Governo clinico del diabete mellito,tra specialisti e medici di medicina generale

D. Pelizzola ¹ , M. Manfredini ²

1

Servizi di Diabetologia, Presidio Unico Ospedaliero Azienda USL di Ferrara;

Dipartimento Cure Primarie, Distretto Ovest Azienda USL di Ferrara

Corrispondenza: dott. Dario Pelizzola, Ospedale di Copparo, via Roma 18, 44034 Copparo (FE)

[email protected]

G It Diabetol Metab 2011;31:108-114 Pervenuto in Redazione il 10-01-2010 Accettato per la pubblicazione il 13-04-2011

Parole chiave: diabete mellito, gestione integrata, gover- no clinico, medici di medicina generale

Key words: diabetes mellitus, integrated management, clinical governance, general practitioners

Attività Diabetologica e Metabolica in Italia

Governo clinico del diabete mellito, tra specialisti e medici

di medicina generale

RIASSUNTO

La provincia di Ferrara rappresenta per le caratteristiche demo- grafiche (elevati indici di anzianità) ed epidemiologiche (elevata prevalenza) una delle aree regionali e nazionali a maggiore impatto di diabete mellito. Negli ultimi dieci anni sono stati svi- luppati e applicati tre “accordi” successivi con la medicina gene- rale per la gestione integrata del paziente diabetico di tipo 2. La gestione integrata ha modificato il modello storico con l’inserimento nel sistema di diagnosi, cura e prevenzione della malattia diabetica e delle sue complicanze di 282 medici di medicina generale sui 288 convenzionati nei tre distretti della provincia di Ferrara. Nel 2004, al fine di conoscere l’evolversi delle complesse dinamiche epidemiologiche e organizzative del- l’assistenza diabetologica provinciale, è stato costituito il Registro Provinciale Diabete che ha consentito, oltre alla valuta- zione di alcuni degli indicatori di processo della gestione integra- ta, l’analisi dell’utilizzo di risorse per l’assistenza ai diabetici resi- denti in provincia di Ferrara, anche in funzione del modello assi- stenziale (SD, medici di medicina generale).

SUMMARY

Diabetes clinical governance between specialists and general practitioners

The province of Ferrara represents for demographic character- istics and epidemiology one of the areas with higher impact of diabetes mellitus. Over the past ten years it has been developed and applied three subsequent agreements with general practi- tioners for the integrated management of type 2 diabetic patient.

Integrated management has changed the historical pattern by

including in the system for diagnosis, treatment and prevention

of diabetes and its complications, 282 general practitioners out

of 288 in the province of Ferrara. In 2004 in order to understand

the evolution of complex epidemiological dynamics and organi-

zation of diabetes assistance, we set up the Provincial Diabetes

Registry, that has allowed the assessment of some indicators of

the integrated management process, and the analysis of the

resources used for diabetes care, in the province of Ferrara, with

regard to the care model (diabetes clinics, general practitioners).

Governo clinico del diabete mellito, tra specialisti e medici di medicina generale 109

Introduzione

I servizi ambulatoriali di diabetologia dell’Azienda USL di Ferrara hanno attraversato un’evoluzione dei modelli orga- nizzativi rispetto alle mutate disponibilità di risorse e alle con- sistenze delle casistiche. Negli ultimi dieci anni sono stati implementati tre successivi protocolli operativi di gestione integrata (GI) in collaborazione con il medico di medicina generale (MMG), con un evidente impatto sulle modalità operative, sugli obiettivi dei servizi e sui protocolli operativi derivati dalle linee guida della GI

.

La GI del diabete mellito a Ferrara, anche se attraverso diver- se vicissitudini, ha il merito di avere aperto il nuovo corso del- l’integrazione tra settori sanitari, puntando sulla valorizzazio- ne della medicina territoriale e sul confronto tra professionisti della sanità, tentando di superare le barriere erette tra specia- listi e MMG. L’esperienza ferrarese ha la caratteristica di avere, fin dal suo esordio, puntato su dimensioni di scala pro- vinciale piuttosto che su progetti locali, come in altre realtà.

Il percorso seguito a Ferrara nello sviluppo del programma di GI del diabete mellito si è caratterizzato da azioni dirette su più aree:

– ridefinizione e uniformazione di attività, prodotti e stan- dard degli ambulatori diabetologici;

– allestimento di procedure e istruzioni operative della rete dei servizi diabetologici (SD);

– attivazione della gestione informatizzata dei SD;

– promozione della collaborazione e dell’integrazione con i MMG;

– organizzazione della distribuzione di ausili e presidi per il controllo metabolico;

– costituzione del Registro Provinciale Diabete;

– attivazione del coordinamento infermieristico diabetologi- co aziendale;

– misurazione sistematica degli indicatori di efficienza, effi- cacia, appropriatezza;

– attivazione di un percorso di formazione continua diabe- tologica per operatori diabetologici e MMG;

– sviluppo di attività strutturate di educazione terapeutica e di educazione sanitaria;

– valutazione del gradimento da parte degli utenti del ser- vizio offerto.

Scopo

Lo scopo del presente studio è orientato alla valutazione dei risultati prodotti da un modello a diffusione provinciale di GI del diabete mellito sviluppato nell’arco di dieci anni, quale esperienza originale per dimensioni e durata temporale.

Metodologia

Lo studio analizza gli aspetti organizzativi della GI del diabete in provincia di Ferrara valutando inoltre alcuni degli indicatori di processo monitorati mediante il Registro Provinciale Diabete.

La rete diabetologica aziendale

La struttura dell’offerta diabetologica della provincia di Ferrara è così articolata:

• Azienda Ospedaliera di Ferrara – Unità Operativa di Diabetologia;

• Azienda USL di Ferrara

– Servizio Diabetologia UO Medicina Interna di Argenta (sedi di Argenta e Portomaggiore);

– Servizio Diabetologia UO Medicina Interna di Cento e LPA Bondeno (sedi di Cento e Bondeno);

– Servizio Diabetologia UO Medicina Interna di Copparo (sedi di Copparo, Tresigallo);

– Servizio Diabetologia UO Medicina Interna di Lagosanto (sedi di Comacchio e Codigoro).

La GI ha modificato il modello storico con l’inserimento nel sistema di diagnosi, cura e prevenzione della malattia diabe- tica e delle sue complicanze di 282 MMG sui 288 convenzio- nati attivi nei tre distretti della Provincia di Ferrara.

Ciò ha comportato una progressiva assegnazione di respon- sabilità clinica di gestione ambulatoriale della malattia, secondo i principi definiti da un protocollo condiviso, di assi- stiti con diabete mellito di tipo 2 in condizioni di stabilità metabolica e con ridotto impatto di complicanze, non in trat- tamento insulinico, mentre, per quanto riguarda l’assistenza domiciliare, la responsabilità è estesa anche ai diabetici insu- lino-trattati.

Il protocollo di GI applicato a Ferrara, in sintonia con le linee guida regionali e nazionali

, giunto alla seconda revisione nel 2009, può essere sintetizzato nel diagramma di flusso illustrato in figura 1.

Le azioni di revisione delle attività degli ambulatori diabetolo- gici hanno infatti dato spazio alle attività di prevenzione (dia- gnosi precoce delle complicanze, educazione terapeutica, promozione stili di vita) perseguendo il controllo metabolico non solo con approcci farmacologici, ma anche comporta- mentali.

Sono stati quindi attivati alcuni sottoprogetti per rendere adeguata l’organizzazione dei servizi specialistici di diabeto- logia al progetto complessivo assistenziale diabetologico.

1. Uniformazione organizzativa dei team diabetologici. Si è perseguito il modello di identificazione di un gruppo di operatori esperti (medico, infermieri, dietista) che, ope- rando ciascuno sulle due sedi del proprio ambito territo- riale, riducesse i fattori di disuniformità delle attività.

2. Definizione dei modelli di attività. È stato discusso e applicato un modello uniforme di attività che consenta:

– certezza dei tempi di accesso degli assistiti (spazi di accesso per tipologie di utenti);

– definizione delle aree di attività infermieristiche rispet- to a efficienza ed efficacia (risorse umane formate, ore dedicate al servizio, priorità di attività);

– rivalutazione del ruolo e superamento della rilevazio- ne sistematica dei parametri biochimici al momento dell’accesso al servizio e delle attività di prelievo ema- tico;

– identificazione di spazi organizzativi per educazione

terapeutica individuale e di gruppo.

3. Revisione dell’assetto organizzativo:

– attivazione della figura del “referente infermieristico diabetologico aziendale” con funzioni di uniformazio- ne organizzativa, formativa e di promozione dell’auto- nomia infermieristica nel team diabetologico azienda- le (per es. diffusione dello screening infermieristico del piede diabetico);

– predisposizione delle procedure e istruzioni opera - tive;

– informatizzazione dei SD integrata al progetto SOLE (Sanità On LinE)

nel programma di allineamento dei dati clinici tra specialisti e MMG;

– sviluppo e diffusione dell’educazione terapeutica con inserimento sistematico nelle attività assistenziali di interventi educativi individuali e di gruppo anche in collaborazione con associazioni di volontariato e con iniziative nazionali e internazionali

;

– costituzione di percorsi specialistici di presa in carico autogestita (cardiologia, oculistica, nefrologia, chirur- gia vascolare, diagnostica di laboratorio) per gli assi-

stiti dei SD e in via sperimentale per gli assistiti in GI a rischio di scompenso metabolico.

Epidemiologia provinciale

Lo sviluppo di tale percorso ha raggiunto livelli di discreta stabilità, tali da consentire un’affidabile descrizione degli assetti assistenziali territoriali raggiunti. Si può così definire dall’analisi delle dinamiche epidemiologiche nella provincia di Ferrara che la popolazione di assistiti con diabete incremen- ti ogni anno di circa 1000 unità, tenuto conto che si stimano circa 1700 nuove diagnosi di diabete per anno e che si regi- strano circa 650 decessi annui tra la popolazione diabetica.

Attualmente la prevalenza di diabete nella provincia di Ferrara si attesta al 5,9% in progressivo incremento dal 2003, con significative differenze tra territori dove l’area del capoluogo presenta valori del 4,9%, mentre il limitrofo terri- torio Copparese riscontra una prevalenza del 6,5%.

La distribuzione della prevalenza per classi di età conferma

la relazione diretta tra prevalenza di diabete ed età, raggiun-

Figura 1 Diagramma di flusso

protocollo GI Ferrara.

Governo clinico del diabete mellito, tra specialisti e medici di medicina generale 111

gendo valori del 12% per gli assistiti con più di 70 anni. Tale informazione, coniugata con il rilievo di uno dei tassi di vec- chiaia (residenti > 65 anni) della popolazione ferrarese tra i più elevati d’Italia (24,9%) giustifica una prevalenza di malat- tia globale maggiore rispetto a quanto atteso in ambito nazionale. Fattore concomitante risulta dalla tradizionale pro- pensione alla diagnosi precoce del diabete, che da vari decenni è perseguita in provincia di Ferrara, con iniziative di sensibilizzazione e di screening su popolazione a rischio.

Le casistiche di utenti in carico agli ambulatori diabetologici, valutate nel tempo, hanno risentito degli effetti della GI più nella qualità che nella quantità.

È comunque evidente che l’attesa di una drastica caduta dei carichi di lavoro degli ambulatori diabetologici, a seguito della GI, è stata delusa dai fatti, se si escludono gli effetti, rispetto agli anni precedenti al 1997, della massiccia dimissione dai SD del voluminoso gruppo di soggetti con intolleranza glucidica (IGT/IFG), che peraltro comportavano i minori carichi di lavoro per il basso tasso di accessi annui pro capite. Occorre inoltre ricordare che uno degli effetti della GI è stato lo sviluppo della diagnosi precoce e quindi l’emersione di casistica sommersa.

Parallelamente i livelli di complessità della casistica degli assi- stiti rimasti in carico ai SD è incrementata.

Per cui, nei SD, a fronte di un decremento del 15% della casistica, si è assistito a un raddoppio del rapporto tra dia- betici insulino-trattati su non insulino-trattati, sia come effet- to diretto del protocollo di GI sia per una migliore applicazio- ne delle linee guida che promuovono una precoce insuliniz- zazione dei soggetti che, né con la correzione degli stili di vita, né con le diverse combinazioni di farmaci antidiabetici orali mantengono soddisfacenti livelli di controllo metabolico.

La stabilizzazione del modello di GI di fatto consente di con- tenere l’aumento quantitativo di utenti in carico ai SD, indu- cendo un incremento di complessità della casistica, coeren- te con l’ambito specialistico di II e III livello, mentre si riscon- tra una progressiva crescita di diabetici in carico al MMG, valorizzandone il ruolo di sorveglianza precoce di patologia e rallentamento della progressione della storia naturale della malattia.

Il Registro Provinciale Diabete

Nel 2004, al fine di conoscere l’evolversi delle complesse dinamiche epidemiologiche e organizzative dell’assistenza diabetologica provinciale, è stato costituito il Registro Provinciale Diabete. Si è proceduto mediante il contributo di vari flussi informativi che consentissero di definire il pool di assistiti residenti nella provincia di Ferrara con diagnosi di diabete mellito e delle attività sanitarie incidenti su di loro.

Il registro provinciale diabete rende possibile l’estrazione dalle banche dati delle degenze, della specialistica ambula- toriale, della farmaceutica, oltre che da altri archivi clinici (per es. sistema informativo laboratorio analisi), informazioni spe- cifiche sulla popolazione diabetica.

Evidente l’utilità nel valutare sia aspetti epidemiologici locali sia effetti delle dinamiche organizzative, oltre che le dimen- sioni economiche delle varie componenti clinico-terapeuti- che correlate alla malattia diabetica.

L’opportunità di integrare la struttura del registro con le rile- vazioni dei fattori di rischio cardiovascolare da parte dei MMG e da parte degli specialisti diabetologi, offre ulteriori prospettive di governo clinico e di programmazione sanitaria.

Discussione dei risultati

Analisi dello stato assistenziale della GI

Gli effetti dell’applicazione del protocollo della GI evidenzia- no un’ottima adesione da parte degli assistiti che, solo in minima parte (6% degli assistiti individuati per la GI), richie- dono di non essere affidati al proprio medico in occasione della proposta di GI.

Sostanzialmente stabile la quota di rientri al SD per ragioni cliniche (5% annuo su diabetici in GI).

Ciò che, nella valutazione dell’applicazione del protocollo, relativamente ai rapporti tra MMG e SD, appare disatteso è la valutazione diabetologica periodica di follow-up (12-24 mesi), che sostanzialmente è ben poco utilizzata (4,5%

annuo dei diabetici in GI). Ciò ha indotto una revisione del protocollo provinciale della GI, definendo tempi differenziati in funzione delle caratteristiche dei pazienti che possono trarre maggiori vantaggi da una valutazione complessiva periodica diabetologica, superando la cadenza temporale che prescinde dalle caratteristiche cliniche.

Restano evidenti le specificità territoriali che condizionano una disuniformità di sistema, che riconosce le sue origini nei comportamenti dei singoli professionisti coinvolti nella GI.

Per evitare che tale fenomeno possa condizionare gli esiti e di fatto modificare le opportunità offerte agli assistiti, occor- re, per mezzo di formazione, sistematica misura degli indica- tori e audit, ridurre le derive dei principali fattori assistenziali.

Tra gli indicatori che esprimono una sostanziale disomoge- neità, vi è la quota di pazienti diabetici in GI per Nucleo di Cure Primarie (NCP), risultante di variabili livelli di applicazio- ne del protocollo di GI da parte dei SD e dei MMG, oltre che del gradimento degli assistiti, che comunque porta a scosta- menti tra alcuni NCP e la media provinciale di quasi il 100%.

Così come il livello di coinvolgimento del MMG nella GI risulta eterogeneo, altrettanto la prevalenza di malattia diabetica non è uniformemente rappresentata nelle casistiche dei NCP.

Tale indice può essere l’espressione di un livello di coinvolgi- mento e di sorveglianza attiva nei confronti della malattia dia- betica, che talvolta può condizionare la precocità di diagno- si del diabete di tipo 2 e delle sue complicanze.

La notevole dispersione dei livelli di prevalenza di diabete si amplifica ulteriormente se valutata per MMG, anche se cor- relata con la dimensione della casistica di assistiti, fonte di possibile variabilità specie per i medici con pochi pazienti. Il riscontro di vari NCP e MMG che riportano prevalenze supe- riori al 7-8%, suggerisce quanto possa pesare sulla popola- zione assistita la quota di diabete non diagnosticato da parte dei colleghi con indici ben più bassi.

L’applicazione dei criteri definiti per l’attivazione della GI non

è risultata problematica (il protocollo della GI definisce: Sono

dimissibili i soggetti affetti da diabete di tipo 2 in terapia die- tetica e/o con ipoglicemizzanti orali senza complicanze in evoluzione o con complicanze lievi e stabilizzate e con stabi- le compenso metabolico HbA

< 7%), sebbene i tempi di valutazione della “stabilità” e la valutazione di entità delle complicanze abbiano introdotto variabili soggettive sul pro- cesso di dimissione.

La rilevazione dei valori di HbA

è un importante indicatore di stabilità del controllo metabolico del diabetico in GI, ma la valutazione di quanti pazienti per NCP non rientrano nei parametri indicati, mette in evidenza notevoli differenze tra nuclei, con valori che in alcuni casi superano il terzo degli assistiti. Rimane comunque rilevante che per gli 8608 diabe- tici di cui i MMG hanno riportato per il 2009 l’ultimo valore di HbA

, il 41% presentasse valori superiori a 7,0%.

Nel quinquennio 2005-2009 il monitoraggio della HbA

(Tab.

1) ha dimostrato una complessiva stabilità di tendenze, men- tre resta critica la regolarità di determinazione del parametro, secondo i tempi definiti dal protocollo. Auspicabile inoltre una maggiore estensione della determinazione dell’HbA

, poiché appare legittimo assumere che l’impossibilità di di - sporre di un valore analitico di riferimento, per la verifica di buon compenso di malattia, esprima una scarsa efficacia nel follow-up del diabetico.

Se si valuta la qualità del dato 2009 emerge che oltre un terzo dei valori di HbA

è datato oltre i 180 giorni, denotan- do una scarsa puntualità di applicazione del protocollo.

La rilevazione da parte dei MMG della presenza di fattori di rischio e complicanze nella popolazione diabetica in GI, evi-

denzia valori medi a volte inferiori rispetto a quanto proposto dalla letteratura, poiché si tratta di un gruppo di diabetici selezionati con minore gravità di malattia (Tab. 2).

Interessante infine il monitoraggio del tasso annuo di mortalità nella popolazione provinciale con diabete mellito diagnostica- to (Fig. 2) che dimostra un andamento in tendenziale decre- mento, verosimilmente correlato a un progressivo incremento quantitativo di popolazione diabetica, dovuto sia a ben noti fattori epidemiologici sia a precocità di diagnosi, che non si accompagna a proporzionale incremento della mortalità.

Tabella 1 Monitoraggio valori medi di HbA

nei diabetici in GI a Ferrara.

2005 2006 2007 2008 2009

N. HbA

determinate 6934 7922 6336 8598 14.032*

% HbA

/diabetici assistiti 85% 82% 65% 78% 77%

% HbA

< 7,0 66% 61% 67% 68% 59%

Media HbA

6,8% 6,8% 6,7% 6,7% 6,9%

% dosaggi entro 6 mesi 43% 71% 58% 75% 61%

* Dati rilevati da Sistema Informativo Laboratori Analisi.

Tabella 2 Prevalenza di complicanze e fattori di rischio nei diabetici in GI a Ferrara.

2005 2006 2007 2008 2009

Prevalenza fumatori su diabetici in GI 13% 12% 14% 12% 12%

Prevalenza ipertensione su diabetici in GI 75% 77% 67% 75% 79%

Prevalenza dislipidemia su diabetici in GI 46% 50% 45% 58% 63%

Prevalenza cardiopatia ischemica su diabetici in GI 25% 27% 23% 25% 24%

Prevalenza nefropatia su diabetici in GI 9% 10% 8% 10% 10%

Prevalenza retinopatia su diabetici in GI 11% 11% 8% 69% 8%

Prevalenza arteriopatia su diabetici in GI 23% 27% 21% 26% 26%

Prevalenza neuropatia su diabetici in GI 8% 8% 7% 7% 7%

Prevalenza piede diabetico su diabetici in GI 2% 2% 2% 2% 2%

Figura 2 Tasso di mortalità annuo dei diabetici in provincia

di Ferrara.

Governo clinico del diabete mellito, tra specialisti e medici di medicina generale 113

Di particolare interesse sarà il monitoraggio nel tempo della prevalenza di complicanze e quindi dell’utilizzo di diagnosti- ca (in particolare di elevata tecnologia), di degenza e di far- maci in funzione della precoce gestione di malattia.

Il monitoraggio degli indicatori di esito risulta determinante per la comprensione delle numerose variabili coinvolte nella gestione di un sistema organizzativo a elevata complessità.

La GI ha introdotto ulteriori fattori di variabilità e appare plau- sibile che il sistema attuale, seppure in progressiva evoluzio- ne, sia lontano da principi di uniformità e quindi anche di equità.

La rilevazione di indicatori e la promozione di condivisione delle informazioni non può che passare da una progressiva gestione informatizzata dei dati clinici e da condivisioni strut- turate e sicure delle informazioni da parte di tutti gli attori del percorso sanitario e organizzativo.

Diversi sono gli effetti positivi che la GI lascia intravedere, ma occorre consolidare i sistemi di monitoraggio con gli oppor- tuni feed-back per alimentare un indispensabile processo di miglioramento.

Le risorse sanitarie nell’assistenza diabetologica

Con l’ausilio del Registro Diabete è stato possibile analizza- re l’utilizzo di risorse medio per paziente diabetico in regime di assistenza specialistica e in GI nella provincia di Ferrara, analogamente a quanto effettuato in altri studi

.

Il costo assistenziale medio 2009 per assistito diabetico nella provincia di Ferrara è stimabile in 2188 € con costi per i dia- betici in GI di 1882 € e costi per i diabetici non idonei alla GI di 2428 € (Tab. 3). Tali costi risultano minori del 10% rispet- to al 2007 sia per l’incremento di nuove diagnosi con livelli iniziali di malattia sia per la riduzione di ricorso alla degenza.

I maggiori costi sostenuti per l’assistenza dei diabetici più

“gravi” (insulino-trattati, pluricomplicati e con gravi fattori di rischio), sono dovuti a tutte le componenti assistenziali.

Il costo assistenziale nel diabete, per le voci considerate, resta comunque superiore di circa il doppio rispetto alla popolazione generale, per la quale si stima un costo medio di 1160 €. Tale rilievo è comunque sottostimato poiché gli indici di popolazione generale comprendono anche i diabeti- ci, per i quali occorre distinguere tra livelli di complessità

assistenziali, essendo ben diverso l’onere per un diabete di tipo 2 neodiagnosticato, privo di complicanze e in sola tera- pia dietetica, rispetto a un diabete evoluto con gravi compli- canze vascolari e disabilità acquisite.

Nel 2009 si stima che complessivamente l’assistenza ai 20.386 diabetici riconosciuti abbia comportato un utilizzo di risorse per oltre 45.800.000 € e che rispetto ad analoghe valutazioni eseguite nel 2004 e nel 2007 il trend di crescita economico sia dell’ordine di grandezza dell’8% annuo, con una tendenza alla riduzione dell’incremento dei costi regi- strata tra il 2007 e il 2009.

Sintesi

Il rimodellamento delle attività diabetologiche nell’Azienda USL di Ferrara è stato ampio e articolato (sebbene a basso costo economico), divenuto ineludibile a fronte dei profondi mutamenti introdotti dalla GI, dall’evoluzione epidemiologica di malattia, dalle evidenze scientifiche

e dalle sollecitazio- ni provenienti da organizzazioni scientifiche e da organismi nazionali e internazionali di tutela della salute pubblica (Ministero della Salute, OMS).

Il percorso di miglioramento avviato, nel quadro di iniziative regionali, prevede numerose tappe ulteriori e non può pre- scindere dalla sincronizzazione con analoghe iniziative dell’Azienda Ospedaliera Universitaria di Ferrara e con le aziende di area vasta.

Lo sviluppo di un’area specialistica integrata (medici delle UUOO di medicina interna, infermieri, dietiste, MMG, specia- listi cardiologi, oculisti ecc.) nell’ambito della cronicità, costi- tuisce un modello avanzato di rete pluridisciplinare Ospedale-Territorio replicabile per altre aree di patologia degenerativa

.

L’obiettivo ambizioso, nel riordino delle attività diabetologi- che, è di ricavare spazi sempre più ampi di educazione strut- turata orientata a gruppi di pazienti selezionati per tipologia di problematicità e di promuovere iniziative analoghe rispetto ai diabetici in GI, nei quali le finalità di prevenzione risultano altrettanto prioritarie.

Le valutazioni comparate, in termini di risultati clinici dei più rappresentativi modelli nazionali di gestione del diabete, for- niscono elementi sempre più evidenti di come la strutturazio- ne di team diabetologici dedicati alla cura e all’assistenza delle persone affette da diabete mellito sia l’elemento più significativamente correlato con i migliori outcome dichiarati.

Gli interventi educativi individuali e di gruppo richiedono lo sviluppo di competenze comunicative, che sono oggetto determinante degli eventi formativi aziendali programmati in questi anni.

Accanto alle attività strutturate di tipo educativo, coesistono iniziative informative attraverso collaborazioni con associa- zioni di volontariato e con iniziative nazionali e internazionali.

La GI ha introdotto ulteriori fattori di variabilità e appare plau- sibile che il sistema attuale, seppure in progressiva evoluzio- ne, debba tendere a principi di maggiore uniformità.

Il monitoraggio degli indicatori di esito, nei percorsi assisten- Tabella 3 Costi medi assistenziali annui, per diabe-

tico in funzione del livello assistenziale e delle com- ponenti di costo.

2009 Diabetologia G. integrata Totale

Degenza 1136 891 1008

Farmaci antidiabetici 188 82 133

Altri farmaci 531 485 507

Specialistica 474 319 393

Presidi/Diagnostici 98 9 51

Gestione integrata – 96 96

Totale € 2428 € 1882 € 2188

ziali specialistici e nella GI, risulta determinante per la com- prensione delle numerose variabili coinvolte nella gestione di un sistema organizzativo a elevata complessità.

La rilevazione di indicatori e la promozione di condivisione delle informazioni non può che passare da una progressiva gestione informatizzata dei dati clinici e da condivisioni strut- turate e sicure delle informazioni da parte di tutti gli attori del percorso sanitario e organizzativo.

Diversi sono gli effetti positivi che la GI lascia intravedere, ma occorre consolidare i sistemi di monitoraggio, con gli oppor- tuni feed-back, per alimentare un indispensabile processo di miglioramento.

Ringraziamenti

Si ringraziano per l’indispensabile contributo allo svolgimento dell’elaborato: dott.ssa Maria Antonella Zampini (Servizio Diabetologia Copparo, Azienda USL di Ferrara); Emanuela Frezzati (referente infermieristico Servizi Diabetologia, Azienda USL di Ferrara); Cristina Rossi (Ufficio Amministrativo Distrettuale Dipartimento Cure Primarie, Distretto Centro Nord, Azienda USL di Ferrara); dott. Marcello Cellini (direttore Sistema Informativo, Azienda USL di Ferrara); ing. Pierluigi Coppi (direttore ICT, Azienda USL di Ferrara); dott.ssa Anna Campi (Dipartimento Farmaceutico Interaziendale).

Conflitto di interessi

Nessuno.

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