INFEZIONE NOSOCOMIALE DA STREPTOCOCCUS AGALACTIAE QUALE POSSIBILE CAUSA DI MORTE DA MENINGITE A TRE

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TAGETE 1-2009 Year XV

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HOSPITAL INFECTION FROM STREPTOCOCCUS AGALACTIAE AS THE CAUSE OF A FATAL MENINGITIS IN A 3 WEEKS OLD NEWBORN

INFEZIONE NOSOCOMIALE DA STREPTOCOCCUS AGALACTIAE QUALE POSSIBILE CAUSA DI MORTE DA MENINGITE A TRE

SETTIMANE DALLA NASCITA

Dott. Alberto De Lorenzis^*, Prof. Alfredo M. Pennica^**

ABSTRACT

Gli Autori riportano un caso di probabile infezione nosocomiale da in una neonata di 12 giorni con conseguente meningite batterica e decesso del paziente a soli 24 giorni di vita per shock settico. In tali casi si pone il problema se l’infezione da Streptococcus agalactiae sia riconducibile alla permanenza del neonato in ambiente ospedaliero nei giorni successivi alla nascita ovvero se l’infezione possa, al contrario, essere riconducibile all’ambiente extraospedaliero in cui il neonato ha soggiornato successivamente alla dimissione.

The Authors report a case of probable hospital infection in a 12-day-old newborn female with subsequent bacterial meningitis and death at just 24 days due to infectious shock. In such cases we are faced with the problem of whether infection from Streptococcus agalactiae can be traced to the newborn’s stay in a hospital environment in the days following birth or, on the contrary, traced to the environment outside the hospital where the newborn stayed after being discharged.

* Specialista in Medicina Legale e delle Assicurazioni, Docente a contratto di Medicina Legale - Università Cattolica , Policlinico “A. Gemelli” di Roma

** Specialista in Malattie Infettive e Tropicali, Docente II Facoltà di Medicina e Chirurgia – Università ‘La Sapienza’, Responsabile CR / UO AIDS – Ospedale S. Andrea di Roma

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2 Introduzione

Gli streptococchi beta emolitici di gruppo B - GBS (con l’unica specie Streptococcus agalactiae) si trovano spesso nel tratto genitale ed intestinale di bambini ed adulti apparentemente sani e sono, con una certa frequenza, responsabili di setticemie, polmoniti e meningiti neonatali.

Lo streptococco di gruppo B risulta essere il maggior responsabile delle sepsi neonatale e del 10-25% di infezioni puerperali (1).

La fonte di infezione può essere l’apparato genitale materno ovvero l’ambiente ove il neonato soggiorna successivamente alla nascita. Nel primo caso la patologia infettiva si manifesta clinicamente nelle prime 12 ore dopo la nascita fino alla prima settimana di vita mentre nel secondo caso le manifestazioni cliniche avvengono mediamente dopo 8- 10 giorni fino a 2-4 mesi di età.

Il fatto

Un feto di sesso femminile è stato partorito alla 41^a settimana di gestazione in apparenti buone condizioni di salute. L’indice di Apgar risultava pari ad 8 ed a 9 rispettivamente al 1° ed al 5° minuto dalla nascita. La neonata è stata quindi trasferita

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3 presso il locale Nido ed, in assenza di elementi patologici di rilievo, in terza giornata di vita è stata dimessa ed affidata alla madre.

Nel corso della permanenza a casa la neonata non ha manifestato segni e sintomi correlabili a patologie fino alla mattinata del 12° giorno di vita, allorquando la madre ha rilevato un aumento della temperatura corporea con valore rettale pari a 39,3°C. La bambina è quindi stata trasportata in ambiente ospedaliero con diagnosi di stato di shock e presenza di tachicardia (FC 236 b/m). L’ecografia trans-fontanellare dell’encefalo rilevava i segni di grave flogosi del parenchima cerebrale. Nel corso delle ore successive la piccola paziente è stata trasferita presso il reparto di Rianimazione di altro nosocomio ove i sanitari hanno riscontrato condizioni generali gravissime con coma profondo e crisi convulsive subentranti. L’esame ecografico transfontanellare deponeva per una meningoencefalite acuta. L’esame colturale del liquor cefalo- rachidiano (risultato di colore torbido) ha dato esito positivo per la ricerca dello Streptococco beta-emolitico di gruppo B. Nel corso dei giorni successivi la piccola paziente ha evidenziato i segni di una progressiva insufficienza multiorganica ed a distanza di 24 giorni dalla nascita è sopraggiunto il decesso per arresto cardiocircolatorio in soggetto pediatrico in stato di shock settico da meningite streptococcica.

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4 L’esame autoptico effettuato sul cadavere ha confermato il dato relativo a meningoencefalite acuta suppurativa.

Discussione

Trattasi di una neonata che, a 12 giorni dalla nascita, ha manifestato i segni ed i sintomi relativi a meningoencefalite acuta batterica da streptococco beta emolitico di gruppo B alla quale ha fatto seguito la morte nel volgere di alcuni giorni. La diagnosi è stata confermata in sede di esame autoptico con riscontro diretto di spessi depositi grigio- rossastri ed essudato purulento della superficie dell’encefalo e contestuale presenza di ematomi. L’esame istologico ha inoltre rilevato la presenza di estesa infiltrazione di cellule della flogosi in massima parte rappresentate da leucociti neutrofili.

Gli streptococchi beta emolitici di gruppo B - GBS (con l’unica specie Streptococcus agalactiae) si trovano spesso nel tratto genitale ed intestinale di bambini ed adulti apparentemente sani e sono, con una certa frequenza, responsabili di setticemie, polmoniti e meningiti neonatali.

Lo Streptococcus agalactiae appartiene al gruppo B di Lancefield, è più frequentemente beta-emolitico (ma anche alfa-emolitico o non emolitico) ed è inserito nel raggruppamento di Sherman-Jones degli Streptococchi piogeni (che causano, cioè,

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5 gravi infezioni purulente) (2). Nell’uomo è frequentemente presente nel tratto respiratorio, genitale ed intestinale; è agente etiologico di varie affezioni tra cui più comunemente, nell’adulto, pieolonefriti con setticemia, polmoniti, endocarditi, endometriti, infezioni di ferite, otiti medie e, più raramente, meningiti e artriti settiche.

In gravidanza è stato associato a cistopielite, amnioniti, rottura prematura delle membrane e parto pretermine. Nel puerperio febbrile è stato isolato dall'11 al 25% da endometrite post cesario, ascessi addominali e fascite necrotizzante (3,4).

La sua importanza risiede in gravi malattie neonatali, soprattutto setticemie, polmoniti e meningiti. Infatti non è raro isolare questa specie in un terzo delle colture vaginali di donne in gravidanza; questo serbatoio genitale può costituire l’inoculo col quale molti bambini vengono infettati alla nascita su siti superficiali (cute, ombelico) e negli orifizi corporei (faringe, canale uditivo esterno, narici, retto). La maggior parte dei bambini colonizzati in queste sedi resta asintomatica ma si stima che lo 0,5-1% dei neonati colonizzati con Streptococcus agalactiae vengano affetti da polmonite, setticemia e/o meningite.

Si stima che circa il 20-30% delle donne in gravidanza siano portatrici di Streptococco di gruppo B e circa il 40-70% di queste madri lo trasmetterà ai propri neonati sebbene la maggior parte di essi non svilupperà alcun sintomo (1,5,6,7).

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6 A seconda del periodo di manifestazione dell’infezione si riconoscono due distinte malattie neonatali: la Early Onset Disease – EOD (malattia ad esordio precoce) e la Late Onset Disease – LOD (ad esordio tardivo); attualmente il rapporto tra infezioni precoci e tardive è di circa 1:1 (8). La EOD (esordio precoce), insorge nelle prime 12 ore dopo la nascita fino alla prima settimana di vita. E’ caratterizzata prevalentemente da una polmonite fulminante e da setticemia. I primi sintomi sono rappresentati da distress respiratorio, apnea, ipotensione e coagulazione intravasale disseminata. La morte avviene spesso nelle prime 12-24 ore dalla nascita ed è gravata da un tasso di mortalità pari a circa il 50-60%.

Riconosce come momento patogenetico la trasmissione da madre a figlio in utero piuttosto che attraverso il canale del parto durante la nascita venendosi così a spiegare la rapida insorgenza della malattia.

La LOD (malattia ad esordio tardivo) si manifesta mediamente dopo 8-10 giorni fino a 2-4 mesi di età ed ha una prevalenza di circa 1-3/1000 nati vivi. Secondo alcuni Autori le manifestazioni della LOD avvengono quasi sempre nei primi 2 mesi di vita, con un picco di incidenza a 10-30 giorni dalla nascita. La mortalità per LOD è del 2-6 % (9).

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7 La meningite è la manifestazione primaria della LOD accompagnata da febbre, letargia, vomito e turgore della fontanella bregmatica, come si è verificato nello specifico caso sopra riportato.

Molti Autori sostengono che la trasmissione della LOD, che causa meningite a distanza di giorni o settimane dal parto, sia di tipo orizzontale nosocomiale o comunque di origine comunitaria (10).

Nella malattia neonatale ad insorgenza precoce la trasmissione del microrganismo è di tipo verticale ed il neonato contrae l'infezione attraverso il canale del parto o ingerendo liquido amniotico infetto. In quelle ad insorgenza tardiva, oltre che per via materna, la trasmissione può verificarsi nella nursery o trasmessa, come cross infection, da altro neonato. Non è ammessa l'infezione diretta dell'animale all'uomo, né tramite il latte pastorizzato. L'aderenza dello streptococco di gruppo B alle cellule epiteliali della vagina è l'evento iniziale per la colonizzazione e la successiva diffusione ascendente del microrganismo che possiede un trofismo superiore ad altri microrganismi patogeni per le membrane fetali (11,12). Più elevata incidenza di isolamento è riferita per le giovani donne e nella bassa parità.

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8 La profilassi dell'infezione materno-fetale può essere attuata sia durante la gravidanza che nel periodo intrapartum, ma mentre la prima è risultata infruttuosa per prevenire l’eventuale ricolonizzazione batterica, la seconda trova maggiori consensi e l'ampicillina è l'antibiotico più utilizzato allo scopo (13,14,15).

Nel 1996 i Centers for Disease Control – CDC pubblicarono le loro raccomandazioni per la prevenzione della malattia da Streptococco di gruppo B. Queste raccomandazioni, risultato del lavoro congiunto di un pannello di esperti (ginecologi, pediatri, infermieri ed ostetriche) indicavano i protocolli di approccio nei riguardi delle gravide a rischio e lo screening per evitare l’infezione verticale (16).

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9 L’efficacia delle indicazioni dettate dall’American Academy of Pediatrics (AAP) e dai Center for Disease Control (CDC) nel 1996-97 sono ben evidenti se si confrontano le stime percentuali di prevenzione di infezione streptococcica ottenibili utilizzando le diverse linee guida elaborate nel corso degli anni ’90 (17).

Linee Guida Percentuale di prevenzione Rif. Bibliografico

1992 American Academy 50% Pediatrics 1992; 90:775-

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of Pediatrics (AAP) 778

1996 American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG)

68,8% ACOG Comm. Opins. June 1996;173:1-8

1996-1997 AAP – CDC 86% MMWR, 1996; 45 (RR-7):

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Successivamente, lo stesso CDC rivisitava le precedenti linee guida elaborate in materia di infezione da Streptococco di gruppo B e sulla base di un ampio studio retrospettivo sottolineava la necessità di un attento e puntuale screening prenatale:

“Although many of the recommendations in the 2002 guidelines are the same as those in 1996, they include some key changes:

Recommendation of universal prenatal screening for vaginal and rectal GBS colonization of all pregnant women at 35--37 weeks' gestation, based on recent documentation in a large retrospective cohort study of a strong protective effect of this culture-based screening strategy relative to the risk-based strategy” (18).

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11 Sulla base di questi orientamenti venivano poste le indicazioni per la profilassi antibiotica intrapartum per l’infezione da Streptococco di gruppo B come si evince dal seguente schema:

(da CDC. Prevention of perinatal group B Streptococcal disease: revised recommendations from CDC. MMWR 2002; 51 (No. RR-11) (18).

L’applicazione di questi protocolli e quindi l’adozione di uno screening sistematico delle donne in gravidanza prima del parto ha portato nel periodo 2003-2005 ad una

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12 riduzione del 33% dei casi di infezione da Streptococco di gruppo B rispetto al periodo di precedente osservazione 2000-2001 (19).

Da quanto sopra esposto appare più che probabile l’esistenza di un nesso di causalità materiale tra l’infezione streptococcica della neonata, con conseguente decesso della stessa per meningoencefalite acuta, ed il soggiorno della stessa in ambiente ospedaliero, per complessivi tre giorni nel periodo immediatamente successivo alla nascita.

Infatti l’analisi dei tempi di incubazione della patologia infettiva della neonata e lo studio del periodo medio di incubazione dello streptococco beta-emolitico di gruppo B consente di identificare, con elevata probabilità logica coincidente con la sostanziale certezza scientifica, la fonte di infezione nell’ambiente ospedaliero in cui la piccola paziente ha soggiornato nell’immediato periodo post-partum.

Appare infatti inverosimile una infezione attraverso il canale del parto in quanto trattasi di una malattia neonatale Late Onset (ad esordio tardivo) la quale riconosce, come sopra esposto e come riconosciuto dalla letteratura internazionale, una origine prevalentemente ospedaliera da contaminazione ambientale dell’ambiente nosocomiale in cui il paziente ha soggiornato. D’altro canto risulta inverosimile anche una contaminazione extraospedaliera in quanto, tra la data di dimissione e l’insorgenza dei

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13 sintomi sono intercorsi 9 giorni, lasso di tempo piuttosto breve per giustificare una eventuale infezione susseguente alla dimissione ospedaliera. Parimenti se l’infezione fosse stata contratta in ambiente extraospedaliero nei giorni successivi tale intervallo di tempo andrebbe ulteriormente ridimensionandosi rendendo oltremodo inverosimile, considerati i tempi medi di incubazione del microrganismo, una origine extraospedaliera dell’infezione.

Pertanto, nel caso di specie, l’infezione streptococcica, anche alla luce della letteratura internazionale in merito, è da considerarsi di tipo tardivo (LOD) ed originatasi verosimilmente in ambiente nosocomiale nei giorni in cui, successivamente al parto, la neonata ha stazionato per tre giorni nel reparto Nido.

Conclusioni

Alla luce di quanto riportato sopra e dei più recenti orientamenti in tema di prevenzione dell’infezione perinatale, è raccomandabile l’esecuzione di una profilassi antibiotica intrapartum per l’infezione da Streptococco di gruppo B in quanto, anche nei neonati a termine ed apparente esenti da fattori di rischio, possono verificarsi infezioni da Streptococco di gruppo B con coinvolgimento d’organo potenzialmente fatale (17,18,19).

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14 BIBLIOGRAFIA

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19) Perinatal Group B Streptococcal Disease after Universal Screening Reccomendations – United States, 2003-2005).