Istituto d’Istruzione Superiore

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Istituto d’Istruzione Superiore “Vincenzo Capirola”

Piazza C. Battisti, 7/8 – 25024 Leno (BS)

Tel +39-030906539 – 0309038588 – Fax +39-0309038061 info@capirola.com – bsis00900x@istruzione.it – bsis00900x@pec.istruzione.it

Sezione Associata: Via Caravaggio, 10 – 25016 Ghedi (BS) Tel +39-030901700 – 0309050031 – Fax +39-0309059077

liceoghedi@capirola.com

Codice Meccanografico: BSIS00900X Sito Web: www.istitutocapirola.gov.it Cod. Fisc. e Part. IVA: 97000580171

DICHIARAZIONE DI ACCOMPAGNAMENTO PER MINORI 16 ANNI

I SOTTOSCRITTI

1. Cognome Nome

Surname/Nom Given Name(s)

___________________________________________________ ___________________________________________

Luogo di nascita Data di nascita

Place of birth/Lieu de naissance Date of birth/Date de naissance

--- --- Cittadinanza

Citizenship/Nationalité ________________________________

2. Cognome Nome

Surname/Nom Given Name(s)/Prénom(s)

--- ---

Luogo di nascita Data di nascita

Place of birth/Lieu de naissance Date of birth/Date de naissance

____________________________________________________ ____________________________________

Cittadinanza

Citizenship/Nationalité __________________________________

ESERCENTI LA RESPONSABILITA’ GENITORIALE/TUTORIA SU

Cognome________________________ Nome _________________________

Surname/Nom Given Name(s)/Prénom(s)

Luogo di nascita ___________________________ Data di nascita ______________

Place of birth/Lieu de naissance Date of birth/Date de naissance

Documento d’identità n._____________ __________________________________________ __________________

ID Document no./Document d’identité n. Date of issue/Date de délivrance Authority/Autorité

AUTORIZZANO IL PREDETTO MINORE A VIAGGIARE ACCOMPAGNATO DA

Hereby authorise the above mentioned minor to travel accompanied by / autorisent le mineur mentionné ci-dessus à voyager accompagné par

1. Cognome Nome

Surname/Nom Given Name(s)/Prénom(s)

PROF.SSA BOTTESINI OLIVIA

Luogo di nascita Data di nascita

Place of birth/Lieu de naissance Date of birth/Date de naissance

LENO (BS) 07/03/1972

Cittadinanza

ITALIANA)

2. Cognome Nome

Surname/Nom Given Name(s)/Prénom(s)

Prof.ssa RUSSO VINCENZA

Luogo di nascita Data di nascita

Place of birth/Lieu de naissance Date of birth/Date de naissance

ATRIPALDA(AV) 19/09/1960

Cittadinanza

ITALIANA

2 DESTINAZIONE

Paesi Countries /Pays STAGE LINGUISTICO KANTURK IRLANDA dal 02/09/2018 al 08/09/2018

IN FEDE PADRE IN FEDE MADRE