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COLPO DI FRUSTA, INCIDENTI AUTOMOBILISTICI E DISORDINI TEMPORO-MANDIBOLARI (TMJ WHIPLASH):
CRITERI DI VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE E DI RISARCIMENTO DEL DANNO
Whiplash, automobile accidents, and temporomandibular disorders (whiplash TMJ): criteria for medico-legal assessment and compensation
of damage
Fabrizio Montagna *
,
Giovanni Cannavo’ **, Livia Montagna ***ABSTRACT
Scopo dello studio: analizzare l’attuale situazione in Italia nel ramo Responsabilità Civile Auto (RCA) in tema di risarcimento per microinvalidità, derivante da disturbi temporo-mandibolari associati a colpo di frusta (TMJ whiplash), conseguenti a incidenti con veicoli a motore. Materiali e metodi: analisi della letteratura scientifica su diagnosi, prognosi e incidenza della patologia. Studio di una casistica medico-legale con riferimento ai costi di risarcimento in relazione alla gravità del danno alla persona. Considerazioni: Gli elevati costi hanno motivato l’estensione di specifici interventi legislativi e la formulazione di linee guida medico-legali per contenere e uniformare la valutazione del danno. Discussione sui criteri su cui si fonda l’attuale tendenza valutativa in Italia in tema di colpo di frusta e TMJ whiplash.
Parole chiave
Legal medicine and TMD
* Prof a c CLOPD, Università degli Studi di Cagliari.
** Presidente Associazione Medico-Giuridica Melchiorre Gioia.
*** Scuola di specializzazione in Ortodonzia Università degli Studi di Cagliari.
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Whiplash and TMJ injures TMJ whiplash
INTRODUZIONE
In Italia si è venuta a stratificare nel tempo una peculiare situazione nel ramo della responsabilità civile auto (RCA), caratterizzata da elevati costi assicurativi per il risarcimento di microinvalidità, di cui il colpo di frusta rappresenta una consistente percentuale.
I dati divulgati dall’Associazione Nazionale Istituti Assicurativi (ANIA) illustrano la situazione nel 2009-2010 (3):
- il numero di sinistri (3,7 milioni) è doppio rispetto alla Francia (1,7 milioni) a fronte di un numero di veicoli assicurati quasi equivalente
- nel 21,8% degli incidenti stradali sono denunciati danni alle persone nei confronti di una media europea del 10% (con un raddoppio nel periodo 1990-2009)
- il costo dei sinistri per danno alle persone è di 9,5 miliardi di euro, di cui un terzo per invalidità minori (>1-9%) e il 12 % per micro-invalidità permanenti dell’1-2%
- attualmente 500.000 richieste di risarcimento per colpi di frusta, con una media di 1300 al giorno
- premi assicurativi medi per gli automobilisti di 440 euro, nei confronti di una media europea di 200 euro
Il fenomeno è datato e diffuso: nel 1991 in Italia il 66% delle richieste per risarcimento per colpo di frusta in RCA riguardava il colpo di frusta, nei confronti del 4,8% della Danimarca, del 6% della Francia, del 15% della Spagna e del 40% della Germania.
Nel 2008 secondo la Association of British Insurer (ABI) i tre/quarti delle richieste (430.000 casi) riguardavano colpi di frusta e causavano un aumento del 14%
dei premi assicurativi.
Gli elevati costi hanno motivato l’estensione di specifici interventi legislativi e la formulazione di linee guida medico-legali, basate sulla evidenze riportate nella letteratura scientifica, per contenere e uniformare la valutazione del danno.
Lo scopo di questo studio è illustrare l’attuale tendenza valutativa, basata sulle raccomandazioni delle Società Medico-Giuridica Melchiorre Gioia, riguardante i disordini temporo-mandibolari (TMD) conseguenti a colpo di frusta cervicale, definiti in letteratura con il termine di TMJ whiplash.
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Dati dalla letteratura
Colpo di frusta
Colpo di frusta è un termine non medico che descrive una serie di lesioni causate dalla distorsione del collo mediante trauma indiretto; la causa prevalente è rappresentata da incidenti stradali (tamponamenti di autovetture).
Il termine “accelerazione-decelerazione cervicale” (CAD) descrive il movimento di flessione ed estensione del collo. Il tempo di azione e l’intensità del trauma variano;
ma si ritiene che, per un tempo di 300 millisecondi, siano necessarie forze di impatto
>150ms (54 kmh), per superare l’inerzia delle testa.
Il termine “disturbi associati al colpo di frusta” (WAD) descrive le lesioni, la cui patogenesi dipende da diversi fattori: trazioni e lacerazioni di legamenti e muscoli;
fratture vertebrali; trazioni sulle radici di nervi cranici e spinali; concussione cerebrale;
alterazione del flusso sanguigno cerebrale (19).
Sintomi e segni correlati ai WAD sono rappresentati da: dolore al rachide cervicale e lombare; diminuzione delle mobilità del collo; cefalea, vertigini, tinnito, ipoacusia; deficit neurologici sensitivi, debolezza e iporeflessia agli arti superiori;
nausea, irritabilità, insonnia, difficoltà di concentrazione e memoria; disturbi temporo- mandibolari (TMD)
I WAD possono comparire immediatamente o a pochi giorni di distanza dal trauma (16).
La prognosi varia da lievi dolori per pochi giorni, evenienza più frequente, a severe disabilità per riduzione dei movimenti del rachide cervicale e con dolore persistente (10); circa il 50% dei pazienti riferiscono dolore al collo a 1 anno dal trauma (5).
La gravità dei sintomi è suddivisa in cinque gradi dalla QTF o Quebec Task Force (26):
- grado 0, assenza di segni e sintomi
- grado 1, dolore riferito al collo, senza segni obiettivabili dal medico
- grado 2, dolore riferito, diminuzione della mobilità e punti dolorosi al collo evidenziati dal medico
- grado 3, segni al collo e deficit neurologici (iporeflesssia, debolezza, deficit di sensibilità)
- grado 4, segni al collo, frattura, dislocazione o lesione de rachide.
Revisioni sistematiche e metanalisi della letteratura riportano i seguenti dati epidemiologici sui WAD:
- l’incidenza varia sostanzialmente da paese a paese; la posizione a sedere del danneggiato, la direzione dell’impatto, la prospettiva di risarcimento, il
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sesso femminile aumentano il rischio di patologia; la forma di sedili e di poggiatesta riconosce un ruolo di prevenzione; i fattori di rischio sembrano includere fattori personali, sociali e ambientali (13).
- su 9006 richieste di risarcimento per potenziale colpo di frusta da incidente stradale per cui era richiesto risarcimento in 18 mesi (Saskatchewan, Canada), l’83% (7472) soddisfava i criteri diagnostici (11).
La terapia prevede la somministrazione di analgesici, antinfiammatori, collare cervicale (da 72 ore a 2-3 settimane), esercizi, terapia fisica e trazioni cervicali; mentre la prevenzione è focalizzata sulla progettazione di sedili e di poggiatesta delle autovetture (6).
Disordini temporo-mandibolari
La patogenesi per spiegare il TMJ whiplash prevede un trauma indiretto: una prima fase di iperestensione cervicale (dovuta all’impatto) determina un’apertura della mandibola e una traslazione verso il basso e l’avanti; una seconda fase di iperflessione cervicale (dovuta allo stop del veicolo) provoca la chiusura della mandibola, con un movimento in alto e indietro.
L’effetto combinato si traduce in uno stiramento e indebolimento delle strutture capsulari e articolari e in una compressione dei tessuti retro-condilari (27).
L’ipotesi dell’esistenza un meccanismo di accelerazione-decelerazione dell’articolazione temporo-mandibolare (TMJ), analogo al rachide cervicale, è stato per lungo tempo argomento di dibattito.
In passato l’esistenza di TMD conseguenti a colpo di frusta, era messa in dubbio come entità patologica, ritenendola l’espressione autonoma di patologie preesistenti, insidiose e progressive, frequenti nella popolazione (21).
Studi eseguiti su campioni ridotti mediante risonanza magnetica nucleare (MRI) fornivano dati contrastanti: in uno venivano segnalate percentuali di patologia sovrapponibili tra vittime di incidenti e volontari sani (2); in un altro veniva segnalata una elevata incidenza di quadri patologici nei pazienti (95%): 72% di dislocazione del menisco con riduzione; 15% di dislocazione del menisco senza riduzione; 69% di effusione; 51% di infiammazione e di edema (12).
Attualmente, sulla base di una revisione sistematica e metanalisi della letteratura del periodo 1995-2009, il colpo di frusta è considerato probabilmente associato a TMD, ma la grandezza di questa associazione non è conosciuta, in quanto intervengono fattori psicosociali (7).
In una coorte di richieste di risarcimento (Saskatchewan, Canada) per esiti di incidenti da circolazione stradale senza ospedalizzazione, l’incidenza di TMD risultava:
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del 14.9%; su tutti i traumi; del 15,8% in associazione a WAD, interessando prevalentemente il sesso femminile con età inferiore a 50 anni (4).
In presenza di potenziale TMJ whiplash, la diagnosi è resa difficoltosa per la difficoltà di accertare preesistenze e nesso di causalità, facilitando pretestazioni e simulazioni:
- l’efficienza lesiva del trauma è un parametro di difficile valutazione; impatti inferiori a 15km/h sono privi di potenziale patogeno, in quanto le risultanti forze sono all’interno del range di tollerabilità fisiologica per il distretto cervicale e temporo-mandibolare (14)
- l’attendibilità dei sintomi riferiti dai pazienti è limitata e risente di fattori psico-sociali (21, 22)
- è plausibile che la tensione muscolare dei muscoli cervicali comprometta la funzionalità dei muscoli masticatori con diffusione dei sintomi algici (9) - esami di imaging (TC, MRI) sono di limitata utilità in assenza di termine di
confronto pre-trauma (2)
- la diagnosi è clinica, limitando esami di imaging a casi selezionati;
posturometria ed elettromiografia presentano falsi positivi nell’80% dei casi e non sono attendibili (20)
- la patologia può non essere identificabile al momento della prima visita e svilupparsi settimane o più dopo l’incidente; interessa prevalentemente il sesso femminile e può causare dolori locali e diffusi, che richiedono un approccio multidisciplinare (8)
- è importante che la valutazione accurata al momento dell’incidente sia seguita da richiami periodici (22,23,24)
- la comparsa di sintomatologia nei primi giorni (< 30 gg) può riguardare la presenza di dolore articolare, mentre la comparsa di sintomatologia nelle settimane successive può riguardare dolorabilità muscolare (22,23).
Per quanto riguarda la prognosi sono disponibili diversi studi con conclusioni difformi:
- la sintomatologia è soggettiva, e non rappresenta la manifestazione di un reale danno anatomico potenzialmente permanente; è improbabile che il trauma indiretto possa costituire un evento patogeno per articolazioni sane (21).
- la sintomatologia da TMJ whiplash è generalmente autolimitante nel corso di poche settimane o mesi (< 3 mesi) e risponde in modo aspecifico ai presidi terapeutici adottati per il colpo di frusta, fisioterapia e farmacoterapia con miorilassanti in primis (16).
- l’incidenza di forme severe di TMD nei pazienti con e senza anamnesi di colpo di frusta cervicale è sovrapponibile (15)
- il rischio TMD, nei pazienti con WAD, è 5 volte (34%) più alto rispetto il gruppo di controllo (7%); il 20% di 60 pazienti sviluppa TMD a distanza e
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un paziente su tre è a rischio di sviluppare TMD nell’anno successivo all’incidente (23)
- l’indicazione alla terapia è data dal dolore, mentre rumori articolari non rivestono significato patologico (1, 19).
- esiti sfavorevoli a carico dell’ATM e dei muscoli masticatori a seguito di colpo di frusta cervicale, sono da considerarsi rari e parte di un quadro sindromico post-traumatico di complessa valutazione psicosociale e non di pertinenza odontoiatrica (25).
Nel complesso l’evidenza scientifica dimostra il diffuso fenomeno dell’overtreatment di sintomi autolimitanti (dolore non persistente) o di segni non patologici (rumori articolari), che rappresenta un’inutile fonte di costo biologico, economico e sociale. In particolare, trattamenti basati su modifiche irreversibili dell’occlusione dentale (es. ortodonzia, protesi, molaggi) allo scopo di risolvere segni e sintomi di TMD costituiscono un abuso fortemente sconsigliato (1).
Casistica
La casistica considerata riguarda una zona geograficamente limitata e valutazioni espresse da un unico esperto in medicina legale e odontoiatria; al quale veniva richiesto, dalle compagnie di assicurazione, di verificare valutazioni precedentemente espresse da medici-legali.
I dati riportati non permettono deduzioni sull’incidenza di TMJ whiplash, ma rappresentano l’applicazione dell’attuale indirizzo diagnostico e valutativo ai fini del risarcimento di microinvalidità derivanti da TMJ whiplash in Italia.
La statistica non comprende TMD tendenti all’autorisoluzione, che erano liquidati su precedenti valutazioni medico-legali, entro i parametri medi del colpo di frusta cervicale (inferiore al 2% di invalidità).
Nella quasi totalità dei casi di TMJ whiplash osservati, sono riscontrati postumi di limitata entità (lieve dolore spontaneo e sotto sforzo masticatorio; limitazione funzionale dei movimenti mandibolari limite) a distanza di un anno dall’incidente. I valori medi di risarcimento espressi comprensivi delle menomazioni del rachide cervicale e delle articolazioni temporo-mandibolari (tabella 1).
In due casi è stata accertata la presenza di anchilosi temporo-mandibolare (locking cronico), in cui era documentata preesistenza di TMD, aggravato dopo l’incidente: un trauma diretto con frattura mandibolare e un trauma indiretto con colpo di frusta.
Tabella 1 – Traumi diretti e indiretti in 224 incidenti di veicoli a motore (1998-2012)
Lesioni Numero (%) Note
Incidenti stradali 224 (100%) Trauma diretti e indiretti con fratture
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ossee, lesioni dentali e rotture di protesi Fratture maxillo-
facciali 69 Trauma diretti associati a fratture ossee TMD 49 Complessivi per traumi diretti e indiretti Colpi di frusta 28 Trauma indiretti con TMJ whiplash Risarcimento per
colpo di frusta associato a TMJ whiplash
Valore medio 2000-6000 euro:
- 2-4% di invalidità permanente
- 20-50 giorni di invalidità temporanea parziale (15 al 50% e i restanti al 25%)
- Spese emergenti documentate per diagnosi e cure eseguite nei 40-50 gg dopo l’incidente (500-1000 euro per patologia medica; 1000-2000 euro per patologia odontoiatriche)
Considerazioni
Per la risarcibilità del TMJ whiplash, vanno tenute presenti le seguenti considerazioni, che in parte si sovrappongono alle cervicalgie da colpo di frusta cervicale:
- sintomi e segni di TMD sono diffusi in oltre la metà della popolazione (preesistenze nel 33-75%), e il 15% richiedono trattamenti e riconoscono un’eziologia multifattoriale con fattori di confondimento di tipo psicosociale nel 60% dei casi
- l’esistenza di un meccanismo di accelerazione-decelerazione della mandibola analogo al rachide cervicale non è accertato e condiviso
- è dubbio che un trauma indiretto rappresenti una forza lesiva sufficiente a causare un TMD severo
- il TMJ whiplash è uno dei WAD riconosciuto, che si associa al 14% di tutti i traumi da circolazione stradale e al 15% dei casi di colpo di frusta
- la maggior parte dei casi si presentano come sintomatologia soggettiva, in assenza di lesioni anatomiche accertabili con esami radiologici (TC, RMI) - la maggior parte dei casi tende a risoluzione spontanea; i postumi sono
prevalentemente rappresentati da algie occasionali, spontanee o alla palpazione, lievi limitazioni funzionali antalgiche nei movimenti limite o sotto sforzo masticatori
- la diagnosi di preesistenze è clinica e si basa sull’anamnesi e l’esame clinico di muscoli masticatori, TMJ e mobilità mandibolare
- l’imaging radiologico di esami successivi l’incidente non permette di evidenziare l’epoca di comparsa delle patologia, con la rara eccezione del riscontro di segni di artropatia cronica (ostefiti, rimodellamenti)
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- la prognosi non peggiora dopo traumi, in presenza di patologie degenerative preesistenti.
Dal momento che il colpo di frusta e i WAD rappresentano un facile territorio per simulazioni, pretestazioni e tentativi di frodi assicurative, risulta logica l’assunzione di specifici interventi normativi.
Legislazione
Gli elevati costi assicurativi per il risarcimento di microinvalidità (di cui il colpo di frusta rappresenta una consistente percentuale) hanno motivato l’estensione di linee guida medico-legali e interventi legislativi per contenere e uniformare la valutazione del danno nel settore RCA.
Gli interventi legislativi attualmente applicabili nella valutazione di traumi alle articolazioni temporo-mandibolari per traumi diretti e indiretti sono i seguenti:
- il decreto liberalizzazioni (Dleg 24/2012) prevede che il risarcimento dell’invalidità permanente per lesioni di lieve entità “ammissibile solo a seguito di accertamento medico clinico e/o strumentale”; stabilisce, inoltre, sanzioni per medici e pazienti in caso di tentativi di frode alle compagnie di assicurazione
- la Tabella delle menomazioni dell’integrità psicofisica comprese tra 1 e 9 punti di invalidità (DM 3 luglio 2003) fissa valori e criteri applicativi delle microinvalidità (tabella 2)
- la Tabella delle menomazioni per le macroinvalidità (oltre il 9%) è prevista dall’art 186 del Dleg 209/2005 ed è in fase di approvazione.
Tabella 2 – Menomazioni dell’integrità psicofisica per lesioni da colpo frusta e TMD
Lesione % DBP*
Colpo di frusta cervicale
Esiti di trauma minore del collo con persistente rachialgia e
limitazione antalgica dei movimenti del capo fino al 2%
Fratture maxillo-facciali
Postumi di frattura del massiccio facciale o della mandibola (escluse fratture dei condili mandibolari e delle ossa nasali) con lievi turbe disfunzionali
2-5%
Esiti di frattura del condilo mandibolare con modeste alterazioni
funzionali dell’articolazione temporo-mandibolare 3-8%
Disturbi temporo-mandibolari
Limitazione dell’apertura della bocca con distanza interincisiva
massima di 30 mm 10%
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Limitazione dell’apertura della bocca con distanza interincisiva massima fra 20 e 10 mm
11-20%
Limitazione dell’apertura della bocca con distanza interincisiva inferiore a 10 mm, non trattabile chirurgicamente, con turbe della fonazione
21-35%
*Danno biologico permanente, invalidità permanente
Linee guida per la valutazione medico-legale
Le linee guida medico-legali sono costituite dalle raccomandazioni formulate dalla Società medico-giuridica Melchiorre Gioia, con riferimento alla diagnosi, al nesso di causalità, alla quantificazione del risarcimento, con particolare riferimento all’invalidità permanente e temporanea, alla risarcibilità di spese emergenti per cure (3).
Il riconoscimento del nesso di causalità tra incidente e sintomi da colpo di frusta viene riservato ai casi in cui vi sia stato:
- idoneità della forza lesiva, rappresentata da un trauma violento del rachide cervicale
- congruità delle documentazione sanitaria iniziale, rappresentata da accesso al pronto-soccorso nelle 12-24 ore successive e acceso a cure odontoiatriche nei giorni o settimane successive
- continuità fenomenologica delle certificazioni prodotte, che comprovino un decorso clinico nel tempo caratterizzato dalla persistenza delle sintomatologia dolorosa, visite specialistiche e cure
- rilievi all’anamnesi e all’esame obiettivo di limitazione funzionale dei movimenti su base antalgica, in corso di vista medico-legale eseguita dopo stabilizzazione della patologia (a distanza di 6 mesi/un anno)
In generale casi di WAD con sintomatologia episodica o subcontinua non comportano il riconoscimenti di invalidità permanente.
Nella maggior parte dei casi la valutazione del colpo di frusta è inferiore al 2%
di danno biologico permanente, comprendendo la rachialgia e i tutti i WAD di lieve entità (lombalgia, dolore alle spalle, sindromi vestibolari, sindromi neurologiche radicolari e TMJ whiplash).
L’aumento del punteggio (in media 2-4%) è giustificato in presenza di WAD con sintomatologia più severa, accertati come persistenza a distanza di 12 mesi dall’incidente.
Va tenuto presente che casi di TMJ severi possono rientrare o avvicinarsi a tali parametri, soprattutto tenendo in considerazione il ruolo che preesistenti TMD giocano nella riduzione del danno: in quanto il risarcimento assicurativo è inerente le
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conseguenze dirette e immediate del danno, cioè l’aggravamento causato dall’incidente.
L’invalidità temporanea parziale per colpo di frusta è riconosciuta sino a un massimo di 30-40 giorni, dei quali 10-15 al 50% e i restanti al 25%; tale valutazione comprende tutti i WD compreso il TMJ whiplash. L’assenza dal lavoro, in conformità a certificazioni mediche, può essere giustificata per un periodo analogo come invalidità lavorativa specifica.
La valutazione delle congruità delle spese rimborsabili per diagnosi e cure dei WAD è limitata a prestazioni:
- previste ed eseguite sulla base di un piano di riabilitazione individuale, da personale abilitato e giuridicamente riconosciuto
- di documentata necessità, utilità e opportunità in base alla letteratura scientifica per la specifica patologia e distretto corporeo
- svolte entro un periodo di tempo limitato dall’incidente, in cui sono in grado di influenzare significativamente il processo di recupero biologico e funzionale delle lesione (40-50 giorni)
- documentate fiscalmente con costi contenuti entro tariffari medi.
In caso di trauma minore del rachide cervicale si riconoscono spese sostenute nei 40-50 giorni successivi all’evento: farmaci (analgesici-antinfiammatori, miorilassanti); 2-3 esami radiologici (Rx rachide, TC, MRI); 3-4 visite mediche; 10 sedute di fisioterapia e/o di terapia fisica.
L’associazione con TMJ whiplash giustifica 4-5 visite odontoiatriche supplementari per l’esecuzione di una placca gnatologica (bite).
Sono ritenuti ingiustificati spese per posturometria, elettromiografia e trattamenti occlusali irreversibili come protesi, ortodonzia, molaggio in conformità alle regole condivise di buona prassi clinica (1).
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