LA PREVENZIONE DEGLI INCIDENTI STRADALI ALLA LUCE DELLA RECENTE NORMATIVA.
RIFLESSIONI MEDICO LEGALI
Prof. Domenico Vasapollo*, Dr. Luca Pieraccini**
Il trauma da incidente stradale costituisce la prima causa di morte per le persone sotto i 40 anni d’età, con notevoli e ovvie conseguenze in termini di vite umane e con pesante impatto economico e sociale. Basti qui ricordare che negli U.S.A. i costi relativi ai traumi ed alle loro conseguenze superano di gran lunga quelli di qualsivoglia altra patologia, incluse le affezioni cardio-circolatorie e neoplastiche. Negli ultimi dieci anni, nel nostro Paese, gli incidenti stradali hanno rappresentato la prima causa di morte dei giovani fra i 15 e 24 anni d’età e nella Regione Emilia-Romagna, nonostante il grande impegno profuso dalle Istituzioni preposte all’educazione stradale ed alla sicurezza, i valori sono assai elevati, tanto che un recente report dell’EUROSTAT indica tale regione come quella che ha il più alto rapporto di morti da incidente stradale per milione di abitanti (214), quasi il doppio della media nazionale (114) e di quella europea (119). Ulteriori interessanti dati epidemiologici sono stati riportati nel corso del recente congresso internazionale italo-luso-ispanico “L’incidente stradale. Dalla dinamica dell’impatto alla prevenzione”1 ed al recentissimo congresso romano2 dove sono stati trattati temi riguardanti la prevenzione dei sinistri, cui è stata dedicata un’intera sessione, e che ha visto partecipare diverse personalità del mondo politico, universitario, assicurativo e giuridico.
*Direttore della Scuola di Specializzazione di Medicina legale dell'Università degli Studi di Bologna
** Specialista in Medicina legale, Bologna
1 1° Congresso italo-luso-ispanico di Traumatologia della strada, L’incidente stradale. Dalla dinamica dell’impatto alla prevenzione, Bologna, 7-9 ottobre 2004.
2 VIII giornate medico-legali Europee e Romane, I Sistemi per la prevenzione dell’infortunistica del traffico.
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Per far fronte alla criticità che tale problema pone, negli ultimi anni il legislatore italiano è intervenuto a più riprese in materia con l’intento di ridurre i costi secondari (con la nota Legge 57/01 ed il recente D.M. 3 luglio 2003), di incrementare correlativamente quelli primari (per la prevenzione dei sinistri) e, forse, quelli terziari (costi di funzionamento del sistema di responsabilità da circolazione stradale). Inoltre le modifiche del Codice della Strada, apportate dal Decreto legislativo n. 9 del 15 gennaio 2002, hanno introdotto innovativi istituti preventivi e nuove procedure d’accertamento dei reati di guida in stato di ebbrezza (art.186) e sotto l’influenza di sostanze stupefacenti (art.187). Come accade spesso quando s’interviene in una materia così delicata, sorge sempre il problema del perseguimento del delicato equilibrio tra esigenze della collettività e prerogative del singolo; tra istanze sociali di garanzia di una maggiore sicurezza sulle strade ed esigenza di pieno rispetto dei diritti dell’individuo, rammentando però che, da un lato, le finalità pubbliche di “deterrence” non giustificano la strumentalizzazione della persona e, dall’altro, che gli eventuali effetti di
“overdeterrence” risultano spesso inefficienti in quanto inducono ad un eccesso di prevenzione.
Entrando più criticamente nelle problematiche di Prevenzione e Sicurezza stradale è possibile affermare preliminarmente che il più delle volte l’incidente avviene per distrazione del conducente, per sua imperizia ed imprudenza, per avere bevuto “un bicchiere di troppo” o per l’elevata velocità rispetto alle condizioni ambientali e stradali.
È peraltro facile imbattersi in autostrada in uno dei 662 pannelli che avvertono che 1/5 degli incidenti stradali è dovuto a colpo di sonno, che segnalano di tenere allacciata la cintura di sicurezza, che rammentano di controllare lo stato dei pneumatici, di moderare la velocità, ecc. Diversi sono, dunque, i fattori che possono ingenerare un sinistro e molteplici le cause del suo accadimento ed è per questo motivo che la sicurezza sulle strade e la prevenzione dei sinistri si deve perseguire attraverso molteplici vie, promuovendo l’educazione stradale del cittadino, migliorando le autovetture, attuando un’opera repressiva su cui molto si è fatto e molto si dovrà fare perché siamo ancora
lontani, in Italia, dall’avere attuato un efficace sistema preventivo degli incidenti stradali.
Tra i vari fattori che influiscono sulla sicurezza e prevenzione dei sinistri vi sono sicuramente anche comportamenti devianti e la condotta pericolosa alla guida, in quanto chi “corre” sulle strade, mettendo a rischio la sua vita e quella di altri, può essere considerato un deviante dato che infrange le norme. Secondo l’autorevole parere di Bandini3 non si tratta di un problema di sanzione ma di qualità della soglia, intendendo con passaggio di soglia, ad esempio, il passaggio dalla multa al ritiro della patente o ancora al sequestro del mezzo.
L’argomento è veramente vasto ed è impensabile condensarlo in poche pagine.4 Un punto, tuttavia, su cui volevamo soffermare l’attenzione riguarda quel dato allarmante prima richiamato in merito alla frequenza piuttosto elevata (circa 1/5) degli incidenti stradali mortali che avvengono per sonnolenza del guidatore. I dati non sono, né potrebbero esserlo, omogenei stante la difficoltà della loro rilevazione, tuttavia la conoscenza del fenomeno potrebbe essere d’aiuto per la prevenzione di tali incidenti. La sonnolenza viene normalmente definita acuta o cronica, fisiologica o patologica. Al contrario di quanto avviene per le insonnie, cui la ricerca scientifica e quella farmacologia hanno dedicato molto spazio (risorse), le ipersonnie, nonostante la loro elevata frequenza, sono state oggetto di studio approfondito solamente negli anni recenti. La sonnolenza (Lavie) è una sensazione “sottile” e spesso i soggetti non ne sono consapevoli o comunque l’ammettono con estrema difficoltà, tanto che a volte solo a seguito di quanto riferito dai conviventi del paziente permette di diagnosticare il disturbo anche in presenza di soggetti collaboranti. L’eccessiva sonnolenza diurna (ESD) non rappresenta esclusivamente un disagio personale, ma incide globalmente sulla vita dell’individuo condizionandone la sfera relazionale e sociale, oltre ad aumentare il
3 Loc. cit. sub. 2.
4 In un recente studio australiano si è affermato che chi utilizza il cellulare mentre guida, con o senza auricolari, è soggetto ad incidenti stradali quattro volte di più rispetto a chi non ne fa uso. La ricerca ha consentito di affermare che l’utilizzo del cellulare “a mani libere” non aiuta ad evitare il sinistro, anzi i guidatori si sentono autorizzati ad effettuare più chiamate, distraendosi inevitabilmente, visto che il cervello non può rispondere in maniera efficace agli imput visivi ed uditivi attivati contemporaneamente. Ed è forse questo uno dei motivi per cui in Australia l’utilizzo del cellulare in
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rischio di incidenti, anche mortali (Gold, Novak, Hanecke). La prevalenza dell’ESD nei paesi occidentali è stimata fra il 5 ed il 15% della popolazione (Krygel) ed un interessante studio del 1997 (D’Alessandro) riporta come il 7,1% della popolazione bolognese ne sia affetta. L’ESD non comprende solamente specifiche patologie (Billiard, Tab.1), ma anche la sonnolenza derivante dai mutamenti sociali avvenuti nella nostra società, come ad esempio l’incremento delle attività dei turnisti che rappresentano circa il 25% della popolazione dell’Unione Europea (camionisti, operatori sanitari e della pubblica sicurezza, autisti di mezzi pubblici). Secondo lo studio riportato da Coccagna circa un terzo della popolazione adulta mondiale è sottoposta alla privazione cronica del sonno, dormendo in media un’ora in meno rispetto al bisogno fisiologico. L’ESD può quindi essere da un lato il sintomo predominante o un epifenomeno di una condizione patologica sottostante (come ad esempio la narcolessia, la sindrome delle apnee ostruttive, la sindrome delle gambe senza riposo), dall’altro espressione dell’impiego di sostanze farmacologiche (antistaminici, benzodiazepine…) o alcoliche, oppure, come ricordato in precedenza, di attività lavorative sottoposte a turni.
Provoked Spontaneous
Primary Secondary Circadian rhythm
sleep disorders Insufficient sleep sd OSAA
Shift work sleep disorders
Upper airway
resistance sd
Delayed sleep phase sd
Time zone change (jet lag) sd
Narcolepsy Advanced sleep
phase sd Hypnotic dependent
sleep disorder
Idiopathic hypersomnia
Associated with:
Mental disorders Neurological disorders
Infectious disorders Metabolic disorders Endocrine disorders
Irregular sleep-wake pattern
Toxin induced sleep disorder
Reccurent hypersomnia
Post-traumatic hypersomnia
Non-24 hour sleep- wake disorder
Tab. 1. Classificazione eziologica delle ipersonnie (Billiard).
Secondo la più recente classificazione internazionale si individuano 84 disturbi del sonno, tra cui, le insonnie, le ipersonnie e le parasonnie (es. sonnambulismo).
Rimandando ovviamente all’ampia letteratura di settore per lo studio approfondito dell’ESD, giova qui ricordare che chi giunge ad un Centro del Sonno presenta sintomi molto marcati e pertanto tale disturbo risulta grandemente sottostimato. Infatti i soggetti affetti da ESD non sono consapevoli del fatto che i loro disturbi sono inquadrabili in un’entità patologica. La sonnolenza diventa tale, infatti, solamente quando rappresenta il sintomo di un disturbo del sonno e qualora insorga in qualsiasi momento della giornata; quando la tendenza ad addormentarsi nell’arco della giornata è irresistibile, indesiderata, improcrastinabile, inappropriata, disturbante e persistente, si può considerare patologica e si può parlare di ESD. Sebbene la legge sulla circolazione stradale affermi che chi è in stato di “spossatezza” non deve condurre un veicolo, non vi è ancora un metodo rapido e standardizzato per lo studio della “sonnolenza”, così come avviene per la ricerca dell’alcolemia. Difatti, presso centri specializzati possono essere impiegati diversi esami per valutare la tendenza all’addormentamento, rappresentati da test (Epworth Sleepiness Scale, Multiple Sleep Latency Test, Maintenance of Wakefulness Test, o ancora la Stanford Sleepiness Scale, Karolinska Sleepiness Scale, Visual Analogue Scales, Actigrafia), da indagini elettrofisiologiche (polisonnografia e EEG- Holter per 24 ore) o, ancora, da tecnologie “vehicle based” (sistemi installati nelle automobili in grado di misurare comportamenti associati alla sonnolenza, nonché la stessa tendenza all’addormentamento), ma nessuno di questi può essere utilizzato come rapido screening della sonnolenza. Ciononostante le caratteristiche degli incidenti riconducibili ad eccessiva e patologica sonnolenza possono essere considerate peculiari.
Essi avvengono solitamente a notte inoltrata, nel primo mattino o a metà pomeriggio [Tab.2]; spesso si tratta di un sinistro grave per uscita di strada dell’automezzo, a prescindere dalla condizioni del traffico e atmosferiche; di solito si verifica sulle strade a
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percorrenza veloce o di guida monotona; il conducente, che sovente è solo nel veicolo, non tenta di evitare l’incidente - infatti non si riscontra traccia di frenata, al contrario di quanto avviene per momentanea distrazione del guidatore -.
0 100 200 300 400 500 600
sinistri
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 distribuzione circadiana
Tab.2. Distribuzione circadiana dei sinistri della strada.5
Quali i possibili interventi di prevenzione. Al primo posto abbiamo l’educazione stradale dei conducenti: dormire prima d’intraprendere viaggi lunghi, non bere alcolici, non mangiare troppo, evitare la guida nelle ore notturne, trattare la malattia se si è portatori di RSD o narcolessia, ai primi sintomi fermarsi. Altri interventi riguardano il giudizio d’idoneità alla guida, limitando l’accesso di persone con disturbi transitori dello stato di coscienza, inserendo nell’accertamento valutazioni circa la presenza di patologie comportanti eccessiva sonnolenza. Le Commissioni Mediche locali non dispongono di direttive o protocolli finalizzati a valutare l’idoneità alla guida di quelle persone che per cause patologiche (OSAS, narcolessia) manifestano una ESD, a fronte di precise norme che disciplinano l’accertamento nelle persone affette da altre patologie quali ad esempio il diabete. In assenza di specifiche disposizioni, l’unico generico riferimento
5 Estratto dall’articolo “Introduzione ed Epidemiologia” di Ambrogio Luca, presente nel sito www.asl16.sanitacn.it.
normativo è rappresentato dall’art. 199 del D. Leg. 285/92, in quanto l’appendice II all’art. 320 del DPR 495/92 non fa menzione di patologie legate ai disturbi della vigilanza. Il recente Decreto del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti del 30 settembre 2003 (G.U. n. 88 del 15 aprile 2004), ed in particolare l’allegato III relativo alle norme minime concernenti l’idoneità fisica e mentale per la guida dei veicoli a motore, introduce rilevanti novità riguardanti sia la classificazione dei conducenti suddivisi in due gruppi a seconda della categoria dei veicoli, così operando una sostanziale differenza fra i conducenti di veicoli “leggeri” e di veicoli “pesanti”, sia il fatto che la patente di guida non deve essere rilasciata né rinnovata al candidato o conducente di questi ultimi che presenti o possa presentare crisi di epilessia o altre perturbazioni improvvise dello stato di coscienza. Con tale previsione, per la prima volta è riconosciuta nel nostro Paese la rilevanza di dette perturbazioni. Per contro dal panorama internazionale, anche se con notevole disomogeneità dei dati, emerge che in molti paesi sussistono linee guida che prevedono come causa di inidoneità alla guida alcune di queste patologie tra cui la narcolessia e l’OSAS. Ad esempio in Canada e nei Paesi bassi, ma anche in Svezia, tanto per citare alcuni di questi paesi, è negata la concessione delle patenti di guida ai soggetti affetti da tali disturbi patologici.
In conclusione, ritornando all’argomento in discussione, maggiore attenzione deve essere rivolta al problema dell’eccessiva sonnolenza, stante il grande interesse per la collettività. Si tratta sicuramente per questi soggetti di un rischio di incidente sottovalutato sulla cui incidenza molto possono dare le ricerche medico-scientifiche e medico-legali e, in questo senso, i finanziamenti per l’innovazione, la ricerca e lo sviluppo tecnologico, oltre ai progetti integrati finanziati dalla Commissione europea, tra cui il “SENSATION” (advanced sensor development for attention stress vigilance ad sleep/wakefulness monitoring) che riunisce 55 strutture di ricerca europee, cinesi ed australiane nell’ambito delle priorità tecnologiche dell’informazione del sesto programma quadro (6PQ), che potranno aprire nuovi orizzonti per il miglioramento della qualità della vita e la riduzione degli incidenti legati alla sonnolenza con il ricorso
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a sistemi innovativi di monitoraggio dei conducenti per prevenire gli incidenti stradali imputabili a questo disturbo.
Bibliografia
- 1° Congresso italo-luso-ispanico di Traumatologia della strada, L’incidente stradale.
Dalla dinamica dell’impatto alla prevenzione, Bologna, 7-9 ottobre 2004.
- VIII giornate medico-legali Europee e Romane, I Sistemi per la prevenzione dell’infortunistica del traffico. Dall’Ingegneria alla Medicina Legale, Roma 21-24 giugno 2005.
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