glicometabolico e sul miglioramento dello stile alimentare in soggetti affetti da diabete mellito di tipo 1

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Efficacia del counting dei carboidrati sul compenso

glicometabolico e sul miglioramento dello stile alimentare in soggetti affetti da diabete mellito di tipo 1

Smiraglia M, Grancini V, Lunati ME, Palmieri E, Resi V, Orsi E

UO Endocrinologia e Malattie del Metabolismo, Dipartimento di Scienze Mediche, Università degli Studi di Milano, Fondazione IRCCS Ca’ Granda, Ospedale Maggiore Policlinico di Milano, Milano

Corrispondenza: dott.ssa Massimiliana Smiraglia, via M. Prestinari 13, 20158 Milano – e-mail: [email protected] Pervenuto il 15-02-2016 • Revisione del 26-02-2016 • Accettato il 29-02-2016

Parole chiave: diabete di tipo 1, conteggio dei carboidrati, educazione alimentare, terapia insulinica • Key words: type 1 diabetes, carbohydrate counting, nutritional education, insulin therapy

Abbreviazioni: AG, acidi grassi; BMI, body mass index, indice di massa corporea; CHO, carboidrati; Col, colesterolo alimentare; CSII, con- tinuous subcutaneus insulin infusion, infusione sottocutanea continua di insulina; DM1, diabete mellito di tipo 1; F, fibra alimentare; FC, fattore di correzione; FIG, fabbisogno insulinico giornaliero; HbA_1c, emoglobina glicata; L, lipidi; LARN, livelli di assunzione di riferimento di nutrienti ed energia per la popolazione italiana; MDI, multiple daily injection, terapia insulinica multiniettiva; MNT, medical nutrition therapy, terapia medica nutrizionale; P, proteine; PA, proteine di origine animale; PV, proteine di origine vegetale; SMBG, self-monitor - ing blood glucose, automonitoraggio della glicemia capillare.

RIASSUNTO

Il counting dei carboidrati rappresenta l’approccio nutrizionale più efficace nel DM1 nell’ottimizzare la terapia insulinica sulla base dell’intake dei carboidrati. La finalità di questo metodo educativo è il miglioramento della qualità di vita del paziente in trattamento insulinico intensivo che si realizza attraverso il raggiungimento di un’aumentata flessibilità alimentare. Tuttavia, una maggiore libertà nella scelta degli alimenti spesso si traduce in un incremento del peso corporeo e in un netto peggioramento delle abitudini alimentari. Lo scopo di questo studio è stato quello di valutare l’impatto della metodica del counting non solo su variabili biochimiche e antropometriche, ma anche sullo stile alimentare di una popolazione di soggetti con DM1 paragonate a quelle di un gruppo di controllo, trattato secondo lo standard care ambulatoriale, in un follow-up di 6 mesi. Nel gruppo di intervento si è osservata una riduzione significativa dell’HbA_1crispetto al gruppo di controllo (–0,9%

vs +0,3%, p < 0,01) accompagnata da una riduzione non significativa del fabbisogno insulinico giornaliero e dal mantenimento del peso corporeo. La valutazione dei diari alimentari ha evidenziato un modesto miglioramento dello stile alimentare in termini di riduzione non significativa dell’intake di oligosaccaridi, di alimenti ricchi di proteine animali, di acidi grassi saturi e colesterolo.

Conclusioni. In questo studio il counting si è dimostrato efficace nel raggiungimento di un migliore controllo glicometabolico e nel miglioramento qualitativo dello stile alimentare, confermando quindi l’importanza di questa metodica sia come strumento per gestire in modo più consapevole la terapia insulinica sia come percorso educativo che porta a scelte nutrizionali più corrette.

SUMMARY

Effectiveness of carbohydrate counting on glycemic control and healthy dietary lifestyle in T1DM patients

Carbohydrate counting is the most effective meal-planning strategy in type 1 diabetes (T1DM) for optimizing insulin requirements on the basis of dietary carbohydrate intake. The method aims at improving the quality of life of patients using intensive insulin treatment by enabling them to choose from a wider range of foods. However, it may lead to weight gain and unhealthy eating habits. This study compared glycemic control, anthropometric measurements, and dietary lifestyle in T1DM patients and a control group. At the end of the six-month follow-up the counting group had significantly lower HbA_1c(–0.9% vs +0.3%, p < 0.01), and a small, not significant, lowering of the total insulin daily dose, compared to the control group; body weights did not change. The counting group’s diet diaries indicated a slight – again, not significant – improvement in eating habits, such as less intake of simple sugars, animal protein-rich foods, saturated fats and cholesterol.

Conclusion. Carbohydrate counting improves glycemic control and makes for a healthier dietary lifestyle. This meal-planning method effectively achieves better insulin therapy management and serves as a nutritional education program leading, in the long term, to more appropriate food choices.

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Introduzione

La terapia medica nutrizionale (MNT) viene considerata ormai da tempo una componente fondamentale della cura e della gestione del diabete⁽¹⁾. Le maggiori società diabetologiche nazionali e internazionali sono concordi nell’affermare il ruolo chiave che riveste la MNT nel pro- muovere uno stile di vita salutare complessivo che con- tribuisca al raggiungimento dell’obiettivo primario della cura del diabete, ossia la riduzione dell’incidenza delle complicanze legate a questa patologia^(2,3).

Nell’ambito della MNT, per i soggetti affetti da DM1, più che di raccomandazioni nutrizionali o piani alimentari strutturati, si parla ormai da tempo di approcci educativi che mirino sempre di più alla partecipazione attiva del paziente alla gestione della sua terapia insulinica^(2,4,5). A oggi, tra tutte le strategie educative-nutrizionali volte al miglioramento della qualità di vita del paziente in terapia insulinica intensiva, senza dubbio la più importante è rappresentata dalla metodica del conteggio dei car- boidrati, o più semplicemente counting^(1,6,7). Il counting rappresenta un approccio educativo che si pone come obiettivo principale il raggiungimento di un migliore controllo glicometabolico; tale obiettivo viene raggiunto attraverso un percorso formativo ben strutturato, dedicato ai soggetti in terapia insulinica (sia multiniettiva – MDI – sia con microinfusore – CSII) i quali imparano a gestire in modo più consapevole e mirato le unità di insulina rapida sulla base dei grammi di carboidrati (CHO) presenti negli alimenti, oltre che sui valori della glicemia capillare.

Il calcolo matematico delle unità di insulina rapida (che si realizza attraverso l’uso di specifici indici quali il rapporto insulina/CHO e il fattore di correzione) porta al conseguimento di una maggiore flessibilità alimentare diventando utile soprattutto a quei soggetti che non hanno abitudini di vita regolari e che quindi richiedono un’estrema flessibilità nella gestione dei pasti e della terapia⁽⁸⁾. Diventa però doveroso sottolineare che molti studi effettuati su tale metodica evidenziano come i pa- zienti che effettuano il counting tendano ad aumentare di peso e ad adottare stili alimentari scorretti dal punto di vista nutrizionale^(9,10). Probabilmente questi soggetti, im- parando a gestire meglio la terapia su una più ampia scelta alimentare, con il tempo modificano la loro dieta che diventa sempre meno equilibrata e, conseguente- mente, aumentano di peso. Questi due fattori, insieme, possono vanificare il beneficio ottenuto da una migliore gestione della terapia portando, a lungo termine, a un peggioramento del controllo glicemico.

Scopo dello studio

L’obiettivo di questo studio è stato quello di valutare l’im- patto della metodica del counting non solo su variabili

biochimiche e antropometriche, ma anche sullo stile alimentare di una popolazione di soggetti con DM1 (in MDI o CSII), seguiti presso il Servizio di Diabetologia e Malattie del Metabolismo, UOC Endocrinologia e Diabe- tologia del Policlinico di Milano. Tali variabili sono state paragonate a quelle di un gruppo di controllo, trattato secondo lo standard-care ambulatoriale, in un follow- up durato 6 mesi.

Materiale e metodi

Sulla base di precisi criteri di inclusione ed esclusione (Tab. 1), sono stati reclutati 36 soggetti con DM1 (14 M/

22 F; età media 39,8 ± 9,3 anni), successivamente randomizzati nei 2 gruppi previsti dal disegno dello studio.

Questi soggetti, in base al gruppo di randomizzazione, hanno partecipato a 2 percorsi educativi-nutrizionali differenti (Tab. 2):

– gruppo di intervento counting (n 22): i soggetti ran- domizzati in questo gruppo hanno partecipato al per- corso educativo del “counting dei carboidrati”; il corso è stato organizzato in 4 incontri teorico-pratici della durata di circa due ore ciascuno con una frequenza di un incontro a settimana. Ogni incontro è stato strut- turato in modo da prevedere sia una parte educativa (volta all’insegnamento delle regole della sana e corretta alimentazione e all’approfondimento di concetti di biochimica e fisiologia degli alimenti – in modo particolare dei CHO – e del loro impatto sulla glice- mia) sia una parte teorico-gestionale (volta all’appren- dimento della tecnica del conteggio, al calcolo e all’utilizzo degli indici necessari alla gestione della terapia [I/CHO e FC]);

– gruppo di controllo (n 14): i soggetti randomizzati in questo gruppo hanno partecipato a un percorso di

“educazione alimentare” previsto dallo standard-care ambulatoriale del Servizio di Diabetologia del Policli- nico di Milano; il corso è stato organizzato in due

Tabella 1 Criteri di inclusione ed esclusione.

Criteri di inclusione

• DMT1 in MDI e/o CSII

• Età 18-65 anni

• HbA_1c5,5-10%

Criteri di esclusione

• Età < 18 aa o > 65 aa

• HbA_1c< 5,5% e > 10%

• Celiachia

• Gravidanza

• Insufficienza cardiocircolatoria

• Insufficienza epatica

• Insufficienza renale cronica

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incontri (uno a settimana) della durata di un’ora ciascuno, strutturati in modo da prevedere solo una parte educativa (volta all’insegnamento delle regole della sana e corretta alimentazione con qualche cenno alla biochimica degli alimenti).

Di ogni soggetto partecipante allo studio, prima dell’intervento educativo (basale) e dopo 6 mesi (T1) di follow- up, sono stati raccolti dati biochimico-clinici, antropometrici e fabbisogno insulinico giornaliero medio (FIG).

Dallo scarico dati dei glucometri utilizzati per l’automonitoraggio della glicemia capillare (SMBG) sono stati raccolti valori di glicemie medie, glicemie medie pre- e postprandiali. Per effettuare la valutazione dello stile alimentare ci si è avvalsi di diari alimentari appositamente disegnati per questo studio e somministrati a tutti i partecipanti al basale e al T1. La compilazione dei diari ha previsto l’annotazione qualitativa (tipo di alimento, brand, metodo di cottura ecc.) e quantitativa (quantità espresse in grammi, porzioni, stime visive) di tutti gli alimenti consumati nell’arco di un’intera giornata, per la durata complessiva di circa 6 giorni, comprensivi di feriali

e festivi. Ai soggetti di entrambi i gruppi sono stati con- segnati degli atlanti alimentari tascabili (Roche^®) per agevolare la stima visiva delle porzioni; ai soggetti del gruppo counting inoltre è stata consegnata una tabella con i grammi di CHO contenuti negli alimenti per agevolare il conteggio. Tutti i dati riportati su tali diari alimentari sono stati quindi analizzati dal punto di vista nutrizionale tramite il software di analisi dietetica WinFood^®.

Analisi statistica

L’analisi statistica è stata ottenuta mediante t-test per campioni indipendenti per il confronto delle variabili prese in esame tra i due gruppi, e mediante il t-test per campioni appaiati per il confronto delle variabili all’interno dello stesso gruppo. Per l’analisi delle variabili no- minali è stato utilizzato il test esatto di Fisher. In tutti i casi la significatività statistica è stata fissata per valori di p < 0,05. Tutte le analisi statistiche prodotte per questo studio sono state effettuate mediante il software IBM SPSS Statistic20^®.

Tabella 2 Struttura dei percorsi educativi seguiti dai due gruppi dello studio.

Percorso “counting dei carboidrati” Percorso “educazione alimentare”

(gruppo counting) (gruppo controllo)

Biochimica degli alimenti Le regole della sana e corretta alimentazione – carboidrati: semplici e complessi; alimenti che li contengono – dieta mediterranea e importanza per lo stato di salute – proteine: differenza tra alimenti a base di PA e PV – frequenze di consumo settimanale degli alimenti – lipidi: acidi grassi saturi e insaturi, trigliceridi e colesterolo – dieta, diabete e terapia insulinica

– fibra: solubile e insolubile

– alcol: metabolismo epatico e ruolo sulla glicemia

*ogni argomento è stato trattato in relazione agli effetti 1° incontro sulla glicemia plasmatica

Fisiologia della digestione e degli assorbimenti intestinali – impatto dei processi digestivi e assorbitivi sulla glicemia – indice glicemico degli alimenti

Le regole della sana e corretta alimentazione – dieta mediterranea e importanza per lo stato di salute – frequenze di consumo settimanale degli alimenti – dieta, diabete e terapia insulinica

Counting dei carboidrati Biochimica degli alimenti

– razionale: carboidrati, terapia insulinica e glicemia – carboidrati: semplici e complessi; alimenti che li contengono – come conteggiare i carboidrati – proteine: differenza tra alimenti a base di PA e PV

2° incontro – tecniche per il counting – lipidi: acidi grassi saturi e insaturi, trigliceridi e colesterolo – fibra: solubile e insolubile

– alcol: metabolismo epatico e ruolo sulla glicemia – importanza della dieta equilibrata

Indici per gestire la terapia insulinica

3° incontro – rapporto I/CHO e FC: cosa sono, come si calcolano, come si applicano

4° incontro Riepilogo

– importanza del counting associato a una dieta equilibrata

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Risultati e discussione

Al basale, i due gruppi risultavano omogenei per età, durata di malattia, dati antropometrici, compenso glicometabolico e FIG medio (Tab. 3).

Al termine dello studio, i soggetti appartenenti al gruppo di intervento counting hanno mostrato (Tab. 4) una ri- duzione statisticamente significativa del valore medio di HbA_1c(∆ = –0,9%; p < 0,01) accompagnata da una riduzione, seppure non significativa, del FIG medio (∆ = –1,3 UI/die; p = 0,45). I dati ottenuti indicano che il miglioramento del compenso glicometabolico non è dipeso da un aumento della terapia in termini di unità giorna- liere di insulina, ma verosimilmente da una gestione più corretta della stessa. I soggetti che effettuano il counting infatti, calcolando in modo preciso le unità di insulina rapida sui grammi di CHO presenti nei pasti, imparano a gestire meglio la propria terapia; si riduce in questo modo il rischio di commettere errori terapeutici che posso portare a iper- o ipoglicemie postprandiali. Tutta- via, i valori delle glicemie medie totali (da 152,4 ± 28,6 a 146,7 ± 31,0; p = 0,34), pre- (da 150,1 ± 36,8 a 143,1

± 36,2; p = 0,22) e postprandiali (da 157,8 ± 25,7 a 151,2 ± 32,1; p = 0,76) ottenuti dallo scarico dati dei glucometri utilizzati per l’SMBG non hanno mostrato variazioni significative, verosimilmente a causa del breve periodo osservazionale dello studio e dalla scarsa nume- rosità del campione. Dal punto di vista antropometrico, non si osservano variazioni significative, come mostrato dal valore medio del BMI che al termine del periodo di studio è rimasto invariato (∆ = +0,1 kg/m²; p = 0,62).

Tuttavia, un periodo di 6 mesi è certamente troppo breve per osservare variazioni importanti e significative in termini di peso corporeo. Nonostante questa osservazione, il risultato ottenuto nel nostro studio risulta in contrasto con la maggior parte dei dati riportati in letteratura che mostrano come, anche in brevi periodi di follow-up, la

maggiore flessibilità alimentare conseguita con la meto- dica del counting porti all’incremento del peso corporeo e quindi del FIG medio^(9,10). Si sottolinea però che il per- corso del counting disegnato per il nostro studio è stato strutturato in modo da prevedere un’importante componente educativa, finalizzata proprio all’adozione di un corretto stile alimentare; tale componente educativa molto spesso non è così marcata – talvolta è addirittura assente – nei vari studi condotti sulla metodica del conteggio. Anche a livello del profilo lipidico non si segnalano variazioni significative (colesterolo totale da 185,1 ± 29,5 mg/dl a 180,3 ± 26,8 mg/dl; p = 0,46; HDL da 60,7

± 24,0 mg/dl a 61,7 ± 25,3 mg/dl; p = 0,83).

A differenza del gruppo counting, per il gruppo di con- trollo si è invece osservato un incremento del valore medio di HbA_1c(∆ = +0,3%; p = 0,21). Consensualmente a tale peggioramento, seppure non venga raggiunta la si- gnificatività statistica, si osserva l’aumento dei valori delle glicemie medie totali (da 152,2 ± 33,4 mg/dl a 170,0 ± 48,1 mg/dl; p = 0,08) e postprandiali (da 153,2 ± 25,2 mg/dl a 164,2 ± 32,8 mg/dl; p = 0,76). Un dato interes- sante da sottolineare è l’incremento, non significativo, del FIG medio (∆ = +2,5 UI/die; p = 0,33); ricordiamo che, come molto spesso si osserva nella pratica clinica, il raggiungimento del migliore controllo glicometabolico Tabella 3 Caratteristiche al basale della popolazione suddivisa nei

due gruppi di randomizzazione (media ± SD).

Gruppo Gruppo

counting controllo p

(n 22) (n 14)

Sesso (M/F) 10/12 4/10 ns

Terapia (MDI/CSII) 20/2 11/3 ns

Età (anni) 40,6 ± 10,3 36,3 ± 7,0 ns

Durata di malattia (anni) 13,1 ± 9,0 14,6 ± 12,6 ns

BMI (kg/m²) 24,1 ± 2,4 22,8 ± 3,6 ns

Circonferenza vita (cm) 87,9 ± 8,8 88,6 ± 13,0 ns

HbA_1c(%) 7,90 ± 1,19 7,92 ± 1,14 ns

FIG (UI/die) 42,8 ± 16,2 36,5 ± 9,4 ns

SMBG/die 4,9 ± 1,0 4,7 ± 0,9 ns

ns: non significativo.

Tabella 4 Caratteristiche al T1 (6 mesi di follow-up) dei due gruppi dello studio (media ± SD).

Basale T1 p

Terapia counting 20/2 17/5 ns

(MDI/CSII) controllo 11/3 12/2 ns

BMI (kg/m²) counting 24,1 ± 2,4 24,3 ± 2,6 ns controllo 22,8 ± 3,6 22,9 ± 3,4 ns Circonferenza vita counting 87,9 ± 8,8 87,8 ± 9,2 ns

(cm) controllo 88,6 ± 13,0 87,8 ± 13,3 ns

HbA_1c(%) counting 7,90 ± 1,1 7,0 ± 0,74 < 0,01 controllo 7,92 ± 1,14 8,2 ± 1,2 ns FIG (UI/die) counting 42,8 ± 16,2 41,5 ± 16,0 ns controllo 36,5 ± 9,4 39,0 ± 11,8 ns Col tot (mg/dl) counting 185,1 ± 29,5 180,3 ± 26,8 ns controllo 150,3 ± 28,6 167,1 ± 42,5 ns HDL (mg/dl) counting 60,7 ± 24,0 61,7 ± 25,3 ns controllo 65,0 ± 20,1 62,1 ± 16,4 ns

SMBG/die counting 4,9 ± 1,0 5,0 ± 2,2 ns

controllo 4,7 ± 0,9 3,9 ± 0,6 ns Glicemie medie counting 152,4 ± 28,6 146,7 ± 31,0 ns (mg/dl) controllo 152,2 ± 33,4 170,0 ± 48,1 ns Glicemie medie Pre counting 150,1 ± 36,8 143,1 ± 36,2 ns (mg/dl) controllo 165,5 ± 31,4 166,7 ± 48,8 ns Glicemie medie Post counting 157,8 ± 25,7 151,2 ± 32,1 ns (mg/dl) controllo 153,2 ± 25,2 164,2 ± 32,8 ns

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non è necessariamente legato all’aumento della terapia insulinica, quanto piuttosto a una migliore gestione della stessa, e in quest’ottica il counting si riconferma una me- todica chiave per il miglioramento del controllo glicemico. Anche per il gruppo di controllo, alla fine dello studio, il valore medio del BMI è rimasto invariato e il profilo lipidico non ha mostrato variazioni significative.

Valutazione dello stile alimentare

Per la valutazione dello stile alimentare ci si è avvalsi del- l’utilizzo di un diario alimentare autoritratto appositamente disegnato per questo studio (per la modalità di compilazione si rimanda al paragrafo Materiale e metodi). L’analisi dei diari alimentari compilati dai due gruppi all’inizio e alla fine dello studio ha prodotto risultati interessanti, anche se non significativi dal punto di vista statistico. Si ricorda che le valutazioni nutrizionali effettuate con i dati autoritratti dai pazienti sui diari alimentari spesso possono portare a sottostime del reale

intake di alimenti. Per tale motivo è stato creato un diario alimentare specifico per lo studio; inoltre è stato chie- sto ai partecipanti di compilare il diario nel modo più accurato possibile, utilizzando, laddove possibile, la bi- lancia per pesare gli alimenti o l’atlante alimentare fornito per la stima visiva del peso. Come si osserva dai dati riportati in tabella (Tab. 5) al basale, per entrambi i gruppi, rispetto alla ripartizione energetica tra i macronutrienti prevista dalla dieta mediterranea si segnalano leggere dif- ferenze. Ricordiamo che la dieta mediterranea è caratte- rizzata da una ripartizione energetica di questo tipo:

50-60% di energia giornaliera derivante dai CHO, 30- 35% dai lipidi (L) e 10-15% dalle proteine (P)⁽¹¹⁾. Al basale, per tutti i soggetti dello studio, l’intake dei CHO risulta essere leggermente inferiore alla percentuale prevista dalla dieta mediterranea (%CHO = 47,9 ± 6,9 per il gruppo counting e 45,5 ± 8,5 per il gruppo controllo) e l’intake dei protidi risulta essere leggermente superiore (%P = 16,7 ± 2,7 per il gruppo counting e 17,0 ± 3,1 per il gruppo controllo). Merita un commento anche l’apporto di proteine di origine vegetale (PV) e animale (PA).

Come si osserva al basale, per entrambi i gruppi dello studio, il consumo di PV risulta essere inferiore al consumo delle PA. Si ricorda che per i Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti ed Energia per la Popolazione Italiana (LARN) e per gli Standard Italiani per la Cura del Diabete, la quota consigliata di assunzione di PV do- vrebbe essere pari o addirittura superiore al 50% delle P totali assunte tramite la dieta^(11,12). Anche per quanto riguarda l’assunzione giornaliera di fibra alimentare (F) i due gruppi non rispettano i livelli di assunzione raccomandati né dagli standard di cura del diabete né per i LARN (che prevedono, rispettivamente, un intake di F adeguato ≥ 40 g/die e ≥ 25 g/die)^(11,1). Come si osserva dai risultati, l’intake di F risulta nettamente al di sotto dei livelli di assunzione giornaliera raccomandati (F = 19,8 ± 7,3 g/die per il gruppo counting e 15,0 ± 4,9 g/die per il gruppo controllo). I dati relativi all’intake di colesterolo alimentare (Col) assunto mediamente ogni giorno da entrambi i gruppi invece risulta essere in linea con i livelli di riferimento previsti dai LARN (Col < 300 mg/die)⁽¹¹⁾; si segnala tuttavia un più basso intake di colesterolo per i soggetti del gruppo di controllo (Col = 200,1 ± 89,8 mg/die per il gruppo counting e 141,54 ± 54,4 per il gruppo controllo; p = 0,08).

Alla fine dello studio, la ripartizione energetica tra i macronutrienti è rimasta invariata per entrambi i gruppi dello studio, confermando ancora la non stretta ade- renza – da parte dei soggetti presi in esame – alla ripartizione energetica prevista dalla dieta mediterranea. È noto che i soggetti con diabete tendano a ridurre l’intake dei CHO rispetto a chi non è affetto da tale patologia proprio per evitare le iperglicemie postprandiali.

Tuttavia diventa doveroso sottolineare come negli ultimi Tabella 5 Valutazione dello stile alimentare dei due gruppi dello stu-

dio al T1 (media ± SD).

Energia Basale T1 p

Intake calorico counting 1730,8 ± 373,3 1735,0 ± 336,1 ns (kcal/die) controllo 1604,4 ± 422,4 1632,7 ± 316,9 ns Protidi

kcal fornite dalle counting 16,7 ± 2,7 16,8 ± 2,3 ns proteine (%) controllo 17,0 ± 3,1 16,7 ± 3,4 ns Intake di proteine counting 55,8 ± 13,5 52,0 ± 16,3 ns animali/totale (%) controllo 55,5 ± 12,1 55,5 ± 11,3 ns Intake di proteine counting 44,1 ± 13,5 47,9 ± 16,3 ns vegetali/totale (%) controllo 44,4 ± 12,1 44,4 ± 11,3 ns Lipidi

kcal fornite counting 34,9 ± 6,4 34,0 ± 4,7 ns dai grassi (%) controllo 36,6 ± 6,0 37,1 ± 3,9 ns kcal fornite dagli counting 15,3 ± 7,9 13,3 ± 3,5 ns acidi grassi saturi (%) controllo 12,8 ± 3,8 14,5 ± 2,7 ns kcal fornite dagli counting 28,3 ± 7,8 28,4 ± 4,6 ns acidi grassi mono (%) controllo 24,9 ± 7,3 27,6 ± 7,9 ns kcal fornite dagli counting 6,7 ± 2,6 7,1 ± 3,2 ns acidi grassi poli (%) controllo 6,5 ± 1,6 5,6 ± 1,6 ns Intake di colesterolo counting 200,1 ± 89,8 181,4 ± 89,9 ns (mg/die) controllo 141,54 ± 54,4 173,0 ± 65,3 ns Glucidi

kcal fornite dai counting 47,9 ± 6,9 48,3 ± 6,6 ns CHO totali (%) controllo 45,5 ± 8,5 46,0 ± 5,4 ns kcal fornite dagli counting 30,5 ± 10,8 26,3 ± 7,9 ns oligosaccaridi (%) controllo 24,3 ± 9,2 20,7 ± 6,0 ns Intake di fibra counting 19,8 ± 7,3 19,1 ± 8,6 ns

(g/die) controllo 15,0 ± 4,9 15,5 ± 4,9 ns

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tempi, nella pratica clinica, non è infrequente riscontrare un intake di CHO inferiore a quello previsto dalle linee guida per la sana e corretta alimentazione, sia per soggetti con diabete sia per soggetti sani. La possibile spiegazione a questa tendenza affonda sicuramente radici nella mancanza di conoscenza in merito all’importanza del ruolo svolto dai CHO all’interno di una dieta equilibrata oppure a nozioni errate sul loro potere calorico molto spesso divulgate da fonti non scientifiche né at- tendibili. Per quanto riguarda quindi l’intake dei CHO totali non sono state riscontrate variazioni significative;

tuttavia, per entrambi i gruppi dello studio, si osserva una modesta riduzione dell’intake degli oligosaccaridi sul totale dei CHO assunti (per il gruppo counting: ∆ = –4,1%; p = 0,1; per il gruppo controllo: ∆ = –3,5%; p = 0,14). In tal senso, l’educazione nutrizionale ricevuta dai soggetti di entrambi i gruppi potrebbe avere avuto un ruolo chiave, portandoli a ridurre il consumo degli alimenti contenenti zuccheri semplici.

Anche dal punto di vista dell’inkate proteico, e in particolare dall’analisi dei dati relativi alla ripartizione tra PV/PA sul totale delle P assunte, sono stati ottenuti risul- tati interessanti ma non significativi. Per il gruppo count- ing infatti, si sottolinea il modesto incremento dell’intake delle PV (∆ = +3,77%; p = 0,44) e la proporzionale riduzione dell’intake delle PA (∆ = –3,77%; p = 0,44). Per i soggetti del gruppo di controllo invece, alla fine del periodo osservazionale, il rapporto PA/PV sul totale delle P assunte risulta invariato.

L’analisi relativa al profilo dei grassi alimentari non mostra variazioni significative dal punto di vista statistico; tutta- via per il gruppo counting si osserva una modesta ridu- zione dell’intake degli AG-saturi sul totale dei L (∆ = –2,0%; p = 0,32) e del Col (∆ = –18,7 mg/die; p = 0,56).

Per il gruppo di controllo invece i dati ottenuti, seppure non significativi, mostrano un modesto incremento del- l’intake degli AG-saturi (∆ = +1,6%; p = 0,25) e del Col (∆ = +31,6 mg/die; p = 0,22).

Nessuna variazione degna di interesse si è riscontrata invece a livello dell’intake giornaliero di fibra alimentare, per entrambi i gruppi.

Queste diverse tendenze riscontrate per i due gruppi dello studio potrebbero trovare spiegazione nel fatto che un percorso formativo come quello del counting, se as- sociato a un’importante educazione alimentare, a lungo termine può influenzare in modo positivo lo stile alimentare di chi applica tale metodica. È verosimile infatti che i soggetti che imparano a gestire la terapia sulla base dei CHO presenti negli alimenti, con una buona educazione alimentare, tendano con il tempo a porre una maggiore attenzione anche al loro tipo di dieta; i soggetti che invece non partecipano in modo attivo alla gestione della terapia insulinica tenderebbero in generale a commettere più errori nutrizionali, influenzando in modo nega-

tivo il controllo glicemico, come confermato dal peggioramento del valore medio di HbA_1c.

Conclusioni

Le evidenze scientifiche affermano che a oggi il counting dei carboidrati, per i soggetti con DM1 in trattamento insulinico intensivo, rappresenta la strategia nutrizionale più efficace per il raggiungimento di un buon controllo glicemico a fronte di una maggiore flessibilità alimentare.

Tuttavia i dati presenti in letteratura evidenziano come il conseguimento di una maggiore libertà nella scelta degli alimenti porti i pazienti che applicano tale metodica ad adottare stili alimentari sempre più scorretti che, a lungo termine, si traducono in un incremento ponderale e, in ultima analisi, in un peggioramento del compenso glicometabolico. Questo studio ha quindi voluto valutare l’impatto del counting, strutturato come percorso educa- tivo-gestionale, non solo su variabili cliniche e antropometriche, ma anche sullo stile alimentare dei soggetti che applicano tale metodica, paragonati a un gruppo di controllo, in un follow-up di 6 mesi. Al termine dello studio per i soggetti istruiti a gestire la terapia insulinica in modo preciso sulla base dei CHO assunti, si è riscontrato un miglioramento del compenso glicometabolico, senza nes- sun aumento della terapia insulinica e senza variazioni in termini di peso corporeo. Ricordiamo che, per questo studio, il percorso del counting è stato strutturato in modo da comprendere non solo una parte dedicata al- l’acquisizione della tecnica del conteggio, ma anche una parte molto importante dedicata all’educazione alimentare. Per tale motivo, l’analisi dei diari alimentari compi- lati dai soggetti istruiti al counting, non ha evidenziato un peggioramento dello stile alimentare; al contrario si è osservata una modesta tendenza, seppur non significativa, al miglioramento della qualità della dieta in termini di incremento dell’intake di PV e di riduzione dell’apporto degli oligosaccaridi, degli AG-saturi e del Col. Risultati differenti sono stati ottenuti invece per i soggetti del gruppo di controllo che, ricordiamo, hanno seguito un percorso di sola educazione alimentare. Per questi soggetti si è riscontrato un peggioramento del compenso glicometabolico accompagnato da un aumento della terapia insulinica; dal punto di vista alimentare invece si segnalano una modesta riduzione – non significativa – dell’intake degli oligosaccaridi e un leggero incremento dell’intake degli AG-saturi e del Col.

Concludendo, questo studio ha confermato l’importanza del counting sia come metodica gestionale della terapia insulinica sia come percorso di educazione alimentare, favorendo il miglioramento del controllo glicometabolico e dello stile alimentare. Diventa doveroso però sottolineare i limiti dello studio quali l’esiguo numero di soggetti partecipanti, la loro differente numerosità all’in-

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terno dei due gruppi e il breve periodo osservazionale.

Tutti questi fattori hanno contribuito alla mancanza di si- gnificatività statistica dei dati analizzati, soprattutto in considerazione degli obiettivi dello studio. La valutazione dei cambiamenti a livello antropometrico, ma soprattutto nutrizionale, richiede indubbiamente periodi di follow- up molto più lunghi e una casistica più ampia di pazienti.

Ulteriori studi sono quindi necessari per validare l’ipotesi che il counting dei carboidrati, se strutturato in modo da prevedere un’importante componente dedicata all’educazione alimentare, a lungo termine porta i soggetti che lo applicano a raggiungere e quindi mantenere un buon controllo glicometabolico oltre che ad adottare uno stile alimentare corretto ed equilibrato.

Conflitto di interessi Nessuno.

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