SOSTITUZIONI PROTESICHE DELL'ANCA:
EVENTUALI RIPERCUSSIONI MEDICO-LEGALI DEL TRATTAMENTO.
GLI IMPIANTI PRIMARI
Prof. Gianni Randelli* - Dr. Filippo Randelli **
INTRODUZIONE
Scrivere sulle "Ripercussioni medico-legali in chirurgia protesica d'anca di primo impianto" vuol dire inquadrare eventi che nascono dalle complicanze e dagli errori di questa chirurgia.
Intendendo per complicanza l'evento negativo che si evidenzia con una frequenza statisticamente conosciuta e che fa parte di accaduti conosciuti e prevedibili che si avverano senza la colpa o la volontà dell'operatore.
Per errore intendiamo la complicanza iatrogena, evento negativo e colposo, situazione che nella letteratura inglese viene definito con il termine "malpractice".
Cercheremo di inquadrare le varie problematiche per poi passare ad una disamina particolare di ogni argomento.
*Direttore Centro Chirurgia Anca, Policlinico San Donato, Milano
** Dirigente di I livello Centro Chirurgia Anca, Policlinico San Donato, Milano
2 DISCUSSIONE
I. Errori e Complicanze di ordine generale nella chirurgia protesica d'anca di primo impianto.
Possono nascere da incidenti anestesiologici (reazione abnorme a farmaci, ipotensione, ipertensione incontrollata, ipoossigenazione, arresto cardiaco etc,), complicanze postoperatorie (anemizzazione, patologia tromboembolica, infezioni superficiali o profonde, ossificazioni etemtopiche).
La ripercussione medico legale è giustificata in presenza di mancata profilassi/prevenzione o omissioni nella diagnosi o nel trattamento.
II. Errori e complicanze locali
v A livello acetabolare:
> Errori di orientamento del cotile
> Fratture intraoperatorie
> Protrusione del cotile protesico
> Mobilizzazione precoce da inadeguata stabilita primaria
v A livello femorale:
> Errore di orientamento dello stelo
> Sottodimensionamento dello stelo
> Difetto di inclinazione dello stelo in varo o valgo
> Effetto punta dello stelo
> Piedistallo
> Sovrad.imensionamento doloroso dello stelo
> Frattura del femore intraoperatoria v Lesioni Nervose
v Lesioni Neurologiche
v Mancato ripristino della lunghezza degli arti
ERRORI E COMPLICANZE DI ORDINE GENERALE NELLA CHIRURGIA PROTESICI D'ANCA DI PRIMO IMPIANTO.
Le complicanze anestesiologiche sono in agguato durante interventi importanti come la protesizzazione dell'anca. La responsabilità del chirurgo, sebbene marginale, nella diretta gestione dell'accaduto può essere imputata nel momento in cui una omissione di dati clinici imminenti ed anemnestici sia riconducibile come causa dell'accaduto. Il chirurgo è spesso ritenuto il medico responsabile del paziente. Notizie cliniche come eventuali allergie o precedenti reazioni a tarmaci devono essere comunicate tempestivamente all'équipe anestesiologica se quest'ultima ha omesso la loro ricerca.
Passaggi chirurgici particolarmente gravosi da un punto di vista anestesiologico, quali il momento della cementazione o l'eventuale lesione vascolare, devono spingere il chirurgo ad attirare l'attenzione dell'anestesista, talvolta distratto da altre valutazioni, alla serietà dell'evento.
4 E' noto come la Patologia Tromboembolica sia, in assenza di trattamento profilattico, la maggiore complicazione della chirurgia ortopedica maggiore. Il 50%
dei pazienti sottoposti ad artroprotesi d'anca senza profilassi antitromboembolica sviluppa una trombosi venosa profonda agli arti inferiori. Per di più si tratta spesso di trombosi prossimali ad alto rischio di embolizzarzione. Le eparine a basso peso molecolare riducono il rischio relativo di trombo-embolia, rispetto alla non profilassi, del 70%.
Non è quindi giustificabile un'omissione di questo tipo di profilassi in pazienti sottoposti a protesi d'anca. L'omissione è considerata colpa grave.
L'infezione precoce acuta è la complicanza locale più temibile della chirurgia protesica ed ha un'incidenza statistica del 1-3% (Spangehl et All. 1997).
Come infezione acuta va intesa quella comparsa entro il primo mesedall'intervento.
L'infezione subacuta si verifica entro 6 mesi - 1 anno dall'intervento.
L'infezione acuta, se diagnosticata con tamponi colturali intraoperatori, è segno di un inquinamento intraoperatorio.
L'infezione subacuta è anch'essa ascritta ad una contaminazione intraoperatoria, specie se data da germi di scarsa virulenza. Diventa difficile sostenere questo inquinamento subdolo in presenza di germi ad alta virulenza.
Non va dimenticata. infatti, la possibilità che il paziente sia un portatore del germe che provoca l'infezione.
La ripercussione medico legale nella maggioranza dei casi si rivolge contro le Amministrazioni come responsabili dello stato di sepsi delle sale operatorie e della sterilizzazione del materiale chirurgico.
Spesso viene coinvolto anche l'operatore, che a nostro giudizio, se si cautelato con una giusta profilassi antibiotica, ha una responsabilità limitata, specie se può dimostrare di operare in un ambiente operatorio che, per controlli ed accertamenti periodici, sia da considerarsi asettico!
Una responsabilità del chirurgo può essere riscontrata nel caso i tempi chirurgici siano eccessivamente lunghi rispetto alla difficoltà intrinseca della chirurgia.
Bisogna poi ricordare il comportamento del paziente come concausa dell'infezione e soprattutto dell'inefficacia del trattamento (fumo di sigaretta, mancata assunzione di farmaci, inottemperanza delle indicazioni mediche etc.).
Le ossificazioni eterotopiche periarticolari e periprotesiche sono un'evenienza molto frequente che oscilla tra 15 ed il 50%. Vengono distinte, secondo la classificazione di B r o o k e r (1973), in quattro stadi di differente gravità. I gradi III e IV portano ad una anchilosi della neo articolazione spesso accompagnata da dolore.
Oggi, la profilassi con indometacina, ha ridimensionato il problema, riducendo quasi allo 0% le gravissime calcificazioni di III e IV grado.
In rari casi osserviamo ossificazioni di I e II grado che non hanno però alcuna
6 importanza per la funzionalità protesica. L'omissione della profilassi con indometacina è una responsabilità indubbia del chirurgo. Unica scusante, l'impossibilità, per motivazioni emorragiche (gastriche), all'utilizzo dei F A N S .
Da eseguire, nel caso, una profilassi con radiazioni.
ERRORI E COMPLICANZE LOCALI
L'errore di orientamento del cotile é uno dei fattori più frequenti di lussazione protesica. Viene invocata l'eccessiva antiversione (30%), retroversione (11%) e verticalizzazione (31%) (Ali Khan 1981).
In altre statistiche viene enfatizzata la retroversione del cotile (38% Coventry l974).
Tra i fattori di rischio è segnalato l'uso della via postero laterale (Ali Khan 1981 Woo 1982).
Altro elemento fondamentale nel prevenire una lussazione é la grandezza della testina protesica femorale. La lussazione è teoricamente più frequente con teste da 22 mm, minore con teste 32 mm e quasi assente quando si usano teste oltre i 36-40 mm (Bartz 2000, Cuckler 2004).
La percentuale di lussazione nella protesi d'anca varia tra il 2% 1'11% (Woo e Morrey 92-M. D'Imporzano 96). Elemento essenziale e non sempre riconoscibile è l'impingement. L'impingement é un conflitto, tra una componente protesica (collo) e l'altra (inserto o coppa) o tra protesi e osso o tra femore e acetabolo, che avviene
durante i movimenti della neoarticolazione. L'esito di questo conflitto può scaturire in una leva che porta la testa protesi al di fuori della sua sede e quindi ad una lussazione. L'impingement è influenzato dall'orientamento delle componenti protesiche, dal loro design, dalle loro dimensioni (rapporto testa-collo) e dalla regolarizzazione di eventuali salienze ossee non rimosse all'atto chirurgico (osteofiti periacetabolari, apice del trocantere etc.).
Secondo la letteratura internazionale del passato il range di antiversione ottimale sarebbe stato tra 5°-25° e quello di di inclinazione tra 30°-40° ("safe area", Muller 1970 - Lewinnek 1978). In realtà, i lavori degli anni settanta, basarono la misurazione dell'angolo di antiversione su studi radiografici. Eseguendo misurazioni TC si è notato come i valori ottimali di antiversione siano superiori ai dati in precedenza pubblicati (29° di media, Nishii 2004).
L'errore di orientamento dello stelo é più raro. Coventry (1974) parla di lussabilità del 16,7% per eccessiva antiversione e 7,7% per retroversione. Woo (1982) evidenzia in 16,5% dei casi una malposizione dello stelo.
Difetto di inclinazione dello stelo in varo o valgo. L'errore in varo valgo dello stelo può avere diversi effetti sulla biomeccanica della neoarticolazione. In primis può causare un sottodimensionamento della componente femorale con successiva mobilizzazione-affondamento precoce dello stelo. In secundis può modificare il
8 carico sulla corticale femorale tale da poter essere causa di frattura post operatoria.
Infine può modificare l'offset e cioè la distanza tra il centro di rotazione e l'asse femorale. L'offset rappresenta un elemento di stabilità articolare e giusta tensione delle strutture miofasciali. L'offset può essere modificato consapevolmente tramite l'utilizzo di teste femorali di diversa lunghezza e/o colli protesici modulari con diversi angoli di inclinazione. L'offset viene inoltre modificato dall'angolo di versione dello stelo protesico.
Kristiansen (1985) valutando 21 casi di lussazione protesica d'anca riscontra solo in 3 casi errori di orientamento delle componenti protesiche, mentre negli altri 18 casi trova che il gran trocantere era più vicino al centro di rotazione e più prossimale rispetto ad esso. Mc Grory (1995) afferma che l'offset giusto dà una stabilità maggiore alla protesi, migliora il range articolare e la flessione abduttoria.
La maggioranza dei casi di lussazione protesica precoce (intesa come evento evidenziato nelle prime 5 settimane) ha una sua spiegazione in un errore iatrogeno condizionato da uno dei fattori sopra descritti.
In qualche caso di lussabilità precoce non è dimostrabile alcun errore riportabile all'esecuzione dell'intervento. Si parla quindi di lussazione spontanea.
In questi casi si invoca una lassità imputabile al paziente, spesso anziano e defedato, o alla presenza di disturbi neurologici lievi ma capaci di creare uno stato di meiopragia.
E’ ovvio, in questi casi, che la ripercussione medico legale sull'operatore è tutta
da discutere. Infatti, l'operatore è diviso sulla necessità di far bilanciare la tensione tissutale a copertura della lussabilità, con il desiderio di evitare un iperallungamento eccessivo dell'arto che sarebbe mal tollerato dal paziente ed esso stesso evento passibile di ripercussione medico-legale!
Le fratture intraoperatorie in chirurgia protesica dell'anca, sono una complicanza frequente (0,1-8%. Pipino 1988). Le fratture dell'acetabolo interessano di solito le pareti o il fondo dell'acetabolo.
Sono rare, generalmente composte ed esclusive delle protesi non cementate.
Sono condizionate da un terreno porotico e avvengono durante l’infissione del cotile, spesso sovradimensionato (Calleghan 1997).
La protrusione del cotile non è una frattura ma un'errata valutazione del chirurgo durante la preparazione dell'acetabolo. Si tratta di un altro errore dove la ripercussione medico legale è prevedibile anche se vi possono essere attenuanti legate all'estremo stato di porosità dell'osso pelvico.
Le fratture del femore che si verificano durante l'impianto vengono distinte in (Chandler 1997):
Tipo A: fratture della regione trocanterica.
Tipo B: fratture diafisarie intorno allo stelo.
Tipo C: fratture diafisarie al disotto dell'apice dello stelo.
10 Possono essere aggiunte a questa classificazione le perforazioni diafisarie per falsa strada anche se sono soprattutto appannaggio degli interventi di revisione.
Le fratture periprotesiche intraoperatorie possono costituire una problematica medico legale. Di fondamentale importanza, nel caso di frattura periprotesica, una diagnosi precisa e precoce ed un trattamento tempestivo e adeguato.
Non è raro il sottovalutare l'entità della frattura e l'impostare un trattamento inconclusivo e spesso inutilmente conservativo.
L'operatore si difende male dalla responsabilità di aver provocato la frattura, anche se molti fattori di rischio, quali il terreno porotico e la presenza di malformazioni possono costituire una attenuante che deve essere valutata.
Le problematiche inerenti lo stelo, quali il sottodimensionamento, il difetto di inclinazione in varo-valgo, l'effetto punta, il piedistallo ed il sovradimensionamento dello stelo, quando causa di una sintomatologia dolorosa, possono avere ripercussioni medico legali e possono costituire un errore non giustificabile per l'operatore.
Tutte queste condizioni sfociano in una instabilità da micromovimenti ingravescenti o in caso di sovradimensionamento, in un situazione da stress-shelding, tutte condizioni che sviluppano una sindrome dolorosa che va sanata da una chirurgia di revisione protesica.
Le lesioni nervose nella chirurgia protesica di primo impianto hanno una loro incidenza che arriva sino al 3% (Callagan ct Al. 1996) cd addirittura al 5%-6% in caso di displasia
dell'anca.
I nervi più interessati sono: il nervo femorale, lo sciatico, il nervo otturatorio, il nervo gluteo superiore, ed il nervo femoro-cutaneo.
La causa più frequente è lo stiramento nervoso, seguono la compressione ed il taglio vero e proprio del nervo. Vengono invocati quali fattori eziologici:
a) lo stiramento da iperallungamento, b) stiramento da manovre indispensabili per eseguire la chirurgia protesica, c) la compressione da parte di divaricatori, d) la compressione da parte di ematomi, e) l'errore chirurgico che provoca il taglio della struttura nervosa.
La ripercussione medico legale della lesione nervosa va attentamente valutata.
Infatti al di là dell'errore macroscopico di lesione da taglio imperdonabile, la sintomatologia di sofferenza nervosa si protrae nel tempo e solo con lo studio clettromiografico protratto per un anno si riesce a distinguere l'assonotmesi dalla assonoaprassia. E' ovvio che la seconda va a guarigione.
Da non sottovalutare il fatto che meiopragie nervose del paziente, spesso anziano e defedato, danno un quadro di lesione nervosa in cui l'operato e la condotta del chirurgo sono completamente esenti da colpa.
In questi casi la guarigione a distanza è la norma.
Statisticamente, nella via postero-laterale, sono più spesso evidenziabili segni elettromiografici di compromissione neurologica dello sciatico, senza alcuna colpa dell'operatore.
12 Ovviamente questi casi vanno a guarigione ma dimostrano l'estrema labilità dei nervi alle manovre, pur rispettose, dei chirurgo.
Dunque, danno nervoso non sempre vuol significare errore e colpa del chirurgo.
Soprattutto nei casi che si risolvono o migliorano nel giro di un anno, va ben valutato il terreno predisponente del paziente, che, specie nelle gravi malformazioni anatomiche del bacino, può avere un ruolo importante e determinante. Basti pensare ai casi di grave displasia dell'anca, in cui, una mancata della parete anteriore dell'acetabolo porta inevitabilmente il chirurgo nelle strette vicinanze del nervo femorale.
Lesioni vascolari acute intraoperatorie di vasi arteriosi o venosi, nella protesica di primo impianto, sono per fortuna una complicanza rara (0,25%) ma che può implicare tragiche conseguenze.
Nella maggior parte dei casi viene interessata l'arteria femorale o l'arteria iliaca esterna ma sono descritte anche lesioni dei vasi otturatori, iliaci comuni e glutei.
L'eventuale ripercussione medico legale è giustificata e trova il chirurgo impossibilitato a difendersi, se non adducendo un'attenuante nella dimostrata evidenza di malformazioni di posizione e localizzazione del vaso leso. Di fondamentale importanza è dimostrare l'ineccepibile comportamento del chirurgo di fronte alla grave lesione vascolare quale il ricorrere in modo tempestivo
all'ausilio di uno specialista in chirurgia vascolare e all'attento follow-up precoce del paziente.
II Mancato ripristino della lunghezza degli arti è un'evenienza molto comune in chirurgia protesica dell'anca. In caso di ipermetria dell'arto operato, spesso, si tratta di una necessità legata alla lassità dei tessuti del paziente. Il chirurgo, in questo caso, predilige l'allungamento alla possibile lussazione. Da sottolineare la necessità, in sede di descrizione dell'intervento, di sottolineare la necessità dell'ipermetria a scopi antilussanti.
Per la stessa ragione una ipermetria dell'arto protesico è, invece, senz'altro giustificata, quando viene operato un arto che in partenza è più lungo. Infatti, in questo caso, un pareggiamento degli arti non deve essere attuato, per l'imminente pericolo di condizionare una lussabilità della protesi.
Il paziente, inoltre, prima dell'intervento va informato che il suo arto protesizzato potrà essere più lungo, spiegandone le motivazioni.
Comunque, un iperallungamento dell'arto che superi i 2 cm, difficilmente evita al chirurgo una eventuale ripercussione medico–legale, anche perché un iperallungamcnto implica, spesso, una sintomatologia dolorosa ed alterazioni funzionali (Javad Parvizi 2003).
L'ipometria, oltre al danno morfologico e funzionale, è anche un fattore di rischio per la lussabilità della protesi. Una lussazione associata a ipometria dell'arto protesizzato lascia poco scampo al chirurgo operatore.
14 IN CONCLUSIONE
In conclusione molteplici sono le complicanze e gli insuccessi che possono condizionare ripercussioni medico-legali nella chirurgia protesica d'anca di primo impianto.
Quando l'evento negativo é un errore iatrogeno l'eventuale ripercussione medico- legale non ha possibilità di discussione e di difesa. Spesso, però, le complicanze della chirurgia protesica d'anca di primo impianto hanno la possibile genesi grazie ad un terreno predisponente dei paziente o sono condizionate da un terreno malformativo o si evidenziano per manovre o posizioni intraoperatorie che senza colpa del chirurgo possono provocare lesioni come, ad esempio, una sofferenza nervosa che per lo più va a guarigione nel giro di un anno. In caso di infezione il germe può essere presente nel paziente. La lussabilità può essere dovuta allo stato di meiopragia muscolo-fasciale del paziente, spesso anziano e defedato.
In questi casi esemplificati e in molte altre situazioni il chirurgo è esente da colpa.
Sarebbe, anche, auspicabile che l'operato del chirurgo fosse giudicato senza pregiudizi, non con lo scopo di dimostrare a tutti i costi una colpa ma tenendo conto delle tante attenuanti che il lavoro oneroso, pericoloso e spesso ingrato del chirurgo deve eseguire, e, tenendo conto che il risultato dell'intervento chirurgico non può
essere garantito. Ciò che deve essere garantita è però la giusta esecuzione dell'intervento.
Infine, prendendo esempio dagli Stati Uniti, per poter muovere una causa legale nei confronti di uno specialista ortopedico dovrebbe essere interpellato prima un altro specialista ortopedico, leader nella materia trattata che convalidi 1'opportunità della stessa.
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