si registra un incremento della disabilità legata agli aspetti sociali e neurologici. I percorsi di integrazione di circa 20mila disabili/anno, nei contesti sociali e lavorativi, sono a carico del sistema socio-sanitario e delle istituzioni municipa- li; l’esito positivo dei casi gestiti è valutato al 45%.
Nel sistema polacco la presa in carico riguarda 8.020 disabili/
anno, il 16% degli infortunati, con uno stanziamento pari a 8 milioni di euro e con una percentuale di successo del 54%.
A tale percorso concorrono più soggetti. Il punto centrale di
intervento riguarda il sostegno al reddito che consente all’in- fortunato di partecipare a percorsi per acquisire una nuova professionalità o per riqualificarsi sulla base delle residue ca- pacità lavorative.
In Italia, la platea di disabili assistiti dall’Inail risulta ampia, 34.800/anno, il 7,3% degli infortunati, includendo tutti i sog- getti ai quali l’Inail fornisce, in concorso con i Sistemi Sanitari Regionali, prestazioni riabilitative integrative e, peculiarità ita- liana, forniture di protesi e percorsi di riabilitazione protesica.
A seguito della normativa introdotta nel 2015 e sulla base di esperienze positive, l’elemento qualificante del percorso ria- bilitativo rivolto all’occupabilità riguarda l’accomodamento ragionevole del posto di lavoro finalizzato a dare continuità lavorativa, o a permettere il reinserimento degli infortunati da lavoro.
Le figure del Manager/Advisor della riabilitazione tedesca ri- chiamano, almeno sul piano della loro qualificazione, quella dei 135 assistenti sociali Inail, con la differenza che in Ger- mania il loro ambito di azione è più ampio sia per gli aspetti operativi che gestionali.
La protesica non risulta, dal confronto, elemento qualificante nell’esperienza dei Paesi presi in esame. È in carico ai rispet- tivi sistemi sanitari nazionali e, al di fuori dell’Italia, negli altri Paesi non è previsto un percorso diverso per gli infortunati sul lavoro rispetto alla generalità dei casi.
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In Germania, la ricerca sulla protesica è sviluppata da Uni- versità e da Centri di ricerca pubblici e privati; la produzione delle protesi e la fornitura agli Istituti assicuratori è operata dalle aziende operanti sul mercato mentre i costi sono a carico degli Istituti assicuratori.
Analogamente avviene in Norvegia con gli oneri relativi alla protesica, a carico della fiscalità generale.
Nel caso della Polonia i costi della protesica, fornita da azien- de private e con la ricerca affidata alle Università ed al merca- to, sono a carico del Fondo sanitario nazionale.
In Italia, da oltre cinquant’anni13, è rivolta grande attenzione alla produzione e alla fornitura di protesi e alla riabilitazione post-protesica da parte dell’Assicurazione obbligatoria pubbli- ca. Percorso, questo, che ha consegnato all’Inail la possibilità di sviluppare ambiti di ricerca particolarmente qualificati nel settore protesico e riabilitativo legati all’innovazione tecnologi- ca. Nel contesto nazionale l’Inail si caratterizza come l’Istitu- zione più autorevole con un Polo di ricerca, in collaborazione con le principali Università italiane e con primarie aziende a capitale pubblico, leader nella ricerca e nella robotica.
13 Nel 1961 viene inaugurata l’Officina Ortopedica del Centro di Rieducazione Funzio- nale dell’Inail, oggi Centro per la Sperimentazione ed Applicazione di Protesi e Presidi Ortopedici per gli infortuni sul lavoro. Nel 1963 viene creato, all’interno dell’Officina, un reparto per la ricerca e sviluppo delle protesi e nel 1965 viene presentata la prima protesi mioelettrica nell’ambito di un Progetto della Comunità Europea del Carbone dell’Acciaio (CECA), realizzata in collaborazione con il CTO (allora dell’Inail) di Bologna.
Le strutture riabilitative per l’occupabilità
Nei Paesi presi in esame le attività di riabilitazione si svolgono in strutture pubbliche o convenzionate con i diversi sistemi sanita- ri nazionali e territoriali, tranne che per la Germania dove gli in- fortunati e tecnopatici sono assistiti in 9 Centri Traumatologico- Ortopedici di proprietà degli Istituti di assicurazione infortuni14, in aggiunta alle prestazioni erogate da strutture convenzionate.
La Germania conta 90 strutture sanitarie convenzionate alle quali si affiancano 160 strutture non residenziali convenziona- te, e una sorta di Agenzia del lavoro per infortunati, interna alla Dguv, costituita da un gruppo di 12 persone con il compito di incrociare i bisogni di ricollocazione con quelli del mercato del lavoro. Il supporto di 1.500 Manager/Advisor per la riabilitazione chiude il circuito tedesco della riabilitazione e dell’occupabilità.
Come più volte ricordato, in Norvegia le strutture riabilitative e per la occupabilità hanno caratteristiche generaliste e sono gestite dal Sistema di welfare.
In Polonia, sei strutture cliniche15, costruite in località ter- mali, assistono per la Krus i coltivatori diretti erogando loro prestazioni sanitarie, sia di prevenzione sia riabilitative. L’Isti- tuto assicuratore polacco Zus si avvale, per la riabilitazione, di strutture sanitarie convenzionate e, tra queste, di 400 struttu- re non residenziali.
14 Cfr. supra nota 9.
15 I Centri di Riabilitazione della Krus sono ubicati a Swinoujscie (Pomerania Occi- dentale), Iwonicz-Zdrój (Precarpazia), Jedlec - Gołuchów (Grande Polonia), Kołobrzeg (Pomerania Occidentale), Szklarska Poreba (Bassa Slesia), Horyniec-Zdrój (Precarpazia).,
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L’Italia si caratterizza per la presenza del Centro Protesi di Vi- gorso di Budrio che produce ed applica ausilî e protesi e riabi- lita più di 1.200 pazienti ogni anno. Operano sinergicamente con Vigorso di Budrio, l’Unità protesica di Roma e i punti di assistenza di Bari, Milano, Napoli e Venezia.
Di grande rilievo è il Centro Inail di riabilitazione motoria di Volterra dove, ai tradizionali percorsi terapeutici, si affiancano metodologie innovative, assistite tecnologicamente.
La rete delle strutture italiane si completa con 11 ambulatori fisiokinesiterapici a gestione diretta dell’Inail e oltre 380 am- bulatori convenzionati.
I percorsi di qualificazione e riqualificazione per l’occupa- bilità
La riqualificazione al gesto lavorativo è un passaggio delicato, ma fondamentale, per garantire all’infortunato la permanen- za nell’originario luogo di lavoro e la continuità della propria attività professionale. L’esperienza della Germania è la più significativa sul piano dell'integrazione tra percorso riabilita- tivo-sanitario e qualificazione o riqualificazione professionale, secondo il cosiddetto “modello Heidelberg”, che ha integrato l’intero ciclo della riabilitazione fino al supporto per l’inseri- mento nel mercato del lavoro svolto da specifiche agenzie.
In sostanza, questo percorso, talvolta molto lungo, è suppor- tato da un progetto di carattere individuale che può prevedere un percorso di formazione, identificato come riqualificazione
professionale, anche di tipo universitario, con la garanzia del reddito.
Secondo i dati forniti dagli Istituti assicuratori tedeschi, sulla base di un’analisi condotta su un campione di infortunati con- tenuto ma qualificato, la percentuale di successo del processo di riqualificazione, sanitario e professionale, è del 31,5% con un tempo medio di 7,7 mesi di formazione.
Negli altri Paesi analizzati le Assicurazioni concorrono a garan- tire il reddito durante il percorso di riqualificazione.
In Italia, l’Inail è stato incaricato dalla recente normativa di svi- luppare iniziative atte a garantire il lavoro dei disabili da lavoro16. Ciò si realizza supportando, sia in termini progettuali sia in termini finanziari, l’accomodamento ragionevole, intervenen- do quindi, anche con innovazioni tecnologiche di processo, sull’organizzazione del lavoro e con percorsi di riqualificazione sulla professionalità del lavoratore disabile al fine di rendere compatibile l’attività da svolgere con le residue capacità.
16 La legge 23 dicembre 2014, n. 190 recante disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge di stabilità 2015) prevede all’art. 1, comma 166, che “ sono attribuite all’Inail le competenze in materia di reinserimento e d'integrazione lavorativa delle persone con disabilità da lavoro, da realizzare con progetti personalizzati mirati alla conservazione del posto di lavoro o alla ricerca di nuova occupazione, con interventi formativi di riqualificazione professionale, con progetti per il superamento e per l’abbattimento delle barriere architettoniche sui luoghi di lavoro, con interventi di adeguamento e di adattamento delle postazioni di lavoro.
L’attuazione delle disposizioni di cui al presente comma è a carico del bilancio dell’Inail, senza nuovi o maggiori oneri per la finanza pubblica”.
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Omogeneità normativa
La comparazione normativa dei Paesi analizzati ha evidenziato che la fonte primaria che regola la materia salute e sicurezza è quella europea attraverso il recepimento delle specifiche di- rettive. Anche la Norvegia, che non fa parte dell’Unione Euro- pea, ha recepito le direttive europee in materia.
Per quanto riguarda la riabilitazione ed i percorsi di occupabi- lità di infortunati e tecnopatici, le norme europee di riferimen- to, con l’eccezione della Direttiva 2000/78/CE17 che regola l’accomodamento ragionevole, presentano significative lacu- ne; occorrerebbe, quindi, una comune ricerca e proposizione.
Partecipazione
Sul piano della partecipazione le profonde differenze storiche, sociali ed economiche si riflettono nel disegno dei modelli di partecipazione delle Parti Sociali e dell’associazionismo nella definizione delle strategie in materia di salute e sicurezza e, in particolare, per gli aspetti relativi alla riabilitazione e al soste- gno all’occupabilità.
In Germania la “Strategia comune per la prevenzione”18 è co-
17 Cfr. infra, Appendice, p. 281. Per il testo completo della Direttiva del Consiglio 2000/78/CE del 27 novembre 2000, che stabilisce un quadro generale per la parità di trattamento in materia di occupazione e di condizioni di lavoro vedasi http://eur-lex.eu- ropa.eu/legal-content/IT/TXT/PDF/?uri=CELEX:32000L0078&qid=1490267696568&
from=EN.
18 La strategia comune per la protezione del lavoro, in tedesco Gemeinsame Deutsche Arbeitsschutzstrategie (GDA) nasce nel 2008 da una collaborazione tra tutti gli attori della sicurezza sul lavoro: Ministero Federale del Lavoro (BMAS), Länder, Istituti di as- sicurazione infortuni con l’obiettivo di promuovere il coordinamento dei sistemi di salute e sicurezza sul lavoro e la sensibilizzazione di datori di lavoro e lavoratori.
struita ad un tavolo che fa sintesi tra le elaborazioni del Mini- stero Federale del Lavoro, dei Länder e degli Istituti di assicu- razione infortuni.
Il coinvolgimento delle Parti Sociali è garantito attraverso istanze paritetiche: l’Assemblea delle Parti Sociali19 che elegge il Consiglio d’Amministrazione degli Istituti assicuratori.
In Norvegia le norme in materia sono elaborate da una Com- missione Consultiva Permanente che opera presso il Ministe- ro del Lavoro e del Welfare e che coinvolge rappresentanze delle Parti Sociali, delle associazioni dei disabili e del consu- merismo.
In Polonia nell’Istituto assicuratore opera un Consiglio di Sor- veglianza tripartito composto da Ministeri, rappresentanti dei datori di lavoro e dei lavoratori.
In Italia la Commissione Consultiva Permanente che, pres-
La GDA prevede lo sviluppo di obiettivi comuni in materia di salute e sicurezza sul lavo- ro, la definizione delle aree prioritarie di azione dei programmi di prevenzione di infortuni sul lavoro e malattie professionali e la loro esecuzione basata su principi uniformi. Tutte le attività ed i risultati delle azioni e dei programmi di prevenzione posti in essere nel quadro della GDA devono essere valutati e verificati per mezzo di opportuni indicatori.
La GDA è dal 2008 disciplinata sia nel Codice della Sicurezza Sociale - Libro VII
“Dell’assicurazione infortuni” (Sozialgesetzbuch VII) sia nella legge sulla sicurezza del lavoro (Arbeitsschutzgesetz).
19 Tanto a livello di singolo Istituto assicuratore, tanto a livello della federazione Dguv i datori di lavoro ed i lavoratori eleggono propri rappresentanti in un organismo collegiale paritetico, denominato Vertreterversammlung (letteralmente assemblea dei rappresen- tanti). La Vertreterversammlung elegge poi il Consiglio d’Amministrazione, denominato Vorstand, composto da un numero uguale di rappresentanti dei datori di lavoro e dei lavoratori, al cui vertice vi sono due Presidenti (uno di parte datoriale ed uno di parte sindacale) che si alternano alla guida dell’Ente con rotazioni annuali.
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so il Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali, associa Regioni e Parti Sociali, esamina gli aspetti applicativi della normativa in materia. L’Inail nel vigente sistema di governan- ce affida al Consiglio di Indirizzo e Vigilanza, composto dalle Parti Sociali e dall’Associazione dei disabili, il compito delle scelte strategiche.
In conclusione
Le strutturali diversità del sistema norvegese non permettono di sintetizzare gli elementi di omogeneità e di differenza.
Come di consueto, si è provveduto ad evidenziare alcuni aspetti di omogeneità e differenze tra il sistema italiano e quelli tedesco e polacco.
Integrando i percorsi comparativi che abbiamo svolto tra Paesi europei20 e, in particolare, con Danimarca, Finlandia, Francia, Germania, Norvegia, Polonia e Regno Unito, emerge che - pur nelle differenze conseguenti alle diversità istituzionali, sociali, degli ordinamenti politici ed economici - i tratti che accomu- nano sono maggiori di quelli che dividono.
Comparazione dei modelli tedesco e polacco con il sistema italiano
Germania Polonia omogeneità differenze omogeneità differenze Sistemi assicurativi e di
tutela della salute e sicurezza sul lavoro
Quadro normativo √ X
Caratteristiche sistema
assicurativo √ √
Soggetti assicuranti √ √
Soggetti assicurati X √
Rischi assicurati √ X
Percorsi per la riabilitazione e l’occupabilità
Ambiti della riabilitazione √ X
Titolari della riabilitazione X X
Prestazioni riabilitative X X
Protesica X X
Specialisti della riabilitazione X X
20 Inail, Guardare all’Europa, cit.; Inail, Guardare all’Europa. La prevenzione, cit.
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Questo consegna a tutti noi - ciascuno per la propria respon- sabilità e ruolo - ancor più ora nella difficile fase dell’Unione Europea, il compito di essere promotori di tutte le occasioni utili ad analizzare, studiare e proporre nuovi possibili itinerari comuni.
Pescatori dell’Adriatico, 1980
Tavolo 1 - Tecnologia, modi di riabilitazione e reinse- rimento
Di “tecnologia, modi di riabilitazione e reinserimento” Massi- mo De Felice ha discusso con i rappresentanti della Germania, Edlyn Höller, dell’Italia, Rinaldo Sacchetti, della Norvegia, Jan Arne Monsbakken, della Polonia, Małgorzata Lipowska e Elzbieta Szupien.
Parole-chiave, frasi: coordinamento, disabilità, infortuni sul la- voro, protesi, reinserimento nei processi di lavoro, riabilitazione, ricerca, tecnologia.
I temi proposti. Un itinerario per la discussione
Le domande su cui avviare i lavori del tavolo sono state rag- gruppate in cinque temi principali.
1 - La dimensione del fenomeno (statistiche su riabilitazione e reinserimento)
Quali dati generali? (numero di infortuni, giornate di inabi- lità al lavoro). Sono disponibili statistiche sul tipo di infor- tunio e sui livelli di gravità? E sull’utilizzazione di protesi?
Sono disponibili statistiche sui percorsi di riabilitazione? Sui tempi di recupero (per tipo di menomazione)? Sull’entità di postumi permanenti? Come è rilevato il processo di reinse- rimento?
2 - Il ruolo della tecnologia
Qual è il livello tecnologico delle protesi? E il livello tec- nologico delle “macchine” di riabilitazione? Si realizzano
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interventi tecnici (o tecnologici) sui processi di lavoro per agevolare il reinserimento? Esiste un catalogo dei progetti di
“accomodamento ragionevole”? Quali casi (esempi) di mag- gior interesse?
3 - I percorsi di riabilitazione
Come sono costruiti i percorsi di riabilitazione? Sono definiti protocolli che tengano conto della “riconquista” del gesto lavo- rativo? Quali casi (esempi) di maggior interesse?
4 - I processi di reinserimento
Come sono costruiti i processi di reinserimento? Esistono pro- tocolli formalizzati? È utilizzata l’“International Classification of Functioning, Disability and Health”? Sono previsti corsi di formazione per il reinserimento in un nuovo lavoro? In qua- li ambiti? Sono coinvolte le imprese? Quali casi (esempi) di maggior interesse?
5 - Il collegamento con la ricerca e l’innovazione
Le esperienze (nell’uso della tecnologia, nei percorsi di riabi- litazione, nei processi di reinserimento) sono utilizzate per lo sviluppo di nuove tecnologie e il perfezionamento delle tecni- che mediche? Quali sono i modi del trasferimento? C’è parte- cipazione a progetti di ricerca? Quali sono i più significativi in corso? C’è partecipazione a processi di produzione (di protesi, e/o macchinari per la riabilitazione)? In che forma? C’è parte- cipazione alla ristrutturazione di macchinari e dei processi di lavoro, per agevolare il reinserimento? Quali casi (esempi) di maggior interesse?
