GESTIRE LA DISFAGIA, PREVENIRE LA MALNUTRIZIONE LUISA ZONI AUSL DI BOLOGNA

LUISA ZONI – AUSL DI BOLOGNA

GESTIRE LA DISFAGIA,

PREVENIRE LA MALNUTRIZIONE

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Agenda Layout

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Definizione Cause

Diagnosi

PREVALENZA

Varia in relazione con il setting studiato, le frequenze e gli stadi di malattia, il tipo di valutazione

DEFINIZIONE

Segno o Sintomo riferito a qualsiasi difficoltà di formazione

e progressione

del bolo alimentare (liquidi, solidi, misti, gassosi) dalla bocca allo stomaco.

Distinguiamo:

• Disfagia Oro-faringea

• Disfagia Laringea

• Disfagia Esofagea

• Effettuiamo, in media, 600-800 deglutizioni al dì (di cui ∼50 notturne)

(0.7 sec x liquidi, 3-4 sec x solidi)

DEGLUTIZIONE ANOMALA

Possiamo avere

• Deglutizione NON EFFICACE

• Deglutizione NON SICURA

Nel primo caso il processo di masticazione, formazione del bolo e propulsione verso faringe e poi laringe è deficitario, incompleto o assente (es.: ruminazione, cibo trattenuto in bocca senza processarlo, …).

Nel secondo caso possono essere presenti o meno i passaggi sopra elencati, ma è soprattutto presente incoordinazione tra i vari segmenti corporei coinvolti, per cui compare il rischio di passaggio di cibi e liquidi nelle vie aeree (inalazione, ab- ingestis)

TERMINOLOGIA

La disfagia è spesso associata ad ASPIRAZIONE o INALAZIONE, cioè all’entrata di residui di cibo nelle vie aeree attraverso la laringe, al di sotto delle corde vocali vere (CVV).

Si parla di PENETRAZIONE quando il cibo entra nel vestibolo laringeo ma resti al di sopra delle CVV.

L’AB-INGESTIS si riferisce ai fenomeni infiammatori polmonari conseguenti al passaggio di cibo o bevande nel tratto aereo

glottide

Penetrazione di cibo

Aspirazione di mdc

Mancata propulsione del mdc con

Perdita per gravità ed

inalazione mdc

DEFINIZIONI COMUNI

In funzione di quando compare:

• PEDOFAGIA nell’infanzia

• DISFAGIA nell’adulto e nell’anziano con patologie favorenti

• PRESBIFAGIA nell’anziano senza patologie favorenti

LE CAUSE

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I processi di invecchiamento comportano il fisiologico

deterioramento di alcune funzioni (muscolari, secretive, di sostegno, …)

PARAFISIOLOGICHE

Molti farmaci interferiscono sui processi digestive e molti utenti sono in polterapie

FARMACOLOGICHE

La deglutizione coinvolge numerose strutture coordinate da nervi, per cui ogni danno neurologico su nervi operanti nei distretti interessati interferisce con la deglutizione

NEUROLOGICHE

Interventi chirurgici o trattamenti radioterapici posso interferire con la capacità deglutitoria. Come pure diverticoli esofagei e

malformazioni

IATROGENE E STRUTTURALI

1 - PRESBIFAGIA

riduzione massa muscolare

→ calo forza +

riduzione appetito

→ minori apporti C-P +

riduzione tono umore

→ minor cura di sé L’invecchiamento si

accompagna a modifiche più o meno marcate di tutti i comparti corporei;

tali modifiche

interferiscono su alimentazione, deglutizione, digestione,

distribuzione tissutale,

umore.

Oltre alla muscolatura scheletrica (muscoli motori, diaframma, cuore) tutti i visceri cavi possiedono una componente muscolare, che si assottiglia col tempo:

• Masticazione, deglutizione, progressione peristaltica lungo il tratto digestivo, espulsione dei residui indigeriti vengono indeboliti.

Si riducono gli spessori cutanei e mucosi e si ipotrofizzano le ghiandole annesse:

• Secchezza delle fauci da iposalivazione, alterazioni del gusto e dell’olfatto, ridotta produzione dei secreti digestivi (succo gastrico, enzimi pancreatici, bile), alterazioni degli assorbimenti intestinali di nutrienti, stipsi.

Compromissione degli spessori gengivali con edendulia o mobilità dell e protesi e conseguenti problemi masticatori.

Disidratazione globale (dal 61% dei giovani adulti al 53% dell’anziano maschio al 51-46% della donna anziana) associata a riduzione della sete, con ripercussione sulle secrezioni.

La massa grassa può rimanere invariata o aumentare, sostituendosi all e fibre muscolari (ed ingannando sulle perdite di massa nobile)

SARCOPENIA

OLTRE IL MUSCOLO

FISIOLOGIA

• 35 muscoli

• 6 nervi cranici

• 2 radici cervicali

• Area motoria primaria

• Area sensitiva

• Area motoria supplementare e prefrontale

• Nella deglutizione dei liquidi sono coinvolte meno aree

che nella deglutizione dei solidi

AGING E DEGLUTIZIONE

IN PRATICA – compaiono:

• Deficit muscolari del tratto orale e digestivo (da sarcopenia)

• Turbe neurologiche (ipovitaminosi, tremore essenziale senile, neuropatie, …)

• Problemi dentari (avulsioni, edentulia, protesi mobili da calo ponderale, …)

• Rallentamento ideo-motorio

• Alterata percezione del gusto degli alimenti

che comportano alimentazione difficoltosa e deglutizioni poco sicure.

Il tutto è peggiorato da problemi emotivi, sociali, mentali (turbe umore, povertà, difficoltà a fare la spesa, …)

OD matches the definition of a geriatric syndrome as it is highly prevalent among older people, is caused by multiple factors, is associated with several comorbidities and poor prognosis, and needs a multidimensional approach to be treated. OD should be given more importance and attention and thus be included in all standard screening protocols, treated, and regularly monitored to prevent its main complications.

The first geriatric syndromes to be defined, often called “the four geriatric giants”, were immobility, instability, incontinence, and intellectual impairment. Other syndromes, such as sarcopeniaand frailty, have since been added. Teachers of gerontology have pointed out that the presence of geriatric syndromes is one of the criteria used to select patients for geriatric care.

ACRONIMI & Co

THE “9 Ds”

Dementia Depression

Disease (acute and chronic) Dysphagia

Dysgeusia Diarrhoea Drugs Dentition

Disfunction (functional disabiliy)

MEALS ON WHEELS

Medication effects

Emotional problems (especially depression) Anorexia nervosa o Alcoholism

Late life paranoia

Swallowing disorders

Oral function such as poorly fitting dentures, caries No money

Wandering and other dementias related behaviours

Hyper/Hipothyroidism, Hiper/Hypoparatiroidism Enteric problems

Eating problems (such as inability to feed self) Low salt, Low cholesterol diet

Stones, Social problems (such as isolation, inability to obtain preferred foods)

SOSPETTA UN RISCHIO

FAI SUPPORTO ALIMENTARE

2 - NEUROLOGICHE E VARIE CAUSE

• Neurologiche e Miologiche

Parkinson, demenza, sclerosi multipla, miastenia, SLA, miodistrofie, encefalopatie neonatali, …)

• Traumatiche

• Neoplastiche

• Altro

DISFAGIA PEDIATRICA

La forte prematurità (con possibile incompleto sviluppo neurologico), l’encefalopatia neonatale (con conseguente Paralisi Cerebrale Infantile), l’epilessia farmacoresistente (con progressivo danno neurologico), alcune sindromi genetiche si accompagnano a disfagia dalla nascita o poco dopo.

3 - FARMACOLOGICHE

Alcuni farmaci, di per sé, interferiscono su alcuni aspetti della deglutizione.

La disfagia può rendere difficile somministrare farmaci x os.

In altre occasioni è la somma di più tipi di farmaci ad interferire e spesso gli anziani presentano patologie multiple con conseguenti politerapie e somministrazioni a più riprese durante la giornata.

Possiamo, quindi, osservare:

• Iposalivazione

• Inappetenza

• Senso di ripienezza

• Effetti collaterali (sonnolenza, turbe di coscienza, …)

• Esofagiti e gastriti

• Turbe digestive aspecifiche

• Interferenze su processi deglutitivi

AUSL di Parma – 2017

Raccomandazioni sulla valutazione e gestione della disfagia nei Servizi Socio-Sanitari

ELENCHI DI FARMACI INTERFERENTI

FARMACI NON TRITURABILI

Linee di indirizzo per la gestione di farmaci, AFMS e Nutrizione Aartificiale in CRA

https://salute.regione.emilia-romagna.it/normativa-e-documentazione/linee-di-indirizzo/farmaci/sicurezza- della-terapia-farmacologica/linee-indirizzo-gestione-farmaci-e-amfs-in-cra-ottobre-2019.pdf

Link Regione Emilia-Romagna per elenco farmaci non triturabili e loro possibili sostituzioni:

www.cfavec.it/content/download/39967/879122/file/Lista%20non%20triturabili%2024-05-2016.pdf

Raccomandazioni per la corretta gestione dei farmaci (Regione Emilia -Romagna)

https://salute.regione.emilia-romagna.it/normativa-e-documentazione/rapporti/sicurezza-terapia-farmacol ogica/raccomandazione-4-corretta-gestione-forme-farmaceutiche-orali-2015

https://www.researchgate.net/publication/330583383_Drug-induced_dysphagia _and_the_high-risk_effect_on_people_with_intellectual_disabilities

2019

Valutazione NOTEARS

Ce n’è bisogno? Questioni aperte. Test e monitoraggi. Evidenze e Linee Guida. Eventi avversi. Prevenzione o Riduzione del rischio.

Semplificazioni e scambi

RIASSUMENDO

I farmaci che interferiscono in vario modo con la

deglutizione sono tanti

Valutare sempre col medico la loro necessità

ed il dosaggio.

Quando un paziente presenta disfagia pensare anche

alle possibili concause farmacologiche

ESOFAGITI DA FARMACI

Fattori predisponenti legati al paziente:

• Età avanzata

• Allettamento

• Iposalivazione

• Ingestione farmaci da supino

• Scarso apporto di liquidi coi farmaci

• Politerapie

Fattori patologici da alterato svuotamento:

• Dismotilità esofagea

• Compressione estrinseca (es.: masse)

• MRGE

• Scarsa clearance acida

• Dilatazione atriale sn

• Chirurgia toracica Fattori legati ai farmaci:

• Struttura chimica

• Solubilità

• Caratteristiche caustiche dei far maci (acidi, basi)

• Osmolalità

• Formulazione in pillole

• Dimensioni delle pillole

• Forma delle pillole

https://www.consultant360.com/articles/severe-dysphagia-medication-induced-esophagitis-preventable-disorder Case Report

Severe Dysphagia from Medication-Induced Esophagitis: A Preventable Disorder

PRECAUZIONI di somministra- zione dei farmaci nei disfagici

• Preferire formulazioni liquide (o i.m./e.v.) delle molecole prescritte

• Triturare le compresse prive di rivestimento gastroprotettivo ove consentito (triturazione e solubilizzazione possono alterare la biodisponibilità, riducendola o amplificandola)

• Per le cp gastroprotette e le capsule cercare sostituzioni liquide (o i.m. )

• Somministrare le pillole intere o tritate con liquidi addensati o

naturalmente densi: succhi o mousse di frutta, gelatine pronte o acqua gelificata (attenzione a biodisponibilità ed alle contaminazioni se non aperti in contemporanea)

• Controllare gli effetti collaterali dei farmaci prescritti STRETTA COLALBORAZIONE TRA MEDICI PRESCRITTORI, INFERMIERI E FARMACISTI

4 - IATROGENE E STRUTTURALI

Cause meccaniche

• Esiti di radiazioni (stenosi, mucositi, …)

• Esiti di interventi chirurgici sul distretto oro-faringo-laringeo (per neoplasie, malformazioni, traumi, …)

• Neoplasie

• Diverticolo di Zenker (esofageo)

• Osteofiti cervicali

• Corpi estranei

• Reflusso esofageo (danno a mucosa con stenosi = anello di Schatski) Alterazioni della motilità:

• Sclerodermia

• Globo isterico

• Cause psicogene

SINTOMI E

DIAGNOSI

SEGNALI MISCONOSCIUTI

DIFFICOLTÀ INIZIALE A RICONOSCERE IL PROBLEMA:

• Inappetenza reale o indotta dalle difficoltà

• Allungamento durata del pasto

• Modifica delle scelte di alimenti (consistenze indirizzate a cibi morbidi)

• Fame a fine pasto

• Ruminazione del cibo, perdita di cibo dalla bocca, residui in cavo orale

• Rigurgiti, sputo di cibo, riduzione apporto di liquidi, alitosi da ristagno

• Perdita di saliva dalla bocca (drooling), scialorrea

• Fuoriuscita di cibo o bevande dal naso

• Tosse durante il pasto o a breve distanza dal termine o persistente

• Problemi polmonari sospetti o conclamati (febbricola, febbre, aumento indici infiammatori, bronchiti ricorrenti, polmonite)

• Fastidio o dolore a deglutire

• Calo di peso involontario

• Cambiamento della voce (raucedine, gorgoglio) dopo i pasti o persistente

QUADRI FUNZIONALI E RISCHIO

EXTRAORALE

• Rifiuto del cibo/ Inappetenza

• Difficoltà a portare il cibo alla bocca

ORALE

• Perdita di cibo e/o saliva dalla bocca

• Difficoltà a masticare

• Deficit di controllo oro-faringeo (sp x liquidi)

• Residui di cibo in bocca (x solidi)

• Deficit propulsivo

• Affaticamento nel pasto

FARINGEA

• Deficit di innesco deglutizione

• Deficit propulsivo

• Penetrazione/Aspirazione

• Residui in parte posteriore orale DIFFICOLTÀ

AD INGERIRE

↓↓

RISCHIO DI AB INGESTIS

IPO-

ALIMENTAZIONE

↓↓

bocca narici

polmoni stomaco

NON È POSSIBILE RESPIRARE,

DEGLUTIRE E PARLARE

NELLO STESSO TEMPO!

BEDSIDE TESTS

TEST DELL’ACQUA

Semplice, agevole, ripetibile Ripetere 3 volte a distanza di poco tempo

Controllare:

• Motilità deglutizione (guardare)

• Comparsa di tosse alla de glutizione o subito dopo (ascoltare)

• Modifiche della voce (far parlare ed ascoltare)

EAT-10

È un questionario auto-prodotto relativo ai sintomi associati alla disfagia oro-faringea.

Ha dimostrato consistenza

interna, riproducibilità, e validità.

Un punteggio ≥3 è considerate a nomalo.

La sensibilità è dell’89% e la specificità dell’82% per la disfagica orofaringea in studi recenti.

Clinical Interventions in Aging 2016:11 1403–1428

EAT-10

Scaricabile gratuitamente in pdf

DIAGNOSI STRUMENTALE

VIDEOFLUOROSCOPIA

Studio radiologico dinamico della deglutizione e del transito esofageo.

Consente:

• registrazione digitale degli atti deglutitori

• studio della morfologia dell’esofago

• valutazione delle fasi deglutitive e del transito del mdc attraverso l’esofago

• visualizzazione della motilità esofa- gea ed eventuale presenza di ernia jatale o di reflusso gastro-esofageo

FIBROSCOPIA

Fibro-endoscopia per la valutazione funzionale complessiva della

deglutizione fino al tratto laringeo.

Consente di fornire indicazioni su:

• adeguatezza della deglutizione

• possibilità di una nutrizione orale

• impiego di appropriati interventi per facilitare una deglutizione sicura ed efficiente

VIDEOFLUOROSCOPIA

FISIOLOGICA PATOLOGICA

Conseguenze

PERCHÉ RICONOSCERLA

Il nostro stato di salute dipende dalla nostra nutrizione, la disfagia limita gli apporti nutritivi

Gli apporti calorico-proteici e di micronutrienti consentono al nostro organismo di crescere, mantenersi in salute, rinnovare i tessuti, riparare parti lesionate, affrontare infezioni.

Apporti non adeguati creano problemi:

• Se carenti → malnutrizione (per difetto)

• Se eccessivi → obesità (malnutrizione per eccesso) e malattie dismetaboliche

I fabbisogni per le varie fasce di età sono definiti dalle Società Scientifiche in accordo col Ministero della Salute (LARN)

PROGRESSIONE DEL DANNO

MOMENTO DELLA DIAGNOSI

Nessuna gestione di liquidi e solidi ALIMENTAZIONE IMPOSSIBILE

Scarsa gestione di liquidi e solidi, tosse inefficace,

alimentazione molto ridotta e calo peso, rischio ab-ingestis DISFAGIA MARCATA

Frequente cibo di traverso, tosse non sempre efficace, alimentazione un po’ ridotta

DISFAGIA LIEVE

Occasionale cibo “di traverso”, tosse efficace, alimentazione invariata DISTURBI DEGLUTITORI LIEVI

MALNUTRIZIONE GRAVE

NUTRIZIONE ARTIFICIALE

Rainer Wirth - Clinical Interventions in Aging 2016:11 189–208

+ microbioma intestinale e suoi assi

intestino-cervello ed intestino-polmone

CONSEGUENZE

• Disagi durante il pasto con possibile di rifiuto di cibo e/o bevande

• Paura, frustrazione, imbarazzo, depressione, rabbia (sono i fattori a cui il paziente dà più importanza rispetto ai clinici)

• Impoverimento della qualità di vita

• Disidratazione

• Calo ponderale involontario

• Aspirazione e conseguente infiammazione bronchiale cronica

• Polmoniti ab-ingestis

• Soffocamento ed Aumento del rischio di mortalità

INOLTRE

• Aumento dei ricoveri per stati febbrili protratti, bronchiti, polmoniti → aumento dei costi sanitari

• Calo ponderale con debolezza → aumento del rischio di cadute e di fratture → aumento dei costi sanitari

• Difficoltà nell’assumere farmaci per le patologie di base con peggioramento delle stesse → aumento dei costi sanitari

• Isolamento sociale e depressione per evitamento dei pasti in compagnia → necessità di terapie per l’umore

→ rischio di peggioramento della disfagia

• Necessità di aiuto per nutrirsi → aumento costi familiari e sociali

• ….

COSA FARE

Riconoscere precocemente il problema

Osservare come mangia la persona, specie anziana

Chiedere spesso se ha problemi a deglutire (chiederlo sia per i liquidi, sia per i solidi), specie se lascia del cibo

Pesare spesso la persona e tenerne nota

Controllare i farmaci assunti ed i loro effetti collaterali

Malnutrizione

DEFINIZIONE

La definizione di malnutrizione data dall’OMS è:

"Uno stato di squilibrio, a livello cellulare, fra il rifornimento di nutriente e di energia – troppo scarso o eccessivo – e il fabbisogno del corpo per assicurare il mantenimento, le

funzioni, la crescita e la riproduzione".

La malnutrizione, quindi, si riferisce sia ad un eccesso che al difetto nell’assunzione dei nutrienti necessari.

BPCO, CIC, IRC, esiti di ictus,

neoplasie, reumopatie,

epatopatie, neuropatie,

DCA,

disabilità infantili, ecc.

IN ACUTO

EVIDENTE

Meccanismo metabolico, legato a protido-

dispersione ed iper-

catabolismo non compensato da

alimentazione

Traumi, sepsi, ustioni, post-operatorio,

emorragie, radioterapia, chemio-terapia,

ecc.

IN

CRONICO

SOTTOSTIMATA

Meccanismo di adattamento ad iponutrizione o

digiuno

►▻►▻►▻►▻►▻►▻►▻►▻►▻►▻►▻

Perdita di FFM (massa

magra)

=

Perdita di

FUNZIONI

TEST DI SCREENING

SCREENING: riconoscimento dei soggetti già malnutriti e di quelli a rischio in una popolazione

ASSESSMENT: valutazione periodica dei soggetti positivi allo screening, per seguirne l’andamento e l’efficacia delle correzione messe in atto

MNA (Mini Nutritional Assessment – sviluppato da Nestlè)

con una sezione iniziale dedicata allo screening e la restante all’approfondimento ed all’assessment

periodico – specifico per le strutture per anziani MUST (Malnutrition Universal Screening Tool – sviluppato da BAPEN)

più indicato in ambito ospedaliero, semplice

MNA SHORT FORM

MNA COMPLETO

MUST

ATTENZIONE!

La malnutrizione va

PREVENUTA o,

se presente, CORRETTA

Interventi

Nutrizionali

PUNTI CHIAVE

La gestione della nutrizione di un

soggetto disfagico non può prescindere dal rispetto di 2 punti chiavi:

• NUTRIRE IN SICUREZZA

• COPRIRE I FABBISOGNI

CIBI E BEVANDE

Ogni alimento e bevanda è dotato di caratteristiche fisiche specifiche, che determinano in chi li consuma risposte

automatiche relative alla gestione degli stessi nel cavo orale e nella progressione dalla bocca allo stomaco.

In generali si considerano:

• CONSISTENZA o DENSITÀ (→ liquidi, semiliquidi, semisolidi, solidi)

• VISCOSITÀ e SCIVOLOSITÀ

• COESIONE

• OMOGENEITÀ

• VOLUME DEL BOLO

DIETE E LORO TEXTURE

Per garantire apporti in sicurezza ed adeguati in quantità occorre modificare le caratteristiche degli alimenti e delle bevande in modo da renderne agevole la deglutizione.

Questo si traduce nel FLUIDIFICARE I SOLIDI e nel ISPESSIRE I LIQUIDI.

Localmente le definizioni dei vitti modificati sono sempre state molto varie, ma dal 2013 si è cercato di unificare a livello

internazionale le diciture per evitare confusioni.

IDDSI

International Dysphagia Diet Standardization Initiative

SCOPI:

• Identificare una terminologia standardizzata

• Definire descrizioni di “texture” degli alimenti

modificati e dei liquidi addensati utilizzate per persone affette da disfagia nelle diverse età, contesti di cura e culture

• Descrivere semplici metodi di misurazione, utilizzabili da pazienti e caregiver, operatori sanitari, medici

• Consentire ai professionisti della ristorazione una

produzione facilmente identificabile di prodotti di facile reperimento

I CAPOSALDI

Evitare i liquidi chiari (acqua, te e tisane, caffè d’orzo, …), che sono difficili da gestire nella disfagia (vanno dove pare a loro, in relazione con la gravità e la forma del contenitore, nel nostro caso il cavo orale)

Evitare le doppie consistenze, cioè i cibi solidi in un mezzo liquido (pastina in brodo, minestrone di verdure con pezzi, …)

Evitare alcuni tipi di alimenti, ad esempio no riso, spaghetti, alimenti filanti, gommosi, friabili, croccanti, adesivi

Mantenere volumi dei pasti ridotti, aumentandone la densità calorico- proteica

LIMITI

Gli alimenti e le bevande modificate perdono le caratteristiche principali che li rendono appetibili:

• Croccantezza

• Consistenza dura di alcuni alimenti

• Consistenza fluida di altri

• Odore

• Sapore

• Aspetto visivo

Il disfagico presenta, accanto alle difficoltà deglutitive, una inappetenza reattiva alle modifiche effettuate, per cui mangia

meno del dovuto per la somma di questi due fattori.

PREPARAZIONI DOMESTICHE

Produrre il cibo in casa e modificarlo secondo le necessità aiuta per alcuni aspetti:

• Odori e suoni di cucina

• Visione del cibo mentre lo si prepara e prima di essere trasformato

• Adattare le consistenze in modo progressivo e selezionato per i vari tipi di cibi

Per contro è un sistema che richiede tempo, disponibilità, attitudini culinarie, condivisione di gusti.

Per fluidificare i solidi occorre tritarli o omogeneizzarli e poi diluirli.

Per addensare i liquidi occorre aggiungere sostanze addensanti:

pectina, agar-agar, xantano, amido, carragenina, colla di pesce, farine di carrube e tapioca, creme lattee, metilcellulosa, …

PASTI IN STRUTTURA

Esistono indicazioni di riferimento per i fabbisogni (LARN 2014) e per la gestione pratica (Linee Guida nazionali, regionali, locali) dell’alimentazione in struttura.

In generale «il menù base deve soddisfare i fabbisogni di ospiti con un’ampia gamma di autonomia: deve essere appetibile, gradevole alla vista e piacevole al palato degli anziani che ricercano sapori e piatti tradizionali, inoltre l’attenzione dovrà essere dedicata anche alle preparazioni in cui gli ingredienti sono tritati o frullati.»

(LG Regione Emilia Romagna per nutrizione dell’anziano in struttura-2017)

La maggior parte delle strutture residenziali per anziani utilizza forniture in appalto per il vitto degli ospiti.

Importante il lavoro in rete:

• Dietetici di struttura comprendenti modifiche di texture degli alimenti per gli utenti disfagici

• UUOO di Igiene Alimenti e Nutrizione per il supporto ai menù nelle RSA

• UUOO di Dietetica e Nutrizione Clinica per interventi sulla malnutrizione

Ministero della Salute-2020

ASPETTO MISCONOSCIUTO

I RESTI DEL PASTO

La mancata quantificazione di ciò che mangia veramente l’ospite e di quanto lascia spalanca la porta al rischio di sviluppare una malnutrizione.

CAUSE:

• Scarsa autosufficienza

• Difficoltà masticatorie

• Mancato rispetto dei gusti individuali

• Scarsa appetibilità delle preparazioni

• Orari di consumo rigidi e poco fisiologici

• Presbifagia o disfagia non iconosciute

• Problemi di umore

• ………

Porsi domande, trovare soluzioni

QUALI AIUTI

Il mercato della ristorazione e quello degli integratori alimentari nutrizionali ha da tempo riconosciuto le istanze dei soggetti disfagici, proponendo una ampia gamma di

prodotti pronti con texture modificate, di addensanti dei liquidi, di strumentazioni per le collettività che agevolino le forniture pronte o con minima manipolazione interna alla struttura specifiche per disfagici.

Molti di questi interventi hanno, inoltre, recepito le indicazioni di IDDSI, evidenziando i livelli di modifica

texture dei singoli prodotti.

AFMS

Gli Alimenti a Fini Medici Speciali sono particolari tipi di

integratori nutrizionali registrati presso il Ministero della Salute e rispondo a specifiche particolari:

“… un prodotto alimentare espressamente elaborato o formulato e destinato alla gestione dietetica di pazienti, compresi i lattanti,

da utilizzare sotto controllo medico; è destinato alla

alimentazione completa di o parziale di pazienti con capacità limitata, disturbata o alterata di assumere, digerire, assorbire, metabolizzare o eliminare alimenti comuni o determinate

sostanze nutrienti in essi contenute o metaboliti, oppure con altre esigenze nutrizionali determinate da condizioni cliniche e la cui gestione dietetica non può essere effettuata esclusivamente con l a modifica della normale dieta.”

AFMS ED ALTRI INTEGRATORI

«Mentre gli integratori alimentari sono prodotti concepiti e proposti per l’uso discrezionale da parte dei consumatori in base alle

informazioni fornite con l’etichettatura e la pubblicità, gli AFMS, poiché strumenti di terapia nutrizionale, devono essere gestiti dal medico e spesso non direttamente fruibili dai consumatori.»

Possono essere forniti in forma gratuita dalle Aziende Sanitarie Locali di pertinenza secondo protocolli locali.

Il loro costo può essere portato in detrazione quando viene associata la prescrizione medica (dose/die, durata, motivo)

(l’articolo 14 del DPCM 12 gennaio 2017 sui LEA consente l’erogabilità anche per i prodotti per disfagia)

CHI LI PRODUCE

In linea di massima gli AFMS sono per lo più prodotti da grandi marchi farmaceutici e non multi-nazionali, operanti da tempo in paesi

nei quali l’utilizzo di integratori è diffuso da prima del loro arrivo in Italia.

Esistono, poi, numerosi altri produttori, con mercati minori ma prodotti similari per la disfagia e la malnutrizione e qualcuno per le malattie genetiche. (Deutera, Medifood, …).

La loro produzione copre a largo raggio i problemi disfagici, di

malnutrizione e di patologie rare (genetiche e non) e risponde alle norme di produzione farmaceutica.

TIPOLOGIE AFMS

INTEGRATORI MODULARI

Polveri o liquidi mono-componente (proteine, CHO, lipidi)

per aumentare gli apporti in modo

modulare

INTEGRATORI CALORICI IN

POLVERE

Polveri pluri- componenti per incremento calorico-

proteico, insapori o aromatizzate

INTEGRATORI LIQUIDI

Completi o sbilanciati per patologia o

necessità, aromatizzati, pronti all’uso, dolci o salati, per adulti e pediatrici.

INTEGRATORI CREMOSI

Completi o sbilanciati per patologia o

necessità, aromatizzati, pronti all’uso, per adulti e

pediatrici.

POLVERI ADDENSANTI

Polveri inodori, insapori o aromatizzate, atte a

modificare la consistenza dei liquidi

LIQUIDI ADDENSATI Liquidi gelatinizzati a

varie densità, aromatizzati e non,

pronti all’uso

NELLE STRUTTURE

Cucine interne Appalto esterno

Vincoli: contenimento dei costi + pasti per disfagici

Rischi: pasti impersonali, svincolati dal contesto culturale di provenienza e dalle abitudini di una intera vita, possibile meccanicità del nutrirsi, cibo visivamente sgradevole

quando frullato, odori e sapori non sempre riconoscibili (piatto unico), monotonia, orari standardizzati e poco

fisiologici → ipoalimentazione → fortificazione alimentare

→ AFMS.

Inoltre: più attori in scena (paziente, personali di struttura, familiari, altri) non sempre «sul pezzo» della nutrizione

VINCOLO COME STIMOLO

In ospedale ed RSA la nutrizione attiene agli aspetti economali alberghieri.

Ma gli ospiti con situazioni patologiche particolari (diabetici, insufficienti renali, disfagici, malnutriti o a rischio) richiedono attenzioni di tipo clinico anche dal punto di vista della nutrizione.

I vitti a produzione esterna devono comprendere preparazioni dei menù adatte a queste situazioni cliniche, fluttuanti nel

tempo → attenzione a:

• valutazione della composizione degli utenti

• prenotazione interna

• distribuzione del produttore

• distribuzione interna

• esigenze individuali degli ospiti

LE OFFERTE DEL MERCATO

• Preparazioni standardizzate del vitto adattate alla disfagia, in vassoio o da impiattare → scarse personalizzazione e

rispetto del gusto dell’ospite; costi più contenuti

• Preparazioni specifiche in polvere (frullate, liofilizzate) da ricostituire → personale di cucina; scarsa garanzia di

adeguatezza della texture, dosi, ripetibilità della stessa; gusti ripetitivi; costi variabili medio-bassi; stoccaggio

• Piatti pronti freschi o congelati da riportare a temperatura

→ aspetto gradevole; personale di cucina; gestione menù per garantire fabbisogni; stoccaggio confezioni; costi variabili

medio-alti

• Preparazioni «on demand» da impiattare rapidamente → macchinari miscelatori in comodato, ampia varietà gusti in spazi contenuti, gestione menù come sopra, costi variabili

APPALTI

• Solo vitto, menù variati su base quindicinale o mensile, tipologie variabili (menù base, ipoglucidico, iposodico, ipoproteico, per problemi disfagici)

• Vitto + strumentazioni di cucina per gestione disfagia e prevenzione malnutrizione (texture modificata)

• Solo strumentazioni per disfagia (texture modificata)

• Vitto + consulenza dietistica

• Vitto + valutazione fabbisogni e stato nutrizionale in bundle

• Presa in carico completa del sistema ristorazione, in funzione delle esigenze degli ospiti e della struttura

La modifica di texture e di densità calorica modifica il vitto da servizio alberghiero a servizio clinico/sanitario

ALCUNI VANTAGGI

Le preparazioni pronte ed i sistemi di fornitura con strumentazioni di miscelazione offrono alcuni vantaggi:

• Sicurezza igienico sanitaria

• Sicurezza e costanza delle consistenze

• Densità nutrizionale con volumi contenuti

• Apporto nutrizionale della preparazione codificato

• Aspetti organizzativi facilitati

• Flessibilità e adattabilità

• Buona scelta di preparazioni

• Impatto ambientale minimizzato e spesso certificato

• Controllo degli sprechi (in produzione)

• Costi diretti e indiretti chiari

ALTRI VANTAGGI

L’alimentazione modificata deve rispondere anche a caratteristiche fisiche precise, garantite meglio dalle produzioni industriali rispetto a quelle casalinghe o della ristorazione classica:

• Parametri di flusso (reometrici): consistenza, coesione, visco-elasticità, granulometria, doppia

• fase

• Strumenti di misurazione nella produzione:

viscosimetri e reometri (non utilizzabili a livello domestico o di struttura)

• Adeguatezza alle indicazioni delle Linee Guida ed alle indicazioni Società Scientifiche per la nutrizione modificata

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IL FUTURO

L’invecchiamento della popolazione da un lato e la crescita culturale e tecnologica dall’altro aprono nuovi scenari per

l’alimentazione del disfagico.

La produzione di alimenti, infatti, sta spostando interessi e competenze verso la stampa 3D di prodotti, da usarsi a consistenze diverse ed in cui i sistemi produttivi, di

conservazione, di distribuzione e di servizio giocano ruoli importanti.

È una rivisitazione moderna, di cui è ancora presto fornire valutazioni, ma che avanza a passi veloci.

VANTAGGI

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Thank you

BUONA PROSECUZIONE