SCHEMA DI DOMANDA – MOBILITA’
Al Commissario dell’ASP di Trapani via Mazzini, 1 91100 TRAPANI
Il/La sottoscritt ………
chiede di essere ammesso/a alla procedura di mobilità, ai sensi dell’art.30 comma 2 bis del D. Lgs. n. 165/2001 e s.m.i. per la copertura a tempo pieno dei posti della Dirigenza Medica – disciplina di Anestesia e Rianimazione- delle Aziende Sanitarie del Bacino Occidentale, per soli titoli, fra le Aziende e gli Enti del Comparto del S.S.N., indetta con Delibera del Commissario n. 1819 del 19/07/2018 e pubblicata nella GURI n._________del_________.
A tale scopo, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara:
1. di essere nato a _______________________ il _____________
C.F.:_______________________________________________;
2. di essere cittadino/a italiano/a ovvero di essere cittadino di
Paese membro dell’Unione Europea
___________________________;
3. di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di __________________ (in caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle liste elettorali indicarne i motivi);
4. di essere in possesso dei seguenti titoli di studio : ___________________________________________;
5. di essere iscritto all’Ordine dei Medici Chirurghi
di________________________a far data dal______________;
6. di trovarsi nella seguente posizione nei confronti degli obblighi militari ___________________________ (solo per i nati entro il 1985);
7. di essere dipendente a tempo pieno ed indeterminato, in qualità di Dirigente ______________________ presso l’Azienda Sanitaria Locale/ Azienda Ospedaliera / altro Ente del comparto del S.S.N. _________________________ a decorrere dal ________________ e di aver superato positivamente il periodo di prova – Struttura attuale di assegnazione _________________ a decorrere dal _____________ e incarico dirigenziale assegnato________________________________;
8. di non aver riportato condanne penali e non avere procedimenti penali pendenti (in caso affermativo specificare le condanne riportate o gli eventuali procedimenti penali pendenti) ___________________________________________________;
9. di possedere piena e incondizionata idoneità allo svolgimento delle mansioni proprie del profilo;
10. di essere/non essere in possesso dei titoli validi ai fini di eventuali precedenze o preferenze nella nomina, a parità di punteggio (artt.5 e 16 D.P.R. 487/94) ___________________________________________________;
11. di aver preso visione e di accettare in modo pieno e incondizionato le disposizioni dell’Avviso di mobilità.
Dichiaro che l'indirizzo al quale deve essergli fatta ogni comunicazione relativa alla procedura di mobilità è il seguente:
Via___________________________________________ n. _____
c.a.p. _________ città_______________________________ prov.
______recapito telefonico __________________indirizzo di posta elettronica certificata_______________________________________.
Il/la sottoscritt____ esprime il proprio consenso affinché i dati personali possano essere trattati da parte dell’ASP di Trapani nel rispetto del D. Lgs. n. 196/2003 e ss.mm.ii. nonché del Regolamento UE n.
679/2016 per gli adempimenti connessi alla presente procedura.
Data________________ Firma _____________________
