LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS ŠEIMOS MEDICINOS KLINIKA TAMARA ŠAVLIUKEVIČ
MEDICINIŠKAI NEPAAIŠKINAMŲ NUSISKUNDIMŲ SĄSAJOS SU
DEPRESIJOS IR NERIMO SIMPTOMAIS TARP ŠEIMOS GYDYTOJO
VIZITUI ATVYKSTANČIŲ PACIENTŲ
MEDICINOS VIENTISŲJŲ STUDIJŲ BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS
Mokslinis vadovas: lekt. Gediminas Raila
Kaunas, 2017 m.
TURINYS
1. TURINYS ... 2
2. SANTRAUKA ... 3
3. SUMMARY ... 4
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS... 6
7. ĮVADAS ... 7
8. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŢDAVINIAI ... .9
9. LITERATŪROS APŢVALGA... 10
9.1 Mediciniškai nepaaiškinami nusiskundimai ……...…...……….... 10
9.2 Depresijos, nerimo simptomai ir mediciniškai nepaaiškinami nusiskundimai...10
9.3 MNN ir somatizacijos sutrikimas...12
9.4 Depresijos, nerimo ir somatizacijos sutrikimų tapatumo reiškinys...13
10. TYRIMO METODIKA ... 14
10.1 Tiriamųjų charakteristika...15
11. REZULTATAI... 16
11.1 Mediciniškai nepaaiškinamų nusiskundimų vertinimas...16
11.2 Sąsajos...20
12. REZULTATŲ APTARIMAS ...23
13. IŠVADOS ...25
14. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 26
2. SANTRAUKA
Autorius: Tamara Šavliukevič
Darbo tikslas: Nustatyti ar yra sąsaja tarp mediciniškai nepaaiškinamų nusiskundimų pasireiškimo ir depresijos bei nerimo simptomų tarp pacientų, atvykstačių vizitui pas Šeimos gydytoją
Uţdaviniai:
1. Įvertinti mediciniškai nepaaiškinamų nusiskundimų pasireiškimo daţnumą, pobūdį
2. Įvertinti depresijos ir nerimo simptomų daţnumą grupėje pacientų, kurie išsako mediciniškai nepaaiškinamus nusiskundimus.
3. Depresijos ir nerimo simptomų sąsajas su mediciniškai nepaaiškinamais nusiskundimais.
Tyrimo metodika: Apklausos būdu atliktas kiekybinis tyrimas LSMUL KK Šeimos medicinos klinikoje. Apklausoje dalyvavo 110 tyriamųjų, subjektyviai vertinančių savo nusiskundimus kaip mediciniškai nepaaiškinamus. Buvo naudota autorės sudaryta anketa ir klinikinė nerimo ir depresijos skalė (HADS).
Rezultatai: Įvertinta 110 tyriamųjų. Rezultatai pagal lytį ir amţių pasiskirstė apytiksliai homogeniškai. Vertinant mediciniškai nepaaiškinamų nusiskundimų daţnį, nustatyta, jog daţniausiai išsakomi MNN buvo: galvos svaigimas N=46 (41,8%), širdies plakimas N=42 (38,1%), raumenų silpnumas N=41 (37,3%). 46% apklaustųjų jautė neaiškios kilmės skausmą. Depresijos simptomai pasireiškė 41 tiriamajam (37,3%), o nerimo simptomai - 49 apklaustiesiems (44,5%). Nustatytas
statistiškai reikšmingas teigiamas silpnas ryšys tarp MN nusiskundimų sumos ir depresijos simptomų ir nerimo simptomų. Nustatyta, jog didėjant depresijos simptomams, pacientams daţniau (stipriau)
pasireiškė viduriavimas, galvos svaigimas, skausmingas ryjimas, sunkumas vaikštant per pastaruosius 12 mėn. Didėjant nerimo simptomams, pacientams daţniau (stipriau) pasireiškė sunkumas vaikštant per pastaruosius 12 mėn. Nustatytas statistiškai reikšmingas teigiamas silpnas neaiškios prieţasties skausmo stiprumo ryšys su nerimo ir depresijos simptomais.
Išvados: 1.Tiriamųjų tarpe daţniausi nusiskundimai buvo kaulų-raumenų sistemos , nervų sistemos. 2. Depresijos simptomai nustatyti 37,3% tiriamųjų, o nerimo simptomai yra 44,5% tiriamųjų. 3. Nustatyta, kad didėjant pacientų depresiškumui ir nerimui, daugėja MN nusiskundimų. Nustatyta, jog didėjant depresijos simptomų skaičiui, pacientams daţniau (stipriau) pasireiškė viduriavimas, galvos svaigimas, skausmingas ryjimas, sunkumas vaikštant. Didėjant nerimo simptomų skaičiui, pacientams daţniau (stipriau) pasireiškė sunkumas vaikštant.. Stiprėjant nerimui ir depresiškumui, pacientai nurodo patiriantys didesnį skausmą.
3. SUMMARY
Author: Tamara Shavliukevich
Aim: To determine relations between medically unexplained symptoms and depression and anxiety symptoms among pacients, coming for a general practictioners‟ visit .
Objectives:
1. To estimate prevalence of medically unexplained symptoms.
2. To estimate depression and anxiety symptoms prevalence among patients with medically unexplained symptoms.
3. To estimate relations between depression and anxiety symptoms and medically unexplained symptoms.
Methods: The survey was conducted by questionnaire at Lithuanian University of Health Sciences Hospital Family Medicine Clinik . It has been used author‟s questionnaire and hospital anxiety and depression scale. The survey involved 110 patients coming for a general practioners‟ visit and subjectively rating their symptoms as medically unexplained.
Results: 110 participants were evaluated. When comparing results by age and gender,
homogeneity was observed. The evaluation of medically unexplained symptoms revealed, that the most common MUS were: dizziness N=46 (41,8%), palpitations N=42 (38,1%), muscle weakness N=41 (37,3%). 46% of respondents expressed pain of indistinct origin. Symptoms of depression occurred to 41 respondent (37,3%), and symptoms of anxiety to 49 respondents (44,5%). A positive, weak, statistical significant link between the amount on medically unexplained symptoms and the symptoms of depression and anxiety was observed. It was established, that an increase in symptoms of depression resulted in more frequent and more severe episodes of diarrhea, dizziness, pain while swallowing, difficulty walking in the last 12 months. Respondents with increase in symptoms of anxiety more frequently suffered from
difficulty walking in the last 12 months. A positive, weak statistically significant link between the severity of pain without distinctive origin and symptoms of anxiety and depression was established.
Conclusions: 1. It has been estimated, that the most common symptoms were sceletomuscular system symptoms (muscle weakness, extremities, back pain), neurological symptoms ( blurred, doubled vision, headache, dizziness). 2. Depressive symptoms were identified to 37.3% of subjects, and anxiety symptoms - to 44.5% of subjects. 3. There was estimated a concunction between depression, anxiety symptoms and medically unexplained symptoms. It has been found, that if number of depressive symptoms increases, display of such symptoms as diarrhea, dizziness, dysphagia, difficulty walking. There was established a direct link between anxiety, depressive symptoms and greater pain.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras. Leidimo numeris BEC- MF-353. Leidimo išdavimo data 2017 03 14
6. SANTRUMPOS
MNN- Mediciniškai nepaaiškinami nusiskundimai D - Depresija
HADS – Klinikinė nerimo ir depresijos skalė N – Nerimas
PSO – Pasaulio sveikatos organizacija SS – Somatizacijos sutrikimas
7.ĮVADAS
Somatiniai simptomai yra pagrindinė pacientų apsilankymo gydymo įstaigose prieţastis ir pagrindinė prieţastis kodėl pacientai su tokiais psichikos sutrikimais kaip nerimas ir depresija pirmiausia kreipiasi į pirminės sveikatos prieţiūros įstaigas [1]. MNN išraiška yra pastovūs somatiniai
nusiskundimai, kurių tinkamas ištyrimas neišgrynina struktūrinės ar specifinės patologijos, galinčios paaiškinti MNN kilmę. Nustatyta, jog MNN apima 45% visų pirminės sveikatos prieţiūros grandies konsultacijų, o antrinės sveikatos prieţiūros įstaigose apie 50% pacientų neturi aiškios diagnozės praėjus 3 mėnesiams nuo pirmojo vizito [2]. Bent 33% somatinių nusiskundimų yra mediciniškai nepaaiškinami, ir šie simptomai 20-25% pacientų yra lėtiniai ar pasikartojantys [1]. Kito tyrimo duomenimis, pirminės sveikatos prieţiūros įstaigose pacientai, turintys MNN, sudaro 15-30% visų konsultacijų. 2400 bendruomenės narių apklausoje, 10,5 % nusakė bent 1 mediciniškai nepaaiškintą simptomą per pastaruosius metus [3].
Terminas MNN įvardija diagnostiškai keblią situaciją, o ne specifinį sutrikimą. Taigi, MNN nėra alternatyva somatoforminio (somatizacijos) sutrikimo sąvokai, bet būdas atkreipti dėmesį į socialinę situaciją, kurioje distreso ir nerimo poveikio vaidmuo yra svarbus MNN atsiradimui ir eigai [3,4]. Sunku ţinoti kaip vadinti sutrikimus, kuomet simptomams nerandama mediciniško paaiškinimo. Viena vertus, simptomus galima priskirti prie funkcinių sutrikimų, tokių kaip dirglioji ţarna ar lėtinio nuovargio sindromas. DSM-IV klasifikacijos somatoforminių sutrikimų skyrius ir TLK-10 turi kategorijas
mediciniškai nepaaiškintiems nusiskundimams, kurie yra panašūs į neurologinius, konversinius sutrikimus ar nepaaiškinamą skausmą. Dėja, šios kategorijos nėra visuomet tinkamos. Daugelis medicinos sričių turi atskiras diagnostines kategorijas MNN – dirgliosios ţarnos sindromas gastoenterologijoje, nekardialinis krūtinės skausmas kardiologijoje, ir fibromialgija reumatologijoje – visos šios diagnozės yra daţnai sutinkamos pirminės sveikatos prieţiūros įstaigose [5].
Pacientai daţnai patiria stresą, distresą ir nerimą dėl jų nepaaiškinamų nusiskundimų. Jie praneša, jog jausmas, kad jų simptomai nėra rimtai vertinami gydytojo, gali paūminti simptomų jutimą. Teiginys, kad „neigiami tyrimų rezultatai reiškia sutrikimo nebuvimą“ yra daţniausias gydytojų paaiškinimas, tačiau pacientai, jausdami, kad jų simptomų būvimu nėra tikima, nustoja kreiptis pagalbos į gydytojus ir patiria daugiau neigiamų emocijų [2].Emocijų modeliuose yra teigiama, kad emocijos yra svarbus šaltinis, kuriuo gali būti vadovaujamas prisitaikymo elgesys. Neigiamų emocijų įsisąmoninimo, išreiškimo ir išgyvenimo stoka yra asocijuojama su didesniu fiziniu skausmu ir disfunkcija. Iš ties, pacientai su MMN daţniau asocijuoja somatinius jutimus su fizinėmis ligomis, nei su emocine būkle [6] ir turi neigiamą
nuomonę apie emocijų reiškimą [7], nepaisant pastebėjimo, kad emocijų slopinimas gali pranašauti didesnį somatinį skausmą, lyginant su teigiamu emocijų reiškimo poveikiu [8]. Taip pat yra empirinių įrodymų, jog emocijos yra raktas eilei būklių paaiškinti, pvz.: nerimo sutrikimai, depresijos sutrikimas, MNN [9].
PSO duomenimis 2015 metais depresija sergančiųjų populiacija pasaulyje siekė 4.4%,
sergančiųjų nerimo sutrikimais – 3.6%. Bendras ţmonių, sergančių depresija, skaičius padidėjo 18.4% nuo 2005 iki 2015 metų o sergančiųjų nerimo sutrikimais – 14,9%, kas parodo, kad ligos atvejų kasmet didėja. Depresija skiriasi nuo kasdienių nuotaikos svyravimų ar trumpų emocinių atsakų į kasdienius sunkumus [10].
Kadangi yra ţinomas tam tikras ryšys tarp mediciniškai nepaaiškinamų nusiskundimų ir depresijos bei nerimo simptomų, šiuo magistriniu darbu siekiama nustatyti sąsajas tarp mediciniškai neaaiškinamų simptomų bei depresijos ir nerimo simptomų pasireiškimo tarp šeimos gydytojo konsultacijai atvykstančių pacientų.
8. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŢDAVINIAI
Tikslas: Nustatyti ar yra sąsaja tarp mediciniškai nepaaiškinamų nusiskundimų pasireiškimo ir depresijos bei nerimo simptomų
.
Uţdaviniai:
1. Įvertinti MNN pasireiškimo daţnumą, pobūdį
2. Įvertinti depresijos ir nerimo simptomų daţnumą grupėje pacientų, kurie išsako MNN 3. Depresijos ir nerimo simptomų sąsajos su MNN
LITERATŪROS APŢVALGA
Mediciniškai nepaaiškinami nusiskundimai
Daug pacientų kreipiasi į Šeimos gydytoją dėl jaučiamų kūno simptomų. Vakarų medicina teikia pirmenybę simptomų sugrupavimui į ligos diagnozę, tačiau simptomai nebūtinai yra ligos poţymis. Kai kurie simptomai nurodo eilinius kūno jutimus, nekeliančius rūpesčio, kiti, atsiranda, ar tęsiasi dėl proceso, kuris nepriklauso nuo pagrindinės ligos. Kai simptomai tęsiasi, bet, dėl jų pobūdţio ar neigiamų klinikinio tyrimo rezultatų, negali būti paaiškinti ligos, jie daţniausiai apibūdinami kaip “mediciniškai
nepaaiškinami nusiskundimai” [11]. 2400 pacientų Kanadoje atlikto tyrimo metu buvo apklausti, siekiant
suţinoti kokius iš 15 daţniausių somatinių simptomų jautė per pastaruosius 12 mėnesių ir neţino prieţasties. Rezultatai parodė, jog daţniausi patiriami MNN yra: Raumenų-skeleto skausmai, pilvo
skausmai, LOR simptomai, pykinimas, galvos svaigimas, perštėjimas lytiniuose organuose (moterims) [3]. Terminas mediciniškai nepaaiškinami nusiskundimai (MNN) naudojamas remiantis keturiais
somatizacijos kriterijais, išskirtais mokslininko Lipowsky (1988): (a) vienas ar daugiau somatiniai nusiskundimai, kuriems (b) trūksta patikimo medicininio paaiškinimo, (c) kurie kelia pacientui distresą ir (d) skatina kreiptis pagalbos į gydytojus [12]. Pripaţinimas, jog psichologiniai faktoriai gali būti tikrąja fizinių simptomų prieţastimi, o ne pasekme ar gretutine būkle, pacientui nėra paprasta uţduotis. Taipogi, somatizuoti pacientai gali energingai priešintis jų patyriamų simptomų priskyrimui prie turinčių ne fizines prieţastis. Tai apsunkina gydytojo galimybes ištirti emocinį simptomo pagrindą ir pasiūlyti psichologinį gydymą [13]. Pacientai su MNN nepriima psichiatrinės problemos kaip jų negalavimų prieţasties. Šis diskomfortas sukeltas jų fizinio negalavimų stigmatizavimo, nepasitenkinimo sveikatos apsaugos sistema [3]. Simptomo suvokimas gali vykti psichologiniame lygmenyje ( kaip apibūdunama kongityviniuose elgesio MNN modeliuose) [14] ir neuropsichosocialiniame lygmenyje [15]. Nors į psichologinius faktorius jau ilgai yra atsiţvelgiama kaip į pagrindinius, nulemiančius šią problemą, pacientai su MNN retai yra nukreipiami į psichinės pagalbos centrus. Pastaruoju laiku dėmesys psichologinei MNN prigimčiai ir gydymo būdams padidėjo, nulemdamas pritaikytų psichologinių intervencijų kūrimą [16].
Depresijos, nerimo simptomai ir mediciniškai nepaaiškinami nusiskundimai
Depresija – sutrikimas, kuris yra diagnozuotas daugiau nei 350 milijonų ţmonių pasaulyje. Depresija skiriasi nuo įprastų nuotaikos svyravimų ir trumpo emocinio atsako į kasdienius sunkumus. Ilgai trunkanti depresija, ypač vidutinio ar sunkaus intensyvumo, gali tapti rimta sveikatos problema.
Depresijos paveiktas ţmogus dėl to labai kenčia, prastėja efektyvumas darbe, blogėja santykiai šeimoje [17].
Laikinas, retkarčiais atsirandantis nerimas yra normali ţmogaus gyvenimo dalis. Nerimo
sutrikimai apima daugiau nei laikiną nerimą ar baimę. Ţmogui, sergančiam nerimo sutrikimu, jis savaime neišnyksta ir gali blogėti laikui bėgant [18]. Yra keletas skirtingų nerimo sutrikimo tipų: generalizuotas nerimo sutrikimas, socialinė fobija, panikos sutrikimas su ar be agorafobijos, agorafobija be panikos sutrikimo, specifinės fobijos [19].
Londone buvo atliktas tyrimas, kurio metu buvo nustatomas MNN daţnis gastroenterologijos, kardiologijos ir neurologijos srityse. Tyrimo metu buvo atkreiptas dėmesys į nerimo ir depresijos simptomų daţnį tarp pacientų, kuriems pasireiškė MNN. 33% pacientų turėjo nerimo ir depresijos simptomų [20]. Tyriant pacientus su MNN stebėta trijų psichologinių procesų svarba simptomų eigai: emocijų įsisąmoninimo, išreikštumo ir išgyvenimo. Pacientai apibūdino elgesio modelius kiekviename minėtų procesų, kurie tapo kliūtimi tiriant ir taikant psichoemocinį MMN paaiškinimą. Psichologiniai pokyčiai ir fizinių simptomų pagerėjimas buvo stebimi terapinio proceso metu, kuomet įvardinti elgesio modeliai buvo įveikti [21]. Taip pat yra svarių įrodymų apie emocijų išraiškingumo ir reguliavimo ryšį su psichopatologija, ypač su depresija ir nerimu [22;23].
Nustatyta, jog pacientai, turintys MNN daţniau patiria psichikos sveikatos problemas, nei sveika populiacijos dalis. Pranešama, jog nuotaikos ir nerimo sutrikimai patiriami 86 procentais atvejų [24]. Taip pat, nerimas ir depresija, laikomi psichologiniu distresu, buvo stebimi kartu su blogesne pacientų, sergančių fibromialgija [25] ir dirgliosios ţarnos sindromu [26], funkcine būkle.
2016 m. buvo tiriamas ryšys tarp MNN ir sveikatos prieţiūros paslaugų naudojimo per 2 metus, taip pat buvo tiriama depresijos ir nerimo sutrikimų, asmenybinių bruoţų įtaka šiam ryšiui. Nustatytas teigiamas ryšys tarp MNN ir sveikatos prieţiūros paslaugų naudojimo tiriant 2 metus. Neurotiškumas ir depresija turėjo didţiausią įtaką šiam ryšiui. Eliminavus pastaruosius faktorius, ryšys tarp MNN ir sveikatos prieţiūros paslaugų naudojimo tapo ţenkliai silpnesnis [27]. Daugelis (70-90%) sergančių depresija ar nerimo sutrikimu, apsilankę pirmininėje sveikatos grandyje skųsis somatiniais simptomais, o
ne psichologiniais simptomais, tokiais kaip: “aš depresyvus” ar “jaučiu nerimą“. Taigi somatiniai simptomai gali būti ţenklas šeimos gydytojui apie galimą psichologinį paciento distresą. MNN, nepriklausomai nuo jų pobūdţio gali indikuoti galimą psichikos sutrikimą. Somatinių nusiskundimų skaičius gali būti svarbus psichologinio komorbidiškumo ţymuo. Nustatyta statistiškai patikima koreliacija tarp somatinių simptomų skaičiaus ir galimo depresijos ar nerimo sutrikimo [28].
Tiriant 175 pacientus, kuriems diagnozuotas somatizacijos sutrikimas (toliau-SS), buvo lyginama grupė pacientų su SS ir komorbidiniu depresijos sutrikimu ir grupė pacientų su SS be komorbidinio depresijos sutrikimo. Gauti duomenys parodė, kad ir komorbidinio depresijos sutrikimo diagnozė, ir depresijos simptomų buvimas kartu su SS apsprendţia didesnį neveiksnumą ir blogesnę pacientų funkcinę būklę [29].
Kinijoje 2012 metais buvo tiriamas 96 pacientų su MNN ligos suvokimas. Tyrimo metu ir pacientai ir gydytojai vertino ligos suvokimą ir prieţastingumą, pacientai pildė HADS skalę depresiškumui ir nerimo simptomams nustatyti. Ir gydytojai, ir pacientai nurodė “psichologinį prieţastingumą” daţniausiai. Emocinis distresas buvo svarbus faktorius, nusprendţiantis psichologinį prieţastingumą [30].
Olandijoje 2016 metais atlikto tyrimo tikslas – nustatyti kaip MNN turinčių pacientų elgesio modeliai susiję su jų funkcine būkle ir koks yra depresijos ir nerimo vaidmuo šiame ryšyje. Buvo tiriami 90 pacientų, turinčių MNN, elgesio modeliai, sveikatos sąlygota funkcinė būklė, nerimas, depresija. Rezultatai parodė, kad elgesio modeliai buvo tiesiogiai ir netiesiogiai susiję su funkcine būkle. Šiame ryšyje nerimas ir depresija turėjo didelį vaidmenį ir nulemė prastesnį fizinį ir socialinį funkcionavimą [31].
MNN ir somatizacijos sutrikimas
Dėl organinio ligos paaiškinimo nebuvimo pacientai su MNN yra sudėtinga problema gydytojams [32]. Nepaisant didelio medicininio dėmesio, MNN pacientai sunkiai susitvarko su simptomais, kurių pagrindas yra daugiausia asmeninės, psichologinės problemos [33]. Taipogi, nėra jokių įrodymais pagrįstų gairių pirminės sveikatos prieţiūros gydytojams, kurie rūpinasi daugeliu pacientų su MNN [34].
Viena iš prieţasčių kodėl nėra gydymo gairių yra diagnostinių kriterijų supratimo stoka. Somatoforminių sutrikimų skiltyje DSM-IV klasifikacijoje pateikiami faktiškai visi nurodymai pacientų su MNN identifikavimui ir įvardyjimui, tačiau tik retas somatizacijos sutrikimas (SS) buvo patvirtintas.
Dėl diagnostinių kriterijų tapatumo, nei likusios DSM-IV diagnozės, nei įvairūs mediciniai MNN sindromai ( pvz. Lėtinis nuovargis ir fibromialgija) nebuvo patvirtinti kaip pakankamai išsamūs [35].
Tyrėjai ir gydytojai daţniausiai remiasi DSM – IV klasifikacija, somatoforminių sutrikimų kriterijais, charakterizuodami ir identifikuodami pacientus su MNN. JAV atliktas tyrimas, kurio tikslas buvo įvertinti šį metodą, nustatant DSM-IV somatoforminių ir nesomatoforminių sutrikimų paplitimą grupėje pacientų su MNN. Tyrimo metu nustatyta, jog depresija ir nerimas geriau apibūdina visą MNN populiaciją: 60,2% turėjo DSM-IV nesomatoforminę (“psichiatrinę”) diagnozę. Šis radinys atitinka kitus tyrimus, kuriuose nustatyta stipri sąsaja tarp MNN ir depresijos bei nerimo [36,32].
Depresijos, nerimo ir somatizacijos sutrikimų tapatumo reiškinys
Portegijis kartu su kolegomis tyrė ryšį tarp somatizacijos, depresijos ir nerimo sutrikimų. Tyrime dalyvavo 106 daţnai pas šeimos gydytoją besilankantys pacientai; aiškinamasi ar šios problemos turi ryšį su vaikystės liguistais patyrimais, netektimis, gyvenimo įvykiais ir smurtu; bandoma nustatyti nepriklausomą šių vaikystės faktorių įnašą prognozuojant suaugusiųjų somatizacijos, depresijos ir nerimo sindromus. Depresijos ir somatizacijos sindromai buvo nustatomi remiantis DSM-III klasifikacija. Struktūruoto klausimyno pagalba buvo renkami duomenys apie vaikystės faktorius. Rezultatuose nustatytas stiprus tapatumas (angl. overlap) tarp nerimo, depresijos ir somatizacijos sutrikimų [37].
Kitoje, JAV atliktoje apklausoje dalyvavo 2091 pirminės sveikatos prieţiūros įstaigos pacientas 15-oje JAV klinikų. Depresija, nerimas, somatizacija ir funkcinis blogėjimas buvo vertinami naudojant validuotas skales. 50% atvejų stebėti komorbidiškumai tarp depresijos, nerimo ir somatizacijos. Kiekvienas sindromas pasireiškė kartu su kitais sindromais daţniau, nei vienas: 75% depresija sergančiųjų turėjo komorbidinį nerimą, somatizaciją arba abu sindromus; 57% nerimo sutrikimu sergančiųjų turėjo komorbidinę depresiją, somatizaciją, ar abu sindromus ir 54 % pacientų su somatizacija turėjo komorbidinę depresiją, nerimą, ar abu sindromus. Depresijos ir nerimo simtomų bendrumų indelis funkciniam blogėjimui ţenkliai viršyjo jų skiriamųjų dalių indelį. ( t.y. atskirai nuo jų tapatumo efekto). Vis dėlto depresija, nerimas ir somatizacija pasiţymėjo ir svarbiais individualiais efektais (t.y. nepriklausomai nuo tapatumo efekto) funkciniam blogėjimui atskirose dalyse [38].
PSO tarptautinis tyrimas pirminėje sveikatos grandyje parodė, jog egzistuoja stiprus ryšys tarp depresijos, nerimo ir somatinių nusiskundimų. Tačiau, nustatyta, jog pacientai turintys daug somatinių nusiskundimų, kartu esant nerimo, depresijos simptomų ar hipohondrinių pergyvenimų yra 3 iš esmės nesutapatinamos grupės, kurios gali būti apjungtios MNN kategorijoje [3].
TYRIMO METODIKA
Atliktas kiekybinis tyrimas. Tyrimas buvo atliktas apklausos būdu LSMUL KK Šeimos klinikoje. Buvo gauti leidimai iš LSMUL KK administracijos bei LSMU bioetikos centro.
Tyriamieji savo sutikimą dalyvauti apklausoje išreiškė pasirašydami sutikimo formą prieš uţpildydami anketą. Tyriamiesiems buvo papasakota apie tyrimą ir paprašyta uţpildyti anoniminę anketą arba ją grąţinti tuščią, jei nesutinka dalyvauti apklausoje. Buvo prašyta dalyvauti 123 pacientų. Apklausoje dalyvavo 110 pacientų, atvykstančių vizitui pas Šeimos gydytoją LSMUL KK Šeimos klinikoje, ir subjektyviai vertinantys savo nusiskundimus, patirtus per pastaruosius 12 mėn. kaip mediciniškai nepaaiškinamus. Apklausa vykdyta 2017 metų kovo-balandţio mėn.
Apklausos anketa buvo sudaryta iš trijų dalių, pirmoji – darbo autorės sudaryta anketa, vertinanti tiriamųjų amţių, lytį, išsilavinimą. Antroje dalyje buvo pateiktas sąrašas daţniausių MNN [24;3] ir prašoma įvertinti simptomo jutimo stiprumą: visai nejaučia, jaučia neţymiai, vidutiniškai, stipriai, labai stipriai. Taip pat šioje dalyje buvo prašoma nurodyti mediciniškai nepaaiškinamo skausmo (jei jaučia) lokalizacijas ir įvertinti kiekvienos lokalizacijos skausma balais nuo 0 iki 10. Nurodytos lokalizacijos buvo grupuojamos į stambias grupes: galva, galūnės, krūtinė, nugara, pilvas. Trečiai anketos daliai, nerimo ir depresijos simptomams matuoti, buvo panaudota klinikinė nerimo ir depresijos skalė (angl. Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS), kurioje nerimo ir depresijos simptomai vertinami balais: 0-7 balų – normali būsena, 8-10 - lengvi, 11-14 – vidutiniai, 15-21 –sunkūs simptomai. Svarbu paminėti, jog HADS rezultatai traktuojami kaip įtariama diagnozė, tačiau depresijos ar nerimo sutrikimų diagnozės nepatvirtina. Statistinės analizės metu buvo vertinamas tyriamųjų HADS balų skaičius.
Surinkti duomenys buvo sukaupti duomenų bazėje. Statistinei analizei naudotas SPSS 22 programinis paketas. Siekiant įvertinti ryšį tarp mediciniškai nepaaiškinamų nusiskundimų ir depresijos bei nerimo simptomų, taikytas Spearman koreliacijos koeficientas, kuris tinkamas, kai ryšys nėra tiesinis, netenkinamos normalumo prielaidos, esant ranginiams kintamiesiems. Taip pat taikytas Pearson koreliacijos koeficientas siekiant įvertinti ryšį tarp neaiškios prieţasties skausmo stiprumo ir depresijos bei
nerimo simptomų, nes ryšys apytikriai tiesinis, apytikriai tenkinamos normalumo prielaidos. Pasirinktas statistinio reikšmingumo lygmuo α=0,05.
Imties dydis paskaičiuotas toks, kad silpna koreliacija r=0.3 būtų reikšminga, t.y. kriterijaus statistika
| |√ √
skirta tikrinti koreliacijos reikšmingui, viršytų kritinę reikšmę. Parinkta galimai didţiausia kritinė reikšmė esant n=20 ir P=0,95 t=2,1. Tuomet | |√ √
arba √ √ | | √ .
Pasirinkta imtis (n=110) didesnė uţ minimalią įmanomą imtį (n=47).
Tiriamųjų charakteristika
Įvertinta 110 tyriamųjų, iš kurių 45,5% vyrų (N=50) ir 54,5% moterų (N=60). Tiriamųjų amţiaus vidurkis - 52,03±19,752 m. Rezultatai pagal lytį ir amţių pasiskirstė apytiksliai homogeniškai. 34% apklaustųjų turėjo aukštąjį išsilavinimą (N=37), 31% - aukštesnyjį išsilavinimą (N=34), 27%- vidurinį išsilavinimą (N=30), 7% - pagrindinį išsilavinimą (N=8) ir 1% - pradinį išsilavinimą (N=1) (1 pav.). Tiriamųjų HAD skalės surinktų D balų vidurkis yra 6,19±3,992, o N balų 7,41±4,171.
REZULTATAI
2. Mediciniškai nepaaiškinamų nusiskundimų vertinimas
2.1 Mediciniškai nepaaiškinamų nusiskundimų daţnių vertinimas
Vertinant mediciniškai nepaaiškinamų nusiskundimų daţnį, nustatyta, jog daţniausiai išsakomi MNN buvo: galvos svaigimas 41,8%, širdies plakimas 38,1%, raumenų silpnumas 37,3%, pykinimas 35,4% , dvejinimasis akyse, neryškumas matymas, dvejinimasis akyse – 48,1%. Mediciniškai
nepaaiškinamų simptomų daţniai ir simptomų jutimo stiprumo daţniai pateikiami 1 lentelėje. 1 lentelė. Mediciniškai nepaaiškinamų nusiskundimų dažnių vertinimas
Simptomas Pacientų, jaučiančių simptomą neţymiai skaičius N (%) Pacientų, jaučiančių simptomą vidutiniškai skaičius N (%) Pacientų, jaučiančių simptomą stipriai skaičius N Pacientų, jaučiančių simptomą labai stipriai skaičius N (%) Bendras pacientų, jaučiančių simptomą skaičius N (%) (%) 1.Perštėjimas lytiniuose organuose (moterims) 9 (15,0) 9 (15,0) 2 (3,3) 20 (33,3) 2. Pykinimas 26 (23,6) 12 (10,9) 1 (0,9) 39 (35,4) 3. Vėmimas 8 (7,3) 9 (8,2) 3 (2,7) 1 (0,9) 21 (19,1) 4.Viduriavimas (5 ir daugiau kartų per parą)
18 (16,4) 14 (12,7) 5 (4,5) 37 (33,6) 5. Galvos svaigimas 21 (19,1) 20 (18,2) 5 (4,5) 46 (41,8) 6. Dusulys 13 (11,8) 17 (15,5) 3 (2,7) 33 (30,0) 7. Širdies plakimas 25 (22,7) 14 (12,7) 3 (2,7) 42 (38,1) 8. Alpimas 8 (7,3) 12 (10,9) 4 (3,6) 24 (21,8) 9. Raumenų silpnumas 19 (17,3) 19 (17,3) 3 (2,7) 41 (37,3) 10.Skausmingas ryjimas 13 (11,8) 9 (8,2) 21 (20,0)
11.Dvejinimasis akyse, neryškus matymas 32 (29,1) 16 (14,5) 4 (3,6) 1 (0,9) 53 (48,1) 12.Sunkumas vaikštant 11 (10,0) 17 (15,5) 3 (2,7) 31 (28,2) 13.Sunkumas šlapinantis 4 (3,6) 5 (4,5) 1 (0,9) 1 (0,9) 11 (9,9) 14. Kurtumas 12 (10,9) 5 (4,5) 1 (0,9) 18 (16,3) 15. Balso uţkimimas 19 (17,3) 5 (4,5) 5 (4,5) 29 (26,3) 16. Balso praradimas 8 (7,3) 3 (2,7) 11 (10,0)
2.2. Mediciniškai nepaaiškinamo skausmo daţnio vertinimas
46% apklaustųjų jautė neaiškios kilmės skausmą per pastaruosius 12 mėnesių.(1 pav.). Tiriamųjų skausmo lokalizacijų daţniai yra nurodyti 2 pav. Daţniausios lokalizacijos – galvos skausmas (34%), nugaros skausmas (28%). Tiriamieji buvo prašomi įvertinti jaučiamo skausmo stiprumą balais nuo 0 iki 10. Tiriamųjų minimalus skausmo stiprumo balų skaičius buvo 2, o maksimalus-7. Pacientų skausmo stiprumo vidurkis – 4,035±1,461.
2 pav. Tiriamųjų skausmo lokalizacijų dažnis (proc.)
2.3. HAD skalės vidinio patikimumo analizė
Šiame tyrime gautas aukštas HAD skalės vidinis patikimumas (Kronbach α=0,845). Depresijos ir nerimo skalių vidinis patikimumas taip pat gana aukštas (Kronbach α > 0,75). (lentelė 2)
Lentelė 2. HAD skalės vidinis patikimumas
Kronbach α Teiginių kiekis
HAD Depresijos skalė 0,788 7
HAD Nerimo skalė 0,755 7
HAD skalė (visi teiginiai) 0,845 14
2.3. Depresijos ir nerimo simptomų vertinimas
Depresijos simptomai pasireiškė 41 tiriamajam (37,3%). Nerimo simptomai pasireiškė 49
apklaustiesiems (44,5%). Nerimo ir depresijos simptomų sunkumo pasiskirstymas pagal daţnį pateikiamas 3 lentelėje.
3 lentelė. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal depresijos ir nerimo simptomų stiprumą Galva 34% Krūtinė 7% Nugara 28% Galūnės 21% Pilvas 10%
Tiriamųjų skausmo lokalizacijų
dažnis (proc.)
Kategorijos “normali nuotaika”/”normalaus lygio nerimas” daţnis n= (%) Lengvų simptomų pasireiškimo daţnis n= (%) Vidut. sunkumo simptomų pasireiškimo daţnis n= (%) Sunkių simptomų pasireiškimo daţnis n= (%) Bendras pacientų, turinčių lengvų, vidutinio sunkumo ar sunkių simptomų daţnis n= (%) HAD D* kategorija 69 (62,7) 25 (22,7) 13 (11,8) 3 (2,7) 41 (37,3) HAD N* kategorija 61 (55,5) 18 (16,4) 29 (26,4) 2 (1,8) 49 (44,5)
*HAD D – Klinikinės depresijos ir nerimo skalės depresijos kategorija HAD N – Klinikinės depresijos ir nerimo skalės nerimo kategorija
3. Sąsajos
3.1. Mediciniškai nepaaiškinamų nusiskundimų sumos ryšys su depresijos ir nerimo simptomais
Nustatytas statistiškai reikšmingas teigiamas silpnas ryšys tarp MN nusiskundimų skaičiaus ir depresijos simptomų balų skaičiaus HAD skalėje (Spearman r=0,316, p=0,001). Didėjant pacientų depresiškumui, daugėja MN nusiskundimų.
Nustatytas statistiškai reikšmingas teigiamas silpnas ryšys tarp MN nusiskundimų sumos ir nerimo simptomų balų skaičiaus HAD skalėje (Spearman r=0,194, p=0,042). Didėjant pacientų nerimui, daugėja MN nusiskundimų.
3.2. Tirtų mediciniškai nepaaiškinamų nusiskundimų ryšys su depresijos ir nerimo simptomais.
Nustatyta, jog didėjant depresijos simptomams, pacientams daţniau (stipriau) pasireiškė viduriavimas, galvos svaigimas, skausmingas ryjimas, sunkumas vaikštant per pastaruosius 12 mėn. Didėjant nerimo simptomams, pacientams daţniau (stipriau) pasireiškė sunkumas vaikštant per pastaruosius 12 mėn.
Likusių mediciniškai nepaaiškinamų nusiskundimų ir depresijos bei nerimo simptomų ryšys nėra statistiškai reikšmingas (p>0,05). Detalesni duomenys pateikiami 4 lentelėje.
4 lentelė. Mediciniškai nepaaiškinamų nusiskundimų ryšys su depresijos ir nerimo simptomais.
HAD depresiškumo balai HAD nerimastingumo balai
1. Perštėjimas lytiniuose organuose (moterims) Spearman r 0,188 0,186 p reikšmė 0,143 0,147 N 60 60 2. Pykinimas Spearman r -0,076 -0,076 P reikšmė 0,430 0,433 N 110 110 3. Vėmimas Spearman r -0,080 -0,111 P reikšmė 0,407 0,249 N 110 110
4. Viduriavimas ( 5 ir daugiau kartų per parą)
Spearman r 0,196 0,120
P reikšmė 0,040 0,213
N 110 110
5. Galvos svaigimas Spearman r 0,224 0,125
P reikšmė 0,018 0,192
N 110 110
6. Dusulys Spearman r 0,002 0,126
P reikšmė 0,983 0,190
N 110 110
7. Širdies plakimas Spearman r 0,118 0,159
P reikšmė 0,218 0,098
N 110 110
8. Alpimas Spearman r 0,048 -0,035
P reikšmė 0,616 0,716
N 110 110
P reikšmė 0,363 0,845
N 110 110
10. Skausmingas ryjimas Spearman r 0,188 0,060
P reikšmė 0,049 0,534
N 110 110
11. Dvejinimasis akyse, neryškus matymas
Spearman r 0,057 0,181
P reikšmė 0,556 0,059
N 110 110
12. Sunkumas vaikštant Spearman r 0,306 0,238
P reikšmė 0,001 0,012
N 110 110
13. Sunkumas šlapinantis Spearman r 0,126 -0,009
P reikšmė 0,190 0,927
N 110 110
14. Kurtumas Spearman r 0,111 -0,020
P reikšmė 0,249 0,838
N 110 110
15. Balso uţkimimas Spearman r -0,007 -0,140
P reikšmė 0,939 0,144
N 110 110
16. Balso praradimas Spearman r 0,119 0,074
P reikšmė 0,217 0,440
N 110 110
3.3. Neaiškios prieţasties skausmo stiprumo ryšys su depresijos ir nerimo simptomais.
Nustatytas statistiškai reikšmingas teigiamas silpnas ryšys tarp depresijos simptomų ir neaiškios prieţasties skausmo stiprumo (Pearson r=0,295, p=0,035). Didėjant depresijos simptomams, pacientai jautė stipresnį neaiškios prieţasties skausmą.
Nustatytas statistiškai reikšmingas teigiamas silpnas ryšys tarp nerimo simptomų ir neaiškios prieţasties skausmo stiprumo (Pearson r=0,342, p=0,014). Didėjant nerimo simptomams, pacientai jautė stipresnį neaiškios prieţasties skausmą.
REZULTATŲ APTARIMAS
1. MNN daţnis
Pagal Kanadoje atliktos 2400 gyventojų apklausos rezultatus, daţniausi MNN buvo: skeleto-raumenų sistemos simptomai (30,3%), pilvo skausmai ir kiti gastrointestinaliniai simptomai (17,7%), akių, nosies, gerklės simptomai (7,8%), galvos svaigimas (3,5%) [3]. Mano tyrimo metu nustatyta, jog daţniausiai išsakomi MNN buvo: dvejinimasis akyse, neryškus matymas (48,1%) galvos svaigimas (41,8%), širdies plakimas (38,1%), raumenų silpnumas (37,3%). Galvos skausmą išsakė 34% tyriamųjų, nugaros skausmą - 28%, skausmą galūnėse - 21%, pilvo skausmą - 10%, skausmą krūtinėje - 7%. Lyginant, stebimi panašumai, gautuose rezultatuose taip pat daţni akių simptomai, galvos svaigimas, skeleto-raumenų sistemos simptomai, pilvo skausmas.
2. Depresijos ir nerimo simptomų daţnis tarp pacientų, išsakančių MNN
Viename iš nagrinėtų straipsnių teigiama, jog nuotaikos ir nerimo sutrikimai patiriami 86 procentais atvejų [24]. Kitame straipsnyje pranešama, jog nerimo ir depresijos simptomai buvo nustatyti 33% pacientų, išsakančių MMN [20]. Kitame, 2011 metais atliktame tyrime 48% tyriamųjų su MNN atitiko kriterijus nerimo ir depresijos sutrikimams [39]. Mano atliktame tyrime depresijos simptomai nustatyti 37,3% tiriamųjų, o nerimo simptomai - 44,5% tiriamųjų. Gauti rodikliai artimi nagrinėtų tyrimų rezultatams, tačiau svarbu paminėti, jog tyrimo metu naudotos HAD skalės rezultatai leidţia įtarti nerimo ar depresijos sutrikimą, tačiau diagnozės patvirtinimui vien HAD skalės neuţtenka.
3. Depresijos ir nerimo simptomų sąsaja su mediciniškai nepaaiškinamais nusiskundimais.
Viename nagrinėtų tyrimų nustatyta statistiškai patikima koreliacija tarp somatinių simptomų skaičiaus ir galimo depresijos ar nerimo sutrikimo [24]. 1997 metais atlikto tarptautinio tyrimo
duomenimis, egzistuoja tiesinis ryšys tarp neorganinių simptomų (MNN) ir depresijos/nerimo sunkumo [40]. Mano atlikto tyrimo metu taip pat nustatyta, kad didėjant pacientų depresiškumui ir nerimui, daugėja MN nusiskundimų.
Pacientų, gydomų nuo depresijos, tarpe komorbidinės skausmo būklės yra daţnos [41]. Apskaičiuota, kad apie 50% pacientų su depresija skundţiasi fiziniais skausmo simptomais [42]. 2013 metais atlikto tyrimo rezultatai patvirtina, kad neaiškios kilmės skausmas yra rizikos veiksnys depresijai išsivystyti [43]. Tyrimo, kurio metu buvo siekiama nustatyti neruobiologinius ir psichologinius faktorius, kurie lemia ryšį tarp depresijos ir skausmo sindromo, rezultatai patvirtina, jog skausmas ir depresija turi glaudų ryšį dėl bendrų neurobiologinių procesų ir psichosocialinių faktorių [44]. Ţurnale Psichosomatiniai tyrimai (angl. Psychosomatic Research) 2015 metais aprašomas tyrimas, kurio išvados patvirtina
sinchroniškus nerimo, depresijos ir skausmo būklės pokyčius. Teigiama, jog pacientai su depresijos ar nerimo diagnoze turi didesnę riziką patirti neaiškios kilmės lėtinį skausmą [45]. Mano atlikto tyrimo rezultatai neprieštarauja minėtų tyrimų rezultatams: stiprėjant nerimui ir depresiškumui, pacientai nurodo patiriantys didesnį skausmą.
Psichiatriniai komorbidiškumai, ypač su nerimo ir depresiškumo patologijomis, daţnai stebimi pacientų, kurie skundţiasi galvos svaigimu tarpe [46]. Kito, 2015 metais atlikto tyrimo, kur buvo tiriamas ryšys tarp vertigo ir neaiškios kilmės galvos svaigimo nustatytas ryšys tarp galvos svaigimo ir
psichiatrinių sutrikimų, svarbiausi tarp kurių yra nerimo, afektiniai sutrikimai. Mano atlikto tyrimo metu nustatytas ryšys tarp galvos svaigimo ir depresiškumo, tačiau ryšio su nerimo simptomais nėra nustatyta [47].
IŠVADOS
1. Tiriamųjų tarpe daţniausi nusiskundimai buvo kaulų-raumenų sistemos (raumenų silpnumas - 37,3%, skausmas galūnėse - 21%, nugaros skausmas - 28%), nervų sistemos (dvejinimasis akyse, neryškus matymas - 48,1 %, galvos skausmas - 34% , galvos svaigimas - 41,8%. širdies plakimas 38,1%. 46 % apklaustųjų patyrė neaiškios kilmės skausmą bet kokioje lokalizacijoje.
2. Depresijos simptomai nustatyti 37,3% tiriamųjų, o nerimo simptomai yra 44,5% tiriamųjų. 3. Nustatyta, kad didėjant pacientų depresiškumui ir nerimui, daugėja MN nusiskundimų.
Nustatyta, jog didėjant depresijos simptomų skaičiui, pacientams daţniau (stipriau) pasireiškė viduriavimas, galvos svaigimas, skausmingas ryjimas, sunkumas vaikštant. Didėjant nerimo simptomų skaičiui, pacientams daţniau (stipriau) pasireiškė sunkumas vaikštant. Stiprėjant nerimui ir depresiškumui, pacientai nurodo patiriantys didesnį skausmą.
25
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Kroenke K. Patients presenting with somatic complaints: epidemiology, psychiatric co-morbidity and management. International Journal of Methods in Psychiatric Research. 2003Feb;12(1):34– 43.
2. Mair L. Medically unexplained symptoms: continuing challenges for primary care. British Journal of General Practice. 2017;67(658).)
3. Laurence J Kirmayer, MD1, Danielle Groleau, PhD2, Karl J Looper, MD3,Melissa Dominicé Dao, MD4Can J. Explaining Medically Unexplained Symptoms. Psychiatry 2004;49:663–672
4. Boeft MD, Twisk JWR, Terluin B, Penninx BWJH, Marwijk HWJV, Numans ME, et al. The association between medically unexplained physical symptoms and health care use over two years and the influence of depressive and anxiety disorders and
personality traits: a longitudinal study. BMC Health Services Research. 2016;16(1) 5. Morriss R, Gask L. Assessment and immediate management of patients with medically
unexplained symptoms in primary care. Psychiatry. 2009;8(5):179–83.].
6. Lumley MA, Cohen JL, Borszcz GS, Cano A, Radcliffe AM, Porter LS, et al. Pain and emotion: a biopsychosocial review of recent research. Journal of Clinical Psychology. 2011Jun;67(9):942– 68.
7. Hambrook D, Oldershaw A, Rimes K, Schmidt U, Tchanturia K, Treasure J, et al. Emotional expression, self-silencing, and distress tolerance in anorexia nervosa and chronic fatigue syndrome. British Journal of Clinical Psychology. 2011Aug;50(3):310–25.
8. Burns JW, Quartana P, Gilliam W, Gray E, Matsuura J, Nappi C, et al. Effects of anger
suppression on pain severity and pain behaviors among chronic pain patients: Evaluation of an ironic process model. Health Psychology. 2008;27(5):645–52.
9. Middendorp HCAB, Lumley MA, Moerbeek M, Jacobs JW, Bijlsma JW, Geenen R. Effects of anger and anger regulation styles on pain in daily life of women with fibromyalgia: A diary study. European Journal of Pain. 2010;14(2):176–82
10. Vos T. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. The Lancet. 2016Oct8;388(10053):1545–602.
11. Rosendal M, Hartman TCO, Aamland A, Horst HVD, Lucassen P, Budtz-Lilly A, et al. “Medically unexplained” symptoms and symptom disorders in primary care: prognosis-based recognition and classification. BMC Family Practice. 2017Jul;18(1).
26 12. Fritzsche K, Anselm K, Fritz M, Wirsching M, Xudong Z, Schaefert R. Illness attribution of
patients with medically unexplained physical symptoms in China. Transcultural Psychiatry. 2013;50(1):68–91.
13. Boeft MD, Twisk JWR, Terluin B, Penninx BWJH, Marwijk HWJV, Numans ME, et al. The association between medically unexplained physical symptoms and health care use over two years and the influence of depressive and anxiety disorders and personality traits: a longitudinal study. BMC Health Services Research. 2016;16(1)
14. Deary V, Chalder T, Sharpe M. The cognitive behavioural model of medically unexplained symptoms: a theoretical and empirical review. Clin Psychol Rev. 2007;27(7):781–97. 15. Cagnie B, Coppieters I, Denecker S, Six J, Danneels L, Meeus M. Central sensitization in
fibromyalgia? A systematic review on structural and functional brain MRI. Semin Arthritis Rheum. 2014;44(1):68–75.
16. Brown RJ. Introduction to the special issue on medically unexplained symptoms: Background and future directions. Clinical Psychology Review. 2007;27(7):769–80. 17. Depression [Internet]. World Health Organization. 2016 [cited 2016]. Available from:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs369/en/
18. Anxiety Disorders [Internet]. National Institute of Mental Health. Nimh.nih.gov. 2013. Available from: http://www.nimh.nih.gov/health/topics/anxiety-disorders/index.shtml
19. Shannon Bennett, John T Walkup. Anxiety disorders in children and adolescents: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, and course. 2016;.
20. Hamilton J, Campos R, Creed F. Anxiety, depression and management of medically unexplained symptoms in medical clinics. J R Coll Physicians Lond . 1996;:18–20.
21. Lumley MA, Cohen JL, Borszcz GS, Cano A, Radcliffe AM, Porter LS, et al. Pain and emotion: a biopsychosocial review of recent research. Journal of Clinical Psychology. 2011Jun;67(9):942–68.
22. Aldao A, Nolen-Hoeksema S, Schweizer S. Emotion-regulation strategies across
psychopathology: A meta-analytic review. Clinical Psychology Review. 2010;30:217–237. 23. Kring AM, Sloan DM. Emotion regulation and psychopathology: A transdiagnostic
approach to etiology and treatment. New York: Guildford Press; 2010
24. Janssens K, Zijlema W, Joustra M, Rosmalen J. Mood and anxiety disorders in chronic fatigue syndrome, fibromyalgia, and irritable bowel syndrome. Results from LifeLines. Journal of Psychosomatic Research. 2015;78(6):604.
25. Lange M, Karpinski N, Krohn-Grimberghe B, Petermann F. Geschlechtsunterschiede beim Fibromyalgiesyndrom. Der Schmerz. 2010;24(3):262–6.
27 26. Whitehead WE, Burnett CK, Cook EW, Taub E. Impact of irritable bowel syndrome on
quality of life. Digestive Diseases and Sciences. 1996;41(11):2248–53.
27. Boeft MD, Twisk JWR, Terluin B, Penninx BWJH, Marwijk HWJV, Numans ME, et al. The association between medically unexplained physical symptoms and health care use over two years and the influence of depressive and anxiety disorders and personality traits: a longitudinal study. BMC Health Services Research. 2016;16(1).
28. Kroenke K, Jackson JL, Chamberlin J. Depressive and anxiety disorders in patients
presenting with physicalcomplaints: clinical predictors and outcome. Am J Med1997; 103: 339–47.; Kroenke K, Spitzer RL, Williams JBW, et al. Physicalsymptoms in primary care: predictors of psychiatricdisorders and functional impairment. Arch Fam Med 1994; 3: 774– 9.
29. L RW, Allen L. The Effect of Depression Comorbid with Somatization Disorder: An Empirical Investigation. Clinical Psychiatry. 2015;1(1).
30. Fritzsche K, Anselm K, Fritz M, Wirsching M, Xudong Z, Schaefert R. Illness attribution of patients with medically unexplained physical symptoms in China. Transcultural Psychiatry. 2013;50(1):68–91.
31. Sempertegui GA, Karreman A, Hout GCV, Bekker MH. Functional status in patients with medically unexplained physical symptoms: Coping styles and their relationship with depression and anxiety. Journal of Health Psychology. 2016;
32. Smith RC, Gardiner JC, Lyles JS, Johnson M, Rost KM, Luo Z, Goddeeris J, Lein C, Given WE, Given B, Dwamena FC, Collins C, Van Egeren LF, Korban E, Kanj M, Haddad R. Minor acute illness: a preliminary research report of the „worried well‟ J Fam Pract. 2002;51:24–9.
33. Escobar JI, Waitzkin H, Silver RC, Gara M, Holman A. Abridged somatization: a study in primary care. Psychosom Med. 1998;60:466–72.
34. Pincus HA. The future of behavioral health and primary care: drowning in the mainstream or left on the bank? Psychosomatics. 2003;44:1–11.
35. Simon GE, Gureje O. Stability of somatization disorder and somatization symptoms among primary care patients. Arch Gen Psychiatry. 1999;56:90–5.
36. Katon WJ, Walker EA. Medically unexplained symptoms in primary care. J Clin Psychiatry. 1998;59(suppl 20):15–21.
37. Portegijs PJ, Jeuken FM, Horst FGVD, Kraan HF, Knottnerus JA. A troubled youth: Relations with somatization, depression and anxiety in adulthood. Family Practice. 1996;13(1):1–11.
28 38. Löwe B, Spitzer RL, Williams JB, Mussell M, Schellberg D, Kroenke K. Depression,
anxiety and somatization in primary care: syndrome overlap and functional impairment. General Hospital Psychiatry. 2008;30(3):191–9.
39. Burton C, Mcgorm K, Weller D, Sharpe M. Depression and anxiety in patients repeatedly referred to secondary care with medically unexplained symptoms: a case-control study. Psychological Medicine. 2010;41(03):555–63.
40. Kisely S, Goldberg D, Simon G. A comparison between somatic symptoms with and without clear organic cause: results of an international study. Psychol Med. 1997;27:1011– 9.;
41. Kroenke K, Shen J, Oxman TE, Williams Jr JW, Dietrich AJ. Impact of pain on the
outcomes of depression treatment: results from the RESPECT trial. Pain. 2008;134:209–15. 42. Borsbo B, Peolsson M, Gerdle B. The complex interplay between pain intensity, depression,
anxiety and catastrophising with respect to quality of life and disability. Disabil Rehabil. 2009;31:1605–13.
43. Gerrits MM, Oppen PV, van Marwijk HW, Penninx BW, van der Horst HE. Pain and the onset of depressive and anxiety disorders. Pain 2013.
44. Goesling J, Clauw DJ, Hassett AL. Pain and Depression: An Integrative Review of Neurobiological and Psychological Factors. Current Psychiatry Reports. 2013Oct;15(12). 45. Gerrits MM, Marwijk HWV, Oppen PV, Horst HVD, Penninx BW. Longitudinal
association between pain, and depression and anxiety over four years. Journal of Psychosomatic Research. 2015;78(1):64–70.
46. Piker EG, Kaylie DM, Garrison D, Tucci DL. Hospital Anxiety and Depression Scale: Factor Structure, Internal Consistency and Convergent Validity in Patients with Dizziness. Audiology and Neurotology. 2015;20(6):394–9.
47. Lahmann C, Henningsen P, Brandt T, Strupp M, Jahn K, Dieterich M, et al. Psychiatric comorbidity and psychosocial impairment among patients with vertigo and dizziness. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 2014;86(3):302–8.
