Gli elementi che caratterizzano un diverso approccio terapeutico del bambino rispetto all'adulto e che possono determinare fattori di rischio, sono la presenza della cartilagine di accrescimento e la diversa capacità di rimodellamento scheletrico, variabile con l'età ed inversamente proporzionale ad essa. Gli esiti che possono determinarsi dipendono in gran parte dalla diversa risposta dei due fattori già menzionati (Fig 1).
* Direttore della VIII Divisione di Ortopedia e Traumatologia Pediatrica dell’Istituto Ortopedico Rizzoli,Bologna
Fig 1A Fig 1B
Fig. 1: (A) Rimodellamento scheletrico modesto dopo due anni, in paziente di 14 anni.
(B) Rimodellamento scheletrico ottimale dopo due anni, in paziente di 5 anni.
Fig. 2A Fig. 2B
Fig. 2C Fig. 2D
Fig. 2: Lesione della cartilagine di accrescimento passata inosservata (è stata valutata solo la frattura metafisaria).
(A): trauma. (B): trattamento in apparecchio gessato. (C): dopo 40 giorni è considerata guarita. (D): dopo 5 anni, accorciamento di 4 cm e varismo.
TRAUMATOLOGIA
La lesione di una cartilagine di accrescimento totale o parziale, il più delle volte, in prima istanza e con la comune radiografia, non è visibile; un attento esame clinico potrebbe in certi casi farla sospettare. Essa si rivela in tutta la sua gravità con il passare degli anni quando oramai tutti hanno dimenticato quel determinato evento traumatico .
In pratica, le classificazioni dei distacchi epifisari (fig. 3) non sono utili a dare un giudizio prognostico all’atto del trauma, bensì possono aiutare il chirurgo a scegliere una tecnica di trattamento rispetto ad un’altra.
Fig. 3
Fig. 3: Classificazione di Salter.
Infatti, generalmente il tipo 1° ed il 2° hanno una indicazione prevalentemente incruenta, mentre il tipo 3° e 4° una indicazione il più delle volte chirurgica. Il tipo 5 è il grado di distacco più insidioso, può essere sempre presente da solo o associato agli altri gruppi deve essere sempre sospettato, non è evidenziabile con le comuni radiografie, utile è la RMN che potrà dare una visione di estensione del danno ma non certo una indicazione quantitativa del danno stesso . Solo la scintigrafia scheletrica con
Fig. 4A Fig. 4B
Fig. 4: (A) Varismo tibiale dx, l’area 2 capta il 40% in meno dell’area 1. (B) Ipometria destra, attività rallentata di tutte le cartilagini destre.
E’ consigliabile eseguire tale esame non prima dei sei mesi dal trauma, in quanto se eseguito immediatamente, potrebbe risultare falsato dalle interferenze proprie dell’ematoma e dell’edema da frattura. Resta inteso che una volta diagnosticata la sofferenza della cartilagine di accrescimento, nessun provvedimento potrà essere adottato per ostacolare l’evoluzione del danno determinato dal mancato potenziale di crescita (ipometrie e/o deformità assiali). Queste deformità dovranno essere trattate in un secondo momento con soluzioni chirurgiche adatte.
Questi concetti espressi valgono per tutte le fratture metaepifisarie dove può esserci un interessamento più o meno evidente della zona epifisaria come le frequenti fratture sovracondiloidee di omero; il trattamento di queste lesioni, in base al disassamento dei monconi, alla riducibilità degli stessi ed alla loro stabilità dopo riduzione, potrà avvenire con un apparecchio gessato dopo trazione o con sintesi a cielo chiuso o aperto (fig. 5 A-D) seguito da una contenzione minima con valva gessata. Come tutte le fratture metafisarie, modeste deviazioni assiali si autocorreggono, migliorano con l’accrescimento scheletrico a patto che i difetti rotatori siano stati perfettamente corretti e non vi sia stato un contemporaneo interessamento della cartilagine di accrescimento.
Fig. 5A Fig. 5B Fig. 5C
Fig. 5D Fig. 5E Fig. 5F
Fig. 5: trattata con trazione seguita da sintesi, in quanto la riduzione era instabile.
Le deformità in varo e valgo che si possono notare a distanza di mesi rispecchiano i concetti già espressi in precedenza; infatti, modeste deformità assiali dovute ad una cattiva riduzione o ad una insufficiente stabilizzazione, se sono isolate, cioè se non vi è stato in contemporanea una lesione della cartilagine di accrescimento, per il fenomeno del rimodellamento scheletrico, tendono spontaneamente a migliorare, ma ciò non avverrà nel caso di contemporaneo interessamento della cartilagine di accrescimento, anzi il difetto sarà sempre più marcato.
Per le frattura del condilo (Fig. 6-7) e dell’epicondilo (Fig. 8), siamo del parere che l’indicazione chirurgica di sintesi a minima (Fig. 7-8) debba essere sempre preferita in quanto sono frequenti, per l’azione distraente delle forze muscolari, le perdita di
riduzione anche a distanza di 15-20 giorni (Fig. 6); l’eventuale sintesi tardiva ci mette a rischio di una pseudartrosi.
Fig. 6A Fig. 6B Fig. 6C Fig. 6D
Fig. 6E Fig. 6F
Fig. 6: frattura condilo trattata in gesso, esitata in pseudartrosi.
Fig. 7A Fig. 7B Fig. 7C Fig. 7D
Fig. 7: frattura condilo trattata con sintesi.
Fig. 8A Fig. 8B Fig. 8C
Fig. 8: frattura epitroclea trattata con sintesi.
Per la frattura di Monteggia (fig. 9), che deve essere sempre sospettata quando nel bambino si assiste ad una frattura isolata di ulna, l’indicazione è sempre chirurgica in urgenza differita; il trattamento eseguito a distanza spesso risulta inidoneo e si risolve con un fallimento.
Fig. 9A Fig. 9B Fig. 9C
Fig. 9: (A) frattura di ulna, trattata solo con sintesi dell’ulna. Passata inosservata la dislocazione del radio.
(B) Controllo post-operatorio. Lussazione del radio.
(C) Rioperata con sintesi ed accorciamento dell’ulna e plastica del legamento anulare del radio.
Per le fratture di avambraccio, la soluzione incruenta è da preferire prima dei 10 anni, ma anche in questa fascia di età, se la riduzione è insufficiente, una sintesi a minima è sempre utile, evitando però di lasciare fili fuori dalla pelle per il rischio frequente di infezioni (fig. 10 A-C), con conseguente rimozione precoce della sintesi, che potrà determinare un ritardo di consolidazione, se non una pseudartrosi (fig.10 D-F).
Fig. 10A Fig. 10B Fig. 10C
Fig. 10: (A-C) processo infettivo per il quale si è reso necessario dopo 20 gg la rimozione del filo.
Fig. 10D Fig. 10E Fig. 10F
Fig. 10: (D-F): quadro radiografico dopo 35 gg e dopo un anno. Accorciamento dell’ulna mediante l’asportazione di cilindri ossei inseriti nella zona di pseudartrosi.
Stesso concetto, di evitare che i mezzi di sintesi siano a contatto con l’ambiente esterno, a prescindere dai fissatori esterni, vale anche in caso di epifisiolisi (Fig. 11-13) o di fratture di collo di femore. Infatti, queste patologie hanno una incidenza di necrosi della testa e di coxite laminare tra il 25% e il 30%. Tale incidenza si alza nei casi di una sintesi scorretta o ripetuta nel tempo.
Si tenga presente, nel sospetto di epifisiolisi, di eseguire sempre la radiografiain laterale, in quanto a volte l’occhio poco esperto non riesce a evidenziare nella radiografia in antero-posteriore le forme lievi di scivolamento.
Fig. 11A Fig. 11B
Fig. 11: Epifisiolisi dell’anca sin, ben evidenziabile nella radiografia in laterale.
Diagnosi corretta.
Fig. 12A Fig. 12B
Fig. 12: Trattamento poco idoneo, in quanto i fili fuoriescono dalla cute e uno dei quali nella proiezione in laterale si vede che risulta troppo lungo.
Fig. 13A Fig.13 B
Fig. 13: Asportati i fili dopo 20 gg, si è infissa una vite. Risultato dopo 5 mesi: necrosi, vite lunga.
Le fratture diafisarie delle ossa lunghe determinano sempre un modesto iperallungamento del segmento stesso (fig. 14), che inizia a manifestarsi dopo circa sei mesi dal trauma per stabilizzarsi dopo i 18-24 mesi; tale ipermetria come media è di 1 cm, sono fattori scatenanti una maggiore ipermetria, gli stimoli portati sull’arto al momento della riduzione (manovre traumatiche ripetute, pressori esterni, tappe per correggere deformità assiali); questo è il motivo per cui modeste deformità assiali, in considerazione dell’età del paziente (fenomeno del rimodellamento) non devono essere corrette, anzi una modesta sovrapposizione dei monconi di frattura deve essere ricercata.
Fig. 14A Fig. 14B
frattura sovrapposti per circa …. mm e deviati in valgo/varo, assenza di callo osseo”), immediatamente riterrà il trattamento non corretto e, rivolgendosi ad altre strutture trovando un collega competente in materia pediatrica lo potrà rassicurare, trovando un collega scarsamente competente, abituato a trattare l’adulto, sarà portato ad intervenire chirurgicamente su questa frattura, dando un nuovo stimolo e quindi peggiorando l’eventuale ipermetria futura.
Considerazioni e consigli
Pertanto, i principi generali del trattamento delle fratture in età pediatrica sono:
a) Se possibile preferire il trattamento incruento a quello cruento.
b) Il trattamento incruento dovrà essere eseguito con manovre delicate.
c) Se si optasse per una sintesi, cercare una buona stabilità con sintesi a minima.
d) L'accrescimento scheletrico, in base all'età, compenserà gli errori di allineamento. Una deformità angolare che si aggravi con la crescita, presuppone una contemporanea lesione di una cartilagine di accrescimento.
e) Qualsiasi lesione di una cartilagine di accrescimento si rende evidente non prima di un anno.
f) Le fratture di ossa lunghe spesso guariscono con un lieve iperallungamento che si esaurisce dopo circa 18 mesi (fanno eccezione le fratture ostetriche da trattare sempre incruentemente con trazione per 15-20 giorni (fig. 15).
Fig. 15A Fig.15B
Fig. 15 C Fig. 15 D
ORTOPEDIA
I campi di interesse pediatrico sono numerosi. Prendiamo in esame le più comuni patologie:
Lussazione Congenita dell’Anca: con l’avvento della ecografia e conseguente screening precoce si è abbassato notevolmente l’incidenza di questa patologia (fig. 16), o meglio il trattamento precoce non ha portato a quei quadri classici degli anni ‘70 di lussazione inveterata (fig 17).
Fig 16
Fig. 16: Tra lo screening mirato e lo screening sistematico c’è una differenza di 1,8%
di displasie.
Fig. 17
Fig. 17: Lussazione inveterata bilaterale dell’anca.
Però quadri più o meno gravi di dislocazione della testa femorale sono ancora di frequente riscontro e devono essere trattati con metodiche adatte, tenendo presente i seguenti concetti:
- Non credere di centrare un’anca lussata e risalita con un divaricatore specie se l’anca risultasse instabile, in quanto la complicanza a cui si può andare incontro è
Fig. 18A Fig. 18B
Fig. 18C
Fig. 18: (A,B) Trattamento con centrazione forzata con divaricatore. (C) osteocondrosi dopo un anno.
Il trattamento corretto è costituito da una trazione per qualche giorno, anche 25-30 gg nei casi di anca notevolmente risalita, seguita da una riduzione in narcosi (fig.19).
Fig. 19
- Non credere di centrare un’anca lussata con una osteotomia di varizzazione (ci si espone a forti complicanze (osteocondrosi, rilussazione) (fig. 20).
Fig. 20A Fig. 20B
Fig. 20 C Fig. 20 D
Fig. 20: (A) tentativo di centrazione mediante osteotomia. (B) dopo un anno (osteocondrosi e rilussazione). (C) Paziente di 5 anni con anca discosta e tetto incontinente. (D) controllo dopo 2 anni dalla osteotomia ed acetabuloplastica; anca discosta e sublussata.
Quindi il trattamento più idoneo della lussazione congenita è costituito da trazione progressiva a letto seguita da riduzione incruenta in narcosi (manovre dolci non forzate e fissazione in gesso nella posizione di maggior stabilità); se l’anca dovesse essere notevolmente instabile o non si affondasse in cavità cotiloidea, si passerà immediatamente alla riduzione cruenta, sezionando il tendine dell’ileo psoas, che rappresenta la causa principale del mancato affondamento.
Piede Torto Congenito: evitare gessi forzati, specie se il piede sarà chirurgico (come diceva Ippocrate, ripreso da Scarpa e Codivilla, dobbiamo considerare le ossa del piede
del neonato come se fossero costituite da una superficie di cera e per tale motivo manovre forzate possono determinare schiacciamenti di queste superfici con una correzione apparente a scapito di deformità e rigidità delle articolazioni) (fig. 21).
Fig. 21
Fig. 22A Fig. 22B
Fig. 22 C Fig. 22 D
Fig. 22 (A,B) Piede torto sinistro. (C,D) Controllo all’età di un anno e mezzo. Si noti, rispetto al controlaterale normale, le deformità che si sono determinate con l’intervento chirurgico sulle cartilagini dell’astragalo e del calcagno,
determinate o da gessi molto forzati o dal trauma chirurgico nell’atto della capsulotomia posteriore.
Fig. 23A Fig. 23B
Fig. 23 C Fig.23 D
Fig. 23: (A,B) Altro caso di piede torto. Quadro radiografico prima dell’intervento.
(C,D) Dopo 4 anni. Lesione iatrogena della cartilagine di accrescimento della
Fig. 23E Fig. 23 F
Fig. 23G Fig. 23H
Fig. 23 (E-H) Intervento correttivo con osteotomia tibiale. Seguirà un allungamento.
Dismetrie congenite: Valutare attentamente le deformità associate, che possono essere causa di importanti complicanze: lussazione di rotula, di ginocchio, di tibiotarsica (fig.
24), di anca.
Fig .24A Fig.24B
Fig. 24 C Fig. 24 D Fig. 24 E
Fig. 24: Grave valgo-pronazione in Ipoplasia Congenita di gamba non correttamente trattata. Quadro clinico e radiografico prima dell’intervento di allungamento (A,C,D) e dopo (B,E): dopo l’allungamento, sublussazione della tibio-tarsica (E).
curva si autocorregge (fig. 25 C,D); l’unico intervento da eseguire sarà l’allungamento scheletrico tibiale a termine di accrescimento (fig. 25 E,F) in quanto queste patologie determinano sempre una dismetria intorno ai 5 cm.
Fig. 25 A Fig. 25 B
Fig. 25 C Fig. 25 D
Fig. 25 E Fig. 25 F
Fig. 25. Tibia recurvata congenita (A,B). Evoluzione spontanea senza trattamento
Fig. 26 A
Fig. 26 B Fig. 26 C
Fig. 26 Osteoartrite neonatale passata inosservata, trattata solamente con terapia antibiotica (A). (B,C) Esito, distruzione completa dell’epifisi femorale prossimale, grave accorciamento.
Fig. 27
Fig. 27: Evoluzione radiografica di osteoartrite neonatale diagnosticata precocemente e correttamente trattata.
Fig. 28 A Fig. 28 B
Fig. 28 C
Fig. 28: Osteoartrite Neonatale. Diagnosi precoce con l’ecografia (A). Corretto trattamento: svuotamento dell’ascesso sotto controllo ecografico (B). (C) Quadro amplioscopico.
