Modello 1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONI
(Busta A)
Spett.le SVT SRL Viale Milano 78 36100 Vicenza
OGGETTO : Bando di gara – SERVIZIO TRIENNALE DI MANUTENZIONE IMPIANTI TERMICI CON DELEGA DI RESPONSABILITA’ AD UN TERZO (DPR 412/1993) E TENUTA DEI LIBRETTI DI IMPIANTO. CIG Z7B1AF5E03.
Il sottoscritto ……….………
nato il………..a……… C.F.……….
in qualità di………
dell’impresa………...
con sede in………
con codice fiscale n……….
con partita IVA n………..
con espresso riferimento all’impresa che rappresenta,
chiede di partecipare alla procedura di gara indicata in oggetto come:
impresa singola;
o in alternativa
capogruppo di un raggruppamento temporaneo di concorrenti o di un consorzio ordinario o di un GEIE (art. 45, comma 2, lett. d), e), g) del D.Lgs. 50/2016);
o in alternativa
mandante di un raggruppamento temporaneo di concorrenti o di un consorzio ordinario o di un GEIE (art. 45, comma 2, lett. d), e), g) del D.Lgs. 50/2016);
o in alternativa
consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro (art. 45, comma 2, lett. b) del D.Lgs. 50/2016);
o in alternativa
consorzio fra imprese artigiane di cui alla legge 08 agosto 1985 n. 443 (art. 45, comma 2, lett. b) del D.Lgs. 50/2016);
o in alternativa
consorzio stabile (art. 45, comma 2, lett. c) del D.Lgs. 50/2016);
o in alternativa
impresa consorziata designata quale esecutrice dal consorzio ________________;
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, sotto la propria responsabilità
DICHIARA:
SEZIONE I
a) che i soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del D.Lgs. 50/2016 in carica sono i seguenti
(indicare: titolare e direttore tecnico, ove presente, se si tratta di IMPRESA INDIVIDUALE; soci e direttore tecnico, ove presente, se si tratta di SOCIETA' IN NOME COLLETTIVO; soci accomandatari e direttore tecnico, ove presente, se si tratta di SOCIETA' IN ACCOMANDATA SEMPLICE; membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, e direttore tecnico, ove presente, o socio unico persona fisica, ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci se si tratta di ALTRO TIPO DI SOCIETA' O CONSORZIO;
nel caso siano presenti due soli soci, ciascuno in possesso del cinquanta per cento della partecipazione azionaria, devono essere indicati entrambi i soci; se il socio è una persona giuridica indicare i dati dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo come sopra elencati all’art. 80, c. 3) :
Cognome e nome _____________________________________________________________
nato a _______________________________________________ (____) Il _______________
codice fiscale ___________________________________________________________
carica ricoperta ________________________________________________________
Cognome e nome _____________________________________________________________
nato a _______________________________________________ (____) Il _______________
codice fiscale ___________________________________________________________
carica ricoperta ________________________________________________________
Cognome e nome _____________________________________________________________
nato a _______________________________________________ (____) Il _______________
comune di residenza___________________________________________________________ (_____) carica ricoperta ________________________________________________________
Cognome e nome _____________________________________________________________
nato a _______________________________________________ (____) Il _______________
codice fiscale ___________________________________________________________
carica ricoperta ________________________________________________________
Cognome e nome _____________________________________________________________
nato a _______________________________________________ (____) Il _______________
codice fiscale ___________________________________________________________
carica ricoperta ________________________________________________________
Cognome e nome _____________________________________________________________
nato a _______________________________________________ (____) Il _______________
codice fiscale ___________________________________________________________
carica ricoperta ________________________________________________________
b)
□
che NON vi sono soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del D.Lgs. 50/2016 cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di garaovvero
□
che i soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del D.Lgs. 50/2016 cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara sono i seguenti:Cognome e nome _____________________________________________________________
nato a _______________________________________________ (____) il _______________
codice fiscale ___________________________________________________________
cessato dalla carica di ______________________________________________ il _______________
Cognome e nome _____________________________________________________________
nato a _______________________________________________ (____) il _______________
codice fiscale ___________________________________________________________
cessato dalla carica di ______________________________________________ il _______________
Cognome e nome _____________________________________________________________
nato a _______________________________________________ (____) il _______________
codice fiscale ___________________________________________________________
cessato dalla carica di ______________________________________________ il _______________
Cognome e nome _____________________________________________________________
nato a _______________________________________________ (____) il _______________
codice fiscale ___________________________________________________________
cessato dalla carica di ______________________________________________ il _______________
c) che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio I.A.A.
di …….……….……….….
(indicare equivalente registro professionale per le imprese di altro stato dell’U.E.) per la seguente attività ……….……… ………
………..……….………..………
………..……….………..………
codici ATECO 43.22 – installazione impianti idraulici, di riscaldamento e condizionamento d’aria (inclusa manutenzione e riparazione) ed attesta i seguenti dati:
numero di iscrizione ………...………..…
data di iscrizione………...………....
durata della ditta/data termine………...……….
forma giuridica………...…………
d) Che l’impresa non si trova in nessuna della situazioni di esclusione di cui all’art. 80 del D.Lgs.
50/2016 e che nei confronti dei soggetti di cui all’art. 80, comma 3 del D.Lgs. n. 50/2016, come sopra elencati alle precedenti lettere a) e b), non sussistono le cause di esclusione dalla partecipazione alle gare e di divieto alla stipulazione dei contratti previste dall’art. 80 del D.Lgs. 50/2016, nei limiti delle lettere applicabili.
In particolare si dichiara:
- di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita;
- di non aver commesso gravi infrazione debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi di cui all'art. 30, comma 3, del Codice;
- di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di concordato con continuità aziendale, e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni;
- di non essersi reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la propria integrità o affidabilità (art. 80, c. 5, lett. c), del Codice);
- di non trovarsi in una situazione di conflitto di interessi ai sensi dell'art. 42, comma 2, del Codice;
- di non essere stato coinvolto nella preparazione della procedura di gara; ovvero di essere stato coinvolto nella preparazione della procedura di gara ma che ciò non ha determinato una distorsione della concorrenza;
- di non essere stato soggetto alla sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. c), del decreto legislativo 08.06.2001, n. 231, o altre sanzioni che comportano il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 14, comma 1, del decreto legislativo 09.04.2008, n. 81;
- che nei propri confronti non risulta l'iscrizione nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione di qualificazione, per il periodo durante il quale perdura l'iscrizione;
- di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’art. 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
-
□
(per imprese che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 a 35 dipendenti al 31 dicembre dell’anno precedente ma che non abbiano effettuato ad oggi nuove assunzioni) che l’impresa non è assoggettata agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla Legge n. 68/1999;-
□
(per imprese che occupano più di 35 dipendenti e da 15 a 35 dipendenti al 31 dicembre dell’anno precedente e che abbiano effettuato successivamente nuove assunzioni) che l’impresa è in regola con le norme che disciplinano il collocamento obbligatorio dei disabili ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 17 della Legge n. 68/1999 e che il certificato di ottemperanza può essere acquisito presso i competenti Uffici della Provincia presso cui ha la sede legale;- di non trovarsi rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'art. 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale;
e) di essere in possesso dei requisiti e delle abilitazioni ai sensi dei D.P.R. 412/1993, D.P.R.
551/1999 art. 7, D.Lgs 152/2006 art. 287 (Abilitazione alla conduzione), DM 37/2008, della L.
10/1991 e D.P.R. 75/2013;
f) di essere in possesso dell’abilitazione all’esercizio delle attività relative agli impianti previsti dall’art. 1 del D.M. 37/2008 Lettere A, C e D;
g) di essere iscritto, ai sensi del D.P.R. n. 43 del 27/01/2012, al Registro Nazionale Gas Fluorurati (Fgas) ad effetto serra limitatamente al Reg. UE 2015/2067: attivita' di installazione, riparazione, manutenzione o assistenza, smantellamento in relazione ad apparecchiature fisse di refrigerazione, condizionamento d'aria e pompe di calore contenenti taluni gas fluorurati ad effetto serra;
SEZIONE II
h) di aver preso visione dei luoghi dove eseguirsi il servizio e di aver preso esatta cognizione della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione,
i) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nei documenti di gara: Bando di gara, gara, Capitolato Speciale d’Appalto, DUVRI;
j) di accettare la consegna del servizio sotto riserva di legge, nelle more della stipula del contratto
k) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i servizi;
l) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione del servizio rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito;
m) di avere adempiuto, all’interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa;
n) di essere in possesso dei requisiti di idoneità tecnico/professionale di cui all’art. 26 del D. Lgs.
n. 81/2008;
o)
□
di essere in possesso della del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI CEI ISO 9000, in corso di validità e con scadenza … ………ovvero
□
di non essere in possesso dei predetti requisiti di qualitàp) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 7 e seguenti del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
q) nel caso di consorzi di cui all’articolo 45, comma 2, lett. b) e c) del D.Lgs. 50/2016: di concorrere per i seguenti consorziati: (indicare denominazione e sede legale di ciascun
consorziato) ……….……… ……...
...………... (Qualora i consorzi intendano eseguire in proprio le prestazioni di cui trattasi dovranno dichiarare tale volontà)
r) nel caso di raggruppamento o consorzio ordinario o GEIE non ancora costituiti di cui all’articolo 45, comma 2, lett. d) ed e) del D.Lgs. 50/2016:
- di partecipare alla gara in raggruppamento temporaneo con i seguenti soggetti
……….………
………...,
- di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a conferire mandato speciale con rappresentanza e funzioni di capogruppo a ………..
………
………
- di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di contratti pubblici con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE (art. 45 e 48 del D.Lgs. 163/2006);
- che le parti di servizio che, in caso di aggiudicazione, saranno assunte dai singoli operatori economici riuniti o consorziati sono le seguenti:
Impresa capogruppo Parte del servizio
__________________________________ ____________________________________
Impresa mandante Parte del servizio
__________________________________ ____________________________________
Impresa mandante Parte del servizio
__________________________________ ____________________________________
s) di eleggere il seguente domicilio
Nominativo………...
Indirizzo:...
PEC...FAX:...
e di obbligarsi a ricevere tutte le comunicazioni inerenti la presente gara, ivi comprese quelle di cui all’art. 76 del D.Lgs. 50/2016 al seguente indirizzo PEC...;
t) che intende affidare in subappalto, ai sensi dell'art 105 del D.Lgs. 50/2016, le seguenti attività ………
……….
u) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 7 e seguenti del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa
Lì, ……….
FIRMA
N.B.:
La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore in corso di validità;
Barrare la voce che interessa.
