ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO DIP. EMERGENZA ( CHIRURGIA D’URGENZA)
Cognome Nome: ………. Data nascita: ………
(se necessario)
PRESTAZIONI ESEGUITE IN P.S./ALTRO SERVIZIO:
❏ TAC ❏ ECO ❏ RX ……….……….. ❏.Ecg
❏ Profilo chirurgico ❏ Consulenze ……….……….
❏ Altri esami ……….………..…………
❏ O2 lt/min ……… [ ] maschera [ ] occhialini
❏ Sng ❏ Cat. Vescicale ❏ Cvp ❏ CVC
❏ Altro ………
PRESTAZIONI ALL’ACCOGLIMENTO:
❏ Sng ❏ Cat. Vescicale ❏ Cvp ❏ CVC
❏ O2 lt/min ……… [ ] maschera [ ] occhialini ❏ Tricotomia Esami in urgenza
❏ morfologico ❏ biochimico ❏ pt / ptt
❏ gruppo sang. ❏ prova crociata ❏ provette in frigo
❏ richiesto sangue/plasma: ……….………
❏ richiesto RX ……… ❏ richiesto Eco ……….………..
❏ Ecg. ❏ altro………..………
Parametri: ❏ PA ……….…….. ❏ FC………. ❏ T°……….……
Obiettivo: ❏ preparazione all'intervento ❏ paziente in osservazione
STATO DI COSCIENZA: ❏ vigile ❏ assopito ❏ coma (Glasgow)
❏ soporoso ❏ disorientato: ❏ agitato
………
TERAPIA A DOMICILIO: ❏ insulina ❏ coumadin ❏ antiipertensivi
❏ ipoglicemiz. orali ❏ calciparina ❏ digitale
❏ cerotti ……… ❏ altro ………..………..
………
CUTE/MUCOSE: ❏ normale ❏ alterata
………
COMUNICAZIONE: ❏ nessun disturbo ❏ non vedente ❏ ipoacusico
❏ afasia ❏ afonia ❏ altro
MOD. N. 219 - 99529796
Portatore di: ❏ protesi dentaria ❏ lenti a contatto ❏ appar. acustico
………
DOLORE: ❏ assente ❏ presente: intensità:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
………
MOBILIZZAZIONE: ❏ autonomo ❏ parz.dipendente ❏ totalm.dipendente
❏ limitazioni fisiche/handicap: ………..…...
❏ ausili: ……….….….
………
IGIENE PERSONALE: ❏ assistita ❏ non assistita
………
ALIMENTAZIONE: ❏ digiuno ❏ dieta idrica ❏ dieta leggera
❏ libera ❏ personalizzata ………..
❏ SNG ❏ gastrostomia ❏ NPT
………
ELIMIN.NE INTESTINALE: ❏ nessun problema ❏ non canalizzato ❏ incontinente
❏ alvo regolare ❏ diarrea ❏stipsi
❏ stomia tipo: ……… presidio: ………
Data ultima evacuazione il ……….
………
ELIMINAZ.NE URINARIA: ❏ nessun problema ❏ incontinente: [ ] pannolone [ ] urocontrol [ ] catetere vescicale tipo……….. ch……….... .
posizion.il ………..……… sostituire il. ………..
[ ] Uret. Cutaneo stomia placca n°………
[ ] cateterismo intermittente, frequenza ……….. al giorno.
………
NOTE: ………..…….
………..……….
………..…….
………..…….
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Data ……… Firma ………
MOD. N. 219 - 99529796
