APPLICAZIONI DELL’ECOGRAFIA
ARTICOLARE
Insieme ad altri metodi di diagnostica per immagini, l’ecografia sta diventando uno strumento essenziale per la diagnosi delle affezioni a livello articolare (Denoix 1994). L’uso dell’ecografia ha aumentato la conoscenza sulle affezioni articolari e la capacità di identificare delle lesioni non rilevabili prima dell’avvento di tale tecnica.
Non essendo un metodo invasivo, ha rimpiazzato in gran parte altri metodi, più invasivi e di minore capacità diagnostica come per esempio l’artrografia. Il principale vantaggio rispetto alla radiografia è quello di fornire una grande quantità di informazioni sui tessuti molli articolari periarticolari. L’esame radiografico infatti fornisce solo poche informazioni riguardo ai tessuti molli articolari e periarticolari.
L’ecografia articolare risulta pertanto complementare all’esame radiografico per ottenere la più accurata valutazione diagnostica delle strutture articolari e periarticolari in assenza di metodiche d’indagine difficilmente accessibili come la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica nucleare.
Considerando poi l’importanza fondamentale che le affezioni articolari hanno nella clinica ortopedica del cavallo atleta, diventa ovvio comprendere l’importanza dell’esame ecografico in questo settore.
Scopo della presente tesi è passare in rassegna la bibliografia sulle applicazioni dell’ecografia diagnostica nelle patologie articolari del cavallo atleta e presentare una serie di casi in cui tale indagine si è rivelata di importante valore diagnostico.
ATTREZZATURA
Per quanto riguarda l’apparecchio ecografico , sono disponibili modelli portatili e modelli più sofisticati per utilizzo in strutture fisse; la scelta verrà fatta in considerazione del tipo di attività svolta. Per la valutazione di strutture complesse come per esempio le articolazioni interfalangee o le articolazioni intervertebrali è preferibile l’utilizzo di strumenti più sofisticati.
Per quanto riguarda la sonda, vengono utilizzate sia sonde lineari che sonde convex e microconvex .
La sonda lineare va bene per l’immagine di strutture strette e superficiali come ad esempio i tendini ed i legamenti in quanto la geometria del campo creata da questa consente una rappresentazione topografica migliore . Inoltre, si riesce bene ad evidenziare l’andamento parallelo delle fibre dei tendini e legamenti.
Le sonde convex e microconvex danno un’immagine triangolare che viene distorta lateralmente, in misura più o meno grande a seconda delle caratteristiche della sonda. Il vantaggio di questa sonda è che la testa è più piccola, e quindi è più facile da usare là dove la superficie non è piana. Inoltre consentono di visualizzare per intero strutture più profonde di una certa dimensione. La divergenza delle onde può essere utile per evidenziare alcune strutture come per esempio il legamento palmare intersesamoideo. La frequenza più spesso utilizzata è quella di 7,5 MHz; per indagare su strutture superficiali e che richiedano un’alta definizione dell’immagine come il tessuto sottocutaneo o la maggior parte dei legamenti collaterali, va meglio una sonda con una frequenza di 10MHz; ci sono poche strutture (p.e. l’apice caudale dei menischi) che richiedono una frequenza di 5MHz.
Spesso viene utilizzato un distanziatore che viene interposto tra la cute e la sonda per migliorare il contatto con l’articolazione, e per migliorare l’immagine e la risoluzione delle strutture superficiali (Rantanen NW 1989). Per le strutture situate più in profondità, si pone la sonda direttamente sulla cute.
È fondamentale, come vedremo per le singole articolazioni, adottare un protocollo di esame standard, in modo da valutare sistematicamente e con le diverse scansioni tutte le strutture accessibili.
L’ECOGRAFIA DELLE STRUTTURE
PERIARTICOLARI ED INTRARTICOLARI
Cute
Ecograficamente, la cute è vista come uno strato più o meno spesso con ecogenicità regolare. Lo spessore della cute normalmente è di 2-5 mm; comunque, questo varia da articolazione ad articolazione ed anche dalla porzione craniale a quella caudale o dalla porzione laterale a quella mediale. Così, per esempio, la cute della grassella è più spessa lateralmente che medialmente e la cute del nodello è più spessa dorsalmente (Denoix 1994).
Lo spessore aumenta anche quando è presente una cicatrice e diminuisce in corrispondenza di focature. Una cicatrice può anche bloccare gli ultrasuoni, così che non riusciamo ad aprezzare le sturutture sottostanti. Invece, una ferita fresca con presenza di tessuto di granulazione porta ad un aumento di ecogenicità delle strutture al di sotto di essa. Quindi la presenza di ferite ed altre lesioni cutanee va tenuta in considerazione nella valutazione ecografica.
Quando la pelle è più rilassata come ad esempio a livello della grassella, può creare delle pieghe che alterano il contatto tra sonda e superficie, e porta ad un artefatto.
Sottocute
Lo spessore del sottocute in condizioni normali si aggira intorno a 1-2 mm e presenta un’ecogenicità minore rispetto alla cute (McIlwraith 1996). Lo spessore può aumentare in corso di edema, ematoma, ascesso, presenza di liquido sinoviale e fibrosi.
Un’immagine ipoecogena diffusa o localizzata del sottocute è presente in caso di edema, ematoma, sepsi , ernia o rottura della membrana sinoviale. Invece una fibrosi, un ematoma maturo, un corpo estraneo o una calcificazione creano un’immagine iperecogena (Denoix 1994).
La presenza di artefatti da riverbero riferibili ad aria fa pensare ad una ferita penetrante o ad un ascesso.
Retinacula e Legamenti anulari
Queste strutture sono esaminate meglio usando una sonda lineare. Il loro spessore si aggira intorno ai 2 mm; essi presentano un’ecogenicità omogenea. E’ bene eseguire sempre una scansione longitudinale ed una trasversale. Le porzioni abassiali sono meno ecogene perché la sonda non riesce a stabilire un contatto perpendicolare con le fibre (Mc Ilwraith 1996). Vengono valutati lo spessore, l’ecogenicità, la forma e la topografia.
Lo spessore aumenta in corso di una lesione recente o non, e può essere diffuso o localizzato. In seguito ad un intervento di desmotomia la parte recisa è più spessa ed ipoecogena.
Una diminuizione dello spessore è indice di distensione che comporta frequentemente un’alterazione di forma e localizzazione.
Immagini iperecogene possono essere causate da calcificazioni. Sono spesso il risultato di dermopatie croniche e, a volte, vengono accompagnate da una sinovite cronica.
In caso di rottura di una di queste strutture si osserverà un’immagine ipoecogena in corrispondenza della rottura.
Capsula articolare
La capsula articolare si presenta nella maggior parte delle articolazioni come un sottile strato fibroso fortemente ecogeno sulla faccia esterna della membrana sinoviale, difficilmente distinguibile dalla capsula, anche se meno ecogeno (Denoix JM, 1994). La capsula si distende in corso di un versamento articolare.
Della capsula si valuta lo spessore, l'ecogenicità ed eventuali alterazioni nei siti d’inserzione (McIlwraith 1996).
L'aumento dello spessore e l’ipoecogenicità sono un reperto frequente nelle capsulopatie recenti, correlati ad emorragie o edema; nelle capsulopatie pregresse l’aumento di spessore e l’iperecogenicità sono dovuti alla formazione di tessuto fibroso durante il processo di riparazione.
Una riduzione dello spessore della capsula può essere dovuta all'applicazione della sonda con una certa pressione o in corso di una sinovite cronica proliferante che ne determina un aumento della tensione. Immagini ipoecogene diffuse possono essere il risultato di un’ emorragia o di un’edema, ma possono anche essere legate alla presenza di tessuto fibroblastico o cicatriziale, che porta ad un’ alterazione nell'orientamento delle fibre e quindi alla formazione di un’immagine ipoecogena.
Immagini iperecogene senza ombra acustica sono correlate ad un processo di fibrosi ed indicano un processo cronico. La presenza di ombre acustiche posteriori è determinata da metaplasia ossea o processi di calcificazione distrofica.
L’immagine normale dell’inserzione capsulare sull'osso è rappresentata da una linea regolare iperecogena. Se la corticale è irregolare o ispessita, si tratta di una formazione entesiofitica che accompagna le capsulopatie inserzionali croniche. Denoix (1994) sostiene che l’esame ecografico è in grado di identificare tale lesioni più precocemente rispetto all’esame radiografico.
Il tessuto adiposo localizzato tra la capsula e la membrana sinoviale o le strutture periarticolari è rappresentato da un'immagine iso-ipoecogena. La sua presenza facilita comunque l'identificazione delle strutture ecogeniche come ad esempio legamenti e fascia.
Legamenti
I legamenti hanno una struttura simile ai tendini e quindi anche l'immagine ecografica è simile (Denoix 1994). Un legamento sano si presenta ecograficamente con un'immagine regolare e densa, costituita da linee parallele e lineari per quanto riguarda la scansione longitudinale e da una rete omogenea trabecolare o puntiforme per la scansione trasversale. Se il legamento è fatto di fasci con direzione diversa, l'ecogenicità è eterogenea. Per avere un'immagine attendibile bisogna che il fascio di ultrasuoni colpisca la struttura perpendicolarmente, e che il legamento sia sotto tensione. Per esempio, per esaminare il legamento patellare, occorre che la patella sia bloccata sopra la troclea femorale; per esaminare il legamento collaterale del garretto occorre che l'articolazione sia flessa.
Se il legamento non è teso, si possono verificare degli artefatti dovuti al fatto che le fibre non sono orientate in modo lineare.
Per i legamenti superficiali come ad esempio i legamenti collaterali della maggior parte delle giunture si possono usare le sonde lineari della frequenza di 7.5-10 MHz, mentre per i legamenti più profondi come ad esempio i legamenti crociati sono più indicate sonde microconvex con frequenza di 5 MHz (McIlwraith 1996).
I legamenti della rotula ed il legamento collaterale mediale della grassella hanno fibre parallele ed appaiono ecograficamente come strutture ecogeniche omogenee sia con la scansione lonitudinale che trasversale. Il legamento collaterale della grassella, del garretto e del gomito, e il legamenti collaterali del carpo e del nodello sono costituiti da fibre ad andamento spiralato o fasci che si incrociano e, quindi, hanno un'ecogenicità eterogenea.
La linea di inserzione dei legamenti appare come una linea iperecogena fine e regolare.
L'individuazione di una lesione è basata sulla valutazione della forma, dimensione ed ecostruttura del legamento. L'architettura si valuta attraverso la forma, la dimensione, la lunghezza, direzione, densità e regolarità dei punti o delle linee ecogeniche che costituiscono l'immagine.
Se vi sono lesioni recenti sul margine del legamento, esse appaiono ipoecogene ed il legamento sembra più piccolo del normale. Un aumento dello spessore può indicare un'accumulo di liquido, una fibroplasia o che il legamento non è sufficientemente sotto tensione.
L'ecogenicità è alterata sia con lesioni recenti che con quelle di vecchia data. Immagini ipoecogene od anecogene possono essere correlate a edema, emorragia o rottura delle fibre nelle lesioni recenti, mentre in quelle croniche si osservano immagini iperecogene senza ombra acustica, correlate ad un processo di cicatrizzazione e fibrosi. Se è presente ombra acustica saremo in presenza di fenomeni di calcificazione o metaplasia ossea. Frammenti ossei si possono trovare nei legamenti collaterali del nodello e nei legamenti crociati della grassella in corso di osteocondrodisplasia (McIlwraith 1996).
Reperti anormali riguardo i luoghi di inserzione dei legamenti sono costituiti dall'ispessimento di esso nella sua parte d'inserzione con modificazione della sua ecogenicità, ed ispessimento, irregolarità od interruzione della linea iperecogena dell'osso in quel punto, ed immagini iperecogene con ombra acustica dovuta a frammenti osteocondrosici, fratture da avulsione o metaplasia ossea.
I legamenti interossei di carpo e tarso, i legamenti crociati e menisco-femorali, i legamenti sesamoidei distali e il legamento della testa femorale, si raggiungono difficilmente o non si raggiungono ecograficamente, perchè sono nascosti da grosse masse muscolari, dalle porzioni ossee, dallo zoccolo o dal fettone o perchè sono troppo profondi o perché le onde ecografiche non riescono a raggiungerli perpendicolarmente.
Menischi
I menischi delle articolazioni femoro-tibiali sono costituiti da un corpo, da un corno craniale che si inserisce sull'area intercondiloidea craniale della tibia, e da un corno caudale che si inserisce sull'area intercondiloidea caudale. Il menisco laterale è fissato caudalmente al femore con il legamento menisco-femorale. Per esaminare questa parte, bisogna tosarla più ampiamente, in quanto la cute è particolarmente mobile.
Il menisco mediale si esamina più facilmente (McIlwraith 1996). Con l'arto in appoggio, il corpo del menisco, di forma triangolare, è visibile cranio-medialmente tra il legamento collaterale mediale e il legamento rotuleo mediale. Essendo superficiale in quel punto, si usa una sonda lineare di 7.5 o 10 MHz. Il corno craniale può essere visto quando la giuntura è flessa e viene usata una sonda lineare di 7.5 MHz posta tra il legamento rotuleo medio e mediale. Il corno caudale è difficile da raggiungere per la presenza delle masse muscolari (m.popliteo e gastrocnemi). Viene usata una sonda settoriale o convex da 5 MHz, posta sulla faccia caudo-mediale della giunzione con il fascio diretto verticalmente.
Il corpo del menisco laterale è visibile con una sonda lineare di 7.5 MHz e con una sonda settoriale di 10 MHz per il profilo orizzontale e radiale, posta tra il legamento collaterale laterale ed il tendine prossimale del muscolo estensore comune delle falangi, tenendo l'arto appoggiato al suolo. E' più trapezoidale rispetto al menisco mediale. Per il corno craniale, l'arto viene flesso, e una sonda lineare di 7.5 MHz viene posta tra il legamento patellare
medio e laterale. Il corno caudale può essere reso visibile con una sonda settoriale o convex di 5 MHz, posta sui muscoli femorali caudali.
I menischi si presentano isoecogeni, se la sonda è posta perpendicolarmente sul loro margine abassiale, altrimenti la loro immagine diventa ipoecogena. Tra il legamento collaterale mediale ed il legamento rotuleo mediale, la scansione longitudinale mostra il recesso prossimale con il liquido sinoviale anecoico, ed il corpo del menisco mediale che ha una tipica forma triangolare e che si trova tra il condilo mediale del femore e il condilo mediale della tibia; l'osso subcondrale è rappresentato da una linea iperecogena convessa regolare, mentre la cartilagine articolare ha un'immagine anecoica.
A scansione trasversa, il menisco è ecogeno nella parte centrale triangolare dove i fasci lo colpiscono perpendicolarmente, mentre è meno ecogeno in periferia.
Reperti anormali del menisco riguardano la sua ecogenicità, forma, dimensione e localizzazione, tutti parametri importanti per la valutazione di eventuali lacerazioni, calcificazioni, collassi o prolassi (Denoix 1994). Immagini lineari ipoecogene nel menisco mediale indicano uno strappo, mentre zone ipoecogene più estese possono indicare l'edema, rottura, colasso, fibroplasia o necrosi, il più delle volte accompagnate a rimodellamento della superficie articolare, della membrana sinoviale ed alterazione del liquido sinoviale .
In caso di metaplasia ossea invece si trovano delle zone iperecogene.
La presenza di osteofiti intorno al condilo femorale mediale (concomitante ad un processo di calcificazione del legamento crociato) può interessare la superficie del menisco o portare ad un'alterazione dell'ecogenicità, della forma, della dimensione e della posizione di esso. Se vi è protusione del menisco mediale, il legamento collaterale mediale è spostato, e forma una curva sopra il menisco mediale.
In molti casi, le lesioni del menisco sono dovuti a cisti ossee femorali o a desmopatia del legamento crociato.
Normalmente viene colpito di più quello mediale, e questo fenomeno è accompagnato da tre cambiamenti: mancanza di rigonfiamento, immagini ipoecogene all'interno del menisco e prolasso del menisco fuori dallo spazio articolare. Quindi il margine abassiale diventa convesso e il legamento collaterale mediale si eleva portando a rimodellamento osseo a livello della sua inserzione sul femore e sulla tibia. L'accumulo di liquido sinoviale nel recesso craniale della giuntura può coprire l'inserzione craniale del menisco.
Membrana sinoviale
Una chiara identificazione della membrana sinoviale in una giuntura sana è difficile (McIlwraith 1996). Diventa più semplice, se vi è la presenza di liquido sinoviale che separa la membrana dalla cartilagine articolare o se una spessa capsula articolare copre la sua faccia esterna. Inoltre bisogna fare poca pressione con la sonda, per poter apprezzare lo spessore e l'architettura della membrana. La frequenza della sonda è di 10 MHz per le membrane più superficiali e di 7.5 o 5 MHz per quelle più profonde.
Dove visibile, la membrana si presenta come uno strato sottile ipoecogeno che tappezza la faccia interna della capsula. Delle pliche della sinoviale possono essere identificate a livello del recesso palmare prossimale del nodello e del recesso dorsomediale della giuntura tarsocrurale.
L'ispessimento della membrana è reperto comune nei processi infiammatori acuti e cronici e nell'edema (Denoix 1994): la membrana diventa chiaramente visibile tra la capsula articolare iperecogena ed il liquido e la cartilagine, entrambi anecogeni. Se invece il liquido è anecogeno, ma corpuscolato, come in caso di emartro o sepsi articolare, l'ispessimento della membrana è più difficile da identificare.
La proliferazione della plica può essere conseguenza dell'ispessimento della membrana coinvolgendo anche i villi sinoviali, sia per quanto riguarda il loro numero che la loro dimensione. Essi possono essere facilmente visibili, quando galleggiano nel liquido sinoviale anecoico.
Anche l'ecogenicità può essere alterata. Siccome la membrana è ipoecogena, è difficile visualizzare una sua ridotta ecogenicità. Zone diffuse iperecogene si riscontrano in processi cronici proliferativi, mentre immagini iperecogene più localizzate con ombra acustica posteriore sono dovute alla presenza di frammenti osteocondrosici che si sono staccati dalla superficie articolare per poi fissarsi sulla membrana, o ad un processo di calcificazione. Le giunture che vengono colpite maggiormente da questo fenomeno sono l'articolazione femoro-patellare, il recesso mediale della giuntura femorotibiale ed il recesso dorso-mediale dell'articolazione tarsocrurale.
Una sinovite acuta si presenta ecograficamente con un'ispessimento della membrana, edema della plica e dei villi e versamento di liquido sinoviale. La sinovite cronica porta ad un ispessimento della membrana e ad una proliferazione della plica e dei villi. Nelle giunture molto infiammate si possono riscontrare a volte dei grumi di fibrina adesi alla membrana.
Liquido sinoviale
Per esaminare il liquido sinoviale bisogna avere un'angolazione tale della giuntura da creare una tensione minima delle strutture sovrastanti (McIlwraith 1996). Questo per favorire l'accumulo massimale del liquido all'interno del recesso da esaminare.
Cambiando la pressione durante l'esaminazione possiamo valutare il volume del liquido, la presenza di componenti anormali (p.e. fibrina), e la mobilità della plica sinoviale.
Il liquido sinoviale è totalmente anecoico. Normalmente, la cavità dei recessi è virtuale, in quanto solo poco liquido è presente, o non vi è per niente.
Nel carpo, per esempio, è visibile facendo flettere l'arto, mentre nell'articolazione femoro-patellare, l'arto non deve caricare il peso.
Se vi è liquido in eccesso, il recesso si dilata e si estende oltre i suoi limiti. Nell’articolazione tibio-tarsica, i recessi laterali e mediali plantari dello spazio tibio-calcaneale si trovano vicino alla borsa sottotendinea ed il
recesso prossimale della guaina tarsale, ed è quindi difficile valutare un'eventuale distensione di essi. Questo vale anche per il recesso prossimale palmare della giuntura antebrachio-carpale che si trova vicino al recesso prossimale della guaina carpale.
Se il liquido sinoviale è anecoico, l'identificazione di una distensione dei recessi sinoviali è più facile, perchè è bene in contrasto con le strutture ecogeniche come per esempio la capsula ed i legamenti (Denoix 1994). La pressione del liquido sinoviale può essere valutata secondo due criteri: 1) la capsula, i legamenti e le strutture periarticolari si deformano sotto la pressione del liquido; 2) facendo pressione sulla sonda, si collassa il recesso. Se la pressione del liquido è bassa, il recesso si colassa facilmente, mentre se è alta si collassa difficilmente ed i tessuti molli periarticolari sono in tensione.
E’ possibile a volte osservare corpi intra-articolari liberi rappresentati da frammenti meniscali cartilaginei o osteocartilaginei che apaiono come punti molto ecogenici nel liquido.
Infine, vi possono essere bolle d'aria dopo l’esecuzione di un'artrocentesi; esse si presentano come punti iperecogenici con artefatti da riverbero.
Cartilagine articolare
L'ecografia delle superfici articolari è possibile sulle zone esposte e non congrue, vale a dire le superfici dei condili, trocleari o sferoidali, e la superficie piatta del carpo.
La superficie della cartilagine articolare si presenta ecograficamente come una linea fine ecogenica, dove il fascio degli ultrasuoni la incontra perpendicolarmente, altrimenti il fenomeno della riflessione degli echi la distorce.
Nei cavalli adulti e sani, la cartilagine forma uno spazio ben definito e anecoico (o ipoecogeno) sulla superficie ossea. La presenza di qualche punto ecogenico è causata da fibre della matrice o da un processo di
ossificazione circoscritto.
Il limite superficiale della cartilagine è facilmente riscontrabile, se vi è presente del liquido sinoviale, il quale crea un'interfaccia ecogenica con la cartilagine. Il limite inferiore è delimitato chiaramente dall'osso sottocondrale iperecogeno (Denoix 1994).
Nei puledri, la cartilagine è più spessa, in quanto il processo di ossificazione è ancora incompleto. I punti ecogeni che si possono eventualmente apprezzare sono dovuti a processi di ossificazione in corso. La presenza di un ispessimento anomalo può essere legata ad edema della cartilagine in una fase iniziale di lesioni da osteocondrite dissecante.
Lo spessore della cartilagine articolare varia da giuntura a giuntura. Nei cavalli adulti, esso va da meno di 1mm (p.e. condili metacarpali, ossa carpali e troclea dell'astragalo) a 2-3mm (p.e. troclea femorale laterale), ed è di 1-2 mm nei condili el femore e delle falangi. Inoltre, varia anche da individuo a individuo e con l'età. E' comunque sempre consigliabile eseguire l’esame comparativo dell’arto controlaterale (McIlwraith 1996). Una diminuizione dello spessore è comune nei cavalli anziani, mentre è stato riscontrato come reperto patologico nei processi degenerativi, dove abbiamo inoltre un aumento dello spessore della linea superficiale cartilaginea. La degenerazione cartilaginea è accompagnata spesso da rimodellamento osseo periarticolare.
La mancanza di cartilagine può essere osservata nelle giunture dove la cartilagine si è staccata come p.e. nelle lesioni osteocondrosiche a livello della troclea femorale e dell'astragalo e dei condili metacarpali.
Nelle articolazioni affette da ostocondrodisplasia, abbiamo un’ispessimento della cartilagine articolare ed una mancanza dell'ossificazione subcondrale. Il profilo della superficie articolare è normale, ma è alterato l'aspetto della cartilagine in profondità.
Osso subcondrale
(McIlwraith 1996). Se il fascio degli ultrasuoni non lo colpisce perpendicolarmente, la linea diventa più spessa e meno regolare, fino a scomparire completamente. Siccome questa linea iperecogena crea un'ombra acustica posteriore, non è possibile apprezzare il tessuto osseo sottostante. Nei puledri questa linea è meno regolare, specialmente a livello della troclea femorale.
L'osso subcondrale diventa ecogenico e la linea meno regolare se la mineralizzazione della matrice ossea è incompleta o ridotta o se vi sono delle lesioni di osteocondite dissecante. Le zone più colpite sono il labbro laterale della troclea femorale, il solco intertrocleare femorale, le creste trocleari dell'astragalo ed i condili metacarpali e metatarsali.
Frammenti osteocondrali si presentano come punti o linee iperecogene creando delle ombre acustiche che sono staccate dalla lesione sottocondrale, e spesso situate più in superficie. Sono facilmente visibili a livello del margine dorsale della prima e seconda falange ed a livello dei malleoli della tibia, mentre sono difficile da individuare a livello dello spazio sesamoido-falangeo palmare e del margine dorsale della coclea tibiale. L'esame ecografico non solo riesce a stabilire il numero e la dimensione dei frammenti, ma anche la loro esatta localizzazione ed eventuali rapporti con le strutture periarticolari (Denoix 1994).
Anche le cisti ossee subcondrale possono essere messa in evidenza. Ad esempio, le cisti a livello del condilo femorale si possono vedere con un approccio abassiale con l'arto in stazione e con il fascio orientato in direzione prossimale oppure con un'approccio craniale, parasagittale con l'arto in flessione, rendendo visibile anche un'eventuale lesione meniscale. Le lesioni sottocondrali del condilo metacarpale distale si individuano con il nodello flesso.
L'innalzamento iperecogeno in alcune parti del margine articolare con la creazione di ombre acustiche si ha in presenza di osteofiti periarticolari. In scansione trasversale si osserva una linea ecogena irregolare con dei punti iperecogeni generati dagli osteofiti. L'ecogenicità e lo spessore dello spazio articolare è alterata, se il conseguente rimodellamento osseo è
accompagnato da processi di osteolisi. L'esame ecografico rispetto a quello radiografico riesce a identificare l'iniziale formazione degli osteofiti ed è particolarmente utile per la loro diagnosi a livello della giunzione femoro-tibiale, del margine dorsale della prima, seconda e terza falange (processo estensorio).
Le fratture parcellari intrarticolari ( c.d."chip fractures" ) si presentano come frammenti iperecogeni con contorno ad angolo acuto e separati dal resto del margine articolare da una linea o da uno spazio ecogeno. Queste fratture si trovano comunemente nel carpo, nodello e nelle articolazioni interfalangee. Per visionare la faccia abbassiale dello spazio tra seconda e terza falange, bisogna dirigere il fascio US distalmente.
Quando i processi biomeccanici delle giunture sono alterati è possibile osservare delle calcificazioni periarticolari; ad esempio, dopo una desmotomia del legamento rotuleo mediale, possiamo avere la comparsa di un frammento iperecogeno a livello del legamento rotuleo medio (sito di inserzione prossimale).
Se c'è un processo di osteolisi, è visibile, a livello dello spazio anecogeno cartilagineo, un'immagine ecogena con i bordi frastagliati. Il carpo ed il tarso sono le articolazioni più colpite da questo fenomeno. Spesso è presente anche un ispessimento dei legamenti adiacenti.
Per la particolare conformazione anatomica, alcune articolazioni sono difficilmente esaminabili. Ne fanno parte i margini mediali dell'articoazione della spalla, la maggior parte dei margini palmari del carpo, i margini caudali della grassella e del garretto.
Osso
L'osso è un tessuto molto riflettente. Quindi si apprezza solamente la sua superficie che si presenta come una linea iperecogena sottile e regolare e separata chiaramente dai tessuti sovrastanti (McIlwraith 1996). La scelta
della sonda per esaminare questa struttura dipende dalla sua localizzazione. Per le articolazioni del carpo, tarso e nodello e nelle scansioni dove l'osso si trova più superficialmente si può usare una sonda con la frequenza di 7.5 MHz, mentre per le articolazioni della spalla e dell'anca e nelle scansioni dove l'osso è situato più profondamente è indicata una sonda di 5 o addiritura 3.5 MHz.
Tuttavia la superficie ossea può apparire non regolare come ad esempio a livello del trocantere femorale. In questo caso bisogna fare la scansione su due piani perpendicolari per verificare la continuità della superficie ossea, e controllare eventualmente l'articolazione controlaterale.
La linea iperecogena può essere interotta da uno spazio anecogeno, ecogeno od iperecogeno, con o senza dislocazione o separazione dal resto. Questo fenomeno fa pensare ad una frattura o ad una formazione osteofitica. Nelle fratture recenti sono presenti spazi anecogeni (edema) ed ipoecogeni (ematoma), mentre le immagini iperecogene indicano la presenza di un callo non calcificato o di tessuto fibroso.
Se la superficie ossea appare più spessa e meno regolare del solito dobbiamo pensare ad un processo di rimodellamento osseo o ad una proliferazione ossea, dovuto ad un trauma o ad un processo di osteomielite. In questi casi sono coinvolti spesso anche i tessuti molli circostanti.
Se siamo di fronte a lisi o necrosi ossea dell'epifisi, la superficie è irregolare ed ecogenica. Si riscontra specialmente a livello dei condili femorali e metacarpali.
L'ecografia assume un ruolo importante per la diagnosi di una frattura pelvica, in quanto rispetto alla difficoltà della diagnosi radiografica, l'ecografia accede alla pelvi facilmente per via rettale, ed è in grado di stabilire l'esatta localizzazione, il tipo ed eventuali frammenti della frattura ed il coinvolgimento dei tessuti circostanti.
L’ANATOMIA e l’ASPETTO ECOGRAFICO NORMALE e
PATOLOGICO DELLE SINGOLE ARTICOLAZIONI
L’ARTICOLAZIONE SCAPOLO-OMERALE
Anatomia
L’articolazione della spalla è una enartrosi ed è formata dalle due superfici articolari, la cavità glenoidea della scapola e la testa dell’omero; quest’ultima è grande quasi il doppio rispetto alla cavità glenoidea.
I mezzi d’unione dell’articolazione comprendono:
la capsula articolare che si inserisce sulle suddette superfici articolari ad una distanza di uno-due centimetri; questo permette all’articolazione di potersi allungare di due-tre centimetri durante i suoi movimenti..
Questa struttura, internamente rivestita dalla sinoviale, è unita ai tendini che la circondano con del tessuto connettivo. In certi punti è più sottile; a volte è spostata ad opera dei fondi ciechi della sinoviale che facilitano lo scorrimento dei tendini vicini.
I legamenti gleno-omerali , due fasci che partono dalla base del processo coracoideo e si inseriscono rispettivamente alla base del trochitere e del trochine. Essi rinforzano la capsula e si distinguono poco da essa.
I mezzi d’unione complementari sono rappresentati dalla pressione atmosferica (nella cavità sinoviale vi è il vuoto), ma soprattutto dai muscoli periarticolari i cui tendini compensano la esiguità delle formazioni legamentose.
Cranialmente vi è il tendine del muscolo bicipite brachiale (inserito sul tubercolo sopraglenoideo) e la terminazione del muscolo sopraspinato; lateralmente si trovano il muscolo sottospinato ed il piccolo rotondo; medialmente, il tendine del sottoscapolare; caudalmente è situato il capo
lungo del tricipite brachiale ed il piccolo muscolo articolare della spalla; caudodistalmente, sulla capsula sono inserite delle fibre del m.lo brachiale che fungono da tensore della capsula.
La membrana sinoviale tappezza la faccia interna della capsula, dalla quale si separa in vicinanza delle sue inserzioni per riflettersi sul bordo delle superfici articolari, vale a dire sul cercine glenoideo e a livello prossimale della doccia bicipitale. Una borsa sinoviale si trova tra il tendine del muscolo bicipite brachiale e la doccia bicipitale dell’omero.
Aspetto ecografico normale
Per questa regione si usa una sonda di 5-7.5 MHz con o senza distanziatore e una profondità del display intorno ai 6 cm; questa distanza si riduce nei puledri, e aumenta se vi è gonfiore e quando si esaminano i muscoli circostanti. Inizialmente è meglio fare una scansione trasversale. La sonda viene posizionata trasversalmente sulla faccia craniale della spalla (Reef 1998).
E’ necessario esaminare con attenzione i vari muscoli della spalla. I muscoli dovrebbero avere una struttura normale, vale a dire un'immagine eterogenea e striata, con le fibre muscolari ipoecogene e frammiste a fasci più ecogeni di tessuto connettivo e grasso. Se il cavallo non carica il suo peso sull'arto in esame, il muscolo appare più ecogenico. Un esame della spalla controlaterale è utile per avere un confronto.
E’ importante esaminare il tendine del muscolo bicipite brachiale seguendolo fino ai punti della sua inserzione. A livello della punta della spalla, il tendine ha un aspetto bilobato ed è situato sulla faccia craniale dell’omero (Crabil et al.1995). In genere non è possibile esaminare il tendine per intero; perciò si esamina meglio un lobo alla volta. Il lobo mediale è più piccolo di quello laterale. Prossimalmente alla punta della spalla, il tendine si fa via via più piatto in senso cranio-caudale fino ad
insersirsi aul tubercolo sopraglenoideo. Distalmente, il tendine si allaraga e diventa ovoidale. Il tendine appare più ecogenico rispetto ai muscoli circostanti, di aspetto omogeneo e granuloso e con margini netti. A scansione trasversale è facile avere degli artefatti ipoecogenici, che però scompaiono dando un’angolazione leggermente diversa alla sonda. A scansione longitudinale, il tendine è rappresentato da linee parallele e regolari (Crabil et al. 1995).
La borsa bicipitale viene esaminata tra il tendine del bicipite ed i tubercoli del omero usando una sonda di 10, 7.5 o 6 MHz, senza l'uso di un distanziatore. In scansione trasversale, la borsa si presenta come una struttura anecogena, situata caudalmente al tendine (Crabil et al. 1995). . Se vi è dilatazione della borsa, essa si distende oltre i lati del tendine del bicipite, rendendone difficile la visualizzazione.
In condizioni normali non è visibile del liquido sinoviale.
Reperti patologici
Le lesioni della spalla sono poco comuni, ma molte di queste patologie si possono diagnosticare ecograficamente.. Le patologie che colpiscono questa articolazione sono più che altro di tipo traumatico e colpiscono prevalentemente i muscoli della spalla, come ad esempio il muscolo serratus
ventralis , la cui rottura comporta la lussazione della spalla (Reef 1998).
In caso di una parziale rottura di un muscolo si può individuare ecograficamente la zona delle fibre distaccate e l'accumulo di liquido anecoico. Se vi è rottura completa, è visibile la parte distaccata del muscolo che galleggia nel liquido emorragico circostante. Vi possono essere particelle di varia ecogenicità nel liquido emorragico. Il muscolo perde il suo aspetto normale per quanto riguarda sia la sua struttura sia la sua ecogenicità, soprattutto a livello del suo distacco.
Un’altra lesione possibile è la miosite della fascia muscolare che comporterà un suo aumento di spessore ed un'immagine inizialmente ipoecogena, poi iperecogena.
Quando avviene il processo di riparazione delle fibre, ,il tessuto di granulazione sarà responsabile di un’immagine ipoecoica. In seguito, con il procedere dei porocessi riparativi, si osserveranno delle aree di ecogenicità irregolare fino ad arrivare all’ immagine iperecoica tipica delle aree cicatriziali.
In caso di miopatia fibrosa, abbiamo un'immagine con zone ecogeniche dove il muscolo viene rimpiazzato da tessuto fibroso cicratiziale, e a volte anche zone iperecogene che generano delle ombre acustiche dovute ad un processo di calcificazione.
Una perdita della normale architettura del muscolo si riscontra anche nel caso di miosite necrotizzante. Se vi è un'ascesso, la normale struttura del muscolo si altera e si trova una struttura alveolare con del liquido ipoecogeno o ecogeno. Gli echi iperecogeni dovuti alla presenza di gas generano dei fenomeni di riverberazione e sono indice di un'infezione da batteri anaerobi. Se la causa dell'ascesso è un corpo estraneo, spesso sarà evidente la fistola sulla superficie. Questa può essere seguita con la sonda fino alla sua origine..
L'ecografia è molto utile per rilevare la presenza di corpi estranei radiotrasparenti. Un corpo estraneo fatto di legno, acciaio, pietra, vetro, ghiaia e plastica genera normalmente un'ombra acustica e/o un fenomeno di riverberazione. Invece, un chiodo genera il fenomeno della coda di cometa (Reef 1998).
Se vi è la presenza di una massa complessa eterogenea, si può pensare ad un
tumore. Tumori come emangiomi ed emangiosarcomi sono i più comuni nei
importante distacco delle fibre muscolari . In questo caso, le fibre muscolari sono rimpiazzate da liquido anecoico o masse ecogeniche.
In corso di sinovite cronica non settica possiamo riscontrare del liquido sinoviale anecoico con o senza tralci di fibrina, ed iperplasia della membrana sinoviale, lesioni a livello dei legamenti gleno-omerali e, processi di calcificazione della capsula articolare con evidenziazione della sinovia.
La bursite e la tendinite del m.lo bicipite brachiale sono un reperto non comune nei cavalli, ma in cui l’ecografia è il principale mezzo diagnostico. L'ecografia è utile per valutare lo stato del tendine del muscolo bicipite brachiale e la borsa. In caso di bursite vi sara gonfiore locale sulla faccia craniale della spalla, calore ed un'aumento della produzione del liquido sinoviale anecoico. Se il liquido diventa ecoico o iperecoico, possiamo essere di fronte ad un processo settico o alla presenza di fibrina. Se vi è sangue fresco al suo interno, avremo un'immagine di materiale turbolento; invece, raccolte di sangue di più vecchia data si organizzano in loculi. Spesso è evidenziabile un aumento di spessore della parete della borsa e della membrana sinoviale. A livello del tendine sarà evidente edema o emorragia, alterazione dell'architettura del tendine con ispessimento peritendineo, oppure la presenza di zone ipoecoiche o anecoiche dovute alla rottura di alcune fibre del tendine. Vi può anche essere un'aderenza tra il tendine e la borsa, ben evidenziabile ecograficamente. Comunque, non di rado il tendine non presenta alterazioni ecografiche nei cavalli con bursite. Anche l'osso sottostante deve essere valutato attentamente, in quanto è possibile riscontrare delle alterazioni sulla superficie della testa dell'omero in caso di bursite settica, sia di tipo litiche che proliferative.
Infine, vi possono essere anche delle fratture. Le fratture a livello della scapola non sono frequenti, trovandosi vicino alle coste ed essendo protetta da grosse masse muscolari. Possono essere colpiti i cavalli di ogni età e
razza, ma i giovani maschi interi (sotto i 4 anni) sono più a rischio (Stashak 2002).
Le fratture della spalla avvengono a livello della spina, del tubercolo sopraglenoideo, del corpo ,del collo e della cavità glenoidea; possono essere fratture singole, ma spesso si tratta di fratture comminute con o senza sequestro di frammenti ossei. In tutti questi caso vediamo ecograficamente la discontinuità della linea ecogenica dell’osso ed eventuali frammenti ossei.
L’osteocondrosi dell’articolazione scapolo-omerale infine è una patologia non frequente ma di importanti implicazioni pratiche, sia per la prognosi in genere infausta per l’attività atletica, sia per la diagnosi che non di rado consegue all’acquisto di soggetti ad aste pubbliche. Per questa patologia tuttavia la diagnostica ecografica si rivela molto complessa e di minore sensitività rispetto all’esame radiografico.
L’ARTICOLAZIONE OMERO-RADIO-ULNARE
Anatomia
L’articolazione del gomito è una diartrosi “a cerniera” che coinvolge le superfici articolari dell’omero, radio ed ulna. I mezzi d’unione sono:
La capsula articolare che si inserisce sull’omero a livello del margine prossimale della fossa coronoidea e della fossetta radiale, quindi sotto la base dell’epicondilo e dell’epitroclea, a breve distanza dalla superficie articolare e, poi, sul contorno della fossa olecranica, che ricopre in modo lasso.
Sull’avambraccio, essa è inserita sul margine delle superfici articolari di radio ed ulna.
Cranialmente è rivestita da un legamento membranoso che si estende da un legamento collaterale all’altro.Questo legamento è più sottile lateralmente dove funge da attacco per qualche fascio dell’estensore dorsale del carpo e delle falangi, mentre medialmente è più spesso dando supporto per l’attacco del tendine terminale del bicipite; ciò serve per il sollevamento della capsula durante la flessione. Sulla faccia caudale, la capsula è moto sottile.
Il legamento collaterale laterale è un fascio robusto e appiattito situato appunto sulla faccia laterale del gomito. Prende origine a livello della cresta epicondiloidea dell’omero e termina sulla tuberosità laterale del radio. Le sue fibre divergono distalmente costituendo due piani sovrapposti; le fibre superficiale sono quasi verticali, mentre quelle profonde sono più oblique in senso disto-craniale.
Il legamento collaterale mediale è più esile, ma più lungo del precedente. Si stacca dalla base dell’epitroclea e si divide distalmente in tre fasci: uno craniale, obliquo ed arciforme che si unisce al legamento membranoso e al tendine terminale del bicipite, mentre quello medio è più lungo degli altri due e le sue fibre sono dirette in senso verticale e si inseriscono sotto la
tuberosità bicipitale; infine, quello caudale, le cui fibre che si portano verso l’ulna. Questo legamento è coperto dall’arteria mediana e dalle sue vene satelliti e dal nervo mediano
I mezzi complementari d’unione sono costituiti da vari muscoli che si inseriscono con dei potenti tendini intorno all’articolazione rendendola così stabile. Sulla faccia craniale, come detto sopra, vi è il tendine del brachiale e del bicipite, inserite sul legamento membranoso; sulla faccia laterale vi sono le estremità prossimali degli estensori del carpo e delle dita, e prende origine sull’epicondilo laterale il muscolo ulnare laterale; caudalmente, l’anconeo ed il tricipite brachiale terminano sull’olecrano; medialmente i flessori del carpo e delle falangi si attaccano sull’epitroclea.
La membrana sinoviale, poco estesa sulla faccia craniale viene tenuta stretta sui lati dai legamenti collaterali. Il suo fondo cieco olecranico è ampio e corrisponde, con l’interposizione di un cuscinetto adiposo, al muscolo anconeo, il quale si distende al di sopra di esso e lo separa completamente dal tendine terminale del tricipite. Altri due fondi ciechi si trovano sulla faccia mediale e laterale della base dell’olecrano. Quello laterale si trova sotto il tendine di origine dell’ulnare laterale, mentre quello mediale permette lo scorrimento dei muscoli grande palmare, ulnare mediale e flessori delle falangi.
Aspetto ecografico normale
Per questa regione si usa una sonda di 7.5 o 10 MHz ed un distanziatore. Prima si fa una scansione longitudinale, poi trasversale. La profondità del display dovrebbe essere di 4-6 cm. Se vi è gonfiore della regione, è bene usare una sonda con frequenza minore ed una maggiore profondità.
I legamenti collaterali del gomito sono facilmente visibili lungo la faccia mediale e laterale della giuntura. Il legamento collaterale mediale si presenta come struttura ecogenica omogenea e le sue fibre sono allineate in senso
parallelo, mentre quello laterale ha un'ecogenicità più eterogenea e le sue fibre hanno un andamento spiraloide. E' bene seguirli dal loro punto di orgine (epicondili mediale e laterale omerale) fino alla loro inserzione sulle tuberosità radiale (laterale e mediale) (Reef 1998).
Anche in quest'articolazione in condizioni fisiologiche non è osservabile del liquido articolare.
Reperti patologici
Le patologie del gomito non sono molto frequenti, la più comune è l'artrite
settica, in genere di origine ematogena nei puledri, di origine traumatica nei
cavalli adulti (Reef 1998).
In questo caso, i tessuti periarticolari sono tumefatti, la membrana sinoviale è aumentata di spessore è presente liquido sinoviale in quantità variabile, con un'immagine ipoecogena od ecogena seconda della quantità di fibrina. Il liquido può essere anche emorragico, quindi si osserverà liquido ecogenico che si muove creando vortici nell'articolazione. In caso di trauma, bisogna anche assicurarsi che la capsula sia integra.
Le desmopatie dei legamenti collaterali sono poco comuni, e sono sempre di origine traumatica. Una lesione traumatica del legamento appare ecograficamente come una struttura allargata ed ipoecogena con l'architettura alterata delle sue fibre.
Per quanto riguarda la base ossea sono possibili la frattura a livello della fisi
dell’omero e dell'olecrano, soprattutto nei cavalli giovani; le fratture da avulsione sono sempre associate a desmite del legamento collaterale corrispondente. La lesione può avvenire sia a livello dell’inserzione
prossimale che distale. Infine, si possono riscontrare delle fratture a livello
Le cisti osse e le alterazioni sottocondrali (erosioni, fessure) si verificano di rado in quest’articolazione. Più colpita è la faccia mediale della fisi prossimale del radio, ed il condilo mediale del omero. A volte, possono presentarsi sia sulla faccia mediale che laterale (Stashak 2002).
ARTICOLAZIONI DEL CARPO
Anatomia
Queste articolazioni riuniscono le ossa del carpo fra loro, come pure all’estremità distale dell’avambraccio e al metacarpo; sono individuabili tre differenti articolazioni:
una prossimale o antibrachiocarpica, che comprende le superfici articolari del radio e della prima fila delle ossa carpiche: osso radiale o scafoide, osso intermedio o semilunare, osso ulnare o piramidale, e osso accessorio o pisiforme;
una medio-carpica che riguarda l’unione tra le ossa carpiche della prima (v. sopra) e seconda fila: osso carpale secondo o trapezoide, osso carpale terzo o capitato, e osso carpale quarto o uncinato.
una distale o carpometacarpale che coinvolge la seconda fila delle ossa carpiche ossa metacarpali. Tutte e tre sono diartrosi.
La capsula è comune a tutte e tre le giunture; partendo dalla parte distale del radio passa sulle ossa carpiche e termina sulla regione metacarpale prossimale. Presenta numerosi e potenti rinforzi, dai quali derivano altrettanti legamenti. Sulla faccia dorsale è in contatto con il retinacolo degli estensori, il quale si inserisce sul radio, sui legamenti dorsali medio-carpici e carpometacarpali, sulle ossa del carpo e sul metacarpale III. Sulla faccia palmare è in contatto con il legamento palmare e insieme cosituiscono la parete dorsale del canale del carpo.
Articolazione antibrachiocarpica
I mezzi di unione comprendono quattro legamenti, due collaterali, funicolari, e due membranosi, uno dorsale e l’altro palmare e da due legamenti propri.
Il legamento comune dorsale copre tutta la faccia dorsale dell’articolazione. Si estende dai margini articolari del radio a quelli del metacarpo; ai lati si
unisce ai legamenti collaterali. Le sue fibre sono disposte trasversalmente o sono incrociate in senso obliquo e aderiscono in qualche punto alle ossa carpiche. La faccia interna è tappezzata dai diverticoli sinoviali.
Il legamento comune palmare è anch’esso ampio e spesso. Origina dall’ epifisi distale del radio e termina prolungandosi nella briglia carpica. Medialmente si fonde con il legamento collaterale mediale, lateralmente con i legamenti accessorio-uncinato e accessorio-metacarpale. Aderisce fortemente all’origine del legamento sospensore del nodello, il quale si origina con tre linguette superficiali dalla seconda fila delle ossa carpiche, l’osso uncinato e capitato e con una porzione profonda dall’epifisi metacarpale. A livello del pisiforme forma un margine ispessito teso tra esso e l’epifisi radiale; questo margine è interotto dal fondo cieco della sinoviale radiocarpica.
Il legamento collaterale ulnare o laterale è diviso in due piani tra i quali
scorre il tendine estensore laterale delle dita. Il piano superficiale è costituito da fibre che obliquamente vanno in direzione caudo-distale, partendo dall’epifisi ulnare e terminando sulla testa del quarto osso metacarpale. Il piano profondo, più verticale manda dei rinforzi sul piramidale e sull’uncinato.
Il legamento collaterale radiale o mediale è più largo e più spesso del precedente e le sue fibre sono disposte su due piani incrociati ad X. Si origina dal processo stiloideo del radio, manda una briglia sullo scafoide, si fissa con un fascio a ventaglio sul trapezoide ed il capitato e termina su secondo e terzo osso metacarpale.
Il legamento accessorio-ulnare riveste superficialmente la faccia laterale e prossimale dell’articolazione tra pisiforme e ulna; viene sormontato dal fondo cieco della sinoviale antibrachio-carpica.
Il legamento radio-scafoideo è situato al di sotto del legamento comune palmare, separato da esso da una piega della sinoviale; un cordone che si origina dalla docciatura radio-ulnare, si dirige obliquamente in senso disto-mediale e termina sullo scafoide.
inserisce fra le ossa della prima fila. Al di sopra del pisiforme si innalza un fondo cieco ampio fra l’ulna, il pisiforme e i tendini dei muscoli ulnari, e prende attacco sul pisiforme. In caso di idrope questo fondo cieco dà luogo al “vescicone del carpo”, apprezzabile subito al di sopra del pisiforme.
Articolazione medio-carpica
Per quanto riguarda i legamenti della prima fila, abbiamo:
Il legamento piramido-semilunare e scafo-semilunare, due legamenti dorsali aderenti al legamento comune dorsale, il legamento piso-piramidale, appiattito e parzialmente ricoperto dal legamento collaterale laterale, e tre legamenti interossei, il legamento piso-piramido-semilunare, lo
scafo-semilunare ed il piramido-scafo-semilunare.
I legamenti della seconda fila sono:
Il legamento unci-capitato e capitato-trapezoideo, due legamenti dorsali e poi, due legamenti interossei con gli stessi nomi.
I mezzi di unione tra prima e seconda fila sono:
Il legamento piramido-uncinato, dorsale ed obliquo in senso disto-mediale e coperto dal legamento collaterale laterale; Il legamento piso-uncinato, fuso in parte con il legamento piso-metacarpale; il legamento scafo-capitato
trapezoideo, palmare e adeso alla parte profonda del legamento comune
palmare; due legamenti interossei, visibili con la flessione del carpo, il
piramido-semiluno-capitato e lo scafo-capitato-trapezoideo.
La membrana sinoviale è in comunicazione costante con la sinoviale carpo-metacarpale fra l’uncinato e il capitato, sotto il legamento dorsale.
Articolazione carpo-metacarpale
I mezzi di unione di quest’articolazione comprendono:
Due legamenti dorsali con direzione disto-laterale; uno è il legamento
unci-metacarpale, coperto in gran parte dal legamento collaterale laterale e
l’altro, il capitato-metacarpale è formato da due laminette.
Il legamento metacarpale che parte dal pisiforme, si unisce al piso-uncinato e termina sul metacarpo laterale.
Due legamenti interossei brevi, che vanno dalla seconda fila delle ossa carpali ai metacarpi.
Il legamento sospensore del nodello che sostituisce il legamento palmare. La membrana sinoviale, oltre ad essere in comunicazione con la parte medio-carpica, si prolunga prossimalmente fra il capitato e il trapezoide e distalmente tra le diartrosi inter-metacarpiche.
Le strutture superficiali dell’articolazione sono costiuite da fasce e guaine che provvedono non solo a contenere le singole strutture, ma anche a dare maggiore stabilità all’articolazione.
La fascia dorsale è molto sviluppata; essa è composta da due lamine, una superficiale, robusta, detta retinacolo degli estensori che partecipa alla formazione delle guaine tendinee, ed una profonda, più sottile che si fonde con la capsula articolare ed il legamento comune dorsale; anch’essa concorre a formare le guaine tendinee; tra le guaine si unisce alla lamina superficiale.
Anche la fascia palmare è sviluppata e suddivisa in due lamine, di cui la superficiale è sottocutanea e spessa; è in contatto con la lamina profonda sui lati della giuntura. Si estende come un ponte dal pisiforme e dai suoi legamenti al margine radiale della regione, costituendo il retinacolo dei
flessori che forma la parete palmare della guaina per i tendini flessori, la
guaina carpica.
Le guaine del carpo sono sette; due sono dorsali, due laterali, due mediali ed una palmare.
Delle due dorsali, la più mediale è più larga,contenendo il tendine estensore radiale del carpo; la più laterale dà passaggio all’estensore dorsale delle dita. Delle due laterali, la più dorsale si trova tra i due piani del legamento collaterale laterale e vi passa il tendine estensore laterale delle dita; quella più palmare accoglie il tendine lungo dell’ulnare laterale.
Le due guaine mediali contengono l’estensore obliquo del carpo ed il grande palmare.
Aspetto ecografico normale
Per i legamenti collaterali si può usare una sonda di 7.5-10MHz con l'uso di un distanziatore ed una profondità del display di 4-6 cm.
Con la flessione, l'articolazione si apre e di conseguenza, si riesce a esaminare la superficie articolare dorsale del condilo del radio e della prima fila delle ossa carpali.
Se l'articolazione è gonfia, è meglio usare una sonda di 6 MHz ed una profondità di 6-10 cm.
Il legamento collaterale mediale ha una struttura ecogena omogenea con le fibre disposte parallelamente, mentre quello laterale appare più eterogeneo e le sue fibre hanno un orientamento a spirale. Siccome questi legamenti (superficiale e profondo) si trovano su piani differenti, bisogna esaminare ogni piano a sé.
Il legamento collaterale laterale ha uno spessore di circa 5 mm ed una larghezza di 27-29 mm. A livello dell'osso piramidale diventa più stretto e più spesso, mentre diventa più largo e più spesso passando sull'osso carpale quarto (Reef 1998).
Nell'articolazione antibrachiocarpica vi è la presenza di tessuto adiposo che si distingue dalla capsula articolare con un’immagine un pò meno ecogenica.
La cartilagine del radio si presenta come una linea anecogena liscia che sovrasta l'osso (Tnibar 1993).
E’ normalmente visibile liquido sinoviale a livello della faccia dorsale dell'articolazione antibrachiocarpica e mediocarpica.
Riscontri patologici
Una lesione sottocutanea di frequente , è l’igroma che è caratterizzato da una raccolta di liquido anecoico o ipoecoico nel sottocute. L’ecogenicità aumenta leggermente se presente della fibrina, detriti tissutali o in presenza di un’ematoma.
Nella fase acuta, i limiti di questa raccolta non sono netti, a causa dell’effusione edematosa o emorragica. Nei casi cronici, invece, i margini sono netti, e spesso, vi è un processo di fibrosi.
L’igroma può essere la conseguenza di una desmite o un distacco a livello
del retinacolo degli estensori. In caso di desmite, lo spessore del retinacolo
che normalmente si aggira a 2-3mm, ma può arrivare fino a 5-7mm; nella fase acuta, avremo un’immagine ecografica irregolarmente ipoecogeno (Denoix 1993).
In seguito ad infiltrazioni è frequente lo sviluppo di fibrosi, che si manifesta ecograficamente con un’immagine iperecogena.
Come abbiamo visto, ci sono molti legamenti nelle articolazioni del carpo e non tutti si riescono ad esaminare, perché sono nascosti da altre strutture, o troppo profonde o perché i fasci US non riescono a colpirli perpendicolarmente (Reef 1998).
Vi possono essere lesioni a livello dei legamenti e fratture da avulsione con rottura del legamento corrispondente.
Reperto molto frequente sono le fratture parcellari intrarticolari (cosiddette
“chip fractures”) e le fratture a piastra (“slab fractures) che vanno da una
superficie all’altra dell’osso carpale terzo, intermedio, o radiale; inizialmente, possono presentarsi come una semplice fessura che poi si frattura dopo ripetuti traumi. Queste fratture possono essere localizzate
ecograficamente, quando non sono state evidenziate radiograficamente. L'esame ecografico può essere anche di aiuto ad individuare la proiezione radiografica esatta per mettere in evidenza la frattura. Una frattura dell'osso
accessorio normalmente coinvolge più di un legamento circostante, e
comporta spesso un grosso versamento a livello della guaina carpica, ben rilevabile all’esame clinico ed ecografico (Denoix 1993).
Le lesioni della capsula articolare avvengono solitamente sulla faccia dorsale della giuntura. Un trauma, uno strappo o un processo degenerativo come l’artrosi comportano aumento di spessore, edema dei tessuti periarticolari ed un'immagine ipoecoica irregolare, diffusa o localizzata della capsula. Inoltre vi sarà versamento del liquido sinoviale ed aumento di spessore della membrana sinoviale.
Le capsulopatie croniche esitano solitamente in fibrosi, che produce immagini iperecoiche.
Con il progredire del processo patologico in osteoartrite si osserveranno
alterazioni a livello della cartilagine e dell’osso sottocondrale con
annormalità della sua superficie e della sua ecogenicità.
Nelle capsulopatie inserzionali acute si ha un'immagine ipoecoica in corrispondenza delle inserzioni capsulari, mentre nelle capsulopatie inserzionali croniche si osserva lo sviluppo di entesiofiti, che ecograficamente appaiono come una linea irregolare ispessita iperecogena. La rottura della capsula si evidenzia con un'immagine ipoecogena od anecogena in corrispondenza del punto di rottura. Inoltre vi sarà versamento del liquido sinoviale anecogeno all'esterno della capsula. Variando la pressione sulla sonda, è possibile apprezzare il movimento del liquido attraverso la breccia della capsula (Denoix 1993).
ARTICOLAZIONE METACARPO-FALANGEA E METATARSO- FALANGEA
Anatomia
L’articolazione metacarpo-falangea è una diartrosi condiloidea detta anche a cerniera imperfetta. L’estremità distale del metacarpale III, l’estremità prossimale della prima falange, le due ossa sesamoidee prossimali e l’esteso legamento metacarpointersesamoideo che ingloba i sesamoidei prossimali, formano la giuntura metacarpofalangea. Sulla faccia palmare del nodello si trova lo sperone corneo. I mezzi di unione sono i seguenti:
La capsula è inserita sul bordo delle rispettive superfici articolari; la porzione dorsale di essa è più spessa e più voluminosa. Una borsa vi si trova sotto il tendine flessore profondo del dito, all’estremità distale del metacarpale III in contatto con la capsula e può comunicare con la cavità articolare. Un recesso palmare (fondo cieco) della capsula si estende prossimalmente tra il III metacarpale e il legamento sospensore del nodello. Il legamento intersesamoideo è di notevole spessore. Dorsalmente, occupa il fondo dello spazio che separa i due sesamoidei; sulla faccia palmare li ricopre quasi completamente e contiene il tendine flessore profondo delle dita.
I legamenti sesamoidei collaterali sono delle laminette fibrose che si estendono , uno mediale e l’altro laterale, dalla faccia abassiale del sesamoide al tubercolo laterale dell’estremità prossimale della prima falange.
I legamenti sesamoido-falangei distali sono disposti su tre piani:
Il piano superficiale è il più lungo dei tre. Originando dalla base dei grandi sesamoidei e dal legamento intersesameoideo si inserisce sulla faccia palmare dell’estremita prossimale della seconda falange.
rettilinei. Tutti i tre nascono sui grandi sesamoidei e sul legamento intersesamoideo e terminano sulla faccia palmare della prima falange, sulla quale convergono.
Il piano profondo consiste di due legamenti crociati, due nastri brevi incrociate a X ed estese dalla base dei grandi sesamoidei alla faccia palmare della parte prossimale della prima falange, e di due legamenti retti, che vanno dalla base di un grande sesamoide alla superficie articolare palmare della prima falange. I legamenti profondi sono rivestiti in profondità dalla sinoviale.
I legamenti collaterali, laterale e mediale consistono ognuno di due fasci ; quello superficiale, stretto e con andamento verticale si estende dalla faccia laterale e mediale del metacarpo al di sotto della parte terminale del metacarpo rudimentale all’estremita prossimale della prima falange coprendo il legamento sesamoideo collaterale, mentre quello profondo, triangolare, parte dall’condilo metacarpale e si porta in direzione disto-palmare unendosi al legamento sesamoideo collaterale. Anche questo è internamente tappezzato dalla sinoviale.
Il legamento dorsale, spesso e resistente, consiste di fibre arciformi e trasversali che origina dal bordo articolare del metacarpo e termina sul bordo della superficie articolare della prima falange. Ai lati si unisce ai legamenti collaterali. Superficialmente è coperto dai tendini estensori delle dita. Una piccola borsa sottotendinea è posta tra ognuna di loro ed il sottostante legamento.
Inoltre si vanno ad inserire sulla sommità dei grandi sesamoidei le due branche del legamento sospensore , che poi si continuano disto-dorsalmente nelle branche estensorie per unirsi al tendine estensore delle falangi. Piccole borse sottocutanee possono trovarsi sulla faccia palmare e laterale del nodello a livello delle branche del legamento sospensore.
La membrana sinoviale è vasta; il suo fondo cieco dorsale è poco esteso, risalendo due centimetri al di sopra della superficie articolare metacarpale, mentre il fondo cieco palmare è molto esteso, elevandosi al di sopra dei sesamoidi nella biforcazione delle due branche del legamento sospensore,
fra il metacarpo-principale e i tendini flessori.
Per quanto riguarda l’arto posteriore, l’anatomia dell’articolazione metatarso-falangea ricalca quella dell’articolazione metacarpo-falangea
Aspetto ecografico normale
Per questa regione si usa una sonda da 7.5-10 MHz con un distanziatore ed una profondità di 4-6 cm., mentre per i legamenti collaterali laterale e mediale è ideale una sonda da 10 MHz ed una profondità di 2-4- cm. Sono inoltre più facilmente individuabili a scansione longitudinale, come lo è anche la capsula.
Durante l'esame ecografico il cavallo dovrebbe caricare il peso sull'arto interessato, così che l'apparato sospensore e la porzione palmare dei legamenti collaterali sono in tensione, mentre dorsalmente, la capsula, i tendini estensori e la parte superficiale dei legamenti collaterali sono rilassati. I condili dell’epifisi distale del metacarpo e l’epifisi prossimale della prima falange sono importanti punti repere per l’esame ecografico. Sulla faccia dorsale del nodello, la capsula è più spessa avendo uno spessore tra 8 e 11mm e si presenta come una struttura con ecogenitcità eterogenea (Denoix 1996) ; essa è ben visibile ecograficamente sia a scansione longitudinale che trasversale, trovandosi compresa tra i tendini estensori ecogenici e la faccia dorsale iperecogena del terzo metacarpo e della prima falange. Se la capsula presenta delle zone ipoecogene sulla faccia dorsale, è bene fare una scansione con l’arto flesso, così che la capsula è ben tesa ed eventuali artefatti ipoecogeni possono essere esclusi. A livello dei condili metacarpali, la sua superficie interna è ben distinguibile dall'osso sottocondrale iperecogeno dalla membrana sinoviale ipoecogeno molto sottile e dalla cartilagine articolare anecogena.
Per quanto riguarda l'arto anteriore, in scansione longitudinale sul piano sagittale, la capsula è osservabile superficialmente alla cresta del condilo metacarpale, mentre sul piano parasagittale sia mediale che laterale è coperta dai tendini estensori che hanno uno spessore di ca. 3 mm.
L'ecogenicità di questi tendini è omogenea e le fibre si presentano come lunghe linee parallele.In condizioni fisiologiche, la borsa sottotendinea dei tendini estensori non è visibile (Denoix 1996).
In scansione trasversale, la capsula appare modellata sopra la faccia dorsale del condilo metacarpale.
Nell'arto posteriore, la faccia dorsale della capsula è più spessa e coperta solo dal tendine estensore delle falangi sul piano sagittale, in quanto i tendini estensori dorsali e laterali si fondono già a livello della porzione prossimale della regione metatarsale. Lo spessore della capsula decresce man mano che si porta la sonda verso la porzione laterale o mediale. L'ecogenicità della capsula è omogenea e decresce leggermente negli strati più profondi. Se si pone la sonda in modo leggermente obliquo in direzione prossimale o distale, si riesce a differenziare meglio il tendine estensore dalla capsula articolare.
La membrana sinoviale consta di un recesso prossimale vicino al margine prossimale del condilo metacarpale ed un recesso triangolare più piccolo ipoecogeno nello spazio tra metacarpo e prima falange; in questi due recessi non si riscontra del liquido nel cavallo sano (Denoix 1996).
Per quanto riguarda la superficie articolare esaminabile ecograficamente, sono visibili con l'arto disteso la faccia dorsale del condilo metacarpale e della prima falange come linee iperecogene ben definite e regolari. La cartilagine articolare in quel punto è molto sottile ed è separata dalla membrana sinoviale anecogena da una sottile linea ecogena.
Si può apprezzare anche la sua faccia palmare, tra le ossa sesamoidee prossimali e la prima falange.
Con l'arto in flessione, cambia l'angolatura tra la faccia dorsale del metacarpo e della prima falange e lo spessore dei tessuti sovrastanti decresce, mentre la loro ecogenicità aumenta. In scansione trasversale possiamo apprezzare la faccia dorsale del condilo metacarpale più distalmente (Denoix 1996).
I legamenti collaterali del nodello hanno un' immagine ecografica comune a tutti i legamenti. Lo spessore deve essere lo stesso sia per quello mediale
