ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO DIP. NEURO SENSO MOTORIO - OCULISTICA
Cognome Nome: ………. Data nascita: ………
(se necessario)
STATO DI COSCIENZA: ❏ orientato ❏ disorientato: [ ] spazio [ ] tempo
………..……….
COMUNICAZIONE: Lingua parlata: ❏ italiano ❏ altro: ……….……… comprensione: ❏ Si ❏ No
❏ normale ❏ alterazione: ………..
……….
STATO EMOTIVO: collaborante: ❏ si ❏no
……….
SENSORIO: ❏ normale ❏ acusia ❏ ipoacusia ❏ dx ❏ sx ❏ vertigini
❏ problemi visivi: ………..………..………..
protesi: ❏ dentali [ ] fissa [ ] mobile ❏ Altre: ………..
……….
Bendaggio Bendaggio Bendaggio Oftalmologia Campos Oftalmologia Caramazza Ottica Fisiopatologica
Meduri
OD OS OD OS OD OS
……….……….
……….……….
DOLORE: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
sede: ……….……. tipo: ………
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TERAPIA DOMICILIARE: ❏ anticoagulanti ❏ antipertensiva ❏ antidepressiva
❏ insulina ❏ ipoglicemizzanti orali ❏ digitalica
❏ Altro
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SONNO: ❏ regolare ❏ insonnia Abitudini: ………
………...
MOD. N. 224 - 99529801
RESPIRATORIO: ❏ eupnea ❏ dispnea ❏ O2 lt/min: ………
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IGIENE PERSONALE: ❏ assistita ❏ non assistita
……….
MOBILIZZAZIONE: ❏ autonomo ❏ vedi Indice di Braden
……….
CUTE/MUCOSE: ❏ integra ❏ lesioni da decubito ( vedi griglia)
……….
❏ ulcere da pressione sede e grado
Sacro ❏
I° II° III° IV° Trocantere ❏dx ❏sn
I° II° III° IV° Tallone ❏dx ❏sn I° II° III° IV°
Altro ...
I° II° III° IV°
Legenda stadiazione: I°
eritema cutaneo
II°
distruzione dell’epidermide e/o derma
III°
ferita a tutto spessore
IV°
estesa distruzione dei tessuti fino alla necrosi
ALIMENTAZIONE: ❏ assistita ❏ non assistita
Dieta: ❏ libera ❏ Altro: ………..
Abitudini alimentari: ………
……….………..
ELIMINAZ. URINARIA: Minzione spontanea: ❏ si ❏ no motivo: ………..
❏ incontinente ❏ catetere vescicale
………..…….
ELIMINAZ. INTESTINALE: ❏ alvo regolare ❏ diarrea ❏ stipsi ❏ incontinente
NOTE: ……….…………
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Data ……… Firma ……….
MOD. N. 224 - 99529801
