DIREZIONE CENTRALE ACQUISTI
Allegato 1/D – Dichiarazione di avvalimento
All'Inail
Direzione centrale acquisti P.le G. Pastore, 6
00144 Roma
Oggetto: Gara europea a procedura aperta per l’affidamento della fornitura di carta per la tipografia di Milano, mediante la conclusione di un accordo quadro.
Il sottoscritto……….nato a………...il……….………., in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa .………. con sede in……….…., codice fiscale ……….………, partita Iva……….……….. in relazione alla fornitura in oggetto, sotto la propria responsabilità e consapevole delle responsabilità penali e degli effetti amministrativi derivanti dalla falsità in atti e dalle dichiarazioni mendaci (così come previsto dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000), quale concorrente ai sensi dell’art. 89 del d.lgs. n. 50/2016
dichiara
di avvalersi, per la partecipazione alla gara, dei seguenti requisiti di capacità tecnico-
professionali ………..
………
………
………..
dell'impresa
………
……
e, allo scopo, allega originale o copia autentica del contratto in virtù del quale l'impresa ausiliaria si obbliga, nei confronti di questa impresa, a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell'appalto.
……….,………..………
Luogo e data
Timbro e firma del legale rappresentante
………
………..
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Gara europea a procedura aperta per l’affidamento della fornitura di carta per la tipografia di Milano, mediante la conclusione di un accordo quadro
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Il sottoscritto ………. nato a ………... il ………., in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa .………. con sede in………., codice fiscale n. ……….………..…………, partita IVA………..…….. quale Impresa ausiliaria ai sensi dell’art. 89 del d.lgs. n.
50/2016, in relazione alla fornitura in oggetto, sotto la propria responsabilità e consapevole delle conseguenze amministrative e penali conseguenti al rilascio di dichiarazioni mendaci,
dichiara:
a) di obbligarsi verso l’impresa ………. e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione, per tutta la durata dell'appalto, le seguenti risorse necessarie di cui è carente il concorrente e precisamente (dettagliare) :
………
………
………
………
………
………
………
………...
b) di non partecipare alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell'art. 89, comma 7 del d.lgs. n. 50/2016.
………...., ……….………..……
Luogo e data
Timbro e firma del legale rappresentante dell’Impresa ausiliaria
………
………..
N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento d’identità del sottoscrittore.
N.B. La domanda di partecipazione è sottoscritta con le modalità indicate nel disciplinare di gara.
FIRMA _______________________ per l’Impresa ________________________
FIRMA _______________________ per l’Impresa ________________________
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FIRMA _______________________ per l’Impresa ________________________
FIRMA _______________________ per l’Impresa ________________________
N.B.: alla presente dichiarazione deve essere allegata:
copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario;
copia conforme all’originale della procura, oppure - nel solo caso in cui dalla visura camerale del concorrente risulti l’indicazione espressa dei poteri rappresentativi conferiti con la procura - la dichiarazione sostitutiva resa dal procuratore attestante la sussistenza dei poteri rappresentativi risultanti dalla visura.
Su ogni pagina del presente modulo devono essere apposti il timbro della società e la sigla del legale rappresentante/procuratore.
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