Allegato RIASSO PLS

m a r c a d a b o l l o d i E u r o 1 6 , 0 0 ( * * )

R I A S S O - P L S

C o d i c e A s s o c i a z i o n e

I l / L a s o t t o s c r i t t o / a D o t t . / D o t t . s s a e - m a i l

A l D i r e t t o r e G e n e r a l e A S F T R A P A N I

p e r i l t r a m i t e d e l l ' U O C G e s t i o n e A m m i n i s t r a t i v a d e l l e Attività T e r r i t o r i a l i

R I C H I E S T A INDENNITÀ A S S O C I A Z I O N I S M O c o d . r e g .

P E C

c o n v e n z i o n a t o p e r l ' a m b i t o t e r r i t o r i a l e d i D i s t r e t t o S a n i t a r i o d i

d e l l ' a s s o c i a z i o n e

d e l n e l l a qualità d i r e f e r e n t e

F O R M A A S S O C I A T I V A

• G R U P P O • A S S O C I A Z I O N E S E M P L I C E

i l c u i a t t o c o s t i t u t i v o è s t a t o p r o t o c o l l a t o

[ O r d i n e d e i M e d i c i d i T R A P A N I N° D a t a

A i s e n s i d e l l ' a r t . l d e l l ' A I R 2 0 1 1 , d i c h i a r a c h e d e t t a a s s o c i a z i o n e è c o m p o s t a d a :

1 E L E N C O P E D I A T R I ( c o m p r e s o i l r e f e r e n t e )

C . R . C O G N O M E N O M E P r o t . O r d i n e

M e d i c i

D a t a

D i p e r c e p i r e l a s e g u e n t e indennità: | [ N e s s u n a ; • G r u p p o ; • S e m p l i c e

C h i e d e l ' a c c e s s o all'indennità • G r u p p o ; • S e m p l i c e , p r e v i s t a d a l l ' A . I . R . 2011 D . A . 2 9 / 0 6 / 2 0 1 1 . S i a l l e g a :

1) c o p i a d e l l ' a t t o c o s t i t u t i v o p r o t o c o l l a t o a l l ' Q . M . ;

2 ) e l e n c o d e i c o m p o n e n t i d e l l ' a s s o c i a z i o n e c o n r i f e r i m e n t i d e l l o s t u d i o ( u b i c a z i o n e , t e l e t o n o , o r a r i o d e d i c a t o all'attività d i a s s o c i a z i o n e ) .

C h i e d e , p e r t a n t o , c h e i c o m p o n e n t i d e l l ' a s s o c i a z i o n e v e n g a n o a m m e s s i all'indermità s p e c i f i c a p r e v i s t a p e r t a l e i s t i t u t o d a l l ' a r t . 1 c o n l e modalità e n e i l i m i t i p r e v i s t i .

( • * ) 1 , ' i m p o s t a d i b o l l o d i E u r o 1 6 . 0 0 ( L e g g e 2 4 / 0 6 / 2 0 1 3 . n . 7 1 d i c o n v e r s i o n e d e l D E 2 6 / 0 4 / 2 0 1 3 . n . 43).è d o v u t a s u l l a p r e s e n t e d o m a n d a c o m e d a r i s o l u z i o n e n . 9 5 4 . - 1 9 6 0 8 - 2 0 1 0 d e l 1 8 . 2 . 2 0 1 0 , d e l l a D i r e z i o n e C e n t r a l e d e l l ' A g e n z i a d e l l e E n t r a t e d e l M i n i s t e r o d e l l e F i n a n z e a s e g u i t o d i i n t e r p e l l o d e l l a S I S A C d e l 2 6 / 1 0 / 2 0 0 9 .

Consapevole, secondo quanto prescritto dall'art.76, comma 1, del DPR n.445/2000 delle responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti ed uso di atti falsi, rende e sottoscrive la presente DICHIARAZIONE:

D a t a

( a l l e g a r e c o p i a d e l d o c u m e n t o d'identità)