Allegato 1/A – Domanda di partecipazioneAll'InailDirezione centrale acquistiP.le G. Pastore, 600144 Roma

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DIREZIONE CENTRALE ACQUISTI

Allegato 1/A – Domanda di partecipazione All'Inail

Direzione centrale acquisti P.le G. Pastore, 6

00144 Roma

Oggetto: Procedura negoziata ai sensi dell’art. 36, comma 2, lett. b), del d. lgs.

50/2016, per l’affidamento del servizio di Rilevazione statistica mediante indagine telefonica con il sistema Cati, sulla percezione del rischio per la salute e la sicurezza in ambiente di lavoro da parte dei lavoratori e dei datori di lavoro (progetto INSula - Indagine nazionale sulla salute e sicurezza sul lavoro).

Il sottoscritto ……… nato a ………... il

………, in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa

……… con sede legale in ………, codice fiscale n.

………, partita Iva ……….

DICHIARA

di partecipare alla procedura negoziata in oggetto, in qualità di:

(barrare la casella)

 impresa individuale (art. 45, comma 2, lett. a) del d.lgs. 50/2016);

 società (specificare tipo)

……….;

 consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro (art. 45, comma 2, lett. b) del d.lgs. 50/2016)

indicare il/i consorziato/i per il/i quale/i concorre alla gara:

………..codice fiscale……….sede………

ruolo………..

ruolo………..;

 consorzio tra imprese artigiane (art. 45, comma 2, lett. b) del d.lgs. 50/2016)

Allegato 1/A -Domanda di partecipazione

Procedura negoziata per l’affidamento del servizio di Rilevazione statistica mediante indagine telefonica con il sistema Cati, sulla percezione del rischio per la salute e la sicurezza in ambiente di lavoro da parte dei lavoratori e dei datori di lavoro (progetto INSula)

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indicare il/i consorziato/i per il/i quale/i concorre alla gara:

ruolo………..

ruolo………..;

 consorzio stabile (art. 45, comma 2, lett. c) del d.lgs. 50/2016) indicare il/i consorziato/i per il/i quale/i concorre alla gara:

ruolo………..

ruolo………..;

 mandataria di un raggruppamento temporaneo (art. 45, comma 2, lett. d) del d.lgs. 50/2016):

tipo orizzontale

tipo verticale

tipo misto

costituito

non costituito

elencare denominazione di ciascun impresa:

ruolo………..

ruolo………..;

 mandataria di un consorzio ordinario di concorrenti (art. 45, comma 2, lett. e) del

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d.lgs. 50/2016):

elencare denominazione di ciascun impresa:

ruolo………..

ruolo………..;

 aggregazione di imprese di rete (art. 45, comma 2, lett. f) del d.lgs. 50/2016):

 dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica;

 dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica;

 dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune ovvero se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria elencare denominazione di ciascun impresa:

ruolo………..

ruolo………..;

 GEIE (art. 45, comma 2, lett. g) del d.lgs. 50/2016) elencare denominazione di ciascun impresa:

ruolo………..

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A tal fine, sotto la propria responsabilità, dichiara:

1) che gli indirizzi di posta elettronica ordinaria e pec ai quali vanno inviate le comunicazioni di cui al d.lgs. 50/2016 sono i seguenti

………..

………autorizzando espressamente la stazione appaltante all’uso, anche esclusivo, dei suddetti mezzi per effettuare le comunicazioni;

2) di essere informato che l’amministrazione non sarà responsabile per il tardivo o mancato recapito delle comunicazioni di cui al precedente punto 1) in caso di mancata indicazione dei dati suddetti e/o di mancato avviso del cambiamento degli indirizzi mail e/o di cambiamenti degli indirizzi delle sedi legali e/o operative di questa impresa.

________________, li ____________

Luogo data

Firma del legale rappresentante

FIRMA___________________________per l’Impresa ________________________

N.B. Alla presente dichiarazione deve essere allegata:

Copia informatica con firma digitale copia conforme all’originale della procura oppure, nel solo caso in cui dalla visura camerale del concorrente risulti l’indicazione espressa dei poteri rappresentativi conferiti con la procura, la dichiarazione sostitutiva resa dal procuratore attestante la sussistenza dei poteri rappresentativi risultanti dalla visura.

Il presente modulo deve essere allegato sottoscritto con firma digitale, nel rispetto di quanto stabilito agli artt.12 e 14.1 del Disciplinare (Allegato1).

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