LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA, MEDICINOS FAKULTETAS
VEIDO IR ŽANDIKAULIŲ CHIRURGIJOS KLINIKA
Saulius Andruškevičius
ODONTOGENINĖS KILMĖS INFEKCIJŲ SUNKIŲ
KOMPLIKACIJŲ RIZIKOS VEIKSNIAI
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas: Dr. Gintaras Janužis
Veido ir žandikaulių chirurgijos klinika
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3 2. SUMMARY ... 4 3. PADĖKA ... 5 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 55. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6
7. SĄVOKOS ... 7
8. ĮVADAS ... 8
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
11. TYRIMO METODIKA ... 15
12. REZULTATAI ... 16
12.1 Klinikinė charakteristika. ... 16
12.2 Lyties, amžiaus, žalingų įpročių, gretutinių ligų ir infekcijos progreso įtaka sunkių komplikacijų išsivystymui. ... 16
12.3 Ligos trukmės įtaką sunkių komplikacijų išsivystymui ... 17
12.4 Laboratorinių rodiklių skirtumas sunkių komplikacijų išsivystymo atžvilgiu ... 19
12.5 Ligos trukmės ir laboratorinių žymenų kritinės reikšmės, leidžiančios numatyti sunkių komplikacijų išsivystymą ... 21
13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 24
14. IŠVADOS ... 26
3
1. SANTRAUKA
Sauliaus Andruškevičiaus magistrinis baigiamasis darbas „Odontogeninės kilmės infekcijų sunkių komplikacijų rizikos veiksniai“. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas. Kaunas, 2017.
Tikslas. Įvertinti odontogeninės kilmės infekcijų sunkių komplikacijų rizikos veiksnius. Uždaviniai. Nustatyti amžiaus, lyties, žalingų įpročių, gretutinių ligų, ligos progreso
(susiformavusi pūlių/eksudato sankaupa ar ne) įtaką sunkių komplikacijų išsivystymui; įvertinti ligos trukmės įtaką sunkių komplikacijų išsivystymui; palyginti laboratorinius kraujo rodiklius tarp komplikuotų ir nekomplikuotų pacientų; apskaičiuoti ligos trukmės ir laboratorinių žymenų kritines reikšmes, leidžiančias numatyti sunkių komplikacijų išsivystymą.
Metodika. Atlikta retrospektyvinė pacientų, 2012-2016 metais gydytų LSMU KK Veido ir
žandikaulių chirurgijos skyriuje dėl burnos celiulito ir absceso (TLK-10 K12.2), duomenų analizė. Iš 862 pacientų išnagrinėta 60 ligos istorijų. Pacientai tyrimui buvo atrenkami atsižvelgiant į operacijų skaičių (n ≥ 2) ir sunkių komplikacijų išsivystymą gydymo eigoje: sepsis, septinis šokas, mediastinitas, meningitas, mirtis. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 23.0, Medcalc 17.4.4 ir Microsoft Excel 2013 programas.
Rezultatai. Sunkios komplikacijos išsivystė 24-iems (40 %) pacientams: 13 (54,2 %) sepsių,
9 (37,0 %) septiniai šokai, 15 (62,5 %) mediastinitų, 1 (4,2 %) meningitas. Mirštamumas siekė 16,7 %. Nustatyta amžiaus, gretutinių ligų bei pūlių/eksudato sankaupos įtaka sunkių komplikacijų išsivystymui (p < 0,05). Komplikuotų pacientų ligos trukmė buvo ilgesnė nei išvengusių sunkių komplikacijų (p < 0,05). Kraujo rodikliai buvo labiau išreikšti pacientams, kuriems vėliau išsivystė komplikacijos. Ligos trukmės kritinė reikšmė, prognozuojanti komplikacijų išsivystymą 73,8 % atvejų – 76 val. Kreipimosi į gydymo įstaigą metu, nustatyta neutrofilija didesnė nei 85,8 % prognozuoja sunkių komplikacijų išsivystymą 84,7 % pacientų, pooperacinė neutrofilija didesnė nei 83,3 % – 81,4 % pacientų (p < 0,01).
Išvados. Vyresnis amžius, gretutinės ligos ir kreipimosi į gydymo įstaigą metu nustatyta
susiformavusi pūlių/eksudato sankaupa didina sunkių komplikacijų išsivystymo riziką. Ilgėjant ligos trukmei nuo simptomų atsiradimo iki kreipimosi į gydymo įstaigą bei nuo simptomų atsiradimo iki operacinio gydymo didėja sunkių komplikacijų išsivystymo rizika. Kraujo uždegiminiai rodikliai buvo labiau išreikšti pacientams, kuriems vėliau išsivystė komplikacijos. Sergant ilgiau nei 76 valandas, sunkios komplikacijos išsivysto trims ketvirtadaliams pacientų. Neutrofilija, didesnė nei 83 procentai, leidžia numatyti komplikacijų išsivystymą 80 procentų pacientų.
4
2. SUMMARY
Master’s thesis “Risk factors for severe complications of the odontogenic infections” by Saulius Andruskevicius. Lithuanian University of Health Sciences. Kaunas, 2017.
Purpose. To evaluate the risk factors for severe complications of odontogenic infections. Tasks. To determine the influence of the age, sex, harmful habits, comorbidities, progress of
the disease for the development of severe complications; to evaluate the influence of the duration of disease for the development of severe complications; to compare pre-surgery and post-surgery laboratory blood indicators between the complicated and uncomplicated patients; to estimate the meanings of the duration of the disease and the critical indications of the laboratory markings, allowing to foresee the development of severe complications.
Methodology. A retrospective data analysis was conducted. 60 case histories examined out of
862 patients treated in the period of 2012-2016 in the unit of Maxillofacial surgery due to the cellulite and abscess of the mouth (TLK – 10 K12.2). Patients were selected according to the number of surgeries (n ≥ 2) and the development of severe complications in the course of treatment: sepsis, septic shock, mediastinitis, meningitis and death. Statistical data was performed by using SPSS 23.0 Medcalc 17.4.4 and Microsoft Excel 2013 programs.
Results. Difficult complications occurred for 24 (40.0 %) patients: 13 (54.2 %) sepsis, 9 (37.0
%) septic shock, 15 (62.5 %) mediastinitis, 1 (4.2 %) of meningitis. Mortality was 16.7 %. An influence of age, comorbidities and the formation of pus/exudate abscess to the development of the difficult complications (p < 0,05). The duration of the disease in patients, who had severe complications, was longer than in those who had avoided complications (p < 0,05). Laboratory markings were more expressed for patients with severe complications (p < 0,05). Estimated critical value of the duration of disease, which foresees the development of the complications, was 76 hours. Neutrophilia of 83 % was a predictor of severe complications for 80 % of the patients.
Conclusions. Elderly age, comorbidities and developed pus/exudate abscess increase the risk
of severe complications. Increasing disease duration from symptoms to ER and from symptoms to surgery, the risk of severe complications increases. Laboratory markings were more expressed for patients with severe complications. Disease period 76 hours and longer, leads to severe complications for three-quarters of the patients. Neutrophilia of 83 percent prognoses the development of severe complication for 80 percent of the patients.
5
3. PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju gydytojui Gintarui Janužiui už suteiktą galimybę atlikti baigiamąjį magistrinį darbą Veido ir žandikaulių chirurgijos klinikoje bei paramą mokslinio tyrimo metu.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nėra.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimui atlikti 2017 – 05 – 08 buvo suteiktas LSMU bioetikos centro komisijos leidimas Nr. BEC – MF – 432.
6
6. SANTRUMPOS
AUC – Plotas po kreive (Area under the curve); BE – Bazių ekscesas;
CD – Cukrinis diabetas;
CRB – C reaktyvusis baltymas ; GKK – Gliukokortikosteroidai;
IFN – Inkstų funkcijos nepakankamumas; KT – Kompiuterinė tomografija;
LSMU - Lietuvos sveikatos mokslų universitetas (angl. LUHS – Lithuanian university of health sciences);
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos; NE% - Procentinė neutrofilų dalis;
p – Reikšmingumo lygmuo. pH - Vandenilio potencialas;
SPS – Skubios pagalbos skyrius (angl. ER – emergency room); UG – Ultragarsinis tyrimas;
7
7. SĄVOKOS
Dantų kariesas – dantų ėduonis;
Drenavimas – chirurginė intervencija, pagerinanti pūlių ar uždegiminio skysčio nutekėjimą iš infekcijos vietos;
Eksudatas – uždegiminis skystis;
Empirinė antibiotikoterapija – gydymas antibiotikais, paskirtas atsižvelgiant į dažniausią konkrečios infekcijos sukėlėją;
Incizija – pjūvis;
Mediastinitas – tarpuplaučio uždegimas;
Meningitas – galvos ar nugaros smegenų dangalų uždegimas; Pūlynas – pūlingas infekcijos židinys;
Sepsis – gyvybei pavojinga organų disfunkcija sukelta netinkamo organizmo atsako į infekciją;
Septinis šokas – sepsio metu atsiradęs kraujotakos ir ląstelinio metabolizmo sutrikimas didinantis mirties riziką;
8
8. ĮVADAS
Odontogeninės kilmės infekcijos yra dažniausios suaugusiųjų galvos ir kaklo srities patologijos, kurių atsiradimas priklauso nuo anatominių ir imuninių organizmo savybių bei patogeno virulentiškumo [1, 2]. Nepaisant sėkmingo šių infekcijų gydymo terapiniais ir chirurginiais metodais, daliai pacientų, išvengiant imuninės sistemos atsako, uždegiminis procesas, apimdamas veide ir kakle esančias fascijas bei anatominius tarpus, išplinta į giliau esančius audinius ar organus, ir sukelia gyvybei pavojingas komplikacijas: mediastinitą, meningitą, kvėpavimo takų obstrukciją, sepsį ir septinį šoką ir kt. [3, 4, 5]. Studijų duomenimis, kai kuriose šalyse, net ir gydomų pacientų sunkių komplikacijų dažnis vyrauja nuo 18 % iki 28 % [6].
Atlikti tyrimai nurodo amžiaus, gretutinių ligų, žalingų įpročių, imunosupresantų ir perteklinio ar netinkamo antibiotikų vartojimo įtaką odontogeninės kilmės infekcijos plitimui ir sunkių komplikacijų išsivystymui [7, 8, 9]. Patologijos progresavimui daro įtaką ir nespecifiniai, susirgimo pradžioje, atsiradę simptomai – skausmas, patinimas ar sutrikęs prasižiojimas, kurių mažas išreikštumas lemia pavėluotą tinkamos diagnostikos ir gydymo paskyrimą. Publikacijose ypač pabrėžiama, kad ankstyvas patologijos atpažinimas, diagnozavimas ir gydymas yra kritiškai svarbus siekiant išvengti tolimesnių odontogeninės kilmės infekcijų komplikacijų ir mirties [2, 7, 10, 11, 12, 13]. Šio tyrimo tikslas yra nustatyti ir įvertinti pacientų, sergančių komplikuotomis odontogeninės kilmės infekcijomis, rizikos veiksnius, lemiančius tolimesnį ligos progresavimą ir sunkių komplikacijų išsivystymą.
9
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas:
Įvertinti odontogeninės kilmės infekcijų sunkių komplikacijų rizikos veiksnius.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti amžiaus, lyties, žalingų įpročių, gretutinių ligų, ligos progreso (susiformavusi pūlių/eksudato sankaupa ar ne) įtaką sunkių komplikacijų išsivystymui.
2. Įvertinti ligos trukmės įtaką sunkių komplikacijų išsivystymui.
3. Palyginti priešoperacinius ir pooperacinius laboratorinius kraujo rodiklius tarp komplikuotų ir nekomplikuotų pacientų.
4. Apskaičiuoti ligos trukmės ir laboratorinių žymenų kritines reikšmes, leidžiančias numatyti sunkių komplikacijų išsivystymą.
10
10.
LITERATŪROS APŽVALGA
Gerėjant sveikatos apsaugos sistemai ir sveikatos paslaugų prieinamumui, didėjant įstaigų, teikiančių odontologinę sveikatos priežiūrą skaičiui, sergamumas odontogeninės kilmės uždegimais išlieka didelis. Dėl veido ir žandikaulių srities uždegimų Lietuvoje kasmet gydoma apie 15 tūkstančių gyventojų, iš kurių 3 % reikalingas gydymas stacionare. Tačiau, gyvybei pavojingos komplikacijos, sukeltos ūmių odontogenių infekcijų, Lietuvoje pasitaiko retai – 2009 – 2013 metų duomenimis, komplikacijų dažnis nesiekė 0,5 % [14, 15].
Žinios apie sergamumą burnos ir veido infekcijomis, sukeltomis dantų ir burnos minkštųjų audinių patologijos, siekia seniausius laikus [16]. Iki 20 – to amžiaus pradžios, mirštamumas dėl šių infekcijų siekė net 40 % ir palaipsniui mažėjo tobulėjant antibiotikams [2]. Penicilino atsiradimas medicininėje praktikoje sukėlė tikrą perversmą odontogeninių pūlynų gydyme, nes dažniausi šių infekcijų sukėlėjai yra penicilinui jautrūs mikroorganizmai [16]
Odontogeninės kilmės infekcijos yra dažniausios suaugusiųjų galvos ir kaklo srities patologijos, aktyviausiai pasireiškiančios trečioje gyvenimo dešimtyje. Jų atsiradimas priklauso nuo anatominių ir imuninių organizmo savybių bei patogeno virulentiškumo [1, 2]. Dažniausiai tai polimikrobinė infekcija, sukelta Viridans grupės streptokokų, auksinio stafilokoko ir/ar anaerobinių, Gram neigiamų mikroorganizmų [2, 13, 16, 17]. Infekcijų vystymuisi sudaromos tinkamos sąlygos esant užleistoms ar netinkamai gydomoms burnos ligoms. Tyrimų duomenimis, pirminiai infekcijos „vartai“ dažniausiai aptinkami 2 – 3 – jame krūminiuose dantyse [6, 15, 18].
Predisponuojantys faktoriai: [17, 19] 1. Dantų ėduonis
2. Periodonto patologija 3. Žandikaulio srities trauma
4. Odontologinių ar chirurginių procedūrų komplikacijos 5. Endodontinės patologijos
Nepaisant to, kad odontogeninės kilmės infekcijos yra įprasta veido ir žandikaulių chirurgo darbo dalis, dažnai ši patologija tampa iššūkiu siekiant gerų diagnostikos ir gydymo rezultatų. Ankstyvoje infekcijos stadijoje, atsiradę simptomai – skausmas, patinimas ar sutrikęs prasižiojimas – būna mažai išreikšti, o tai lemia pavėluotą tinkamo gydymo paskyrimą. Nesuteikus reikiamos pagalbos, patogenas gali išplisti į bet kurį organą, sukeldamas gyvybei pavojingas būkles. Įvairių autorių duomenimis ypač pabrėžiama, kad ankstyvas patologijos atpažinimas, diagnozavimas ir gydymas yra būtinas siekiant išvengti tolimesnių ligos komplikacijų ir mirties [2, 7, 10, 11, 12, 13].
11
Literatūroje aprašomos odontogenių infekcijų komplikacijos:
1. Smegenų abscesas – reta komplikacija, dažniausiai išsivystanti temporalinėje srityje ir smegenėlėse. Mirtingumas dėl šios patologijos siekia 24 % [12, 20, 21, 22].
2. Kvėpavimo takų obstrukcija – sukeliama aplinkinių audinių infiltracijos bei pūlinio formavimosi [8, 23, 24].
3. Mediastinitas – tai sunki tarpuplaučio audinių infekcija, kurios viena iš pavojingiausių formų yra nusileidžiantysis nekrotizuojantis mediastinitas. Net su naujaisiais antibiotikais, diagnostiniais metodais, chirurginiais gydymo metodais, mirtingumas nuo šios infekcijos siekia 20 – 40 % [25, 26].
4. Nekrotizuojantis fasciitas – reta, dažniausiai polimikrobinė infekcija, apimanti poodinį sluoksnį ir greitai plintanti fascijomis [27, 28, 29].
5. Kaverninio sinuso trombozė – patologija, kurią mažiau nei 10 % atvejų sukelia odontogeninės kilmės infekcija. Jos metu kaverniniame sinuse susiformuoja kraujo krešulys – įvyksta trombozė. Kliniškai liga pasireiškia karščiavimu, išverstakumu, oftalmoplegija. Taip pat pacientai gali skųstis nuovargiu, galvos skausmu, sutrikusia rega. Mirštamumas nuo šios ligos siekia 20 % [30, 31, 32].
6. Sepsis ir septinis šokas – tai gyvybei pavojingas organų nepakankamumas, sukeltas pakitusio organizmo atsako į patogeną. Septinis šokas diagnozuojamas atsiradus kraujotakos ir medžiagų apykaitos sutrikimams, žymiai padidinantiems mirties tikimybę [3, 29, 33].
7. Lemiero sindromas – reta, hematogeninė, septinė komplikacija pasireiškianti vidinės jungo venos (V. Jungularis) tromboflebitu, esant odontogeninės kilmės infekcijos plitimui į krūtinės ertmę. Mirtingumas dėl šios komplikacijos vyrauja nuo 4 % iki 12 % [34, 35].
8. Burnos dugno celiulitas (Liudviko angina) – tai sunki difuzinio celiulito forma, kuriai būdingas greitas plitimas ir progresavimas, apimant minkštuosius burnos dugno ir kaklo audinius. Ryškėjant aplinkinių audinių edemai, galimas kvėpavimo nepakankamumas dėl viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijos. Mirtingumas, sąlygotas šios patologijos nesiekia 10 % [4, 6, 36].
9. Akies abscesas – autorių duomenimis, tik 2 – 5 % akies infekcijų yra odontogeninės kilmės. Infekcija akies obuolį gali pasiekti trimis keliais: per sinusines ertmes, veido minkštuosius audinius, infratemporalinę duobę ir apatinį akiduobės plyšį [37].
10. Osteomielitas – labai reta odontogeninė komplikacija, dažniau pažeidžianti apatinį žandikaulį [38].
11. Meningitas – kaip ir kitos neurologinės komplikacijos (smegenų abscesas, kaverninio sinuso trombozė) klinikinėje praktikoje pasitaiko ypatingai retai ir yra blogos prognozės patologija.
12
Kliniškai pasireiškia galvos skausmu, karščiavimu, delyru, stuporu, šaltkrėčiu, vėmimu, meninginiu sąstingiu [39, 40].
12. Mirtis – visos paminėtos odontogeninių infekcijų komplikacijos yra potencialiai letalios. Negydant, mirtingumas gali siekti 100 % [6].
Odontogeninės infekcijos, esant predisponuojančioms patologijoms, gali pasireikšti įvairaus amžiaus žmonėms ir dauguma jų sėkmingai gydomi terapiniais ar chirurginiais metodais. Tačiau, daliai pacientų šios infekcijos, išvengdamos imuninės sistemos atsako, gali išplisti į giliau esančius audinius ar organus ir sukelti minėtas, gyvybei pavojingas, komplikacijas [4]. Studijų duomenimis, kai kuriose šalyse, net ir gydomų pacientų komplikacijų dažnis vyrauja nuo 18 % iki 28 % [6].
Lietuvoje atliktuose tyrimuose pagrinde koncentruojamasi į odontgeninių ligų paplitimą, sunkių komplikacijų pasireiškimą ir gydymą, kai rizikos veiksniai yra mažai ištirti, o gauti tyrimų duomenys neretai būna statistiškai nereikšmingi (p > 0,05) [6, 14, 26, 41, 42].
Remiantis užsienyje atliktų tyrimų publikacijomis, nekyla abejonių, kad odontogeninės kilmės infekcijų plitimui ir vystymuisi didelę reikšmę turi paciento imuninė sistema ir ją veikiančios ligos ar medikamentai. Pacientams, sergantiems gretutinėmis ligomis, nustatoma blogesnė ligos išeities prognozė bei ilgesnis hospitalizacijos laikotarpis [7]. 2015 metais publikuotoje apžvalgoje, pateikiami šie, su sunkiomis komplikacijomis susiję, rizikos veiksniai [8]:
1. CD
2. Žalingi įpročiai 3. Lėtinės infekcijos 4. Kepenų ligos
5. Širdies, inkstų nepakankamumas 6. Kraujo ligos
7. Imunosupresantų vartojimas 8. Netinkama antibiotikoterapija 9. Mitybos sutrikimai
10. Alerginės reakcijos
Cukrinis diabetas viena dažniausiai pasitaikančių gretutinių sisteminių ligų sergantiems komplikuota odontogeninės kilmės infekcija [1, 4, 11, 23, 43]. Nors CD nėra pagrindinis imunosupresijos sukėlėjas, jis neatsiejamas galvos ir kaklo infekcijų, bei pooperacinių komplikacijų rizikos veiksnys [9, 44]. 2012 metais Mihai Juncar ir kt. atliktoje analizėje, buvo nustatyta, kad
13
sergantieji cukriniu diabetu, lyginant su sveikais pacientais, dažniau patirdavo pūlingo proceso išplitimą į kelis anatominius tarpus, turėjo didesnę tikimybę patirti septines komplikacijas [9].
Tiriant pacientus, kuriems pasireiškia odontogeninės kilmės infekcijų komplikacijos, dažnai sutinkamos kitos gretutinės patologijos: arterinė hipertenzija, hepatitas, urogenitalinės sistemos bei skydliaukės ligos. Tačiau nepriklausoma šių ligų įtaka nėra nustatyta [1, 45]. Išimtis – anemija. Esant šiai patologijai nustatoma padidėjusi komplikacijos rizika [46].
Atliktų tyrimų, vertinančių ŽIV infekcijos įtaką odontogeninių infekcijų plitimui, nuomonės išsiskiria. 2015 metais publikuotame Richard Kityamuwesi ir kt. [17] straipsnyje, pateiktuose rezultatuose koreliacija tarp ŽIV teigiamų pacientų ir odontogeninės kilmės infekcijų išsivystymo nebuvo nustatyta. Tuo tarpu tais pačiais metais publikuotoje Andrew Botha ir kt. [47] analizėje apskaičiuota, kad ŽIV infekuoti pacientai turi didesnę riziką sirgti komplikuota odontogenine infekcija, reikalaujančia intensyvesnio gydymo ir ilgesnės hospitalizacijos trukmės.
Kraujo ligos, pažeidžiančios kaulų čiulpus, bei chemoterapinių medikamentų vartojimas sukelia mielosupresiją, pasireiškiančia imuninės sistemos nepakankamumu. Šis veiksnys didina riziką vystytis vietinėms ir sisteminėms odontogeninėms infekcijoms. Siekiant išvengti komplikacijų pasireiškimo rekomenduojama tinkama burnos higienos priežiūra ir savalaikis, prieš pirmąjį chemoterapijos kursą paskirtas, burnos patologijų gydymas [48, 49].
Odontogeninės kilmės infekcijų gydymas susideda iš chirurginių intervencijų ir antibiotikoterapijos, todėl adekvatus medikamentų paskyrimas atlieka svarbų vaidmenį siekiant užkirsti kelią komplikacijoms. Medicininėje praktikoje pasitaiko atvejų, kuomet empiriškai paskirti antibiotikai neužtikrina tinkamo gydymo, nesustabdomas infekcijos plitimas ir suteikiamos sąlygos vystytis bakterijų atsparumui. Todėl svarbu žinoti galimus patogenus, sukeliančius konkrečias infekcijas, bei atsparumo antibiotikams paplitimą šalyje. Savarankiškas peroralinių antibiotikų, ypač įsigytų be recepto, vartojimas taip pat didina odontogeninių infekcijų komplikacijų riziką [2, 16, 50].
Nepakankama mityba, rūkymas, alkoholizmas, intraveninių narkotikų vartojimas – nuo žmogaus gyvensenos priklausantys veiksniai – taip pat didina infekcijos plitimo ir sunkių komplikacijų išsivystymo riziką [46, 51].
2015 metais Prancūzijoje N. Alotaibi ir kiti atliko tyrimą, kurio metu buvo nustatyta, kad riboto infekcinio skysčio židinio susiformavimas, lyginant su šio židinio nebuvimu, turi statistiškai reikšmingą įtaką sunkių komplikacijų išsivystymui [52].
Literatūroje taip pat sutinkamos studijos, vertinančios kraujo rodiklių įtaką infekcijos plitimui. Nors nėra nustatyta tiesioginio ryšio tarp C – reaktyviojo baltymo (CRB) ir odontogeninių infekcijų komplikavimosi, ištirta, kad didesnės CRB reikšmės nurodo infekcijos sunkumą bei prognozuoja ilgesnę hospitalizacijos trukmę [53, 54, 55].
14
2016 metais publikuotame straipsnyje aprašoma statistiškai reikšminga temperatūros, leukocitozės bei neutrofilijos įtaka komplikacijų išsivystymui. Naudojant vienmatę logistinę regresiją, nustatyta, kad, kreipimosi į gydymo įstaigą metu, karčiavimas iki 39oC ir daugiau, leukocitozė didesnė
nei 15 x 109/l ir neutrofilija didesnė nei 85 % didina gyvybei pavojingų komplikacijų išsivystymo
riziką. Tačiau tik neutrofilija, didesnė nei 85 %, pažymima kaip nepriklausomas komplikacijų išsivystimo riziką didinantis veiksnys [23].
15
11.
TYRIMO METODIKA
Atlikta retrospektyvinė pacientų, 2012 – 2016 metais gydytų LSMUL KK Veido ir žandikaulių chirurgijos skyriuje dėl burnos celiulito ir absceso (TLK-10 K12.2), duomenų analizė. Iš 862 pacientų išnagrinėta 60 ligos istorijų. Pacientai tyrimui buvo atrenkami atsižvelgiant į operacijų skaičių (n ≥ 2) ir sunkių komplikacijų išsivystymą gydymo eigoje: sepsis, septinis šokas, mediastinitas, meningitas, mirtis. Visiems tiriamiesiems buvo atlikta pūlyno incizija ir drenavimas, paskirta empirinė antibiotikoterapija. Tyrimo metu renkami pacientų duomenys buvo: amžius, lytis, žalingi įpročiai, gretutinės ligos, kreipimosi į gydymo įstaigą data ir laikas, ligos priežastis, radiologinių tyrimų duomenys, pirmosios operacijos data ir laikas, priešoperaciniai ir pooperaciniai laboratorinių tyrimų duomenys (WBC, NE %, CRB, BE, pH), operacijų metu paimtų pasėlių rezultatai, operacijų skaičius, išsivysčiusios komplikacijos. Priešoperaciniai laboratoriniai tyrimai buvo atlikti kreipimosi į gydymo įstaigą metu, pooperaciniai – per 24 valandas nuo pirmosios operacijos.
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 23.0, Medcalc 17.4.4 ir Microsoft Excel 2013 programas. Kiekybiniai duomenys pateikiami, kaip aritmetiniai vidurkiai su standartiniu nuokrypiu. Dviejų nepriklausomų imčių kiekybinių kintamųjų vidutinėms reikšmėms palyginti naudotas Stjudento t – testas. Kiekybinių kintamųjų, netenkinusių normalinio skirstinio sąlygų, reikšmės dviejose nepriklausomose grupėse lygintos taikant neparametrinį Mano Vitnio (Mann Whitney) kriterijų. Kokybinių požymių priklausomybei nustatyti skaičiuotas chi-kvadratas (χ2). Laiko intervalų ir laboratorinių rodiklių svarba sunkių komplikacijų išsivystymui įvertinta naudojant ROC kreivių analizę. Įvertinto rodiklio plotas po ROC kreive (AUC), artimas 1.0 reikšmei, nurodo aukštą prognostinę vertę. Rezultatai laikyti statistiškai reikšmingais, kai reikšmingumo lygmuo (p reikšmė) buvo mažesnis už 0,05.
16
12.
REZULTATAI
12.1 Klinikinė charakteristika.
Išanalizuota 60 pacientų ligos istorijų, iš kurių 41 (68,3 %) pacientas vyras ir 19 (31,7 %) moterų. Vidutinis tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 52 (± 21) metai. Dažniausiai pasitaikanti susirgimo priežastis buvo dantų kariesas (n = 36, 60 %), iš kurių dažniausiai pažeisti buvo 37 – 38 krūminiai dantys (n=19, 28,3 %). Visiems pacientams buvo paskirta empirinė antibiotikoterapija: 36 (60 %) – penicilinas su metronidazoliu, 15 (25 %) – penicilinas, metronidazolis ir gentamicinas, 9 (15 %) – kiti antibiotikai. Paskirti antibiotikų deriniai komplikavimuisi įtakos neturėjo (p = 0,941). 36,1 % (n = 13) iš pasėliuose augusių mikroorganizmų sudarė β – hemoliziniai streptokokai, 27,8 % (n = 10) – enterobakterijos, 11,1 % (n = 4) – auksinis stafilokokas. 24 – iems (40 %) pacientams išsivystė sunkios komplikacijos: 13 (54,2 %) sepsių, 9 (37,0 %) septiniai šokai, 15 (62,5 %) mediastinitų, 1 (4,2 %) meningitas. Mirštamumas siekė 16,7 % (n = 10).
12.2 Lyties, amžiaus, žalingų įpročių, gretutinių ligų ir infekcijos progreso įtaka sunkių komplikacijų išsivystymui.
Tyrime vertinta lyties, amžiaus, žalingų įpročių, gretutinių ligų ir infekcijos progreso, atsižvelgiant į pūlių/eksudato sankaupos susiformavimą, įtaka sunkių komplikacijų išsivystymui. Žalingų įpročių paplitimas tiriamojoje imtyje buvo 45,0 % (n = 27) iš kurių 22,4 % (n = 15) buvo rūkantys, 6 % (n = 4) vartojantys alkoholį, 11,9 % (n = 8) rūkantys ir vartojantys alkoholį. Gretutinėmis ligomis sirgo 48,3 % (n = 29), iš kurių 31,0 % (n = 9) vargino daugiau nei viena gretutinė patologija. Lydinčių ligų pasiskirstymas pateiktas 1 lentelėje. Kreipimosi į gydymo įstaigą metu, naudojant radiologinę diagnostiką (UG, KT), buvo nustatoma ar infekcijos vietoje yra susiformavusi pūlių/eksudato sankaupa. 25,0 % (n = 15) pacientų buvo nustatyta susiformavusi pūlių/eksudato sankaupa, 48,3 % (n = 29) – jos nebuvo, 26,7 % (n = 16) netaikyta radiologinė diagnostika.
1 Lentelė. Gretutinių ligų pasiskirstymas tiriamųjų populiacijoje
Gretutinės ligos Dažnis (n) Proc. (%)
CD 6 20,7
17 Kepenų ligos 1 3,5 GKK vartojimas 1 3,5 Anemija 10 34,5 Kardiovaskulinės ligos 10 34,5 IFN 5 17,2
Įvertinus gautus duomenis, nustatytas statistiškai reikšmingas amžiaus skirtumas tarp komplikuotų ir nekomplikuotų pacientų (62,8 ± 21,2 vs. 44,9 ± 18,2m.; p = 0,002) (1 Pav.). Taip pat stebėta gretutinių ligų (75,0 % vs. 30,6 %; p = 0,001) bei pūlių/eksudato sankaupos susiformavimo (63,2 % vs. 12,0 %; p < 0,001) įtaka sunkių komplikacijų išsivystymui (3 Pav.) . Statistiškai reikšminga lyties ir žalingų įpročių įtaka nenustatyta (p = 0,821; p = 0,34) (2 Pav.; 3 Pav.)
62,8 44,9 0 10 20 30 40 50 60 70 Am žiu s, m . p=0,002
Pacientų amžius
Komplikuoti pacientai Nekomplikuoti pacientai
39,0% 42,1% 61,0% 57,9% 0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% Vyrai Moterys p=0,821
Pacientų lytis
Komplikuoti pacientai Nekomplikuoti pacientai
1 Pav. Pacientų amžius skirtingose grupėse 2 Pav. Pacientų lytis skirtingose grupėse
12.3 Ligos trukmės įtaką sunkių komplikacijų išsivystymui
Viena iš tyrimo užduočių buvo įvertinti ligos trukmės įtaką sunkių komplikacijų išsivystymui, išskirsčius sirgimo laiką į tris intervalus: nuo simptomų atsiradimo iki SPS, nuo SPS iki operacijos ir nuo simptomų atsiradimo iki operacijos. Vidutinis laikas nuo simptomų atsiradimo iki kreipimosi į SPS buvo 65,4 ± 30,7val., nuo SPS iki intervencijos – 10,2 ± 15,5val., nuo simptomų atsiradimo iki operacijos – 75,6 ± 32,1val. Nustatyta, kad pacientai, patyrę sunkias komplikacijas, vėliau kreipdavosi į gydymo įstaigą (77,08 ± 30,44 val. vs. 57,61 ± 28,63 val.; p = 0,007), o jų ligos trukmė nuo
18
susirgimo iki operacinio gydymo buvo statistiškai reikšmingai ilgesnė nei pacientų, išvengusių sunkių komplikacijų (90,48 ± 32,35 vs. 65,75 ± 28,16; p = 0,003) . Laikas nuo kreipimosi į SPS iki operacijos nesiskyrė tarp komplikuotų ir nekomplikuotų pacientų grupių (p = 0,259) (4 Pav.).
37,5% 75,0% 63,2% 50,0% 30,6% 12,0% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0%
Žalingi įpročiai Gretutinės ligos* Abscedavimas* *p<0,05
Komplikuoti pacientai Nekomplikuoti pacientai
3 Pav. Žalingų įpročių, gretutinių ligų ir abscedavimo pasiskirstymas skirtingose pacientų grupėse
4 Pav. Laiko intervalų pasiskirstymas tarp komplikuotų ir nekomplikuotų pacientų
77,08 13,39 90,48 57,61 8,14 65,75 0 20 40 60 80 100
Nuo simptomų atsiradimo iki SPS*
Nuo SPS iki operacijos Nuo simptomų atsiradimo iki operacijos* La ik a s v a l. Laiko intervalai *p<0,05
Laiko intervalų pasiskirstymas tarp komplikuotų ir
nekomplikuotų pacientų
19
12.4 Laboratorinių rodiklių skirtumas sunkių komplikacijų išsivystymo atžvilgiu
Tyrimo metu buvo vertinami priešoperaciniai ir pooperaciniai laboratorinių tyrimų duomenys, lyginamos jų reikšmės tarp pacientų su sunkiomis komplikacijomis ir be jų. Vidutinės laboratorinių tyrimų reikšmės pateiktos 2 lentelėje.
2 Lentelė. Vidutinės laboratorinių tyrimų reikšmės
Rodiklis N Min. Max. Vidurkis Standartinis nuokrypis Prieš operaciją WBC 60 5,94 33,45 17,65 6,22 NE (%) 56 49,9 96,7 82,9 8,6 CRB 59 7,01 >500 304,08 117,82 PH 14 7,015 7,428 7,329 0,115 BE 14 -20,4 1,8 -6,6 6,3 Po operacijos WBC 55 1,67 29,31 13,71 5,83 NE (%) 48 59,7 96,7 81,0 8,3 CRB (g/l) 58 10,57 >500 321,58 125,39 BE 41 -20,6 7,2 -4,8 5,5 pH 40 6,97 7,581 7,362 0,126
Įvertinus priešoperacinių laboratorinių tyrimų duomenis, nustatytas statistiškai reikšmingas leukocitų skaičiaus (WBC) (20,6 ± 6,8 x 109/l vs. 15,7 ± 4,9 x 109/l; p = 0,002) (5 Pav.), neutrofilų (NE%) (88,5 ± 5,1 % vs. 79,5 ± 8,6 %; p < 0,001) (6 Pav.) ir C reaktyviojo baltymo (CRB) (364,5 ± 93,8 g/l vs. 262,7 ± 115,7 g/l; p = 0,001) (7 Pav.) skirtumas komplikuotų ir nekomplikuotų pacientų grupėse. Bazių ekscesas (BE) ir pH priešoperaciniuose tyrimuose nebuvo vertinami dėl mažos imties (n = 14).
Vertinant pooperacinius laboratorinius tyrimus nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp neutrofilų (NE %) (85,57 ± 7,86 vs. 77,74 ± 7,08; p = 0,001) (6 Pav.), C reaktyviojo baltymo (CRB) (410,45 ± 67,04 vs. 258,85 ± 119,29; p < 0,001) (7 Pav.), bazių eksceso (BE) (6,38 ± 5,99 vs. -2,61 ± 3,82; p = 0,028) (8 Pav.) ir pH (7,321 ± 0,143 vs. 7,418 ± 0,069; p = 0,008) (9 Pav.) skirtingose tiriamųjų grupėse. Leukocitų kiekis statistiškai reikšmingai nesiskyrė tarp pacientų su sunkiomis komplikacijomis ir be jų (p = 0,839) (5 Pav.).
20 20,64 13,79 15,65 13,65 0 5 10 15 20 25
Prieš operaciją* Po operacijos
x1
0
9/l
*p<0,05
Leukocitų skaičius
Komplikuoti pacientai Nekomplikuoti pacientai
5 Pav. Leukocitų skaičiaus (WBC) pasiskirstymas 6 Pav. Neutrofilų (NE%) pasiskirstymas
7 Pav. CRB pasiskirstymas 8 Pav. Bazių eksceso (BE) pasiskirstymas
7,321 7,418 7,25 7,3 7,35 7,4 7,45 p=0,008
Kraujo pH
Komplikuoti pacientai Nekomplikuoti pacientai
9 Pav. Kraujo pH pasiskirstymas
88,5% 85,6% 79,5% 77,7% 0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0%
Prieš operaciją* Po operacijos* *p<0,05
Neutrofilų procentinė dalis
Komplikuoti pacientai Nekomplikuoti pacientai364,46 410,45 262,66 258,85 0 200 400 600
Prieš operaciją* Po operacijos*
g
/l
*p<0,05
C reaktyvusis baltymas (CRB)
Komplikuoti pacientai Nekomplikuoti pacientai-6,38 -2,61 -8 -6 -4 -2 0 p=0,028
Bazių ekscesas (BE)
21 12.5 Ligos trukmės ir laboratorinių žymenų kritinės reikšmės, leidžiančios numatyti sunkių komplikacijų išsivystymą
Panaudojus tyrimo metu surinktus duomenis, apskaičiuotos kritinės laiko intervalų ir laboratorinių rodiklių reikšmės, leidžiančios numatyti sunkių komplikacijų išsivystymą.
Laiko intervalų nuo simptomų atsiradimo iki kreipimosi į SPS bei nuo simptomų atsiradimo iki operacijos slenkstinės reikšmės sunkių komplikacijų išsivystymui – atitinkamai 70 val. (AUC = 0,707; jautrumas 70,83; specifiškumas 72,22; p = 0,004) (10 Pav.) ir 76 val. (AUC = 0,738; jautrumas 75,00; specifiškumas 75,00; p < 0,001) (11 Pav.). 0 20 40 60 80 100 Laikas_iki_SPS 0 20 40 60 80 100 100-Specificity Se n s it iv it y 0 20 40 60 80 100 Bendras_laikas 0 20 40 60 80 100 100-Specificity Se n s it iv it y
10 Pav. Laiko nuo simptomų atsiradimo
iki kreipimosi į SPS kreivė
11 Pav. Laiko nuo simptomų
atsiradimo iki operacijos kreivė
Priešoperacinių laboratorinių rodiklių kritinės reikšmės prognozuojančios sunkių komplikacijų išsivystymą:
1. WBC – 19,29 x 109/l (AUC = 0,753; jautrumas 70,83; specifiškumas 83,33; p < 0,001) (13 Pav.); 2. NE % – 85,8 % (AUC = 0,847; jautrumas 76,19; specifiškumas 94,29; p < 0,001) (12 Pav.); 3. CRB – 334,06 g/l (AUC = 0,745; jautrumas 62,50; specifiškumas 77,14; p < 0,001) (14 Pav.).
Pooperacinių laboratorinių rodiklių kritinės reikšmės prognozuojančios sunkių komplikacijų išsivystymą:
1. NE % – 83,3 % (AUC = 0,814; jautrumas 70,00; specifiškumas 82,14; p < 0,001) (15 Pav.); 2. CRB – 348,75 g/l (AUC = 0,893; jautrumas 83,33; specifiškumas 82,35; p < 0,001) (16 Pav.); 3. BE – (-4,1) (AUC = 0,673; jautrumas 66,67; specifiškumas 70,59; p = 0,043) (17 Pav.);
22
4. pH – 7,368 (AUC = 0,703; jautrumas 65,22; specifiškumas 76,47; p = 0,015) (18 Pav.).
0 20 40 60 80 100 NE% 0 20 40 60 80 100 100-Specificity Se n s it iv it y 0 20 40 60 80 100 WBC 0 20 40 60 80 100 100-Specificity Se n s it iv it y
12 Pav. Priešoperacinio NE % kreivė 13 Pav. Priešoperacinių leukocitų
kreivė 0 20 40 60 80 100 CRB 0 20 40 60 80 100 100-Specificity Se n s it iv it y
14 Pav. Priešoperacinio CRB kreivė
0 20 40 60 80 100 NE%_pooperacinis 0 20 40 60 80 100 100-Specificity Se n s it iv it y 0 20 40 60 80 100 CRB_pooperacinis 0 20 40 60 80 100 100-Specificity Se n s it iv it y
23 0 20 40 60 80 100 BE_pooperacinis 0 20 40 60 80 100 100-Specificity Se n s it iv it y 0 20 40 60 80 100 pH_pooperacinis 0 20 40 60 80 100 100-Specificity Se n s it iv it y
24
13.
REZULTATŲ APTARIMAS
Atliktame tyrime dažniausia infekcijos priežastis buvo dantų kariesas (60 %), pažeidžiantis 37 – 38 krūminius dantis (28 %). Analogiški rezultatai pateikiami ir kitose publikacijose [1, 17]. Pasėlių augime dominavo β – hemoliziniai streptokokai (36,1 %), enterobakterijos (27,8 %) ir auksinis stafilokokas (Staphylococcus Aureus) (11,1 %). Tuo tarpu kitų autorių tyrimuose dažniausiai išskiriamos bakterijų kultūros buvo α – hemoliziniai streptokokai (Viridans grupės streptokokai) ir auksinis stafilokokas [1, 2].
Atliktame tyrime, kaip ir kitų autorių darbuose, lyties įtaka komplikacijų išsivystymui nestebima [23, 46, 56]. Nustatyta, kad pacientai, patyrę sunkias komplikacijas, buvo vyresnio amžiaus. Ši išvada randama ir kitose publikacijose [46], tačiau sutinkami ir priešingi rezultatai, nenurodantys statistiškai reikšmingo amžiaus skirtumo tarp komplikuotų ir nekomplikuotų pacientų. [1,23,56] Remiantis gautais rezultatais, stebima gretutinių ligų įtaka sunkių komplikacijų išsivystymui. Analogiški duomenys pateikiami ir kitų autorių [8, 23, 46, 56]. Galima pastebėti, kad didžiausias dėmesys, kaip gretutinei ligai, yra skiriamas cukriniam diabetui. Minėta patologija išskiriama dėl didelio sergamumo bei imuninės sistemos sutrikimų, atsirandančių esant nepakankamai glikemijos kontrolei. Šiame tyrime cukrinio diabeto, kaip izoliuoto veiksnio, įtaka nebuvo tiriama dėl nedidelės imties. Atsižvelgiant į tai, kad vyresnio amžiaus pacientai dažniau serga lėtinėmis gretutinėmis patologijomis, amžius neturėtų būti pateikiamas kaip izoliuotas rizikos veiksnys komplikacijoms išsivystyti.
Neretai nustatoma tabako ir alkoholio įtaka infekcijos vartų atsiradimui [51] bei, paveikiant imuninę sistemą, suteikiamos sąlygos tolimesniam infekcijos plitimui [8]. Nors minėtų veiksnių ryšys su organizmo infekcijomis yra neabejotinas, šiuo atveju žalingų įpročių įtaka sunkių komplikacijų išsivystymui nebuvo nustatyta. Galima manyti, kad tokius rezultatus lėmė nepakankamai surinkta anamnezė gydymo pradžioje, netinkama duomenų dokumentacija ar pacientų nesuteikta informacija apie žalingus įpročius.
Tyrimo metu apskaičiuota, kad pūlių/eksudato sankaupos susiformavimas, lyginant su infiltrato nebuvimu, turi didesnę įtaką infekcijos plitimui – sunkių komplikacijų išsivystymui. 2015 m. Prancūzijoje N. Alotaibi su kolegomis atliktas tyrimas pateikia tokias pačias išvadas [52].
Atlikti įvairūs tyrimai, vertinantys CRB, leukocitų ar neutrofilų įtaką sunkių komplikacijų išsivystymui. Nustatyta, kad CRB yra svarbus indikatorius vertinant infekcijos sunkumą, prognozuojant hospitalizacijos trukmę, tačiau netirtas tiesioginis ryšys tarp CRB ir sunkių komplikacijų išsivystymo [53, 54, 55]. Mūsų tyrime nustatyta statistiškai reikšminga priešoperacinio ir pooperacinio CRB reikšmių įtaka sunkių komplikacijų išsivystymui.
25
2016 metais Kinijoje atliktame, tyrime nustatyta, kad sunkioms komplikacijoms išsivystyti įtakos turi kreipimosi į gydymo įstaigą metu nustatyta leukocitozė didesnė nei 15 x 109/l bei neutrofilų
procentinė dalis didesnė nei 85 %. Mūsų tyrime, kreipimosi į gydymo įstaigą metu, nustatyta leukocitų slenkstinė reikšmė sunkių komplikacijų išsivystymui, yra 19,29 x 109/l. Taip pat, atliktame tyrime
nustatytos neutrofilų slenkstinės reikšmės: prieš operaciją – 85,8 %, po operacijos – 83,3 %. Apskaičiuotos neutrofilų reikšmės turi aukščiausią prognostinę vertę sunkių komplikacijų išsivystymui. Remiantis kitų mokslininkų publikacijose pateiktais teiginiais, CRB ir leukocitų skaičius galėtų būti naudingas indikatorius prognozuojant hospitalizacijos trukmę ar vertinant infekcijos atsaką į gydymą, tačiau neturėtų būti siejamas su infekcijos sunkumu ar sunkių komplikacijų išsivystymo rizika [23].
Apžvelgus mokslinę literatūrą, tyrimų, vertinančių ligos trukmės koreliaciją su sunkių komplikacijų išsivystymu, nebuvo pastebėta. Šiame moksliniame darbe apskaičiuota statistiškai reikšminga ligos trukmės įtaka odontogeninės kilmės infekcijų komplikavimuisi. Taip pat nustatyta, kad ligos trukmė 76 valandos yra jautriausia reikšmė, leidžianti numatyti sunkių komplikacijų išsivystymą 74 % atvejų. Vertinant ligos trukmę, tikslinga atsižvelgti į nespecifinius, ligos pradžioje mažai išreikštus simptomus, kurie, priklausomai nuo sergančiojo, gali lemti skirtingą laikotarpį nuo simptomų atsiradimo iki kreipimosi į gydymo įstaigą. Todėl apskaičiuota kritinė ligos trukmė turėtų būti vertinama kaip subjektyvus rodmuo įtariant padidėjusią sunkių komplikacijų išsivystymo riziką.
26
14.
IŠVADOS
1. Vyresnis amžius, gretutinės ligos ir kreipimosi į gydymo įstaigą metu nustatyta susiformavusi pūlių/eksudato sankaupa didina sunkių komplikacijų išsivystymo riziką.
2. Ilgėjant ligos trukmei nuo simptomų atsiradimo iki kreipimosi į gydymo įstaigą bei nuo simptomų atsiradimo iki operacinio gydymo didėja sunkių komplikacijų išsivystymo rizika. 3. Kraujo uždegiminiai rodikliai, bazių ekscesas bei pH buvo labiau išreikšti pacientams
patyrusiems sunkias komplikacijas.
4. Sergant ilgiau nei 76 valandas, sunkios komplikacijos išsivysto trims ketvirtadaliams pacientų. 5. Neutrofilija, didesnė nei 83 procentai, leidžia numatyti sunkių komplikacijų išsivystymą 80
27
15.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Mathew GC, Ranganathan LK, Gandhi S, Jacob ME, Singh I, Solanki M et al. Odontogenic maxillofacial space infections at a tertiary care center in North India: a five-year retrospective study. Int J Infect Dis. 2012 Apr;16(4):e296-302.
2. Shah A, Ramola V, Nautiyal V. Aerobic microbiology and culture sensitivity of head and neck space infection of odontogenic origin. Natl J Maxillofac Surg. 2016 Jan-Jun;7(1):56-61.
3. Brito TP, Hazboun IM, Fernandes FL, Bento LR, Zappelini CE, Chone CT, et al. Deep neck abscesses: study of 101 cases. Braz J Otorhinolaryngol. 2016 May 5.
4. Guzmán-letelier M, Crisosto-jara C, Diaz-ricouz C, Peñarrocha-diago M, Peñarrocha-oltra D. Severe odontogenic infection: An emergency. Case report. J Clin Exp Dent. 2017 Feb 1;9(2):e319-e324.
5. Yang W, Hu L, Wang Z, Nie G, Li X, Lin D et al. Deep Neck Infection: A Review of 130 Cases in Southern China. Medicine (Baltimore). 2015 Jul;94(27):e994.
6. Zaleckas L, Rasteniene R, Rimkuviene R, Seselgyte R. Retrospective analysis of cellulitis of the floor of the mouth. Stomatologija. 2010;12(1):23-7.
7. Opitz D, Camerer C, Camerer DM, Raguse JD, Menneking H, Hoffmeister B et al. Incidence and management of severe odontogenic infections-a retrospective analysis from 2004 to 2011. J Craniomaxillofac Surg. 2015 Mar;43(2):285-9.
8. Bali RK, Sharma P, Gaba S, Kaur A, Ghanghas P. A review of complications of odontogenic infections. Natl J Maxillofac Surg. 2015 Jul-Dec;6(2):136-43.
9. Cunha TF, Soares Melancia TA, Zagalo Fernandes Ribeiro CM, Almeida de Brito JA, Abreu Miguel SS, André Abreu Esteves Bogalhão do Casal D. Risk factors for surgical site infection in cervico-facial oncological surgery. J Craniomaxillofac Surg. 2012 Jul;40(5):443-8.
10. Dalla Torre, D., Burtscher, D., Höfer, D. and Kloss, F. Odontogenic deep neck space infection as life-threatening condition in pregnancy. Aust Dent J. 2014 Sep;59(3):375-8.
11. Cachovan G, Blessmann M, Schön G, Rother U, Heiland M, Stürenburg E et al. Radiography-based score indicative for the pathogenicity of bacteria in odontogenic infections. Acta Odontol Scand. 2014 Oct;72(7):530-6. 12. Clifton TC, Kalamchi S. A case of odontogenic brain abscess arising from covert dental sepsis. Ann R Coll Surg Engl. 2012 Jan;94(1):e41-3.
13. Sobottka I, Wegscheider K, Balzer L, Böger RH, Hallier O, Giersdorf I et al. Microbiological analysis of a prospective, randomized, double-blind trial comparing moxifloxacin and clindamycin in the treatment of odontogenic infiltrates and abscesses. Antimicrob Agents Chemother. 2012 May;56(5):2565-9.
14. Rastenienė R, Purienė A, Aleksejūniene J. Veido ir žandikaulių srities odontogeninių infekcijų gydymo apimtys Lietuvoje. Sveik Moksl Sci. 25 tomas(Nr.2):111–6.
15. Rastenienė R, Aleksejūnienė J, Pūrienė A. Determinants of length of hospitalization due to acute odontogenic maxillofacial infections: a 2009-2013 retrospective analysis. Med Princ Pract. 2015;24(2):129-35.
16. Chunduri NS, Madasu K, Goteki VR, Karpe T, Reddy H. Evaluation of bacterial spectrum of orofacial infections and their antibiotic susceptibility. Ann Maxillofac Surg. 2012 Jan;2(1):46-50.
28
17. Kityamuwesi R, Muwaz L, Kasangaki A, Kajumbula H, Rwenyonyi CM. Characteristics of pyogenic odontogenic infection in patients attending Mulago Hospital, Uganda: a cross-sectional study. BMC Microbiol. 2015 Feb 25;15:46.
18. Bahl R, Sandhu S, Singh K, Sahai N, Gupta M. Odontogenic infections: Microbiology and management. Contemp Clin Dent. 2014 Jul;5(3):307-11.
19. Bertossi D, Barone A, Iurlaro A, Marconcini S, De Santis D, Finotti M et al. Odontogenic Orofacial Infections. J Craniofac Surg. 2017 Jan;28(1):197-202.
20. Moskovitz M, Birenboim R, Katz-sagi H, Perles Z, Averbuch D. A brain abscess of probable odontogenic origin in a child with cyanotic heart disease. Pediatr Dent. 2012 Sep-Oct;34(5):403-6.
21. Ben hadj hassine M, Oualha L, Derbel A, Douki N. Cerebral abscess potentially of odontogenic origin. Case Rep Dent. 2015;2015:267625.
22. Yang J, Liu SY, Hossaini-zadeh M, Pogrel MA. Brain abscess potentially secondary to odontogenic infection: case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2014 Feb;117(2):e108-11.
23. Han X, An J, Zhang Y, Gong X, He Y. Risk Factors for Life-Threatening Complications of Maxillofacial Space Infection. J Craniofac Surg. 2016 Mar;27(2):385-90.
24. Rajab B, Laskin DM, Abubaker AO. Odontogenic Infection Leading to Adult Respiratory Distress Syndrome. J Oral Maxillofac Surg. 2013 Feb;71(2):302-4.
25. Diamantis S, Giannakopoulos H, Chou J, Foote J. Descending necrotizing mediastinitis as a complication of odontogenic infection. Int J Surg Case Rep. 2011;2(5):65-7.
26. Kiskis G, Gruslys V, Jovaisas V, Kybartas A, Liubertiene I, Narbutas J et al. [Odontogenic mediastinitis. Diagnostics and treatment]. Medicina (Kaunas). 2002;38 Suppl 2:88-90.
27. Cariati P, Monsalve-Iglesias F, Cabello-Serrano A, Valencia-Laseca A, Garcia-Medina B. Cervical necrotizing fasciitis and acute mediastinitis of odontogenic origin: A case series. J Clin Exp Dent. 2017 Jan 1;9(1):e150-e152.
28. Chunduri NS, Madasu K, Tammannavar PS, Pushpalatha C. Necrotising fasciitis of odontogenic origin. BMJ Case Rep. 2013 Jul 2;2013.
29. Antunes AA, Avelar RL, De melo WM, Pereira-santos D, Frota R. Extensive cervical necrotizing fasciitis of odontogenic origin. J Craniofac Surg. 2013 Nov;24(6):e594-7.
30. Pavlovich P, Looi A, Rootman J. Septic thrombosis of the cavernous sinus: two different mechanisms. Orbit. 2006 Mar;25(1):39-43.
31. Budhram A, Shettar B, Lee DH, Silverman M, Gupta K. Bilateral Cavernous Sinus Thrombosis in Lemierre’s Syndrome. Can J Neurol Sci. 2017 Feb 2:1-3.
32. Arian M, Kamali A, Tabatabaeichehr M, Arashnia P. Septic Cavernous Sinus Thrombosis: A Case Report. Iran Red Crescent Med J. 2016 Jun 19;18(8):e34961.
33. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10. 34. Noy D, Rachmiel A, Levy-faber D, Emodi O. Lemierre's syndrome from odontogenic infection: Review of the literature and case description. Ann Maxillofac Surg. 2015 Jul-Dec;5(2):219-25.
35. Malis DD, Busaidy KF, Marchena JM. Lemierre syndrome and descending necrotizing mediastinitis following dental extraction. J Oral Maxillofac Surg. 2008 Aug;66(8):1720-5.
29
36. Carter L, Lowis E. Death from overwhelming odontogenic sepsis: a case report. Br Dent J. 2007 Sep 8;203(5):241-2.
37. Yan W, Chakrabarti R, Choong J, Hardy T. Orbital Cellulitis of Odontogenic Origin. Orbit. 2015;34(4):183-5.
38. Habib A, Sivaji N, Ashraf T. Maxillary Osteomyelitis: A Rare Entity. Case Rep Otolaryngol. 2016;2016:9723806.
39. Cariati P, Cabello-Serrano A, Monsalve-Iglesias F, Roman-Ramos M, Garcia-Medina B. Meningitis and subdural empyema as complication of pterygomandibular space abscess upon tooth extraction. J Clin Exp Dent. 2016 Oct 1;8(4):e469-e472.
40. Jiménez Y, Bagán JV, Murillo J, Poveda R. Odontogenic infections. Complications. Systemic manifestations. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2004;9 Suppl:143-7.
41. Zubiene J, Milciuviene S, Klumbiene J. Evaluation of dental care and the prevalence of tooth decay among middle-aged and elderly population of Kaunas city. Stomatologija. 2009;11(2):42-7.
42. Aleksejūniene J, Holst D, Brukiene V. Dental caries risk studies revisited: causal approaches needed for future inquiries. Int J Environ Res Public Health. 2009 Dec;6(12):2992-3009.
43. Obregón-guerrero G, Martínez-ordaz JL, Moreno-aguilera E, Ramírez-martinez M, Peña-garcía JF, Pérez-Álvarez C. [Deep neck abscess. Factors related to reoperation and mortality]. Cir Cir. 2013 Jul-Aug;81(4):299-306. 44. Juncar M, Popa AR, Baciuţ MF, Juncar RI, Onisor-Gligor F, Bran S et al. Evolution assessment of head and neck infections in diabetic patients--a case control study. J Craniomaxillofac Surg. 2014 Jul;42(5):498-502.
45. Hyun SY, Oh HK, Ryu JY, Kim JJ, Cho JY, Kim HM. Closed suction drainage for deep neck infections. J Craniomaxillofac Surg. 2014 Sep;42(6):751-6.
46. Sakarya EU, Kulduk E, Gündoğan O, Soy FK, Dündar R, Kılavuz AE et al. Clinical features of deep neck infection: analysis of 77 patients. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2015;25(2):102-8.
47. Botha A, Jacobs F, Postma C. Retrospective analysis of etiology and comorbid diseases associated with Ludwig's Angina. Ann Maxillofac Surg. 2015 Jul-Dec;5(2):168-73.
48. Tsuji K, Shibuya Y, Akashi M, Furudoi S, Yakushijin K, Kawamoto S et al. Prospective study of dental intervention for hematopoietic malignancy. J Dent Res. 2015 Feb;94(2):289-96.
49. Akashi M, Shibuya Y, Kusumoto J, Furudoi S, Inui Y, Yakushijin K et al. Myelosuppression grading of chemotherapies for hematologic malignancies to facilitate communication between medical and dental staff: lessons from two cases experienced odontogenic septicemia. BMC Oral Health. 2013 Aug 19;13:41.
50. Igoumenakis D, Gkinis G, Kostakis G, Mezitis M, Rallis G. Severe odontogenic infections: causes of spread and their management. Surg Infect (Larchmt). 2014 Feb;15(1):64-8.
51. Bakathir AA, Moos KF, Ayoub AF, Bagg J. Factors Contributing to the Spread of Odontogenic Infections: A prospective pilot study. Sultan Qaboos Univ Med J. 2009 Dec;9(3):296-304.
52. Alotaibi N, Cloutier L, Khaldoun E, Bois E, Chirat M, Salvan D. Criteria for admission of odontogenic infections at high risk of deep neck space infection. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2015 Nov;132(5):261-4. 53. Bagul R, Chandan S, Sane VD, Patil S, Yadav D. Comparative Evaluation of C-Reactive Protein and WBC Count in Fascial Space Infections of Odontogenic Origin. J Maxillofac Oral Surg. 2017 Jun;16(2):238-242.
54. Sharma A, Gokkulakrishnan S, Shahi AK, Kumar V. Efficacy of serum CRP levels as monitoring tools for patients with fascial space infections of odontogenic origin: A clinicobiochemical study. Natl J Maxillofac Surg. 2012 Jul-Dec; 3(2): 148–151.
30
55. Bakathir AA, Moos KF, Ayoub AF, Bagg J. Factors Contributing to the Spread of Odontogenic Infections: A prospective pilot study. Sultan Qaboos Univ Med J. 2009 Dec; 9(3): 296–304.
56. Zemplenyi K, Lopez B, Sardesai M, Dillon JK. Can progression of odontogenic infections to cervical necrotizing soft tissue infections be predicted?. Int J Oral Maxillofac Surg. 2017 Feb;46(2):181-188.
