1
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas
Medicinos akademija Medicinos fakultetas Odos ir venerinių ligų klinika
Lytiškai plintančių infekcijų dažnumas ir rizikos veiksniai tarp patikrai pas dermatovenerologą atvykstančių pacientų vyrų
Mokslinis darbas
Simona Sabulytė VI k. 16 gr.
Mokslinis vadovas: doc. dr. Vesta Kučinskienė
Kaunas
2017
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 4
3. PADĖKA ... 5
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6
7. SĄVOKOS ... 7
8. ĮVADAS ... 8
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
10.1.LPI plitimo rizikos veiksniai... 10
10.2.CT infekcijos klinikinė eiga ir paplitimas... 10
10.3.MG infekcijos epidemiologinė padėtis...12
10.4.NG klinikinė eiga ir paplitimas...12
10.5.Ureaplasmas spp. ir MH epidemiologinė padėtis... 13
10.6.TV infekcijos klinikiniai požymiai ir paplitimas... 14
11. TYRIMO METODIKA ... 15
12. REZULTATAI ... 16
12.1. Imties charakteristikos ir LPI paplitimas...16
12.2. Klinikiniai požymiai...19
12.3. Rizikos veiksniai tarp tiriamųjų...21
13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 22
14. IŠVADOS ... 25
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 26
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 27
17. PRIEDAI ... 34
3
1. SANTRAUKA
Lytiškai plintančių infekcijų dažnumas ir rizikos veiksniai tarp patikrai pas dermatovenerologą atvykstančių pacientų vyrų
Autorė: Simona Sabulytė
Tikslas. Nustatyti lytiškai plintančių infekcijų (LPI) dažnumą tarp pacientų vyrų bei susijusius rizikos veiksnius.
Uždaviniai:
1. Nustatyti Chlamydia trachomatis (CT), Neisseria gonorrhoeae (NG), Mycoplasma genitalium (MG), Mycoplasma hominis (MH), Ureaplasma urealyticum (UU), Ureaplasma parvum (UP), Trichomonas vaginalis (TV) infekcijų dažnumą tarp pacientų vyrų, remiantis įdiegtų dauginių nukleorūgščių amplifikacijos tyrimų (NRAT) rezultatais.
2. Įvertinti klinikinių požymių pasireiškimą ir ypatumus, esant vienam ir keliems LPI sukėlėjams.
3. Įvertinti LPI rizikos veiksnius tarp tiriamųjų.
Tyrimo dalyviai ir metodika. Atliktas retrospektyvinis tyrimas, naudojant 2013 m. į Kauno klinikų Odos ir venerinių ligų kliniką LPI patikrai atvykusių pacientų vyrų (n=346) duomenis apie nusiskundimus, susijusius su LPI, lytinę elgseną, kontracepcijos naudojimą, žalingus įpročius. Visiems respondentams paimti pirmos šlapimo porcijos (10-50 ml) mėginiai ir ištirti dėl CT, NG, MG, MH, UU, UP, TV infekcijų. Mėginių tyrimas atliktas naudojant dauginį tikro laiko polimerazės grandininės reakcijos (PGR) metodą. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 20.0 programą, taikant χ2 ir Stjudent t testą. Hipotezėms tikrinti taikytas 0,05 reikšmingumo lygmuo.
Rezultatai. Apklausti ir laboratoriškai ištirti buvo 317 LPI patikrai atvykusių pacientų vyrų. Jų amžiaus vidurkis yra 36,1 ± 12,2 metai. Iš visų LPI patikrai atvykusių vyrų 17,0 % tiriamųjų nustatytas vienas ar daugiau lytinių organų mikroorganizmų. Iš jų: 77,7 % pacientų nustatytas 1 LPI sukėlėjas, 20,4 % pacientų - 2 sukėlėjai ir 1,8 % pacientų – 3 sukėlėjai. Nustatytas CT, NG, MG, MH, UU, UP ir TV infekcijų dažnumas yra atitinkamai 6,3 %, 0,9 %, 1,3 %, 5 %, 6,6 %, 0,3 %, 0,6 %. Nusiskundimų dažniau turėjo vyrai, kuriems nebuvo nustatytas nei vienas lytinių organų mikroorganizmas (59,8 %), o tarp LPI turinčių nusiskundimų turėjo 53,7 % vyrų. Dažniausi nusiskundimai tarp LPI sergančių vyrų:
išskyros iš šlaplės (12,9 %) ir bėrimai kūno odoje (11,0 %). Dvi LPI nustatytos 77,8 % vyrų, kurie turėjo daugiau kaip vieną lytinę partnerę per paskutinius 6 mėn.. Reikšmingai skiriasi amžius tarp pacientų, kuriems nustatyta LPI (31,3 ± 9,78) ir pacientų, kuriems nenustatyta LPI (37,37 ± 12,27) (p = 0,022). Kas antras LPI sergantis ir kas trečias LPI nesergantis vyras rūko, atitinkamai 55,5 % ir 30,4 % pacientų (p<0,0001).
Išvados:
1. Tarp pacientų vyrų dažniausiai nustatyti sukėlėjai yra CT ir UU. Rečiausiai nustatyti sukėlėjai – UP ir TV. Dažniausia LPI koinfekcija yra MH ir UU sukėlėjų.
2. Daugiau kaip pusė visų LPI sergančių vyrų pacientų apsilankymo metu neturi nusiskundimų.
Klinikinių požymių pasireiškimas nesusijęs su LPI sukėlėjų skaičiumi.
3. Daugiau kaip vienas LPI sukėlėjas nustatomas tarp vyrų, kurie turi daugiau negu vieną lytinę partnerę per paskutinius 6 mėn. LPI dažniau nustatoma tarp jaunesnio amžiaus ir rūkančių pacientų vyrų.
Rekomendacija. Rekomenduojama jauniems lytiškai aktyviems vyrams kartą metuose pasitikrinti dėl lytiškai plintančių infekcijų, atliekant dauginius PGR tyrimus dažniausių lytiškai plintančių sukėlėjų:
CT, NG, MG, UU.
Raktažodžiai: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, Trichomonas
vaginalis, dauginis tikro laiko polimerazės grandininės reakcijos metodas, lytiškai plintančios
infekcijos.
4
2. SUMMARY
Prevalence and risk factors of sexually transmitted infections among men attending dermatovenereological department
Author: Simona Sabulyte
Aim of the study. To evaluate the prevalence of sexually transmited infections (STIs) and its associations with male patients’ risk factors.
Tasks:
1. To evaluate the prevalence of Chlamydia trachomatis (CT), Neisseria gonorrhoeae (NG), Mycoplasma genitalium (MG), Mycoplasma hominis (MH), Ureaplasma urealyticum (UU), Ureaplasma parvum (UP), Trichomonas vaginalis (TV) among men using nucleic acid amplification tests (NAATs).
2. To identify clinical signs and symptoms in patiens with one or more STIs pathogens.
3. To determine risk factors among patients.
Methods. It is a retrospective study. Analysis use patients (n=346) data from the department of dermatovenerology, Kaunas clinics, gathered in 2013. Data include complaints related to STIs, sexual behavior, contraceptive use, addictions. Participants provided a 10 to 50 ml sample of first-void urine.
CT, NG, MG, MH, UU, UP, TV were detected in first void urine, using method of multiplex real-time polymerase chain reaction (PCR).Statistical analysis was performed using SPSS 20.0 program, using χ2 criteria for qualitative differences and Student's t test for quantitative values. To test the hypotheses level of significant was set at 0,05.
Results. A total of 317 men were enrolled and evaluated for risk factors and clinical characteristics.
Average age was 36,1 ± 12,2. Among all participants of the study 17,0 % were diagnosed with one or more STIs: 77,7 % of patients had one STI, 20,4 % - 2 STIs and 1,8 % - 3 STIs. The prevalence of CT, NG, MG, MH, UU, UP and TV infections were found to be 6,3 %, 0,9 %, 1,3 %, 5 %, 6,6 %, 0,3 %, 0,6 %. Patients without known STIs more often (59,8 % ) reported symptoms comparing to patients diagnosed with STIs (53,7 %). The most common complaints were urethral discharge (12,9 % ) and skin rashes (11,0 %). Two STIs pathogens were detected in 77,8 % of men who had more than one sex partner in the past 6 months. Patients with STIs were significantly younger (31,3 ± 9,78) comparing to men without STIs (37,37 ± 12,27) (p = 0,022). Every second man with STIs and every third man without STI smokes, respectively 55,5 % and 30,4 % of patients (p<0,0001).
Conclusions:
1. The most common STIs among men are CT and UU. The least likely are UP and TV. The most common coinfection is MH and UU pathogens.
2. More than a half of all men with STIs do not have any clinical signs or symptoms during a visit.
Clinical features of STIs are unrelated to the number of pathogens detected.
3. Men with two pathogens have more than one sex partner in the past 6 months. Smoking patients are more likely to have STIs.
Recommendation. We strongly recommend screening for STI, such as CT, NG, MG, UU, at least once a year using method of multiplex real-time PCR for sexually active young men.
Key words: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, Trichomonas
vaginalis, multiplex real-time polymerase chain reaction, sexually transmitted infections.
5
3. PADĖKA
Labiausiai dėkoju savo darbo vadovei LSMU ligoninės KK Odos ir venerinių ligų klinikos docentei V. Kučinskienei už skirtą šiam darbui laiką, profesionalius patarimus, suteiktas žinias, pasitikėjimą ir kantrybę.
Nuoširdžiai dėkoju LSMU ligoninės KK Laboratorinės medicinos klinikos vadovei prof. dr.
A. Vitkauskienei už pagalbą atliekant tyrimą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Mokslinis darbas atliktas Kauno klinikų Odos ir venerinių ligų klinikai dalyvaujant kartu su Laboratorinės medicinos klinika bendrame tyrime „Lytiškai plintančių infekcijų dažnio ir susijusių veiksnių tyrimas tarp pacientų ir savanorių“.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Mokslinis darbas yra dalis LSMUL KK Odos ir venerinių ligų klinikos ir Laboratorinės
medicinos klinikos tyrimo, kuriam vykdyti gautas regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto
(KRBTEK) leidimas (Nr. BE-2-12. 2012 12 20) (Priedas Nr. 1).
6
6. SANTRUMPOS
CT – Chlamydia trachomatis KK – Kauno klinikos
LPI – lytiškai plintančios infekcijos MG – Mycoplasma genitalium MH – Mycoplasma hominis
NCNGU – nechlamidinis negonokokinis uretritas NG – Neisseria gonorrhoeae
NGU – negonokokinis uretritas
PGR – polimerazinės grandininės reakcijos PSO – pasaulinė sveikatos organizacija TV – Trichomonas vaginalis
ULAC – užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras UP – Ureaplasma parvum
UU – Ureaplasma urealyticum
7
7. SĄVOKOS
Koinfekcija – dviejų ar daugiau infekcijų pasireiškimas vienu metu.
Komensalizmas – simbiozės rūšis, artimas dviejų organizmų sugyvenimas, kai vienas
organizmas gyvena kito sąskaita, nedarydamas jam žalos.
8
8. ĮVADAS
Lytiškai plintančios infekcijos (LPI) – tai infekcijos, kurios yra perduodamos lytinio kontakto metu ir kurias gali sukelti daugiau nei 30 įvairių sukėlėjų [1]. Vyrams LPI dažniausiai pasireiškia uretrito požymiais: perštėjimu, niežėjimu šlaplėje, dažnu noru šlapintis, skausmu šlapinantis, gleivingai pūlingomis ar kitokiomis išskyromis [1]. Lytiškai įgytas uretritas skirstomas į gonokokinį, kurio priežastis Neisseria gonorrhoeae (NG), ir negonokokinį uretritą (NGU), kuris dažniausiai susijęs su Chlamydia trachomatis (CT), Mycoplasma genitalium (MG), ureaplazmomis [2]. Net 40 % NGU etiologija lieka neišaiškinta [3].
Laiku nediagnozavus ir tinkamai negydant LPI, galimos sunkios komplikacijos, tokios kaip sėklidės prielipo uždegimas, sąnarių ir akių uždegimas ar nevaisingumas [4]. LPI diagnostikai tinkamiausi yra nukleorūgščių amplifikacijos tyrimai, tai vieni jautriausių ir specifiškiausių laboratorinių tyrimų. Naujos metodikos dėka vienu kartu iš šlapimo mėginių galima nustatyti kelis lytiniu keliu plintančius patogenus. Šie tyrimai svarbūs, kai pacientas neturi nusiskundimų ir klinikinių požymių, ar jie nėra specifiški vienai ar kitai infekcijai.
LPI gali būti besimptomė arba klinikos požymiai gali skirtis priklausomai nuo ligos
sukėlėjo. Tiksliai nustačius sukėlėją ar net kelis vienu metu, galima skirti specifinius medikamentus ir
reikiamas jų dozes pagal naujausias LPI gydymo rekomendacijas. Šiame moksliniame darbe siekiama
nustatyti lytiškai plintančių infekcijų dažnumą tarp pacientų vyrų bei susijusius rizikos veiksnius.
9
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas. Nustatyti lytiškai plintančių infekcijų dažnumą tarp pacientų vyrų bei susijusius rizikos veiksnius.
Uždaviniai:
1. Nustatyti Chlamydia trachomatis (CT), Neisseria gonorrhoeae (NG), Trichomonas vaginalis (TV), Mycoplasma hominis (MH), Mycoplasma genitalium (MG), Ureaplasma urealyticum (UU), Ureaplasma parvum (UP) infekcijų dažnumą tarp pacientų vyrų, remiantis įdiegtų dauginių nukleorūgščių amplifikacijos tyrimų (NRAT) rezultatais.
2. Įvertinti klinikinių požymių pasireiškimą ir ypatumus, esant vienam ir keliems LPI sukėlėjams.
3. Įvertinti LPI rizikos veiksnius tarp tiriamųjų.
10
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1. LPI plitimo rizikos veiksniai
Bet kuris lytiškai aktyvus asmuo turi tam tikrą riziką užsikrėsti LPI. Skiriamos didelės ir mažos rizikos užsikrėsti lytiškai plintančiomis infekcijomis grupės. Didelės rizikos grupės yra šios:
asmenys turintys keletą lytinių partnerių; asmenys turintys naują lytinį partnerį; asmenys, kurie prezervatyvą naudoja ne kiekvienų lytinių santykių metu; asmenys, kurie lytiškai santykiauja apsvaigę nuo alkoholio ar narkotikų; narkotikų vartotojai; seksualinių paslaugų teikėjai ir jų klientai;
mobiliosios populiacijos (tolimųjų reisų vairuotojai, jūreiviai ir kt.); vyrai, turintys lytinius santykius su vyrais; įkalinti asmenys (ypač nepilnamečiai); pabėgėliai, nelegalai; uniformuoti pareigūnai; turistai (ypač sekso turistai); vyrai arba moterys, patiriantys prievartą; našlaičiai [5, 6].
Pagal Lietuvoje atliktų tyrimų išvadas, dažniausi vyrų LPI rizikos veiksniai yra susiję su lytine elgsena: pirmieji lytiniai santykiai jauname amžiuje, daug lytinių partnerių, nepastovus prezervatyvo naudojimas [7].
10.2. Chlamydia trachomatis infekcijos klinikinė eiga ir paplitimas
CT paprastai perduodama lytinių (vaginalinių, analinių ar oralinių) santykių metu, kai tiesiogiai liečiasi šlapimo takų ar lytinių organų gleivinės arba gimdymo metu, esant infekuotam gimdos kaklelio kanalui [8]. Nustatyti užsikrėtimo riziką yra sudėtinga. Matematiniais paskaičiavimais nustatyta, kad vienų heteroseksualių vaginalinių santykiu metu infekcijos perdavimo tikimybė siekia 10 %, todėl yra didelė tikimybė, kad užsikrėtusio CT paciento lytinis partneris taip pat sirgs [9]. Tai rodo, kad svarbu išaiškinti lytinius partnerius, juos ištirti ir gydyti.
Urogenitalinė CT infekcija vyrams daugiau nei 50 % atvejų būna besimptomė [10].
Užsikrėtus gali pasireikšti uretritas, skausmas šlapinantis, šlaplės išskyros, sėklidės prielipo uždegimas, sėklidės skausmas [10]. Infekcija gali komplikuotis lytiškai įgytu reaktyviuoju artritu, sėklidės prielipo ar sėklidės prielipo ir sėklidės uždegimu [10]. Šios komplikacijos pasireiškia mažumai infekuotų vyrų ir tik retais atvejais sukelia reprodukcinės sveikatos sutrikimus [11]. Nėra tvirtų įrodymų, kad CT tiesiogiai gali sukelti vyrų nevaisingumą. Tačiau CT yra siejama su sumažėjusiu vaisingumu ar nevaisingumu dėl spermos kokybės pokyčių: sumažėja spermos produkcija, sutrinka spermatozoidų brendimas, judrumas ir gyvybingumas [12, 13, 14].
Rekomenduojama tirti tiek simptomų turinčius tiek besimptomius lytiškai aktyvius vyrus dėl
CT infekcijos ir laiku pradėti atitinkamą gydymą [8].
11
Daugelyje Europos Sąjungos šalių šlapimo ir lytinių organų CT infekcija privalu registruoti.
Sergamumas CT infekcija Rytų Europos šalyse pradėtas registruoti devintame dešimtmetyje, Lietuvoje nuo 1994 m. CT sergamumo rodiklis 100 tūkst. gyventojų 2010 – 2012 m. sumažėjo nuo 11 iki 8,9 atv./ 100 tūkst. gyventojų. 2012 – 2014 m. padidėjo beveik dvigubai: nuo 8,9 iki 15,3 atv./100 tūkst.
gyventojų. 2015 m. sergamumas 14,1 atv./100 tūkst. gyventojų [15]. 2016 sergamumo rodiklis sumažėjo 13.85 %, tarp vyrų užregistruota 13 atvejų mažiau susirgimų chlamidine infekcija [16].
CT yra dažniausias lytiškai plintančių infekcijų sukėlėjas Europos šalyse [10, 17, 18]. Keleto šalių (pvz., Anglija, Skandinavijos šalys) statistiniai duomenys rodo, jog nuo 1990 metų urogenitalinių CT infekcijų dažnis didėja [17, 18]. Pateikiami 26 Europos ekonominės erdvės valstybių (Belgija, Bulgarija, Kroatija, Kipras, Danija, Estija, Suomija, Prancūzija, Graikija, Vengrija, Islandija, Airija, Italija, Latvija, Lietuva, Malta, Olandija, Norvegija, Lenkija, Rumunija, Slovakija, Slovėnija, Ispanija, Švedija, Jungtinė Karalystė) nacionaliniai duomenys rodo, jog CT dažnumas tarp lytiškai aktyvių 18 – 26 metų moterų ir vyrų yra panašus, svyruoja tarp 3 – 5,3 % ir 2,4 – 7,3 % [18].
Šie duomenys statistiškai reikšmingai nesiskiria nuo kitų aukšto pragyvenimo lygio šalių duomenų [18, 19, 20].
2013 m. nacionaliniai 26 Europos ekonominės erdvės šalių duomenys rodo, jog tarp vyrų sergamumas yra 163 atv./100 tūkst. gyventojų [18]. Manoma, jog tikrasis CT infekcijos dažnis yra ženkliai didesnis [18]. Tai lemia besimptomė infekcijos eiga ir skirtumai tarp diagnostikos metodų, patikros programų ir sveikatos priežiūros sistemos [18].
Paskutinį dešimtmetį buvo stebimas bendro ir atskirai tarp vyrų CT infekcijos dažnumo didėjimas [18]. Tarp šalių, kurios nuosekliai 2004 – 2013 metais pateikė LPI ataskaitas (Danija, Estija, Suomija, Islandija, Airija, Latvija, Švedija ir Jungtinės Karalystės) stebimas stabilus sergamumo CT infekcija didėjimas tarp vyrų ir moterų, bendras dažnumas išaugo 67 %, nuo 201 atv./100 tūkst.
gyventojų 2004 m. iki 337 atv./100 tūkst. gyventojų 2013 m. [18].
Mokslininkai pateikia įvairius chlamidinės infekcijos paplitimo tarp vyrų rezultatus. Tiriant lytiškai aktyvius vyrus, Olandijoje tarp 15 - 29 metų vyrų nustatytas 2,05 % [21]. Kaip rodo įvairių tyrimų rezultatai, chlamidinė infekcija yra labiausiai paplitusi tikslinėje LPI klinikų lankytojų grupėje [22]. C. T. Da Ros skelbia, kad tarp jaunų vyrų, LPI klinikų lankytojų, CT paplitimas gali siekti nuo 15,7 % iki 20,5 % [22].
2011 – 2012 m. Bangladešo Dhaka miesto odos ir venerinių ligų klinikoje atlikto tyrimo metu
tirti vyrai turintys uretrito simptomų [23]. Nustatyta, kad daugiau nei pusė pacientų sergančių CT ir
NG sukeltu uretritu turi žemesnį nei vidurinis išsilavinimas ir didžioji dalis pacientų (60,24 % ) gauna
mažesnes nei vidutines pajamas [23]. Daugiau kaip pusė pacientų (57,14 %), tarp užsikrėtusių NG turi
nesantuokinius lytinius santykius, CT grupėje – 51,85 % pacientų [23]. Tarp pacientų, kurie turi 2-3
lytinius partnerius per savaitę, 55,88 % pacientų buvo užsikrėtę NG ir 22,06 % pacientų - CT [23].
12
10.3. Mycoplasma genitalium infekcijos epidemiologinė padėtis
Mikoplazmos yra bakterijos, priskiriamos Mollicutes klasei, Mycoplasmataceae šeimai. Pirmą kartą išskirtos iš galvijų 1898 m. MG 1980 m. atrado Taylor Robinson [24]. Manoma, kad mikoplazmos išsivystė iš gramteigiamų anaerobų klostridijų dėl genų delecijos [24]. Tai pačios mažiausios, savaime besidauginančios bakterijos, neturinčios sienelės, todėl jų negalima nudažyti Gramo būdu [24]. Tyrimai su MG iki 1983 m. buvo beveik negalimi dėl labai sudėtingo bakterijos augimo bei išskyrimo [25]. Patobulėjus diagnostikos galimybėms atlikta daugiau tyrimų tiriant MG.
MG vyrams gali būti nepriklausomas ūminio arba lėtinio NGU sukėlėjas [26]. Šis sukėlėjas siejamas su nechlamidiniu negonokokiniu uretritu (NCNGU) [26]. MG reikšmingai dažniau nustatoma vyrams, kurie serga NGU lyginant su sveikais vyrais [27, 28]. Net apie 40 % vyrų po ūminio uretrito gydymo, pasikartojančio ar lėtinio uretrito atveju randama MG [27, 28, 29]. 2011 m. P. Horner ir bendraautorių atliktame tyrime ištyrus 114 vyrų su ūmaus NGU simptomais nustatytas ryšys tarp MG ir balanopostito [30].
Bendroje populiacijoje MG paplitimas svyruoja nuo 1 % iki 3,3 % [31, 32]. Sergant NCNGU MG paplitimas nustatomas nuo 10 % iki 35 % atvejų [26].
Danijoje ištyrus 731 vyrų ir 931 moterų, kurių amžius 21–24 metai, MG paplitimas moterų grupėje siekė 2,3 %, vyrų – 1,1 % [31]. JAV – bendras paplitimas tarp vyrų – 1,1 % (13/1218 ), tarp moterų – 0,8 % ( 14/1714 ), tiriamųjų amžius – 18 – 26 metai [32]. Net 56 % vyrų, kurių lytinėms partnerėms diagnozuojama MG infekcija, taip pat turi šį sukėlėją [33]. MG išskiriama tik 5 % vyrų, kurių moterims šis sukėlėjas nenustatytas [33]. Sergantiems besikartojančiu NGU, homoseksualiems vyrams MG aptinkama dažniau nei heteroseksualiems, todėl keliama prielaida, kad ši bakterija gali kolonizuoti žarnyną [34]. Amsterdame atliktame tyrime buvo tiriami vyrai turintys lytinius santykius su moterimis ir vyrai, turintys lytinius santykius su vyrais [35]. Bendras MG paplitimas tarp vyrų siekia 3,1 %, statistiškai reikšmingai tarp minėtų grupių MG paplitimas nesiskyria [35].
10.4. Neisseria gonorrhoeae klinikinė eiga ir paplitimas
NG yra gramneigiama bakterija, kuri plinta lytiniu keliu, kuomet tiesioginio sąlyčio metu
sveika gleivinė kontaktuoja su infekuotos gleivinės sekretu [36]. Vyrams NG dažniausiai pažeidžia
šlaplės, tiesiosios žarnos, ryklės ar akių junginės stulpinį epitelį [37]. Vyrams infekcija pasireiškia
ūminiu uretritu su būdingais simptomais: išskyromis iš šlaplės (daugiau nei 80 % atvejų) ir
skausmingu šlapinimusi (daugiau nei 50 % atvejų) [37]. Besimptomė infekcija šlaplėje būna mažiau
nei 10 % atvejų [36]. Kai NG pažeidžia tiesiosios žarnos ir ryklės gleivinę, klinikinių simptomų
dažniausiai nebūna [38]. Vyrams ši infekcija gali komplikuotis epididimo-orchitu, infekcijai užsitęsus
13
– nevaisingumu dėl sąaugų sėklidės prielipe [39]. NG koinfekcija su CT aptinkama 10 – 40 % atvejų [40].
Lietuvoje 2010 – 2015 m. Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centro (ULAC) duomenimis užregistruoti 1331 NG atvejai [41]. 2015 m. nustatytas gonorėjos sergamumas 6,7 atv./100 tūkst.gyventojų. 2015 – 2016 m. bendras sergamumo gonokokine infekcija rodiklis sumažėjo 37,89 %, tarp vyrų 2016 m. nustatyta 66 atvejais mažiau susirgimų [41]. 2015 m. gonorėjos atvejų užregistruota beveik devynis kartus daugiau tarp vyrų nei tarp moterų, atitinkamai 89,2 % (173) ir 10,8 % [41].
Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis 2012 m. užregistruoti 27 milijonai NG infekcijos atvejų, bendras paplitimas pasaulyje tarp 15–49 m. vyrų yra 0,6 % [42]. 2013 m., pirmą kartą nuo 2000 m., NG paplitimas tarp vyrų (109,5 atv./100 tūkst. gyventojų) buvo didesnis negu tarp moterų (102,4 atv./100 tūkst. gyventojų) [43]. 2009 – 2013 m. NG dažnumas tarp vyrų padidėjo apie 20,3 %, o tarp moterų sumažėjo 2 % [43]. Tokie pokyčiai gali būti paaiškinami padidėjusiu sukėlėjo perdavimu arba pagerėjusiu infekcijos atvejų išaiškinimu tarp homoseksualių ir biseksualių individų [43].
Roston su kolegomis atliko tyrimą, kurio metu 15–25 m. didelės rizikos užsikrėsti LPI jaunuoliai buvo kviečiami pasitikrinti dėl CT ir NG infekcijos [44]. Tyrimo rezultatai parodė, kad iš 793 išsitirti atvykusių vyrų 8,8 % nustatyta NG infekcija [44].
10.5. Ureaplasma spp. ir Mycoplasma hominis epidemiologinė padėtis
Ureaplazmos (UU ir UP) ir mikoplazmos – tai komensaliniai mikroorganizmai, gyvenantys lytiškai aktyvių vyrų ir moterų apatiniuose šlapimo ir lytiniuose organuose. UU galimas NGU sukėlėjas, ypač kai aptinkamas su kitais LPI mikroorgamizmais [3]. Pastaruoju metu atliekami tyrimai, kuriais siekiama išsiaiškinti šių mikroorganizmų įtaką vyrų bei moterų lytinei sveikatai, klinikinių simptomų pasireiškimui, nevaisingumui. Keletas pastarųjų metų tyrimų rodo, jog UU ir MH yra svarbūs vyrų nevaisingumo etiologiniai veiksniai, keičiantys spermos kokybinius rodiklius:
koncentraciją, spermatozoidų judrumą ir t.t. [45, 46, 47]. Kiti autoriai statistiškai reikšmingų įrodymų, kad mikoplazminė ar ureoplazminė infekcija gali sąlygoti nevaisingumą, nepateikia [48, 49].
Naujausios metaanalizės duomenimis UU ar MH yra statistiškai reikšmingai susijusios su vyrų nevaisingumu, o UP neturi įtakos [50].
C. M. Wetmore su bendraautoriais atliktuose tyrimuose nustatė, jog MG, TV, UU dažniau
randama tarp juodaodžių, nei kitų rasių pacientų [3]. Tarp pacientų, turėjusių lytinius santykius su
vyrais, dažniau nustatoma CT, o tarp vyrų, turinčių tik heteroseksualius santykius, dažniau nustatoma
UU [3].
14
Graikijoje 2012 – 2015 m. atliktas tyrimas, kurio metu dėl CT, Ureaplasma spp.
ir Mycoplasma spp. tirti Thessaly mieste pas urologą apsilankę vyrai ir pas ginekologą apsilankiusios moterys [51]. Į tyrimą įtraukti pacientai, kurie apsilankymo metu jautė lytinių takų infekcijos simptomus ir požymius arba nustatytas nevaisingumas [51]. Dėl minėtų LPI ištirtas 171 vyras, iš kurių Ureaplasma spp. nustatyta 13,45 % atvejų, MH – 3,51 % [51]. Ureaplazmos vyrams nustatytos beveik tris kartus rečiau negu moterims, atitinkamai 13,45 % ir 41,18 % [51].
Šiaurinėje Norvegijos dalyje atliktas tyrimas, kuriuo siekta išsiaiškinti CT, MG ir UU paplitimą tarp studentų [52]. Tarp tyrime dalyvavusių vyrų UU paplitimas siekė 8,9 % atvejų ir nuo paplitimo tarp moterų statistiškai reikšmingai nesiskyrė [52].
10.6. Trichomonas vaginalis infekcijos klinikiniai požymiai ir paplitimas
Vyrams lytinių organų TV sukelta infekcija pasireiškia uretrito simptomais, ypač gausiomis išskyromis iš šlaplės, nors dažnai pasitaiko ir besimptomiai TV infekcijos atvejai [53]. Retais atvejais TV gali pažeisti sėklidės prielipą, prostatą ir pačias sėklides [49, 54, 55]. Manoma, kad TV yra lėtinio prostatito ir prostatos vėžio vienas etiologinių veiksnių [56]. Pastarųjų metų tyrimų rezultatai rodo, kad TV infekcija gali turėti pasekmių vyrų vaisingumui [49, 57]. Nevaisingumas siejamas su uždegimo sukeltais pokyčiais ar spermos kokybės pakitimais [49].
2008 metų PSO duomenimis Europos šalyse TV paplitimas tarp vyrų siekia 0,6 % ir yra ženkliai mažesnis negu tarp moterų – 5,8 % [58]. Europos regione TV paplitimas yra ženkliai mažesnis lyginant su Afrikos, Azijos ir Amerikos regionais [58].
Naujausi tyrimai skelbia, kad TV yra reta LPI [59]. Didžiojoje Britanijoje atliktame tyrime tarp 16–44 metų vyrų nė vienam iš 1827 nebuvo nustatyta TV infekcija [59].
Amsterdame tyrėjai atliko epidemiologinį tyrimą siekdami išsiaiškinti TV ir MG paplitimą tarp vyrų [35]. Buvo ištirti 526 vyrai, kurie turi lytinius santykius su moterimis, ir 678 vyrai, kurie turi lytinius santykius su vyrais [35]. Nustatytas bendras TV paplitimas – 0,51 %, t.y. TV sirgo 6 vyrai, kurie turėjo lytinius santykius su moterimis [35].
Kroatijoje ištirti 500 vyrų su uretrito simptomais ir 200 vyrų be simptomų [60]. Naudojant
dauginį tikro laiko PGR metodą nustatytas TV paplitimas tarp uretrito simptomais besiskundžiančių
vyrų yra 8,2 % ir 2 % tarp vyrų neturinčių nusiskundimų [60].
15
11. TYRIMO METODIKA
Atliktas retrospektyvinis tyrimas. Analizuoti 2013 m. į KK Odos ir venerinių ligų kliniką LPI patikrai atvykusių pacientų vyrų (n=346) duomenys apie nusiskundimus, susijusius su LPI, lytinę elgseną, kontracepcijos naudojimą, žalingus įpročius bei laboratorinių tyrimų duomenys.
Į tyrimą buvo įtraukti pacientai, kurie:
-turėjo nusiskundimų, susijusių su LPI,
-turėjo vieną ar kelis LPI klinikinių požymių (šlaplės išskyros, tarpvietės skausmas čiuopiant, bėrimai lytinių organų srityje; kiti klinikiniai požymiai, kurie gali būti susiję su LPI)
-turėjo lytinių santykių, su asmeniu, kuriam diagnozuota LPI, -norėjo pasitikrinti profilaktiškai.
Į tyrimą neįtraukti tiriamieji, kalbiniu ar psichologiniu atžvilgiu negalintys suprasti pateikiamos informacijos Informuotojo asmens sutikime, ar atsisakę pasirašyti Informuoto asmens sutikimo formą.
Visi tiriamieji, sutikę dalyvauti tyrime, atsakė į standartizuoto klausimyno (Priedas Nr. 2) klausimus apie klinikinius požymius, lytinę elgseną, kontracepcijos naudojimą, žalingus įpročius.
Klausimynas parengtas, naudojant anksčiau atliktų LPI epidemiologinių tyrimų duomenis.
Visiems respondentams paimti pirmos šlapimo porcijos (10 – 50 ml) mėginiai. Mėginių tyrimas atliktas naudojant dauginį tikro laiko polimerazės grandininės reakcijos (PGR) metodą (Seegene Inc, Korėja) KK Laboratorinės medicinos klinikoje. Mėginiai tirti dėl 7 lytiškai plintančių mikroorganizmų: CT, NG, MG, MH, UU, UP ir TV.
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 20.0 programą, taikant χ2 kriterijų kokybinių dydžių skirtumų patikimumui nustatyti ir Stjudent t testą kiekybinių dydžių analizei.
Kiekybiniai dydžiai vertinti, apskaičiuojant aritmetinį vidurkį ir standartinę paklaidą. Hipotezėms
tikrinti taikytas 0,05 reikšmingumo lygmuo.
16
12. REZULTATAI
12.1. Imties charakteristikos ir LPI paplitimas
317 vyrų buvo apklausti ir laboratoriškai ištirti dėl LPI. Lankėsi vyrai nuo 17 iki 80 metų, amžiaus vidurkis yra 36,1 ± 12,2 metai. Didžiąją dalį LPI patikrai atvykusių pacientų sudaro reprodukcinio amžiaus 20 – 39 metų vyrai (63,2 %, 197/317), mažiausiai apsilankė vyrų, jaunesnių negu 20 metų ar vyresnių nei 70 metų (1 paveikslas).
1 pav. LPI patikrai atvykusių pacientų vyrų pasiskirstymas pagal amžių
Daugiau kaip trečdalis patikrai atvykusių vyrų yra vedę (39,1 %, 124/317), penktadalis gyvena sambūvyje (21,1 %, 67/317) ir dešimtadalis yra išsiskyrę (11,4 %, 36/317) (2 paveikslas).
2 pav. Šeiminis vyrų statusas
10
101 96
63
30
12 5
0 20 40 60 80 100 120
10-19 m. 20-29 m. 30-39 m. 40-49 m. 50-59 m. 60-69 m. 70-80 m.
124
67 36
90
Vedybinis gyvenimas Gyvena sambūvyje Išsiskyręs Kita*
0
50
100
150
17
Dauguma vyrų atvyko pasitikrinti profilaktikos tikslu (n
=195), kita didelė dalis vyrų atvyko dėl turimų nusiskundimų (n
=105). Apsilankymo priežastys pateikiamos 1 lentelėje.
1 lentelė. Apsilankymo pas dermatovenerologą priežastys
Apsilankymo priežastys N (%)
Turi nusiskundimų 105 (33,1)
Profilaktiškai 195 (61,5)
Po gydymo 8 (2,5)
Atsitiktiniai lytiniai santykiai 44 (13,8)
Simptomai pasireiškė partnerei 20 (6,3)
Kita 20 (6,3)
Iš visų tiriamųjų 17,0 % (54/317) vyrų nustatytas vienas arba daugiau sukėlėjų: 13,2 % (42/317) pacientų rastas vienas lytiškai plintantis sukėlėjas, 3,5 % (11/317) pacientų nustatyti 2 sukėlėjai ir tik vienam pacientui (0,3 %) – 3 sukėlėjai (3 paveikslas).
3 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal nustatytų sukėlėjų skaičių
Didžioji dalis lytiškai plintančių sukėlėjų 48,1 % (26/54) nustatyti 20–29 metų vyrams ir 30–
39 metų vyrams – 27,8 % (15/54) (4 paveikslas). Lytiškai plintančių mikroorganizmų paplitimas
263 42
11 1 Nerasta 1 sukėlėjas
2 sukėlėjai
3 sukėlėjai
18
didžiausias tarp 10 – 19 metų amžiaus vyrų (3/10, 30 %), tarp 20 – 29 metų amžiaus vyrų paplitimas yra 25,7 % (26/101), tarp 30 – 39 metų amžiaus vyrų – 15,6 % (15/96), tarp 40 – 49 metų amžiaus vyrų – 11,1 % (7/63), tarp 50 – 59 metų amžiaus vyrų – 6,7 % (2/30), tarp 60 – 69 metų amžiaus vyrų – 8,3 % (1/12), tarp 70 – 80 metų amžiaus vyrų nebuvo sergančių (0/5).
4 pav. Nustatytų lytiškai plintančių sukėlėjų skaičius skirtingo amžiaus vyrų grupėse
CT aptikta 6,3 % (20/317) visų tiriamųjų, 90 % (18/20) aptikta viena, 10 % (2/20) kartu su kita bakterija. NG nustatyta 0,9 % (3/317) atvejų. TV dažnumas yra 0,6 % (2/317). MH rasta 5 % (16/317) atvejų. 50 % (8/16) visų MH infekcijos atvejų MH rasta kaip vienas LPI sukėlėjas ir 50 % (8/16) aptikta kartu vienu (7/8) ar dviem (1/8) kitais LPI sukėlėjais. MG dažnis 1,3 % (4/317), viena MG aptikta 50 % (2/4) ir 50 % (2/4) su kita bakterija kartu. UU dažnis yra 6,6 % (21/317). Viena UU aptikta 52,4 % (11/21) atvejų, kartu su kitu sukėlėju 42,9 % (9/21) atvejų, kartu su dviem kitais sukėlėjais – 4,8 % (1/21) atvejų. UP dažnis 0,3 % (1/317) atvejų, UP aptikta kartu su kitu sukėlėju.
Daugiausia nustatyta CT 6,3 % (20/317) ir UU 6,6 % (21/317) infekcijų atvejų (5 paveikslas).
3
26
15
7
2 1 0
0 5 10 15 20 25 30
10-19 m. 20-29 m. 30-39 m. 40-49 m. 50-59 m. 60-69 m. 70-80 m.
19 5 pav. Lytiškai plintančių sukėlėjų dažnumas
Dažniausiai pasitaikė MH ir UU koinfekcija 45,5 % (5/11) vienodai dažnai stebima CT ir MG infekcijų kombinacija su UU 18,2 % (2/11), dviems pacientams rastos MH koinfekcijos su TV ir UP 9,0 % (1/11) (3 lentelė). Vienam pacientui nustatyta koinfekcija trimis (TV + MH + UU) LPI sukėlėjais.
3 lentelė. Pacientų skaičius su nustatytu dviejų bakterijų deriniu
Nustatyti sukėlėjų deriniai N (%)
СT + UU 2 (18,2)
MG + UU 2 (18,2)
TV + MH 1 (9,0)
MH + UU 5 (45,5)
MH + UP 1 (9,0)
12.2. Klinikiniai požymiai
Lyginant nusiskundimus tarp vyrų, matoma, kad nusiskundimų dažniau turėjo nesergantys LPI vyrai 59,8 % (158/264), o tarp vyrų su nustatytais LPI sukėlėjais nusiskundimų turėjo tik 53,7 % (29/54). Pacientai, kuriems nenustatyta LPI, dažniau skundėsi skausmingu šlapinimusi, skausmingais
20
3 4
16
1
21
2
0 5 10 15 20 25
Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
Mycoplasma genitalium
Mycoplasma hominis
Ureaplasma parvum
Ureaplasma urealyticum
Trichomonas vaginalis
20
lytiniais santykiais, lytinių organų niežėjimu, nemaloniu kvapu lytinių organų srityje, lytinių organų apnašomis, lytinių organų paraudimu, bėrimai lytinių organų srityje, erekcijos sutrikimai, akių uždegimu, sąnarių skausmais ir padidėjusiais limfmazgiai kirkšnyse (4 lentelė). Pacientai, kuriems nustatyta LPI dažniau skundėsi tik išskyromis iš šlaplės 12,9 % (7/54) ir bėrimu kūno odoje 11,0 % (6/54).
4 lentelė. Nusiskundimai tarp sergančių ir nesergančių LPI tiriamųjų
Nusiskundimai
Sergantys LPI N (%) 54 (17,0)
Nesergantys LPI N (%) 263 (83,0)
Išskyros iš šlaplės 7 (12,9) 21 (7,9)
Skausmingas šlapinimasis 3 (5,6) 25 (9,5)
Skausmingi lytiniai santykiai 1 (1,9) 11 (4,2)
Lytinių organų niežėjimas 5 (9,3) 37 (14,1)
Nemalonus kvapas lytinių organų srityje 6 (11,1) 31 (11,8)
Dažnas šlapinimasis 1 (1,9) 37 (14,1)
Lytinių organų apnašos 3 (5,6) 22 (8,4)
Lytinių organų paraudimas 4 (7,4) 40 (15,2)
Bėrimai lytinių organų srityje 6 (11,0) 29 (11,0)
Erekcijos sutrikimai 1 (1,9) 24 (9,1)
Akių uždegimas 1 (1,9) 21 (7,9)
Sąnarių skausmai 5 (9,3) 33 (12,5)
Bėrimai kūno odoje 7 (12,9) 30 (11,4)
Padidėję limfmazgiai kirkšnyse 0 (0) 11 (4,2)
Neturi nusiskundimų 26 (48,1) 104 (39,5)
Tarp besimptomių asmenų 19,1 % (25/131) nustatyta viena ar kelios LPI: 13,7 % (18/131)
besimptomių pacientų nustatyta viena LPI, 4,6 % (6/131) – dvi LPI ir 0,8 % (1/131) – trys LPI. Iš
visų besimptomių asmenų 9,2 % (12/130) pacientų nustatyta CT infekcija, 6,9 % (9/130) pacientų –
MH infekcija, 6,1 % (8/130) pacientų – UU infekcija, 1,5 % (2/130) pacientų – MG infekcija, 0,8 %
(8/130) pacientų – UP ar TV infekcijos.
21
12.3. Rizikos veiksniai tarp tiriamųjų
Amžius. Buvo vertintas LPI dažnumas pagal amžių. Vyrai, kuriems nustatytas LPI sukėlėjas yra jaunesni (31,3 ± 9,78) negu tie, kuriems nenustyta LPI (37,37 ± 12,27) (p = 0,022). Amžius tarp pacientų, kuriems nustatyta viena LPI (31,55 ± 9,6) ir dvi LPI (29,91 ± 11,17) reikšmingai nesiskiria.
Lytinė elgsena. LPI sergančių ir nesergančių pacientų lytinio gyvenimo pradžia reikšmingai nesiskiria, atitinkamai 17,5 ± 2,87 metų ir 18 ± 2,69 metų. Iš visų tiriamųjų 41,5 % turėjo 1 – 5 lytines partneres, 31,1 % vyrų turėjo 6 – 10 lytinių parnerių ir 24,5 % vyrų turėjo daugiau kaip 10 lytinių parnerių per gyvenimą. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp LPI sergančių ir nesergančių vyrų lytinių partnerių skaičiaus per gyvenimą nebuvo. Dvi LPI nustatytos 77,8 % vyrų, kurie turėjo daugiau kaip vieną lytinę partnerę per paskutinius 6 mėn. ir 22,2 % vyrų, kurie turėjo vieną lytinę partnerę per paskutinius 6 mėn..
Daugiau kaip pusė (56,5 % (179/317)) pacientų atsakė bent kartą turėję lytinių santykių su atsitiktine partnere. Tarp pacientų neturinčių pastovios lytinės partnerės 19,3 % serga LPI, tarp turinčių pastovią lytinę partnerę, LPI serga 15,9 %. Mažiau negu pusė visų pacientų (42,9 % (136/317)) savo žinias apie LPI vertina gerai, 50,0 % sergančių LPI vyrų savo žinias apie LPI vertina vidutiniškai ir tik 1,9 % vertina blogai. Daugumos (95,5 % (303/317)) pacientų nuomonė apie saugius lytinius santykius yra teigiama.
Barjerinės kontracepcijos naudojimas. Išsiaiškinta, kad tik 11,3 % (36/317) vyrų visada naudoja prezervatyvą, niekada jo nenaudoja 27,1 % (89/317) vyrų. Nustatyta, kad 15,7 % niekada nenaudojančių prezervatyvo pacientų serga LPI, kartais prezervatyvą naudojančių grupėje LPI nustatyta 19,6 %, visada naudojančių prezervatyvą pacientų grupėje – 8,3 % pacientų. Kad prezervatyvai patikimai apsaugo nuo LPI, mano 42,9 % (136/317) tiriamųjų.
Žalingi įpročiai. Vertinant tiriamųjų žalingus įpročius (rūkymas, alkoholio ar narkotikų vartojimas), nustatyta, kad jų turi 75,4 % (239/317) visų apklaustų vyrų. Rūko 34,7 % (110/317) tiriamųjų, alkoholį vartoja 66,9 % (212/317), narkotikus vartoja 1,9% (6/317). Reikšmingo skirtumo nėra lyginant užsikrėtusius ir neužsikrėtusius LPI, žalingų įpročių atitinkamai turi 83,3 % (45/54) ir 73,8 % (194/263). Lytiniais santykius apsvaigę nuo alkoholio turi 46,3 % (25/54) sergančių LPI ir 38,0
% (100/263) nesergančių tiriamųjų.
22
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Atlikto tyrimo rezultatai palyginti su panašiais tyrimais atliktais Lietuvoje ir užsienyje. Mūsų tyrimo metu nustatytas CT, NG, MG, MH, UU, UP ir TV infekcijų dažnumas yra atitinkamai 6,3 % (20/317), 0,9 % (3/317), 1,3 % (4/317), 5 % (16/317), 6,6 % (21/317), 0,3 % (1/317) ir 0,6 % (2/317).
Panašus tyrimas buvo atliktas Korėjoje, kur naudojant PGR metodą dėl CT, NG, MG, MH, UU ir TV infekcijų buvo ištirti 430 įvairaus amžiaus vyrai eilinio apsilankymo pas gydytoją metu [61].
Atitinkamas CT, NG, MG, MH, UU ir TV infekcijų dažnumas tarp vyrų pateikiamas 5 lentelėje [61].
CT infekcijos dažnumas nustatytas panašus kaip mūsų tyrimo metu, atitinkamai 6,7 % (29/430) [61].
Kaip ir mūsų tyrime NG, MG ir TV infekcijos diagnozuotos tik pavieniais atvejais, atitinkamai 0,5 % (2/430), 0,2 % (1/430), TV 0,2 % (1/430) [61]. S. J. Kim su bendraautoriais atliktame tyrime MH infekcija beveik 2 kartus (9,1 % (39/430)), o UU infekcija beveik 4 kartus (26,0 % (112/430)) dažnesnė negu mūsų tyrime [61] (6 lentelė).
5 lentelė. LPI dažnumo palyginimas
Tyrimas CT
N (%)
NG N (%)
MG N (%)
MH N (%)
UU N (%)
TV N (%) Mūsų tyrimas
n = 317 20 (6,3) 3 (0,9) 4 (1,3) 16 (5) 21 (6,6) 2 (0,6)
Kim SJ et al, 2011 m.
n = 430 29 (6,7) 2 (0,5) 1 (0,2) 39 (9,1) 112 (26) 1 (0,2) UU ir MH dažnumas mūsų tyrime mažesnis ir lyginant su N. A. Al – Sweih ir bendraautorių atliktu tyrimu, kuriuo siekta išsiaiškinti CT, Ureaplasma spp. ir Mycoplasma spp. paplitimo skirtumus tarp vaisingų ir nevaisingų vyrų [62]. Ištirta 127 nevaisingų ir 188 vaisingų vyrų sperma [61]. UU diagnozuota 24,4 % nevaisingų vyrų ir 26,1 % kontrolinės grupės individų, MH atitinkamai 17,1 % ir 32,4 % [62].
CT infekcija yra labiausiai paplitusi bakterinė LPI Europoje [10]. CT sukelia nuo 30 % iki 40
% visų vyrų uretrito atvejų [61]. Tačiau, net pusė infekuotų asmenų yra besimptomiai [61]. Mūsų tyrime 9,2 % (12/130) besimptomių pacientų nustatyta CT infekcija, tai sudaro 60 % (12/20) visų CT infekcijos atvejų. Mason su kolegomis atliktas tyrimas rodo, jog CT infekcija aptinkama 4 % besimptomių asmenų [63]. Dėl to infekcija dažnai nepastebima ir nediagnozuojama rutininių tyrimų metu. Tokie pacientai nėra gydomi arba gydytojus pasiekia jau komplikacijų, tokių kaip nevaisingumas, atvejais.
2007 m. Kauno aukštosiose mokyklose atliktame tyrime siekta išsiaiškinti lytinių takų CT
infekcijos paplitimą ir jo sąsajas su universitetų studentų vyrų lytine elgsena bei jų žalingų įpročių
23
dažniu [7]. Tyrime dalyvavo atsitiktinai atrinkti pirmo kurso studentai, 18 – 23 metų vyrai [7]. Bendras paplitimas CT infekcijos paplitimas šioje amžiaus grupėje siekia 1,6 %, tarp lytiškai aktyvių vyrų – 2
% [7]. Mūsų atlikto tyrimo metu CT aptikta daugiau kaip tris kartus dažniau, atitinkamai 6,3 % ir 2 % [7].
Lyginant su 26 Europos ekonominės erdvės valstybių nacionaliniai duomenimis, CT infekcijos dažnumas tarp lytiškai aktyvių vyrų yra panašus kaip mūsų tyrime svyruoja tarp 2,4 % ir 7,3
% [18]. Du kartus didesnis CT infekcijos paplitimas (12,6 %) tarp vyrų nustatytas Švedijoje atlikto tyrimo, kuriame 20 – 40 metų pacientai apklausti dėl rizikos veiksnių ir ištirti dėl CT infekcijos, metu [64]. Vokietijoje atlikto momentinio tyrimo duomenimis CT infekcijos paplitimas tarp heteroseksualių vyrų yra beveik dvigubai mažesnis negu mūsų tyrime, atitinkamai 3.2 % ir 6,3 % [65].
Atlikto tyrimo metu NG rasta 0,9 % atvejų. Tyrimo metu gautas paplitimas didesnis negu PSO 2012 m. duomenimis paskelbtas bendras paplitimas pasaulyje tarp 15 – 49 m. vyrų (0,6 %) [58].
Nors NG infekcija gali būti atpažįstama remiantis klinikiniais radiniais – išskyromis iš šlaplės, tačiau nustatyta, kad apie 10 % pacientų vyrų su NG infekcija yra besimptomiai [60]. Mūsų atliktame tyrime visi pacientai su NG infekcija turėjo klinikinių simptomų. Rezultatą galėjo lemti tai, kad pacientų su šia infekcija skaičius buvo nedidelis (n=3).
MG yra žinoma kaip viena iš NGU sukėlėjų. Vienos metaanalizės, kurioje nagrinėjama 19 studijų susijusių su MG ir NGU, rezultatai parodė, jog MG randama 21 % visų NGU atvejų ir 7 % atvejų, kai nėra uretrito požymių [50]. Ross su bendraautoriais savo tyrime nustatė, kad MG paplitimas tarp besimptomių asmenų yra 0,6 % [66]. Mūsų tyrime MG dažnumas tarp besimptomių asmenų yra didesnis – 1,5 %. Centrinėje Norvegijoje 2012 m. atliktas tyrimas, kurio metu PGR būdu dėl MG ištirti 1114 pacientų šlapimo mėginiai [67]. Šio tyrimo duomenimis MG paplitimas tarp vyrų siekia 3,2 % [67]. Šiaurinėje Norvegijoje tarp studentų vaikinų MG paplitimas siekia 1,1 % atvejų ir yra šiek tiek mažesnis už mūsų tyrime nustatytą (1,3 %) [68]. Prancūzijoje atliktame tyrime tirti besimptomiai vyrai iki 30 metų [69]. Ištyrus besikreipiančių vyrų šlapimo pirmos porcijos mėginius PGR metodu nustatytas MG paplitimas yra didesnis negu mūsų tyrime – 3,2 % [69].
MH žinoma kaip komensalinis mikroorganizmas, bet esant tam tikroms sąlygoms, pvz., imonosupresijai, gali tapti patogenu [70]. Urogenitalinės sistemos kolonizacija MH tarp vyrų siekia 4 – 13 % [71]. Mūsų tyrime MH dažniau nustatyta besimptomiams pacientams: 6,9 % besimptomių pacientų ir 3,8 % pacientų, turinčių skundų. N. A. Al-Sweih su bendraautoriais tyrimo rezultatai rodo, jog infekuotumas MH yra dažnas, tačiau reikšmės vaisingumui neturi [72].
Tyrimai susiję su ureaplazmų reikšme uretrito išsivystymui nėra pakankamai nuoseklūs. UU gali būti randama 30 – 40 % besimptomių asmenų [73]. Mūsų tyrimo metu nustatyta UU ir UP dažnumas yra gerokai mažesnis, atitinkamai 6,1 % ir 0,8 % visų besimptomių asmenų. Remiantis L.
H. Bachmann ir bendraautorių atliktos metaanalizės duomenimis UU gali būti laikomas patogeniniu
24
uretrito sukėlėju, jei kiti galimi variantai yra atmetami, o UP urogenitalinės sistemos patogenu nelaikomas [74].
TV dažnumas priklauso nuo amžiaus ir geografinės valstybės padėties bei nustatomas 2 – 13
% pacientų vyrų [74]. Mūsų tyrimo metu nustatytas TV infekcijos dažnumas tarp vyrų yra 0,6 %, tarp besimptomių vyrų TV randama 0,8 % atvejų.
S. J. Kim su kolegomis atliktame tyrime koinfekcija dviem patogenais nustatyta 5,3 % (23/430) vyrų, mūsų tyrime – 3,5 % (11/317) vyrų. Mūsų atliktame tyrime dažniausiai pasitaikė MH ir UU koinfekcija 45,5 %, o Korėjos mokslininkų tyrime – CT ir UU koinfekcija 39,1 % [61].
Mūsų tyrime buvo 19,1 % besimptomių asmenų, kuriems nustatyta viena ar kelios LPI. Tarp besimptomių pacientų 13,7 % vyrų nustatyta viena LPI, 4,6 % – dvi LPI ir 0,8 % – 3 LPI. Duomenys skiriasi nuo S. J. Kim ir bendraautorių atlikto tyrimo rezultatų, kur LPI nustatyta 7,1 % besimptomių asmenų, o 0,4 % besimptomių pacientų nustatyta koinfekcijos dviem LPI sukėlėjais [61]. Šie duomenys yra svarbūs, nes klinikinių požymių nebuvimas esant infekcijai lemia infekcijos plitimą ir komplikacijų išsivystymą. Šiuo atžvilgiu svarbus vaidmuo tenka dauginiam tikro laiko PGR metodui, kurį taikant galima aptikti net kelis sukėlėjus vienu metu iš vieno mėginio. Svarbu profilaktiškai tikrinti besimptomius lytiškai aktyvius asmenis, kad būtų galima optimizuoti savalaikį gydymą, ypač esant keliems sukėlėjams vienu metu.
Epidemiologinių tyrimų autoriai skelbia, jog CT ir MG dažniausiai aptinkamos jauniems jauniems (20 – 30 metų) pacientams, kurie skundžiasi išskyromis iš šlaplės ir/ar skausmingu šlapinimusi [3, 10]. Mūsų tyrime LPI dažniausiai nustatytos jauno amžiaus (20 – 29 metų) simptomų neturintiems pacientams.
I. Veličko su bendraautoriais tyrime stebimas ryšys, kaip ir mūsų tyrime, tarp LPI ir rizikingo elgesio (alkoholio ir narkotikų vartojimas, rūkymas, lytiniai santykiai apsvaigus nuo alkoholio, didesnis lytinių partnerių skaičius) [64]. Mūsų tyrime trys iš keturių vyrų turi žalingų įpročių. LPI sergantys vyrai dažniau turi žalingų įpročių (rūkymas, alkoholio ar narkotikų vartojimas) ir lytinius santykius apsvaigę negu LPI nesergantys vyrai.
Mūsų tyrimo metu nustatyta, kad 56,5 % tiriamųjų yra turėję lytinių santykių su atsitiktine
partnere. A. Poscia su bendraautoriais atlikto tyrimo tarp Italijos universitetų studentų metu nustatytas
perpus mažesnis (27 % studentų) atsitiktinių lytinių santykių paplitimas [75]. Didelė dalis mūsų tyrimo
dalyvių (72,9 %) atsakė naudojantys prezervatyvus (visada ar kartais). Tarp Italijos universitetų
studentų kontracepcijos priemones naudoja mažesnė dalis studentų 66,4 % [75]. Nors vyriškų
prezervatyvų veiksmingumas, apsaugant nuo LPI (gonorėjos, chlamidiozės, trichomonozės) įrodytas
epidemiologiniais tyrimais, mūsų tyrimo metu LPI nustatyta net 8,3 % pacientų, kurie visada naudoja
prezervatyvą [76].
25
14. IŠVADOS
1. Tarp pacientų vyrų dažniausiai nustatyti sukėlėjai yra CT ir UU. Rečiausiai nustatyti sukėlėjai – UP ir TV. Dažniausia LPI koinfekcija yra MH ir UU sukėlėjų.
2. Daugiau kaip pusė visų LPI sergančių vyrų pacientų apsilankymo metu neturi nusiskundimų.
Klinikinių požymių pasireiškimas nesusijęs su LPI sukėlėjų skaičiumi.
3. Daugiau kaip vienas LPI sukėlėjas dažniausiai nustatomas tarp vyrų, kurie turi daugiau negu vieną lytinę partnerę per paskutinius 6 mėn. LPI dažniau nustatoma tarp jaunesnio amžiaus ir rūkančių pacientų vyrų.
26
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Rekomenduojama jauniems lytiškai aktyviems vyrams kartą metuose pasitikrinti dėl lytiškai
plintančių infekcijų, atliekant dauginius PGR tyrimus dažniausių lytiškai plintančių sukėlėjų: CT, NG,
MG, UU. Taip būtų galima laiku paskirti šių infekcijų gydymą, išvengti infekcijų pasikartojimo bei
komplikacijų.
27
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Fagundes LJ, Vieira EE, Moysés AC, Lima FD, Morais FR, Vizinho NL. Sexually Transmitted Diseases in a specialized STD healthcare center: epidemiology and demographic profile from January 1999 to December 2009. An Bras Dermatol. 2013; 88(4): 523–529.
2. Bradshaw CS, Tabrizi SN, Read TR, Garland SM, Hopkins CA, Moss LM et al.
Etiologies of nongonococcal urethritis: Bacteria, viruses, and the association with orogenital exposure.
J Infect Dis 2006; 193:336 – 345.
3. Wetmore CM, Manhart LE, Lowens MS,
Golden MR, Jensen NL, Astete SGet al.
Demographic, Behavioral, and Clinical Characteristics of Men With Nongonococcal Urethritis Differ by Etiology: A Case-Comparison Study. Sex Transm Dis. 2011; 38(3): 180 – 186.
4. Bozhedomov VA, Semenov AV, Konyshev AV, Lipatova NA, Pacanovskaja GM, Bozhedomova GE et al. Reproductive function in men with chronic prostatitis: clinical, disease history and microbiological risk aspects. Urologiia. 2015;(1):70 – 76.
5. Global strategy for the prevention and control of sexually transmitted infections: 2006- 2015. World Health Organization. 2006. [elektroninis šaltinis]. Internetinė prieiga:
http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_RHR_06.10_eng.pdf [žiūrėta 2016 m. gegužės 05]
6. Meyers D, Wolff T, Gregory K, Marion L, Moyer V, Nelson H et al. USPSTF recommendations for STI screening. Am Fam Physician. 2008;77:819–824.
7. Razukevičius R, Laiškonis AP, Misevičienė I. Lytinių takų Chlamydia trachomatis infekcijos paplitimas ir jo sąsajos su universitetų studentų vyrų lytine elgsena bei jų žalingų įpročių dažniu. Lietuvos akušerija ir ginekologija. 2009; 12:18 – 26.
8. Lanjouw E, Ouburg S, de Vries HJ, Stary A, Radcliffe K, Unemo M et al. 2015 European guideline on the management of Chlamydia trachomatis infections. Int J STD AIDS. 2016; 27(5):333- 48.
9. Althaus CL, Heijne JC, Low N. Towards more robust estimates of the transmissibility of Chlamydia trachomatis. Sex Transm Dis. 2012; 39: 402–404.
10. Chlamydia control in Europe: literature review. European Centre for Disease Prevention and Control. 2014. [elektroninis šaltinis]. Internetinė prieiga: http://
www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/chlamydia-control-europe.pdf [žiūrėta 2016 m.
gegužės 05].
11. Male chlamydia screening consultation Atlanta, Georgia, 28– 29 March 2006. US Centers for Disease Control and Prevention [elektroninis šaltinis]. Internetinė prieiga:
http://www.cdc.gov/std/chlamydia/chla mydiascreening-males.pdf [žiūrėta 2016 m. gegužės 05].
28
12. Bezold G, Politch JA, Kiviat NB, Kuypers JM, Wolff H, Anderson DJ et al. Prevalence of sexually transmissible pathogens in semen from asymptomatic male infertility patients with and without leukocytospermia. Fertil Steril 2007; 87: 1087–1097.
13. Greendale GA, Haas ST, Holbrook K, Walsh B, Schachter J, Phillips RS. The relationship of Chlamydia trachomatis infection and male infertility. Am J Public Health. 1993; 83:
996–1001.
14. Joki-Korpela P, Sahrakorpi N, Halttunen M, Surcel HM, Paavonen J, Tiitinen A. The role of Chlamydia trachomatis infection in male infertility. Fertil Steril 2009; 91: 1448–1450.
15. Užsikrėtusiųjų lytiškai plintančiomis infekcijomis ir žmogaus imunodeficito virusu epidemiologinės situacijos apžvalga Lietuvoje. 2015. [elektroninis šaltinis]. Internetinė prieiga:
http://www.ulac.lt/uploads/downloads/Ataskaitos/2015/LPI_analize_2015.pdf [žiūrėta 2016 m.
gegužės 05].
16. Sergamumas užkrečiamosiomis ligomis nuo 1/1/16 iki 12/31/16. 2017. [elektroninis šaltinis]. Internetinė prieiga:
http://www.ulac.lt/uploads/downloads/Ataskaitos/2016/forma4_palyginamoji_2016.pdf [žiūrėta 2017 m. gegužės 05].
17. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted disease surveillance 2010. 2010. [elektroninis šaltinis]. Internetinė prieiga: http:// www.cdc.gov/std/stats11/surv2011.pdf [žiūrėta 2016 m. gegužės 05].
18. European Centre for Disease Prevention and Control. Sexually transmitted infections in Europe 2013. Stockholm: ECDC; 2015. [elektroninis šaltinis]. Internetinė prieiga:
http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/sexual-transmitted-infections-europe-surveillance- report-2013.pdf [žiūrėta 2016 m. gegužės 05].
19. Dielissen PW, Teunissen DAM, Lagro-Janssen ALM. Chlamydia prevalence in the general population: Is there a sex difference? A systematic review. BMC Infect Dis. 2013; 13: 534
20. Redmond SM, Kisslig K, Woodhall SC, van den Broek IV, van Bergen J, Ward H et al.
Genital chlamydia prevalence in Europe and non European high income countries: systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2015; 10: e0115753.
21. Götz HM, Veldhuijzen IK, Habbema JD, Boeke AJ, Richardus JH, Steyerberg EW. A prediction rule for selective screening of Chlamydia trachomatis infection. Sex Transm Infect.
2005;81(1):24 – 30.
22. Da Ros CT, Schmitt CS. Global epidemiology of sexually transmitted diseases. Asian J Androl. 2008;10(1):110 – 14.
23. Jahan F, Shamsuzzaman SM, Akter S. Diagnosis of common bacterial causes of urethritis
in men by Gram stain, culture and multiplex PCR. Malaysian J Pathol. 2014; 36(3): 175 – 180.
29
24. Hartmann M. Genital mycoplasmas. J Dtsch Dermatol Ges. 2009;7(4):3717.
25. Mårdh PA, Weström L. Tubal and cervical cul tures in acute salpingitis with special reference to Mycoplasma hominis and T-strain mycoplasmas. Br J Vener Dis. 1970;46(3):17986.
26. Taylor-Robinson D, Jensen JS. Mycoplasma genitalium: from Chrysalis to Multicolored Butterfly. Clin Microbiol Rev. 2011;24(3):498 – 514.
27. Horner P, Thomas B, Gilroy CB, Egger M, Taylor-Robinson D. Role of Mycoplasma genitalium and Ureaplasma urealyticum in acute and chronic nongonococcal urethritis. Clin Infect Dis.
2001; 32:995 – 1003.
28. Horner P, Thomas B, Gilroy C, Egger M, McClure M, Taylor-Robinson D. Antibodies to Chlamydia trachomatis heat-shock protein 60 kDa and detection of Mycoplasma genitalium and Ureaplasma urealyticum are associated independently with chronic nongonococcal urethritis. Sex Transm Dis. 2003; 30:129–133.
29. Wikström A, Jensen JS. Mycoplasma genitalium: a common cause of persistent urethritis among men treated with doxycycline. Sex Transm Infect. 2006;82(4):276 – 9.
30. Horner P, Taylor-Robinson D. Association of Mycoplasma genitalium with balanoposthitis in men with non-gonococcal urethritis. Sex Transm Infect. 2011; 87:38–40.
31. Andersen B, Sokolowski I, Østergaard L, Møller JK, Olesen F, Jensen JS. Mycoplasma genitalium: prevalence and behavioural risk factors in the general population. Sex Transm Infect.
2007;83(3):237 – 41.
32. Manhart LE, Holmes KK, Hughes JP, Houston LS, Totten PA. Mycoplasma genitalium among young adults in the United States: an emerging sexually transmitted infection. Am J Public Health. 2007;97(6):1118 – 25.
33. Tosh AK, Van Der Pol B, Fortenberry JD, Williams JA, Katz BP et al. Mycoplasma genitalium among Adolescent Women and their Partners. J Adolesc Health. 2007; 40(5):412 – 417.
34. Hooton TM, Roberts MC, Roberts PL, Holmes KK, Stamm WE, Kenny GE. Prevalence of mycoplasma genitalium determined by dNa probe in men with urethritis. Lancet. 1988;1(8580):266- 8.
35. Van der Veer C, van Rooijen MS, Himschoot M, de Vries HJ, Bruisten SM.
Trichomonas vaginalis and Mycoplasma genitalium: age-specific prevalence and disease burden in menattending a sexually transmitted infections clinic in Amsterdam, the Netherlands. Sex Transm Infect. 2016;92(1):83 – 5.
36. Hook EW, Handsfield HH. Gonococcal infections in the adult. Sex Transm Dis.
2008:627 – 45.
37. Bignell C, Unemo M. 2012 European guideline on the diagnosis and treatment of
gonorrhoea in adults. Int J STD AIDS. [elektroninis šaltinis]. Internetinė prieiga:
30
http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/sexual-transmitted-infections-europe-surveillance- report-2013.pdf [žiūrėta 2016 m. gegužės 05].
38. Peters RPH, Nijsten N, Mutsaers J. Screening of oropharynx and anorectum increases prevalence of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae infection in female STD clinic visitors. Sex Transm Dis. 2011;38:783 – 7.
39. Gimenes F, Souza RP, Bento JC. Male infertility: a public health issue caused by sexually transmitted pathogens. Nat Rev Urol. 2014. 11(12):672 – 87.
40. Creighton S, Tenant-Flowers M, Taylor CB, Miller R, Low N. Co-infection with gonorrhoea and chlamydia: how much is there and what does it mean? Int J STD AIDS. 2003;14(2):109 – 13.
41. Čaplinskienė I, Jučienė O, Šimkūnaitė – Zažeckė A. Užsikrėtusiųjų lytiškai plintančiomis infekcijomis (LPI) ir žmogaus imunodeficito virusu (ŽIV) epidemiologinės situacijos apžvalga Lietuvoje 2015 metai. Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras, 2016. p. 14 – 19. [elektroninis šaltinis].
Internetinė prieiga: http://www.ulac.lt/uploads/downloads/Ataskaitos/2015/LPI_analize_2015.pdf [žiūrėta 2016 m. gegužės 05].
42. Newman L, Rowley J, Vander Hoorn S, Wijesooriya NS, Unemo M, Low N et al. Global estimates of the prevalence and incidence of four curable sexually transmitted infections in 2012 based on systematic review and global reporting. PLoS One. 2015;10(12):e0143304.
43. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Disease Surveillance 2013. Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services; 2014. [elektroninis šaltinis].
Internetinė prieiga:https://www.cdc.gov/std/stats14[žiūrėta 2016 m. gegužės 05].
44. Roston A, Suleta K, Stempinski K. Get Yourself Tested 2011 – 2012: findings and prevalence of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae at an urban public health system. Int J STD AIDS. 2015; 26(5):322 – 8.
45. Lee JS, Kim KT, Lee HS, Yang KM, Seo JT, Choe JH. Concordance of Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis in infertile couples: impact on semen parameters. Urology.
2013; 81, 1219–1224.
46. Zeng W, Chen Q, Pi H, Mei Y, Wang L, Cao Y. The investigation of two biovars of Ureaplasma urealyticum and antisperm antibody in infertile men. Shandong Med J. 2011: 51, 80–82.
47. Huang C, Peng L, Zheng Z, Jiang Y. Value of detection of Mycoplasma, Chlamydia and anti-sperm antibodies in male infertility. Int J Lab Med. 2014; 35, 1412–1414.
48. Gunyeli I, Abike F, Dunder I, Aslan C, Tapisiz OL, Temizkan O. Chlamydia,
Mycoplasma and Ureaplasma infections in infertile couples and effects of these infections on
fertility. Arch Gynecol Obstet. 2011; 283, 379–385.
31
49. La-Vignera S, Vicari E, Condorelli RA, D'Agata R, Calogero AE. Male accessory gland infection and sperm parameters. Int J Androl. 2011; 34, 330–347.
50. Huang C, Zhu HL, Xu KR, Wang SY, Fan LQ, Zhu WB. Mycoplasma and ureaplasma infection and male infertility: a systematic review and meta-analysis. Andrology. 2015; 3, 809–816.
51. Ikonomidis A, Venetis C, Georgantzis D, Giaslakiotis V, Kolovos V, Efstathiou K, et al.
Prevalence of Chlamydia trachomatis, Ureaplasma spp., Mycoplasma genitalium and Mycoplasma hominis among outpatients in central Greece: absence of tetracycline resistance gene tet(M) over a 4- year period study. New Microbes New Infect. 2015; 9, 8–10.
52. Jensen AJ, Kleveland CR, Moghaddam A, Haaheim H, Hjelmevoll SO, Skogen V.
Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium and Ureaplasma urealyticum among students in northern Norway. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013; 27: e91 – 6.
53. World Health Organization. Prevalence and incidence of selected sexually transmitted infections, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, syphilis, and Trichomonas vaginalis:
methods and results used by the WHO to generate 2005 estimates. Geneva, Switzerland: World Health Organization. 2011. [elektroninis šaltinis]. Internetinė prieiga:
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/rtis/9789241502450/en/index.htlm. [žiūrėta 2016 m. gegužės 05].
54. Harp DF, Chowdhury I. Trichomoniasis: evaluation to execution. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011;157:3–9.
55. Lewis DA. Trichomoniasis. Medicine. 2010;38:291–3.
56. Mielczarek E, Blaszkowska J. Trichomonas vaginalis: pathogenicity and potential role in human reproductive failure. Infection. 2016;44(4):447-58.
57. Seña AC, Miller WC, Hobbs MM, Schwebke JR, Leone PA, Swygard H, Atashili J, Cohen MS. Trichomonas vaginalis infection in male sexual partners: implications for diagnosis, treatment and prevention. Clin Infect Dis. 2007;44:13–22.
58. World Health Organization. Global incidence and prevalence of selected curable sexually transmitted infections-2008. Geneva, Switzerland: WHO. 2012. [elektroninis šaltinis]. Internetinė prieiga: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/rtis/stisestimates/en/index.htlm [žiūrėta 2016 m. gegužės 05].
59. Field N, Clifton S, Alexander S, Ison CA, Khanom R, Saunders P et al. Trichomonas vaginalis infection is uncommon in the British general population: implications for clinical testing and public health screening. Sex Transm Infect. 2016;0:1–4.
60. Sviben M, Missoni E, Meštrović T, Vojnović G, Galinović GM. Epidemiology and
laboratory characteristics of Trichomonas vaginalis infection in Croatian men with and without
urethritis syndrome: a case–control study. Sex Transm Infect. 2015;91(5):360-4.
32
