Allegato 1/A - domanda di partecipazione

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Pagina1 Allegato 1/A

Procedura aperta per l’affidamento in concessione dei servizi di erogazione di alimenti e bevande mediante distributori automatici presso le sedi istituzionali Inail della regione Emilia Romagna.

All'Inail

Direzione Regionale Emilia Romagna

Galleria 2 Agosto 1980, 5 A Bologna

Oggetto: PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DEI SERVIZI DI EROGAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE MEDIANTE DISTRIBUTORI AUTOMATICI PRESSO LE SEDI ISTITUZIONALI DELL’INAIL DELLA REGIONE EMILIA ROMAGNA.

LOTTO 1 Emilia Romagna Ovest CIG 81429395D6 LOTTO 2 Emilia Romagna Centro CIG 8145241183 LOTTO 3 Emilia Romagna Est CIG 81452855D1

Il/la sottoscritt ……… nato/a a ………... il

………..……, in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa .……… con sede in ………, codice fiscale n.

………, partita Iva ……….,

chiede

che l’impresa sopra indicata sia ammessa a partecipare alla procedura aperta in oggetto:

(barrare il/i lotto/i di interesse)

 Lotto 1_______________

 Lotto 2_______________

 Lotto 3_______________

in qualità di:

(barrare la casella)

 impresa individuale (art. 45, comma 2, lett. a) del d.lgs. 50/2016);

 società (specificare tipo) ………..

 consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro (art. 45, comma 2, lett.

b) del d.lgs. 50/2016)

indicare il/i consorziato/i per il/i quale/i concorre alla gara:

………..codice fiscale ……….sede……… ruolo ………….…………...…

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………..codice fiscale ……….sede………..… ruolo ………….………..…...

 consorzio tra imprese artigiane (art. 45, comma 2, lett. b) del d.lgs. 50/2016) indicare il/i consorziato/i per il/i quale/i concorre alla gara:

 consorzio stabile (art. 45, comma 2, lett. c) del d.lgs. 50/2016) indicare il/i consorziato/i per il/i quale/i concorre alla gara:

 mandataria di un raggruppamento temporaneo (art. 45, comma 2, lett. d) del d.lgs. 50/2016):

 tipo orizzontale

 costituito

 non costituito

elencare denominazione di ciascuna impresa:

………..codice fiscale ……….sede……….…. ruolo ………..……..…..……

………..codice fiscale ……….sede……… ruolo ………....

 mandataria di un consorzio ordinario di concorrenti (art. 45, comma 2, lett. e) del d.lgs. 50/2016);

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 aggregazione di imprese di rete (art. 45, comma 2, lett. f) del d.lgs. 50/2016):

 dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica;

 dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica;

 dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune ovvero se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria;

 GEIE (art. 45, comma 2, lett. g) del d.lgs. 50/2016).

A tal fine, sotto la propria responsabilità, dichiara:

1) che gli indirizzi di posta elettronica ordinaria e di pec ai quali vanno inviate le comunicazioni di cui al d.lgs. 50/2016 sono i seguenti:

 indirizzo pec: ………..

 indirizzo posta elettronica ordinaria: ………..

autorizzando espressamente la stazione appaltante all’uso, anche esclusivo, dei suddetti mezzi per effettuare le comunicazioni.

2) di essere informato che l’amministrazione non sarà responsabile per il tardivo o mancato recapito delle comunicazioni di cui al precedente punto 1) in caso di mancata indicazione dei dati suddetti e/o di mancato avviso del cambiamento degli indirizzi mail e/o di cambiamenti degli indirizzi delle sedi legali e/o operative di questa impresa;

firma digitale del legale rappresentante

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In caso di RTI/Consorzi deve essere sottoscritta da tutte le imprese

N.B. La domanda di partecipazione è sottoscritta con le modalità indicate al paragrafo 15 del disciplinare di gara.