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Attraverso l’applicazione di un Indice di Area Svantaggiata (IAS), quest’analisi esplora la relazione tra disomo- geneità territoriale e uso dell’ospedale da parte di pazienti diabetici, al fine di generare ipotesi operative sul rap- porto tra bisogni assistenziali e domanda ospedaliera in piccole aree.
Nel 1998 in Basilicata il tasso totale di dimissione è più elevato nei gruppi di piccoli Comuni con maggiore svantaggio sociodemografico (alto IAS, quintili Q1-2) e si riduce verso i Q3-5 (p < 0,001); la relazione è influen- zata dall’età. Nel periodo 1996-98, il tasso di dimissione con diabete (degenze ≥4 giorni) decresce dai Q1-2 a quelli meno svantaggiati (p < 0,001). Anche se l’andamento lineare rimane significativo nello strato 15-64 anni, la frequenza sembra simile nei Q1-4, risultando più alta del Q5. Tale andamento tende a invertirsi nei pazienti anziani, effetto dovuto alle donne ≥75 anni del Q5. Inoltre, nel Q5 l’ospedalizzazione è più frequen- te nel territorio con l’azienda ospedaliera. Anche se l’analisi generale individua la classica contrapposizione tra paesi di tipo rurale e zone urbane, le interazioni per età (Q1-4 vs Q5) e tipologia di ospedale (intra-Q5) sug- geriscono ipotesi valutative. A fronte di carichi assistenziali più elevati nelle popolazioni anziane e meno servi- te dei territori rurali rispetto a quelli urbani, le ospedalizzazioni tra gli anziani individuano una diversa accessi- bilità rispetto a un livello di gravità/gravosità da approfondire. Parallelamente, i dati dell’area urbana suggeri- scono indagini sulla resa dei modelli organizzativi ospedaliero/aziendale vs territoriale/integrato nell’assisten- za al paziente diabetico.
Parole chiave.Ospedalizzazioni, diabete, indicatori socioeconomici, epidemiologia, politiche sanitarie.
Small area disparities and hospitalisations of patients with diabetes. By using a socio-economic index of deprived area (IAS), we analysed the relation between socio-demographic disparities and hospital use among patients with diabetes in Basilicata (southern Italy), in order to generate hypotheses concerning healthcare needs and demand at small area level.
In 1998, the crude total admission rate was higher in the most deprived quintiles of IAS (Q1-2, small municipalities), decreasing through Q3-5 (p < 0.001); the relation was influenced by age. In 1996-98, admission rates with diabe- tes (length of stay ≥4 days) decreased from Q1-2 through Q3-5 (p < 0.001). In the age stratum 15-64 years this linear trend was significant, although rates seemed to be similar in Q1-4, being higher than in Q5. Instead, an oppo- site association was observed among elderly, due to the highest rates in the stratum of females ≥75 years of Q5.
Moreover, in Q5 admission rates were higher in the area with the hospital enterprise.
Even though the general analysis shows expected profiles between rural and urban areas, the observed interactions by age (Q1-4 vs Q5) and type of hospital (intra-Q5) suggest hypotheses to further investigate. Despite higher healthcare burden of older populations in less-provided rural zones, compared to urban areas, hospitalisation data among elderly shows disparities in access. Besides, results concerning hospital use in urban areas suggest further evaluations among different healthcare organisational settings.
Key words.Hospitalisations, diabetes, socio-economic indicators, epidemiology, health policy.
Lavoro originale
D ISOMOGENEITÀ TERRITORIALI E
OSPEDALIZZAZIONI DEL PAZIENTE DIABETICO
F. VITULLO, M. VALERIO, A. VENEZIA*, G.C. SORRENTINO, A. DIMATTEO, R. MOREA*, R. SINISI*, V.D. DICANDIA
Dipartimento di Farmacologia Clinica ed Epidemiologia, Consorzio Mario Negri Sud, Santa Maria Imbaro, Chieti; *Unità Operativa di Diabetologia, Ospedale di Matera, Azienda USL n. 4, Regione Basilicata
riassuntosummary
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Nell’attuale dibattito su devoluzione e razionalizza- zione dell’allocazione delle risorse, la deospedalizza- zione rappresenta una priorità dei programmi regio- nali di revisione dei livelli assistenziali (1). La dimissio- ne con diagnosi di diabete è considerata una condi- zione indice per valutare e monitorare il problema: se da una parte molti ricoveri brevi/impropri sono attri- buiti al diabete non complicato, dall’altra una quota importante di ospedalizzazioni appropriate riguarda pazienti cronici e complessi con diabete, ma dimessi con altre diagnosi complicanti/concomitanti. Appro- fondimenti locali sulle dimissioni possono permettere di circoscrivere e valutare meglio i carichi ospedalieri rispetto a caratteristiche territoriali e a modelli orga- nizzativi dell’assistenza. In questa logica, il presente lavoro analizza la variabilità dell’ospedalizzazione in relazione a condizioni socioeconomiche e demografi- che di piccoli territori della Basilicata, al fine di gene- rare ipotesi operative sul rapporto tra bisogni assisten- ziali del paziente diabetico e domanda ospedaliera.
Dati e metodi
Indicatori territoriali
Al fine di misurare le caratteristiche di aree comunali è stato costruito e validato un Indice di Area Svan- taggiata (IAS) con i dati del Censimento Istat 1991 (2, 3). Le variabili socio-economiche e demografiche rap- presentano sia le dimensioni della deprivazione (mate- riale, culturale, sociale e “di dominio”) sia le condizioni
di bisogno socio-sanitario e carico assistenziale legate all’età anziana. Tra le variabili utilizzate – di tipo demo- grafico, occupazionale, abitativo, culturale e familiare – sono state individuate quelle predittive tramite un’ana- lisi fattoriale. L’IAS è stato quindi calcolato addizionan- do gli z-score per ogni variabile (la deviata standardiz- zata, ottenuta sottraendo la media regionale dalla sin- gola osservazione e dividendo il risultato per la devia- zione standard regionale) (per dettagli v. 2). A valori crescenti dell’IAS corrispondono condizioni di maggior svantaggio socio-economico. Per ridurre l’influenza dell’età anziana è stato utilizzato l’IAS modificato (senza la variabile demografica).
Indicatori di offerta
Posti letto ospedalieri e Servizi di Diabetologia per gruppi di Comuni.
Schede di dimissione ospedaliera – SDO
Per calcolare i tassi totali di dimissione è stato utilizza- to l’archivio 1998: dimissioni dei residenti, dentro e fuori regione, per ricoveri ordinari (n.: 125.800). Per l’analisi dei ricoveri con diabete è stato utilizzato il triennio 1996-1998. Al fine di misurare i carichi ospe- dalieri rilevanti per consumo di risorse, sono state analizzate solo le dimissioni con durata ≥4 giorni le cui SDO riportassero i codici del diabete in qualsiasi campo diagnosi (n.: 20.856). Dopo aver testato la significatività statistica dell’andamento lineare per gruppi di IAS (chi quadrato per il trend con 1 grado di
Lavoro originale
Introduzione
TAB. I. Descrizione dei quintili di Indice di Area Svantaggiata (IAS)
Mancato Genitori
Quintile N. Popolazione Popolazione Range Indice di Tasso di conseguimento soli con Abitazioni IAS Range IAS Comuni nel quintile media popolazione invecchiamento disoccupazione obbligo figli senza servizi IAS
% % scolastico % % %
1° 54 124.992 2.315 529 7.270 17,6 33,7 23,2 8,0 5,0 7,2 7,4 0,1
2° 35 122.864 3.510 783 11.905 15,3 31,4 20,4 8,0 1,9 2,3 0,0 –1,1
3° 19 121.408 6.390 1.049 15.757 14,6 28,7 18,9 7,4 1,8 –1,2 –1,2 –1,9
4° 18 108.491 6.027 857 18.311 13,0 26,2 15,5 7,3 1,8 –4,0 –2,0 –3,9
5° 5 132.773 26.554 2.320 65.714 10,8 21,1 16,7 7,9 1,0 –4,3 –4,1 –5,4
Totale 131 610.528 4.661 529 65.714 14,3 28,1 18,4 7,7 2,4 –1,7
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libertà: χ21df), i tassi sono stati stratificati per sesso ed età. Dalle SDO è stato infine stimato il numero di pazienti con diabete (almeno una diagnosi) per cal- colare gli indici di dimissione per paziente/anno, stra- tificati per sesso e fasce d’età (n. pazienti: 15.638).
Risultati
Le tabelle I e II riportano l’IAS con le variabili di origi- ne e la distribuzione dei quintili di Comuni per ASL:
maggiore è lo svantaggio socio-demografico (Q1: 54
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TAB. II. Distribuzione dei Comuni nei quintili di IAS per ASL
Quintile ASL N. Comuni Popolazione % Pop. N. ospedali Posti letto ord. Posti letto ‰ Posti letto UO Servizi di
IAS Endocrinologia e Diabetologia
Diabetologia
Ord DH
1 101 7 20.061 16,0
102 19 47.043 37,6
103 18 37.389 29,9 2 161 11 2 1
104 1 762 0,6
105 9 19.737 15,8
54 124.992 100,0 2 161 1,3 11 2 1
2 101 7 27.823 22,6 1 109 2
102 20 52.404 42,7
103 1 7.316 6,0
104 3 14.380 11,7
105 4 20.941 17,0 1 178
35 122.864 100,0 2 287 2,3 2
3 101 4 37.694 31,0 2 213 2
102 5 17.426 14,4
103 2 19.259 15,9 1 57 2
104 7 41.107 33,9 1 85
105 1 5.922 4,9
19 121.408 100,0 4 355 2,9 4
4 101 1 13.201 12,2 1 1
102 6 27.588 25,4
103 6 16.485 15,2 1 59 2
104 2 12.145 11,2
105 3 39.072 36,0 2 307 1
18 108.491 100,0 4 366 3,4 4
5 102 4 77.854 58,6 3 1.024 20 4 1
104 1 54.919 41,4 1 371 1
5 132.773 100,0 4 1.395 10,5 20 4 2
Totale 131 610.528 16 2.564 4,2 31 6 13
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piccoli Comuni invecchiati) minore è l’offerta (eleva- ta in Q5). Le variabili socio-economiche sono correla- te all’indice di invecchiamento: l’IAS modificato non differisce sostanzialmente dall’indice completo (risul- tati non riportati).
Il tasso totale di dimissione, che decresce significati- vamente dai quintili 1-2 a quelli meno svantaggiati (χ21df: 261, p < 0,001), è influenzato dall’età (tab. III).
In termini di differenza fra tassi grezzi, l’eccesso di
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TAB. III. Tassi di dimissione di residenti in Basilicata (grezzi e standardizzati) per tutti i
ricoveri, dentro e fuori regione, in relazione all’Indice di Area Svantaggiata
(IAS) - Anno 1998
Quintile* Dimissioni per Tasso grezzo Tasso standardizzato
IAS ricoveri ‰** per sesso/età
ordinari ‰
1 25.687 212,2 202,8
2 26.156 215,1 211,7
3 25.585 210,5 209,8
4 21.714 197,9 203,3
5 26.660 192,0 200,3
*Q1: Comuni più svantaggiati; Q5: meno svantaggiati.
**Test per il trend lineare χ21df: 261, p < 0,001
ospedalizzazioni del primo quintile spiegato dall’età anziana è del 20‰ (TQ1-TQ5), pari a 2.400 dimis- sioni con un importo di oltre L. 10 mld.
In maniera analoga, il tasso di dimissione con diabete decresce significativamente dai quintili 1-2 a quelli meno svantaggiati (χ21df: 198, p < 0,001): l’anda- mento lineare è più evidente nelle donne (χ21df: 195, p < 0,001); per gli uomini i quintili 1-4 sembrano dif- ferenziarsi egualmente dal Q5 (χ21df: 33, p < 0,001) (tab. IV). Dal momento che l’età confonde l’associa- zione, l’analisi viene stratificata. Anche se l’andamen- to rimane significativo nello strato 15-64 anni (χ21df: 55, p < 0,001), la frequenza di dimissioni è sostan- zialmente uguale tra i Q1-4, risultando più alta del Q5 (come esempio, la differenza grezza di dimissioni tra Q1 e Q5 nel triennio è del 3,3‰, pari a oltre L. 1,5 mld). Tale andamento scompare e tende a invertirsi nei pazienti anziani, effetto dovuto soprattutto allo strato ≥ 75 anni fra le donne (tab. V). L’analisi per tipologia di ospedale condotta all’interno del Q5 mostra che le dimissioni dei potentini dimessi dall’Azienda di Potenza sono il 50% in più rispetto ai materani dimessi dal Presidio di Matera (tab. VIa):
questo dato è spiegato dai pazienti < 65 anni (rap- porto dei tassi: 1,4-3,3 vs anziani: 1,1) (tab. VIb).
Discussione
All’interno di questa piccola regione l’IAS individua aree disomogenee per caratteristiche socioeconomi-
TAB. IV. Tassi di dimissione (‰), stratificati per sesso ed età, con codici per diabete in almeno uno dei campi diagnosi (ricoveri con degenza ≥4 giorni) in relazione all’IAS – triennio 1996-1998
Quintile IAS Totale* 15-64 anni* ≥65 anni**
N. Tasso M F N. Tasso M F N. Tasso M F
1 4.460 12,3 11,0 13,6 1.500 6,5 6,7 6,4 2.950 38,2 34,5 41,2
2 4.537 12,4 10,0 14,8 1.590 6,7 5,9 7,5 2.929 42,9 36,0 48,4
3 4.257 11,7 10,2 13,1 1.535 6,4 6,3 6,5 2.703 42,1 37,2 46,0
4 3.868 11,7 11,2 12,2 1.523 6,9 7,3 6,4 2.334 46,1 45,5 46,5
5 3.734 9,0 8,5 9,4 1.414 4,8 5,3 4,4 2.294 39,6 33,3 46,3
*Test per il trend lineare (andamento decrescente) χ21df: 197,9 (totale), 33,1 (maschi), 195,3 (femmine), 54,6 (totale 15-64 a) p < 0,001; χ21df: 6,5 (maschi 15-64 a) p < 0,02; χ21df: 63,3 (femmine 15-64 a) p < 0,001.
**Test per il trend lineare (valori crescenti) χ21df: 7,0 (totale ≥ 65 a) p < 0,01; 2,6 (maschi ≥ 65 a) p < 0,25, 8,5 (femmine ≥ 65 a) p < 0,05.
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che parzialmente dipendenti dalla struttura demo- grafica. L’osservazione che in Basilicata l’IAS modifi- cato (costruito senza la variabile “invecchiamento”) non si differenzia dall’IAS completo è in parte spiega- ta dal fatto che gli altri indicatori di svantaggio socia- le non sono stati standardizzati all’origine nel databa- se Istat del Censimento (2, 3). Su questa base risulta metodologicamente difficile quantificare l’influenza dell’età rispetto alle altre componenti. Di conseguen- za, al fine di utilizzare l’IAS come indicatore generale che “segnala” eventuali differenze nei carichi ospe- dalieri fra territori, la presente analisi è stata stratifica- ta per sesso ed età.
La relazione tra IAS e indicatori di struttura mostra che, maggiore è lo svantaggio socio-demografico, minore è l’offerta di posti letto (Q1 vs Q5). Rispetto alle dimissioni, mentre l’analisi complessiva evidenzia un andamento lineare decrescente dell’ospedalizza- zione dai piccoli centri (con popolazione più anziana) a quelli grandi, l’analisi stratificata del diabete mostra che fra i pazienti meno anziani la frequenza di dimis- sioni è sostanzialmente uguale nei quintili 1-4 (al di là delle significatività del trend) risultando più alta del Q5, mentre fra gli ultrasessantaquattrenni l’associa- zione tende a invertirsi, soprattutto fra i grandi anzia- ni/donne del Q5.
Anche se le differenze osservate con l’analisi generale sembrano ascrivibili alla classica contrapposizione tra paesi medio/piccoli di tipo rurale (Q1-4) – caratteriz-
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TAB. VIa. Distribuzione delle dimissioni con diabete dei residenti a Potenza e Matera
per ospedale. Anno 1998
N. dimissioni dei Tassi di dimissione Rapporto dei tassi residenti dall’ospedale di (Potenza/Matera)*
dall’ospedale di Potenza e Matera Potenza e Matera (‰) Residenti a
Potenza
(69.695) 863 (86,4%) 12,4 1,5
Residenti a Matera
(56.387) 462 (70,5%) 8,2 1,0
* Test chi quadrato: 52,6 p < 0,001.
zati da maggiori carichi assistenziali a fronte di mino- ri risorse – e centri di zone urbane (Q5), le interazioni per età (tra quintili) e tipologia di ospedale (intra- quintile) individuano deviazioni dal modello. Ap- profondendo l’analisi nel quintile urbano, per esplora- re la relazione tra caratteristiche dei pazienti e uso dei servizi in zone omogenee dal punto di vista socio- demografico, si nota che rispetto all’area servita dal presidio (con servizio diabetologico e senza posti letto), l’ospedalizzazione dell’azienda è più frequente per i pazienti più giovani. D’altra parte, a fronte di cari- chi ospedalieri ed economici generalmente più eleva- ti nelle popolazioni anziane e meno servite dei territo- ri più svantaggiati Q1-4 rispetto a quelli urbani (dato noto in letteratura), l’ospedalizzazione risulta uguale o minore tra gli anziani, suggerendo un’accessibilità alle strutture non ottimale rispetto a un livello di gravi- tà/gravosità probabilmente importante, ma non misurabile con i dati correnti disponibili (4-5).
In effetti lo strumento IAS fornisce una base per indivi- duare, attraverso la formulazione di ipotesi a partire da deviazioni dal modello generale, l’individuazione di fattori specifici. Mentre le osservazioni sui piccoli cen- tri suggeriscono approfondimenti orientati ai bisogni sociosanitari di popolazioni anziane – comorbidità e gravità rispetto ad accessibilità, uso inefficiente e qua- lità dei servizi – i dati dell’area urbana si prestano a indagini mirate sull’offerta rispetto alla resa dei diversi modelli organizzativi – ospedaliero/aziendale vs terri- toriale/integrato – nel momento in cui la normativa sui LEA controllerà amministrativamente il fenomeno dei ricoveri brevi (1).
TAB. V. Tasso annuo di frequenza di pazienti anziani dimessi con diabete in relazione all’IAS
Triennio 1996-1998
Quintile
60-64 anni* 65-74 anni ≥75anni IAS
Totale M F Totale** M F Totale** M F
1 20,5 20,3 20,7 24,8 23,4 26,0 26,8 21,7 30,4 2 22,3 20,8 23,6 29,2 26,8 31,2 28,7 23,1 32,7 3 21,6 20,8 22,2 28,0 24,0 31,7 28,0 25,0 30,1 4 23,5 24,3 22,8 29,0 28,1 29,7 32,3 29,1 34,5 5 16,9 16,9 16,9 25,8 23,0 28,7 30,7 21,5 40,7
* Test per il trend lineare (andamento decrescente) χ21df: 5,1 (totale 60-64 a) p <
0,02; 1,2 (maschi 60-64 a) p < 0,5; 4,3 (femmine 60-64 a) p < 0,05.
** Test per il trend lineare (valori crescenti) χ21df: 0,7 (totale 64-74 a) p < 0,5; 12,4, (totale ≥ 75 a) p < 0,001; 1,2 (maschi ≥ 75) p < 0,5; 19,1 (femmine ≥ 75 a) p < 0,001.
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I dati sugli indici socioeconomici in relazione all’uso dei servizi sono scarsi a livello nazionale, assenti per il diabete. L’indice di deprivazione costruito con la stes- sa metodologia dell’IAS è stato utilizzato per analizza- re la mortalità (3), mentre indici simili sono stati applicati per misurare differenze di ospedalizzazione tra aree urbane (6). A livello internazionale, non- ostante i numerosi studi condotti tra fattori socioeco- nomici e sanitari, non esiste consenso su quale indice usare o a quale livello di aggregazione geografica (7).
Gli indici sono infatti utilizzati per orientare le poli- tiche di allocazione delle risorse o per indicare ipo- tesi di approfondimento, sia a livello di popola- zione/patologia che di servizi/finanziamento (per es.:
DRG vs quota capitaria), con risultati e decisioni che sono, per definizione, particolaristici/locali e difficil- mente generalizzabili (8-12).
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Lavoro originale
TAB. VIb. Tassi di dimissione con diabete per età (‰) di residenti a Potenza e Matera
dagli ospedali di Potenza e Matera
< 65 anni 65-74 anni ≥75 anni Potenza
Maschi 4,8 51,8 58,1
Femmine 7,1 34,4 65,8
Matera
Maschi 3,3 35,7 48,3
Femmine 2,1 31,5 57,5
Rapporto dei tassi (Potenza/Matera)
Maschi 1,4* 1,5** 1,2
Femmine 3,3*** 1,1 1,1
*Test chi quadrato: 7,1 p < 0,01; **: 7,9 p < 0,005.
*** Test chi quadrato: 67,9 p < 0,001.
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Corrispondenza a: Dott. Felice Vitullo, Laboratorio di Epidemiologia e Politiche Sanitarie, Consorzio Mario Negri Sud, Via Nazionale, 66030 Santa Maria Imbaro, Chieti e-mail: [email protected]
Il presente lavoro è parte integrante del Progetto
“Epidemiologia clinico-assistenziale delle nefropatie croniche e del diabete in Basilicata”, nell’ambito del Programma Speciale per la Ricerca Sanitaria (ex art. 12 del D.lgs. 502/92) (Coordinatore Scientifico: Dott. Vito Gaudiano; Responsabile Regionale: Dott. Giuseppe Montagano; Dirigente OER:
Dott.ssa Gabriella Cauzillo).
Pervenuto in Redazione il 24/5/2002 - Accettato per la pub- blicazione l’11/12/2002
