P.Siani, D.De Brasi pdf

(1)

17 Maggio 2012 17 Maggio 2012 17 Maggio 2012 17 Maggio 2012

I sintomi e i segni che possono ingannare

Paolo Siani

Direttore UOC Pediatria

AORN Santobono-Pausilipon-Annunziata Napoli

Napoli

Presidente ACP www.acp.it

Daniele De Brasi UOC Pediatria

AORN Santobono-Pausilipon-Annunziata Napoli

(2)

ingannati ingannati ingannati

ingannati dalla febbre dalla febbre dalla febbre dalla febbre

La febbre che inganna (anche quando hai già La febbre che inganna (anche quando hai già La febbre che inganna (anche quando hai già La febbre che inganna (anche quando hai già una diagnosi...),

una diagnosi...), una diagnosi...), una diagnosi...),

oltre la febbre c'è di più

(3)

UNA STRANA

ARTRITE SETTICA ARTRITE SETTICA

DELL’ANCA

Paolo Siani

Claudia Mandato

(4)

LA LA LA LA LA LA LA

LA STORIA STORIA STORIA STORIA STORIA STORIA STORIA STORIA

•• Vittoria, Vittoria, Vittoria, Vittoria, Vittoria, Vittoria, Vittoria, Vittoria, 3 3 3 3 3 anni, 3 3 3 anni, anni, anni, anni, anni, anni, anni, e’ e’ e’ e’ e’ nata e’ e’ e’ nata nata nata nata nata nata nata e e e e e e e e vive vive vive vive vive vive vive vive in in in in in Italia, in in in Italia, Italia, Italia, Italia, ha Italia, Italia, Italia, ha ha ha ha la ha ha ha la la la la la la la mamma

mamma mamma mamma mamma mamma mamma

mamma ucraina ucraina ucraina ucraina ucraina e ucraina ucraina ucraina e e e e e e e il ilil ilil ilil il papà papà papà papà papà papà papà papà polacco polacco polacco polacco polacco... polacco polacco polacco

••Mentre Mentre è è in in vacanza vacanza in in Polonia Polonia presenta presenta

••febbre, febbre,

••dolore dolore all’anca all’anca sx sx,,

••zoppia zoppia viene

viene ricoverata ricoverata presso presso l’ospedale l’ospedale Pediatrico

Pediatrico di di Wroclaw Wroclaw per per sospetta sospetta artrite artrite dell’anca

dell’anca

(5)

COSA COSA COSA COSA COSA COSA COSA

COSA E’ E’ E’ E’ E’ STATO E’ E’ E’ STATO STATO STATO STATO STATO STATO STATO FATTO FATTO FATTO FATTO FATTO FATTO FATTO FATTO

•• Aspirato e coltura del liquido sinoviale: Aspirato e coltura del liquido sinoviale: Aspirato e coltura del liquido sinoviale: Aspirato e coltura del liquido sinoviale: Aspirato e coltura del liquido sinoviale: Aspirato e coltura del liquido sinoviale: Aspirato e coltura del liquido sinoviale: Aspirato e coltura del liquido sinoviale:

positiva per Stafilococco Aureo ed inizia positiva per Stafilococco Aureo ed inizia positiva per Stafilococco Aureo ed inizia positiva per Stafilococco Aureo ed inizia positiva per Stafilococco Aureo ed inizia positiva per Stafilococco Aureo ed inizia positiva per Stafilococco Aureo ed inizia positiva per Stafilococco Aureo ed inizia positiva per Stafilococco Aureo ed inizia positiva per Stafilococco Aureo ed inizia positiva per Stafilococco Aureo ed inizia positiva per Stafilococco Aureo ed inizia positiva per Stafilococco Aureo ed inizia positiva per Stafilococco Aureo ed inizia positiva per Stafilococco Aureo ed inizia positiva per Stafilococco Aureo ed inizia terapia antibiotica guidata

terapia antibiotica guidata terapia antibiotica guidata terapia antibiotica guidata terapia antibiotica guidata terapia antibiotica guidata terapia antibiotica guidata terapia antibiotica guidata dall’antibiogramma

dall’antibiogramma

(6)

••

Per Per Per Per Per Per Per Per l’iniziale l’iniziale l’iniziale l’iniziale l’iniziale l’iniziale l’iniziale l’iniziale scarsa scarsa scarsa scarsa scarsa scarsa scarsa scarsa risposta risposta risposta risposta risposta risposta risposta risposta clinica

clinica clinica clinica clinica clinica clinica

clinica le le le le le le le le applicano applicano applicano applicano applicano delle applicano applicano applicano delle delle delle delle spugne delle delle delle spugne spugne spugne spugne spugne spugne spugne endoarticolari

endoarticolari endoarticolari endoarticolari endoarticolari endoarticolari endoarticolari

endoarticolari antibiotiche antibiotiche antibiotiche antibiotiche antibiotiche antibiotiche antibiotiche antibiotiche

Vittoria migliora e viene dimessa con terapia Vittoria migliora e viene dimessa con terapia antibiotica per os.

Torna in Italia dopo 2 giorni

(7)

AL

AL RIENTRO RIENTRO

••Ricompare Ricompare dolore dolore.. Vomita Vomita l’antibiotico l’antibiotico..

••Il Il PdF PdF a a Napoli Napoli prescrive prescrive Rocefin Rocefin per per 5 5 giorni giorni poi poi la la invia

invia in in PS PS

••All’EO All’EO l’anca l’anca sx sx appare appare semiflessa semiflessa e e la la posizione posizione eretta

eretta è è impossibile impossibile.. Ha Ha la la febbre febbre ed ed è è sofferente sofferente..

eretta

eretta è è impossibile impossibile.. Ha Ha la la febbre febbre ed ed è è sofferente sofferente..

••Gli Gli esami esami ::

••GB GB 10 10..500 500 (N (N 80 80% %), ), Hb Hb 11 11..0 0,, PCR PCR 91 91,, VES VES 100 100,,

••LDH LDH 650 650..

••Chiediamo Chiediamo Rx Rx ed ed ecografia ecografia delle delle anche anche

(8)

Rx Rx Rx

Rx anche anche anche:::: anche esiti

esiti esiti

esiti di di di di processo processo processo processo infiammatorio infiammatorio infiammatorio infiammatorio destruente destruente destruente destruente della

della della

della regione regione regione regione intertrocanterica intertrocanterica intertrocanterica intertrocanterica sx sx,,,, sx sx con con con con frammento

frammento frammento

frammento distaccato distaccato distaccato distaccato nei nei nei nei tessuti tessuti tessuti tessuti periferici periferici periferici periferici frammento

frammento frammento

frammento distaccato distaccato distaccato distaccato nei nei nei nei tessuti tessuti tessuti tessuti periferici periferici periferici periferici laterali

laterali

laterali....

(9)

Eco Eco

Eco Eco anche anche anche anche:::: A A A A sinistra, sinistra, sinistra, il sinistra, ilil il recesso recesso recesso sinoviale recesso sinoviale sinoviale sinoviale anteriore anteriore anteriore anteriore appare

appare appare

appare di di di di spessore spessore spessore aumentato spessore aumentato aumentato aumentato e e e e disteso disteso disteso disteso (spessore (spessore (spessore (spessore 10 10 10 10 mm)

mm) mm)

mm) per per per per la la la presenza la presenza presenza presenza di di di di fluido fluido fluido fluido ad ad ad ad ecostruttura ecostruttura ecostruttura ecostruttura finemente finemente finemente finemente corpuscolata

corpuscolata corpuscolata

corpuscolata.... La La La La quantità quantità quantità quantità di di di di liquido liquido liquido liquido è è è è relativamente relativamente relativamente relativamente poco poco poco poco rispetto

rispetto rispetto

rispetto al al al grado al grado grado grado di di di distensione di distensione distensione distensione della della della della capsuala capsuala capsuala ((((1 capsuala 1 1 1cc cc cc cc circa) circa) circa) circa) per per

per per discreto discreto discreto discreto ispessimento ispessimento ispessimento della ispessimento della della della sinovia sinovia sinovia (fino sinovia (fino (fino (fino a a a a 3 3 3 3mm) mm) mm) mm) che che che che mostra

mostra mostra

mostra irregolarità irregolarità irregolarità nel irregolarità nel nel nel profilo profilo profilo profilo e e e e nell' nell' nell'ecogenicità nell' ecogenicità ecogenicità ecogenicità come come come come da da da da mostra

mostra mostra

mostra irregolarità irregolarità irregolarità nel irregolarità nel nel nel profilo profilo profilo profilo e e e e nell' nell' nell'ecogenicità nell' ecogenicità ecogenicità ecogenicità come come come come da da da da focali

focali focali

focali aggregati aggregati aggregati litiasici aggregati litiasici litiasici litiasici....

Inoltre Inoltre Inoltre

Inoltre si si si si rileva rileva rileva una rileva una una una lieve lieve lieve irregolarità lieve irregolarità irregolarità ed irregolarità ed ed aspetto ed aspetto aspetto aspetto sfumato sfumato sfumato sfumato del

del del

del profilo profilo profilo della profilo della della della corticale corticale corticale ossea corticale ossea ossea del ossea del del del collo collo collo femorale collo femorale femorale e femorale e e e dell'apice

dell'apice dell'apice

dell'apice della della della della metafisi metafisi metafisi.... metafisi La La

La La valutazione valutazione valutazione eco valutazione eco eco eco Doppler Doppler Doppler mostra Doppler mostra mostra un mostra un un un diffuso diffuso diffuso diffuso aumento aumento aumento aumento della

della della

della vascolarizzazione vascolarizzazione vascolarizzazione dei vascolarizzazione dei dei dei vasi vasi vasi vasi pericapsulari pericapsulari pericapsulari pericapsulari

(10)

COSA

COSA FACCIAMO FACCIAMO NOI NOI

•• Sentiamo Sentiamo gli gli ortopedici ortopedici:: non non ritengono ritengono opportuno

opportuno ripetere ripetere aspirato aspirato sinoviale sinoviale..

iniziamo

iniziamo terapia terapia antibiotica antibiotica con con Ampicillina

Ampicillina Sulbactam Sulbactam e e Gentamicina Gentamicina

(11)

••Vittoria Vittoria Vittoria Vittoria Vittoria Vittoria Vittoria Vittoria è è è è è è è è molto molto molto molto molto sofferente, molto molto molto sofferente, sofferente, sofferente, sofferente, sofferente, sofferente, sofferente, non non non non non non non non si si si si si muove si si si muove muove muove muove e muove muove muove e e e e e e e non non non non non non non non si

si si si si si si

si fa fa fa fa fa toccare, fa fa fa toccare, toccare, toccare, toccare, le toccare, toccare, toccare, le le le le le le le somministriamo somministriamo somministriamo somministriamo somministriamo somministriamo somministriamo somministriamo paracetamolo paracetamolo paracetamolo paracetamolo paracetamolo paracetamolo paracetamolo paracetamolo e e

e e e e e e...vvvvvvvv

Dopo Dopo Dopo Dopo Dopo Dopo Dopo

Dopo 2 2 2 2 2 2 2 2 giorni giorni giorni giorni giorni giorni giorni giorni migliora migliora migliora migliora migliora migliora migliora migliora clinicamente, clinicamente, clinicamente, clinicamente, clinicamente, clinicamente, clinicamente, clinicamente, ma ma ma ma ma ma ma ma gli gli gli gli gli gli gli gli esami

esami esami esami esami esami esami

esami mostrano mostrano mostrano mostrano mostrano:::::::: mostrano mostrano mostrano Emocormo

Emocormo Emocormo Emocormo Emocormo Emocormo Emocormo

Emocormo GB GB GB GB 12500 GB GB GB GB 12500 12500 12500 12500 12500 12500 12500 (N (N (N (N (N (N (N (N 85 85 85 85 85 85 85 85% % % % % % % %)))))))) Hb Hb Hb Hb Hb Hb Hb Hb 10 10 10 10 10 10 10 10,,,,,,,, PCR

PCR PCR PCR PCR PCR PCR

PCR 120 120 120 120 120... 120 120 120 PCR

PCR PCR PCR PCR PCR PCR

PCR 120 120 120 120 120... 120 120 120

Aggiungiamo Aggiungiamo Aggiungiamo Aggiungiamo Aggiungiamo Aggiungiamo Aggiungiamo

Aggiungiamo Vancomicina Vancomicina Vancomicina Vancomicina Vancomicina Vancomicina Vancomicina Vancomicina...

Migliora Migliora Migliora Migliora Migliora Migliora Migliora

Migliora dopo dopo dopo dopo dopo dopo dopo dopo alcuni alcuni alcuni alcuni alcuni alcuni alcuni alcuni giorni, giorni, giorni, giorni, giorni, poi giorni, giorni, giorni, poi poi poi poi poi poi poi ilililililililil dolore dolore dolore dolore dolore dolore dolore dolore si si si si si si si si accentua

accentua accentua accentua accentua accentua accentua

accentua di di di di nuovo di di di di nuovo nuovo nuovo nuovo nuovo nuovo nuovo e e e e e e e e risponde risponde risponde risponde risponde risponde risponde risponde solo solo solo solo solo solo solo solo al al al al al al al al Tramadolo

Tramadolo Tramadolo Tramadolo Tramadolo Tramadolo Tramadolo

Tramadolo e e e e e e e e...vvvvvvvv...

derivato oppioide, come il fentanyl e il metadone

(12)

Durante la visita sempre molto difficoltosa, ci colpisce che Vittoria accusava dolore anche all’altra gamba.

Dolore da postura ?

Altro ?

(13)

••Nel Nel Nel Nel Nel Nel Nel Nel sospetto sospetto sospetto sospetto sospetto sospetto sospetto sospetto di di di di di di di di dolore dolore dolore dolore dolore dolore dolore dolore neoplastico neoplastico neoplastico neoplastico neoplastico chiediamo neoplastico neoplastico neoplastico chiediamo chiediamo chiediamo chiediamo Rx chiediamo chiediamo chiediamo Rx Rx Rx Rx Rx Rx Rx torace torace torace torace torace torace torace torace ed ed

ed ed ed ed

ed ed eco eco eco eco eco eco eco eco addome, addome, addome, addome, addome, addome, addome, addome, poi poi poi poi poi TC poi poi poi TC TC TC TC TC TC TC total total total total total total total total body body body body body body body body

Vittoria è risultata affetta da Vittoria è risultata affetta da Vittoria è risultata affetta da Vittoria è risultata affetta da Vittoria è risultata affetta da Vittoria è risultata affetta da Vittoria è risultata affetta da Vittoria è risultata affetta da

neuroblastoma IV stadio.

(14)

(15)

(16)

••GB GB 10 10..500 500 (N (N 80 80% %), ), Hb Hb 10 10,, PCR PCR 91 91,, VES VES 100 100,, LDH LDH 650 650..

(17)

(18)

Protocollo di trattamento antibiotico nei pazienti con Osteomielite e artrite settica

paziente pazientepaziente

paziente Bambino < 2 anniBambino < 2 anniBambino < 2 anniBambino < 2 anni Etiologia presumibile

Etiologia presumibileEtiologia presumibile

Etiologia presumibile StaphilococcoStaphilococcoStaphilococcoStaphilococco aureusaureusaureusaureus, streptococco , streptococco , streptococco pn, streptococco pnpnpn antibiotici

antibioticiantibiotici

antibiotici CeftriaxoneCeftriaxoneCeftriaxoneCeftriaxone 100 mg/Kg/100 mg/Kg/100 mg/Kg/die100 mg/Kg/diediedie 1 dose1 dose1 dose1 dose Oppure

Oppure Oppure Oppure cefotaxime cefotaxime cefotaxime

cefotaxime 150150150----200 mg/150 200 mg/200 mg/200 mg/kGkGkG////diekG diedie in 3diein 3in 3----4 dosiin 3 4 dosi4 dosi4 dosi ++

++

Oxacillina Oxacillina Oxacillina

Oxacillina 150 mg/Kg/150 mg/Kg/150 mg/Kg/die150 mg/Kg/diedie in 4 dosi (o se non diein 4 dosi (o se non in 4 dosi (o se non in 4 dosi (o se non Oxacillina

Oxacillina Oxacillina

Oxacillina 150 mg/Kg/150 mg/Kg/150 mg/Kg/die150 mg/Kg/diedie in 4 dosi (o se non diein 4 dosi (o se non in 4 dosi (o se non in 4 dosi (o se non risposta clinica :

risposta clinica : risposta clinica :

risposta clinica : vancomicinavancomicinavancomicina))))vancomicina Paziente

PazientePaziente

Paziente Bambino > 2 anniBambino > 2 anniBambino > 2 anniBambino > 2 anni

Etiologia presumibile Etiologia presumibileEtiologia presumibile

Etiologia presumibile StaphilococcoStaphilococcoStaphilococcoStaphilococco aureusaureusaureusaureus,,,, Antibiotici

AntibioticiAntibiotici

Antibiotici OxacillinaOxacillinaOxacillinaOxacillina 150 mg/150 mg/150 mg/kG150 mg/kGkGkG////diediediedie in 4 dosi in 4 dosi in 4 dosi in 4 dosi OO

OO

Clindamicina Clindamicina Clindamicina

Clindamicina 303030----40 mg/30 40 mg/40 mg/40 mg/kGkGkGkG////diediediedie in 3 dosiin 3 dosiin 3 dosiin 3 dosi Durata del trattamento: va instaurata precocemente , scelta empirica iniziale, Durata del trattamento: va instaurata precocemente , scelta empirica iniziale, Durata del trattamento: va instaurata precocemente , scelta empirica iniziale, Durata del trattamento: va instaurata precocemente , scelta empirica iniziale, fare diagnosi microbiologica accurata.

fare diagnosi microbiologica accurata.

10 giorni di terapia ev, poi per os per altri 14 giorni con amoxi 10 giorni di terapia ev, poi per os per altri 14 giorni con amoxi 10 giorni di terapia ev, poi per os per altri 14 giorni con amoxi

10 giorni di terapia ev, poi per os per altri 14 giorni con amoxi----clav 50 mh/kg/ in 3 dosiclav 50 mh/kg/ in 3 dosiclav 50 mh/kg/ in 3 dosiclav 50 mh/kg/ in 3 dosi

(19)

Agente etiologico più frequente artrite settica anca:

Staphilococco Staphilococco Staphilococco

Staphilococco aureo non aureo non aureo non aureo non meticillinometicillinometicillino resistentemeticillino resistenteresistenteresistente

Terapia antibiotica va instaurata precocemente sui dati della letteratura Terapia antibiotica va instaurata precocemente sui dati della letteratura Terapia antibiotica va instaurata precocemente sui dati della letteratura Terapia antibiotica va instaurata precocemente sui dati della letteratura Terapia antibiotica dell’

Terapia antibiotica dell’

Terapia antibiotica dell’artiteartiteartite settica dell’anca nel bambino con più di 2 anni in I faseartitesettica dell’anca nel bambino con più di 2 anni in I fasesettica dell’anca nel bambino con più di 2 anni in I fasesettica dell’anca nel bambino con più di 2 anni in I fase Ceftriaxone

Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone

Durata della terapia dell’artrite settica dell’anca : 20 giorni Durata della terapia dell’artrite settica dell’anca : 20 giorni Durata della terapia dell’artrite settica dell’anca : 20 giorni Durata della terapia dell’artrite settica dell’anca : 20 giorni

(20)

(21)

LA FEBBRE

LA FEBBRE DI DI ORIGINE SCONOSCIUTA ORIGINE SCONOSCIUTA (FUO)

(FUO)

CONDIZIONE FEBBRILE (38,5°C) PERDURANTE DA ALMENO DUE SETTIMANE LA CUI CAUSA E’

DIFFICILMENTE INDIVIDUABILE AD UNA PRIMA DIFFICILMENTE INDIVIDUABILE AD UNA PRIMA

VALUTAZIONE CLINICA

(22)

(23)

CAUSE DI FUO

MALIGNITA’

MALIGNITA’ MALATTIEMALATTIE

REUMATOLOGICHE REUMATOLOGICHE INFEZIONI

INFEZIONI

MISCELLANEA MISCELLANEA

18%

18%18%----25% resta senza diagnosi25% resta senza diagnosi25% resta senza diagnosi25% resta senza diagnosi

•• QUESTI 4 GRUPPI POSSONO PRESENTARE QUADRI CLINICI QUESTI 4 GRUPPI POSSONO PRESENTARE QUADRI CLINICI SIMILISIMILI

•• LE LE INFEZIONIINFEZIONI RAPPRESENTANO LA CAUSA PIU’ FREQUENTE RAPPRESENTANO LA CAUSA PIU’ FREQUENTE DIDI FEBBRE FEBBRE NEL BAMBINO

NEL BAMBINO

•• IL 5IL 5--20% 20% DIDI FUO SONO CAUSATE DA FUO SONO CAUSATE DA MALATTIEMALATTIE REUMATOLOGICHEREUMATOLOGICHE

•• LE LE MALATTIEMALATTIE REUMATOLOGICHEREUMATOLOGICHE POSSONO RICHIEDERE SETTIMANE O POSSONO RICHIEDERE SETTIMANE O MESI PER LA DIAGNOSI O SONO SPESSO UNA DIAGNOSI CLINICA O MESI PER LA DIAGNOSI O SONO SPESSO UNA DIAGNOSI CLINICA O DI

DI ESCLUSIONE!ESCLUSIONE!

(24)

MALATTIE INFETTIVE SISTEMICHE MALATTIE INFETTIVE SISTEMICHE MALATTIE INFETTIVE SISTEMICHE MALATTIE INFETTIVE SISTEMICHE MALATTIE INFETTIVE SISTEMICHE MALATTIE INFETTIVE SISTEMICHE MALATTIE INFETTIVE SISTEMICHE

MALATTIE INFETTIVE SISTEMICHE batteriche, virali, protozoariebatteriche, virali, protozoariebatteriche, virali, protozoariebatteriche, virali, protozoariebatteriche, virali, protozoariebatteriche, virali, protozoariebatteriche, virali, protozoariebatteriche, virali, protozoarie

MALATTIE INFETTIVE A MALATTIE INFETTIVE A MALATTIE INFETTIVE A MALATTIE INFETTIVE A MALATTIE INFETTIVE A MALATTIE INFETTIVE A MALATTIE INFETTIVE A MALATTIE INFETTIVE A LOCALIZZAZIONE

LOCALIZZAZIONE LOCALIZZAZIONE LOCALIZZAZIONE LOCALIZZAZIONE LOCALIZZAZIONE LOCALIZZAZIONE

LOCALIZZAZIONE DIDIDIDIDIDIDIDI ORGANO ORGANO ORGANO ORGANO ORGANO ORGANO ORGANO ORGANO

endocarditi, osteomieliti endocarditi, osteomieliti endocarditi, osteomieliti endocarditi, osteomieliti endocarditi, osteomieliti endocarditi, osteomieliti endocarditi, osteomieliti endocarditi, osteomieliti

MALATTIE INFIAMMATORIE A MALATTIE INFIAMMATORIE A MALATTIE INFIAMMATORIE A MALATTIE INFIAMMATORIE A MALATTIE INFIAMMATORIE A MALATTIE INFIAMMATORIE A MALATTIE INFIAMMATORIE A MALATTIE INFIAMMATORIE A PATOGENESI NON INFETTIVA PATOGENESI NON INFETTIVA PATOGENESI NON INFETTIVA PATOGENESI NON INFETTIVA PATOGENESI NON INFETTIVA PATOGENESI NON INFETTIVA PATOGENESI NON INFETTIVA PATOGENESI NON INFETTIVA

malattie reumatologiche, malattie reumatologiche, malattie reumatologiche, malattie reumatologiche,

MALATTIE NEOPLASTICHE MALATTIE NEOPLASTICHE MALATTIE NEOPLASTICHE MALATTIE NEOPLASTICHE MALATTIE NEOPLASTICHE MALATTIE NEOPLASTICHE MALATTIE NEOPLASTICHE

MALATTIE NEOPLASTICHE leucemie, linfomi, neuroblastomileucemie, linfomi, neuroblastomileucemie, linfomi, neuroblastomileucemie, linfomi, neuroblastomi

Cause di Cause di Cause di Cause di fuo fuo fuo fuo

MALATTIE NEOPLASTICHE MALATTIE NEOPLASTICHE MALATTIE NEOPLASTICHE MALATTIE NEOPLASTICHE MALATTIE NEOPLASTICHE MALATTIE NEOPLASTICHE MALATTIE NEOPLASTICHE

MALATTIE NEOPLASTICHE leucemie, linfomi, neuroblastomileucemie, linfomi, neuroblastomileucemie, linfomi, neuroblastomileucemie, linfomi, neuroblastomi

FEBBRE DA INGANNO FEBBRE DA INGANNO FEBBRE DA INGANNO FEBBRE DA INGANNO FEBBRE DA INGANNO FEBBRE DA INGANNO FEBBRE DA INGANNO

FEBBRE DA INGANNO fittizia, fittizia, fittizia, fittizia, MunchausenMunchausenMunchausenMunchausen bybyby proxyby proxyproxyproxy

ASSUNZIONE ASSUNZIONE ASSUNZIONE ASSUNZIONE ASSUNZIONE ASSUNZIONE ASSUNZIONE

ASSUNZIONE DIDIDIDIDIDIDIDI FARMACI FARMACI FARMACI FARMACI FARMACI FARMACI FARMACI FARMACI

(25)

CAUSE

CAUSE DI DI FUO NEI PAESI INDUSTRIALIZZATI FUO NEI PAESI INDUSTRIALIZZATI

FORME INFETTIVE FORME INFETTIVE DIDI ORGANO

ORGANO

FORME FORME

INFETTIVE INFETTIVE SISTEMICHE SISTEMICHE

FORME FORME

INFIAMMATORIE INFIAMMATORIE Infezioni vie Urinarie

Infezioni vie Urinarie Broncopolmonite

Broncopolmonite Osteomielite Osteomielite Endocardite Endocardite

Infezione da Infezione da EBV

EBV

Tubercolosi Tubercolosi Bartonella Bartonella

AIG AIG

Malattia di Kawasaki Malattia di Kawasaki

^(?)^(?)

Malattia di

Malattia di Crohn Crohn LES

LES Endocardite

Endocardite Ascesso

Ascesso peritonsillare peritonsillare Ascesso addominale Ascesso addominale Sinusite

Sinusite

Bartonella Bartonella Salmonellosi Salmonellosi DA FARMACI DA FARMACI Fans

Fans

Anticomiziali Anticomiziali Atropina

Atropina

DA INGANNO DA INGANNO

LES LES

NEOPLASIE NEOPLASIE LLA

LLA

Linfoma

(26)

VALUTAZIONE DEL BAMBINO CON FUO VALUTAZIONE DEL BAMBINO CON FUO

L’ANAMNESI

DURATA E TIPO DI FEBBRE

MODALITÀ DI ESORDIO

SINTOMI ASSOCIATI

a) dolori muscoloscheletrici

b) lesioni della cute e delle mucose c) problemi oculari

d) disturbi gastrointestinali d) disturbi gastrointestinali

STORIA DI VIAGGI (zecche o parassiti)

ASSUNZIONE DI MEDICAMENTI (gocce oftalmiche di atropina!)

STORIA DI PICACISMO (Toxocara e Toxoplasma)

ESPOSIZIONE AD ANIMALI SELVATICI O DOMESTICI

MORSO DI ZECCA (Rickettsiosi e malattia di Lyme)

STORIA FAMILIARE E SOCIALE- BACKGROUND

GENETICO (Diabete insipido renale e Disautonomia

familiare)

(27)

VALUTAZIONE DEL BAMBINO CON FUO VALUTAZIONE DEL BAMBINO CON FUO

L’ESAME OBIETTIVO

DATI AUXOLOGICI

PARAMETRI VITALI

ESAME OBIETTIVO GENERALE (sudorazione,segni di disidratazione, epatosplenomegalia, linfoadenopatia)

ESAME DELLA CUTE E DELLE MUCOSE (afte orali e

ESAME DELLA CUTE E DELLE MUCOSE (afte orali e genitali, eritemi, rash cutanei)

ESAME ARTICOLARE

ESAME DELLA FORZA MUSCOLARE

DOLORABILITA’ MUSCOLARE, OSSEA, SENI PARANASALI E DENTI

ESAME DELL’ANDATURA E NEUROLOGICO

(28)

ESAMI

ESAMI PER LA DIAGNOSI PER LA DIAGNOSI DI DI FUO FUO I

I step step

• Esame emocromocitometrico, striscio periferico

• VES, PCR, TAS

• Funzionalità epatica e renale,

• LDH,

• Widal Wright

• EBV VCA

• Parvovirus

• Borrelia

• Leishmania

• TORCH

• Ft3,Ft4,TSH

• Esame urine, urinocoltura

• Rx torace

• Eco addome

Emocoltura

Tampone faringeo

(29)

ESAMI

ESAMI PER LA DIAGNOSI PER LA DIAGNOSI DI DI FUO FUO II

II step step

• Anticorpi antinucleo, C3, C4, Ig

• Procalcitonina

• Sangue occulto fecale, coprocoltura calprotectina fecale

• Intradermoreazione di Mantoux

• VMA

• Ecocardio

• Visita ORL con rinoscopia, Rx cranio (TC?)(sinusite)

• Agoaspirato midollare

• Scintigrafia ossea con tecnezio

• TC Total body

• Gastro, colonscopia

• Emoscopia per malaria

(30)

Foglio Anamnesi per Febbre

A.F.:

vi sono in famiglia malattie ereditarie? (in particolare FMF, immunodeficienze, ecc)

Vi sono in famiglia parenti che hanno presentato, anche in età infantile, episodi ricorrenti di febbre?

Di che origine geografica è la famiglia?

Sono stati fatti recentemente viaggi all’estero ? dove

C’è stato contatto con animali?( gatti, zecche, bovini, ecc) :

C’è stato contatto con persone affette da patologie tbc, altre malattie infettive ? C’è stato contatto con persone affette da patologie tbc, altre malattie infettive ? Come è stato l’accrescimento staturo ponderale ?

E lo sviluppo psicomotorio?

Il b. frequenta comunità infantili ( nido, scuola): |

APP. :

da quanti giorni ha la febbre E’ una febbre periodica?

Caratteristiche della febbre: Intervalli di benessere di giorni:

Negli intervalli liberi il b. sta bene? Sintomi associati:

Come risponde la febbre ai farmaci? il b. è affetto da altre malattie? ( IVU…)

Ciclo vaccinale Completo Incompleto

(31)

ARGONAUTI XIII

L’approdo alla Terra delle Sirene

25-26 Maggio 2012

Sala Convegni Azienda Autonoma di Soggiorno e Turismo – Sorrento (NA)

Venerdì 25 Venerdì 25 Venerdì 25 Venerdì 25

Le reumoartropatie croniche E. Cortis, M. Alessio I Disturbi Pervasivi dello Sviluppo R. Militerni I Disturbi Pervasivi dello Sviluppo R. Militerni

La genetica ci aiuta a capire meglio L. Pastore, G. Gison

Gruppi di lavoro: Impariamo a usare gli strumenti utili C. Bravaccio, A. Frolli Sabato 26

Sabato 26 Sabato 26 Sabato 26

Dal latte… al companatico. Esperienze a confronto

Mangiare bene: una ipoteca sulla salute futura S. Auricchio

Neuroni in via di connessione... Cresce una rete per il futuro. R. Bosio I bambini in auto: una serie di errori da evitare

A. Fiorentino

(32)

Gennaro, 12 mesi

Nessuna patologia significativa.

Si ricovera in altro ospedale della regione Si ricovera in altro ospedale della regione per tosse e distress respiratorio.

Saturazione sempre buona, reperto clinico

di broncostenosi

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Rx al ricovero

(34)

(35)

Terapia antibiotica, cortisonica e broncodilatatore Dopo 4 giorni ripete rx torace

(36)

Ma Gennaro continua a presentare tosse e lieve dispnea con broncostenosi

Si ricovera nella nostra Divisione

(37)

Broncoscopia

Frammento di mandorla a sn !!!

(38)

S.D. è un bambino di 12 anni nato in Italia, figlio di genitori immigrati dalla Repubblica di Guinea.

Viene inviato a ricovero dal pediatra di famiglia perché:

famiglia perché:

(39)

Da 5 giorni presenta febbre molto elevata e assume già da tre giorni cefalosporina orale senza miglioramento della sintomatologia .

Dall’anamnesi emerge che da due settimane il b.

era rientrato da un soggiorno in Guinea Konakry durato tre mesi.

.

(40)

All'esame obiettivo

febbre (TC 39.9°C), disidratazione,

alterazione del sensorio, sonnolenza, risposta agli stimoli dolorifici,

assenza di segni di irritazione meningea, mucose pallide,

mucose pallide, anitterico.

lieve tachicardia (F.C.155),

modesta epato-splenomegalia

Inoltre, presenta numerose cicatrici cutanee,

specie agli arti inferiori

(41)

emocromo:

Hb 9.7gr/dl Ht 29%

PLT 38.000 mm3 VES 38

Esami d’urgenza

VES 38

PCR 148,8

LDH 1009 UI/L.

quadro infettivo, associato a lieve anemia microcitica

e piastrinopenia

(42)

Ospedale Universitario Donka e Ignace Deen

(43)

(44)

La madre riferisce che il p. avrebbe

praticato in modo discontinuo profilassi

antimalarica non ben specificata durante tale periodo.

periodo.

(45)

E stato eseguita goccia spessa colata per la ricerca di parassiti, e striscio di sangue

periferico (striscio sottile) per l’

identificazione della specie con colorazione May Grumwald-Giemsa da cui è emersa la May Grumwald-Giemsa da cui è emersa la presenza di numerose formazioni

intraeritrocitarie fortemente suggestive di

infezione da P.Falciparum

(46)

Striscio di sangue periferico in cui sono presenti globuli rossi parassitati da trofozoiti ad anello.

(47)

Striscio di sangue periferico in cui si rileva la presenza di più trofozoiti per globulo rosso.

(48)

Striscio di sangue periferico in cui si osserva la presenza di trofozoiti

con il tipico aspetto ad anello con castone.

(49)

ulteriore diminuzione del valore dell’emoglobina e delle piastrine: Hb 7.8 gr/dl; Ht 23.7% PLT 35.000 mm3 e un iniziale alterazione dei parametri coagulativi: D dimero 1140 ng/ml e AT III 72%.

Dopo due ore viene trasferito in ospedale per malattie infettive

test rapido immuno-cromatografico per ricerca parassiti malarici su sangue periferico presentava positività per test rapido immuno-cromatografico per ricerca parassiti malarici su sangue periferico presentava positività per P. Falciparum.

Inizia terapia con meflochina poiché il p. proveniva da una paese con malaria endemica clorochino-resistente, alla dose di 25 mg/Kg (Lariam cpr 250 mg : 1 cpr ogni 8 ore )

preceduta dalla somministrazione di metoclopramide e

terapia di supporto (reidratazione parenterale) per 24

ore.

(50)

Dopo 24 ore il bambino ha ripreso coscienza,

è sfebbrato e ha ripeso ad alimentarsi regolarmente, l’emocromo ha evidenziato miglioramento dell’anemia e normalizzazione del valore delle piastrine:

normalizzazione del valore delle piastrine:

Hb 8.8 gr/dl Ht 26% PLT 216.0000 mm3.

(51)

MERCI’

(52)

Foglio Anamnesi per Febbre

A.F.:

vi sono in famiglia malattie ereditarie? (in particolare FMF, immunodeficienze, ecc)

Vi sono in famiglia parenti che hanno presentato, anche in età infantile, episodi ricorrenti di febbre?

Di che origine geografica è la famiglia?

Sono stati fatti recentemente viaggi all’estero ? dove

C’è stato contatto con animali?( gatti, zecche, bovini, ecc) :

C’è stato contatto con persone affette da patologie tbc, altre malattie infettive ? C’è stato contatto con persone affette da patologie tbc, altre malattie infettive ? Come è stato l’accrescimento staturo ponderale ?

E lo sviluppo psicomotorio?

Il b. frequenta comunità infantili ( nido, scuola): |

APP. :

da quanti giorni ha la febbre E’ una febbre periodica?

Caratteristiche della febbre: Intervalli di benessere di giorni:

Negli intervalli liberi il b. sta bene? Sintomi associati:

Come risponde la febbre ai farmaci? il b. è affetto da altre malattie? ( IVU…)

Ciclo vaccinale Completo Incompleto

(53)

Emocromo, e striscio periferico VES, PCR, TAS, ferritina

Funzionalità epatica ( QPE, AST, ALT) Funzionalità renale ( Azot, Crest)

LDH

Widal Wright EBV VCA, Bartonella,( ?) Parvovirus

ESAMI I STEP

Parvovirus Borrelia, Leishmania TORCH

Ft3, Ft4, TSH Esame urine, Urinocultura Coprocultura

RX Torace, Eco Addome ECG e Eco cardio

(54)

PCT

Ig, e sottoclassi Ig

ANA,e autoanticorpi + FFOO con lampada a fessura Emoculture

Ac Vanilmandelico e catecolamimne urinarie Calprotectina fecale

TC Torace e addome

ESAMI II STEP

TC Torace e addome Midollo

Emoscopia per malaria

Scintigrafia intestinale con leucociti marcati Ecografia ultima ansa ileale

Gastroscopia Colonscopia

(55)

Sierologia di II livello Sierologia di II livello Sierologia di II livello

Sierologia di II livello: HIV, Toxoplasma, CMV, Ab anti-Brucella (ISS), Ab anti- Leishmania (ISS), Ab anti-Borrelia, Ab anti-Leptospira

-Ripetere Mantoux e praticare T-spot (Monaldi) e/o aspirato gastrico per esame microscopico, colturale e PCR per Mtb/MOTT (Monaldi)

- Valutazione immunologica di II livelloValutazione immunologica di II livelloValutazione immunologica di II livelloValutazione immunologica di II livello: titolo anticorpale specifico (tossoide tetanico, HBsAb), isoemoagglutinine, eventualmente test di (tossoide tetanico, HBsAb), isoemoagglutinine, eventualmente test di funzionalità macrofagica (NBT, test alla diidrorodamina, al centro

trasfusionale al Policlinico) anche se la probabilità di MCG è bassa in una femmina

(56)

CAUSE PRINCIPALI DI FUO Infez sistemiche

Da batteri: brucella, borrelia, bartonella, salmonella, micobac tubercolosi, rickettsie

Da virus: citomegalo, HIV, EBV

Da protozoi: Toxoplasma, plasmodio malaria Da funghi: istoplasma

Infez con localizzazioni d’organo

Endocardite batterica, Osteomielite, Ascessi, empiemi Neoplasie

Neoplasie

Linfoma Hodgkin, Leucemia, Neuroblastoma Vasculiti

Kawasaki, Panarterite nodosa, Arterite di Takayasu M reumatologiche

Lupus, Forma sistemica dell’artrite idiopatica giovanile, Sarcoidosi Altre Diabete centrale insipido

(57)

Durata media dell’accesso febbrile (in giorni) < 2 2-4 5-7 >7 ……….

Puntate febbrili >38°C si no

Numero di accessi febbrili/anno < 2 2-6 6-12 >12 ……….

Periodo intercritico

Regolare Irregolare durata media (in gg…………)

Caratteristiche dell’accesso febbrile Caratteristiche dell’accesso febbrile Caratteristiche dell’accesso febbrile Caratteristiche dell’accesso febbrile

durata media (in gg…………)

Presenza di brividi all’esordio dell’accesso febbrile si no Presenza degli accessi febbrili durante il periodo estivo si no

(58)

Sempre Spesso Talora Mai

Esordio Attuale Esordio Attuale Esordio Attuale Esordio Attuale

Stomatite aftosa Aftosi genitale

Faringite essudativa Faringite eritematosa Congiuntivite

Edema periorbitale

Sintomi associati all’attacco febbrile Sintomi

Sintomi Sintomi

Sintomi mucocutaneimucocutaneimucocutaneimucocutanei

Edema periorbitale

Rash maculo-papulare*

Rash erisipeloide*

Rash orticarioide*

Follicolite-

pseudofollicolite*

Altro………

………

(59)

Sempre Spesso Talora Mai

Linfoadenomegalia LC Dolorabilità linfonodi LC

Splenomegalia

Altro………

………

Sintomi riferibili al sistema linfatico Sintomi riferibili al sistema linfaticoSintomi riferibili al sistema linfatico Sintomi riferibili al sistema linfatico

………

(60)

Sempre Spesso Talora Mai

Dolore toracico Pleurite*

Pericardite**

Altro………

………

Sintomi correlati all’apparato cardio Sintomi correlati all’apparato cardio Sintomi correlati all’apparato cardio

Sintomi correlati all’apparato cardio----respiratoriorespiratoriorespiratoriorespiratorio

………

Documentazione RX* Si No Si No Documentazione

EcoCG**

(61)

Sempre Spesso Talora Mai

Dolore addominale Diarrea/feci poco formate

Vomito

Sintomi correlati all’apparato gastrointestinale Sintomi correlati all’apparato gastrointestinale Sintomi correlati all’apparato gastrointestinale Sintomi correlati all’apparato gastrointestinale

Vomito

Altro………

…...

(62)

Sempre Spesso Talora Mai

Artralgie Mialgie

Monoartrite*

Oligoartrite* (≤4 articolazioni)

Poliartrite* (≥4

Sintomi correlati all’apparato locomotore Sintomi correlati all’apparato locomotore Sintomi correlati all’apparato locomotore Sintomi correlati all’apparato locomotore

Poliartrite* (≥4

articolazioni)

Altro………

………

(63)

Sempre Spesso Talora Mai

Astenia-malessere Cefalea

Altro………

Altri sintomi Altri sintomi Altri sintomi Altri sintomi