DEI RISCHI NEUROLOGICI ED ESITI A DISTANZA
Paolo Giliberti Paolo Giliberti Paolo Giliberti Paolo Giliberti
Tabarka 25 - 30 luglio 2009
DEI RISCHI NEUROLOGICI ED ESITI A DISTANZA
Paolo Giliberti Paolo Giliberti Paolo Giliberti Paolo Giliberti
Tabarka 25 - 30 luglio 2009
22
SOPRAVVIVENZA DEI NEONATI VLBW SOPRAVVIVENZA DEI NEONATI VLBW
23 23
Età Gestazionale ( settimane ) Età Gestazionale
( settimane )
24 24 25 25 26 26 > 32 > 32
5 - 46
5 - 46 40 – 59 40 – 59 60 - 82 60 - 82 75 - 93 75 - 93 98 98
% % 0 - 21
Lorenz JM: Semin. Perinatol., 25:348, 2001 Lorenz JM: Semin. Perinatol., 25:348, 2001
PREVALENZA DELL’HANDICAP NEI NEONATI ELBW
PREVALENZA DELL’HANDICAP NEI NEONATI ELBW
0 10 20 30 40 50 60 70 80
% di sopravvissuti per nati vivi
0 10 20 30 40 50 60 70 80
% di sopravvissuti per nati vivi
20
15
10
5
0 20
15
10
5
0
% di handicap per nati vivi% di handicap per nati vivi
0 10 20 30 40 50 60 70 80
% di sopravvissuti per nati vivi
0 10 20 30 40 50 60 70 80
% di sopravvissuti per nati vivi
70 60 50 40 30 20 10 0 70 60 50 40 30 20 10
0
% di handicap per sopravvissuti% di handicap per sopravvissuti
METANALISI SU 8000 NEONATI DI E. G. ≤≤≤≤ 26 s. E/O PESO ≤≤≤≤ 800 g METANALISI SU 8000 NEONATI DI E. G. ≤≤≤≤ 26 s. E/O PESO ≤≤≤≤ 800 g
Lorenz JM et al: Arch Pediatr Adolesc Med. 152, 425, 1998 Lorenz JM et al: Arch Pediatr Adolesc Med. 152, 425, 1998
POPOLAZIONE GENERALE POPOLAZIONE GENERALE
0 1 2 3 4
1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000
anni
Prevalenza x 1000 nati vivi
0 1 2 3 4
Paneth N. et al.: Clin. Perinatol., 33, 251, 2006 Paneth N. et al.: Clin. Perinatol., 33, 251, 2006
TREND DELLA PARALISI CEREBRALE NEI SOGGETTI DI PESO ALLA NASCITA < 1500 g SOGGETTI DI PESO ALLA NASCITA < 1500 g
Paneth N. et al.: Clin. Perinatol., 33, 251, 2006 Paneth N. et al.: Clin. Perinatol., 33, 251, 2006 0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
1960 1970 1980 1990 2000
anni
Prevalenza x 1000 nati vivi
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
Ritardo mentale (17 - 21%)
Cecità (< 8%) Sordità (< 8%)
Difficoltà di
apprendimento Deficit
dell’attenzione con iperattività Ritardo mentale Ritardo mentale (17 - (17 - 21%) 21%)
Cecit Cecit à à
(< 8%) (< 8%) Sordit Sordità à
(< 8%) (< 8%)
Difficolt
Difficoltà à di di
apprendimento apprendimento
Deficit Deficit
dell’ dell ’attenzione attenzione
con iperattivit
con iperattivit à à
SOPRAVVIVENZA
SOPRAVVIVENZA SEQUELE
NEUROLOGICHE SEQUELE
NEUROLOGICHE
CONTENIMENTO DEGLI ESITI
CONTENIMENTO DEGLI ESITI
OBIETTIVI
DELLE CURE INTENSIVE NEONATALI OBIETTIVI
DELLE CURE INTENSIVE NEONATALI
La riduzione degli esiti a distanza:
• Non può essere demandata alla medicina riparativa del danno conclamato
• Va perseguita con strategie di prevenzione
• Va suffragata da risultati confermati da osservazioni a lungo termine
La riduzione degli esiti a distanza:
• Non può essere demandata alla medicina riparativa del danno conclamato
• Va perseguita con strategie di prevenzione
• Va suffragata da risultati confermati da osservazioni a lungo termine
CONTENIMENTO DEGLI ESITI
CONTENIMENTO DEGLI ESITI
VALUTAZIONE DEL RISCHIO DURANTE LA DEGENZA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DURANTE LA DEGENZA
DATI DATI
ANAMNESTICI ANAMNESTICI
DETERMINAZIONE DETERMINAZIONE ETA ETA ’ ’ GESTAZIONALE GESTAZIONALE
ESAME ESAME CLINICO CLINICO ESAMI STRUMENTALI
ESAMI STRUMENTALI
aEEG aEEG NIRS rSO NIRS rSO 2 2 Ecografia cerebrale
Ecografia cerebrale TAC cerebrale, TAC cerebrale, RM e metodiche RM e metodiche
correlate correlate
Sorveglianza oculistica
Sorveglianza oculistica Sorveglianza dell’udito Sorveglianza dell’udito
DIAGNOSTICA PER IMMAGINE DIAGNOSTICA PER IMMAGINE
ECOGRAFIA ECOGRAFIA
T.A.C.
T.A.C.
R.M. R.M.
• Difetti della sostanza bianca
• Emorragie nelle aree non parenchimali
• Lesioni in altri
territori cerebrali
(cervelletto, nuclei della base, tronco encefalico, etc.)
• Difetti della sostanza bianca
• Emorragie nelle aree non parenchimali
• Lesioni in altri
territori cerebrali
(cervelletto, nuclei della base,
tronco encefalico, etc.)
LEUCOMALACIA PERIVENTRICOLARE
LEUCOMALACIA PERIVENTRICOLARE
DANNO DIFFUSO DELLA SOSTANZA BIANCA DANNO DIFFUSO DELLA SOSTANZA BIANCA
Inder T. et al.: J. Pediatr., 134, 631, 1999 Inder T. et al.: J. Pediatr., 134, 631, 1999
EMORRAGIE PERI-INTRAVENTRICOLARI
EMORRAGIE PERI-INTRAVENTRICOLARI
MONITORAGGIO CEREBRALE MONITORAGGIO CEREBRALE
Rilevazione della saturazione in ossigeno, dell’emoglobina a livello tessutale
mediante la spettroscopia del vicino infrarosso
Rilevazione della saturazione in ossigeno, dell’emoglobina a livello tessutale
mediante la spettroscopia del vicino infrarosso
Elettroencefalografia ad ampiezza integrata
Elettroencefalografia ad ampiezza
integrata
Rilevazione della saturazione in ossigeno, dell’emoglobina a livello tessutale
mediante la spettroscopia del vicino infrarosso
Rilevazione della saturazione in ossigeno, dell’emoglobina a livello tessutale
mediante la spettroscopia del vicino infrarosso
La saturazione regionale è calcolata dai segnali differenziali ottenuti da due sensori mediante il rapporto tra emoglobina
ossigenata/emoglobina totale.
La metodica permette di calcolare il rapporto tra offerta tessutale e consumo di ossigeno attraverso il calcolo della frazione tessutale di
estrazione dell’O
2[ FTOE = SaO
2– rSO
2/ SaO
2].
(Essendo un rapporto, un aumento della FTOE può indicare una ridotta offerta di O
2con un consumo che rimane costante o un aumento del consumo rispetto all’offerta. Al contrario una
diminuzione della frazione di estrazione può significare una diminuzione dell’estrazione tessutale di O
2o un consumo che rimane costante mentre aumenta l’offerta).
La saturazione regionale è calcolata dai segnali differenziali ottenuti da due sensori mediante il rapporto tra emoglobina
ossigenata/emoglobina totale.
La metodica permette di calcolare il rapporto tra offerta tessutale e consumo di ossigeno attraverso il calcolo della frazione tessutale di
estrazione dell’O
2[ FTOE = SaO
2– rSO
2/ SaO
2].
(Essendo un rapporto, un aumento della FTOE può indicare una ridotta offerta di O
2con un consumo che rimane costante o un aumento del consumo rispetto all’offerta. Al contrario una
diminuzione della frazione di estrazione può significare una diminuzione dell’estrazione
tessutale di O
2o un consumo che rimane costante mentre aumenta l’offerta).
OSSIMETRIA CEREBRALE IN NEONATI ASFITTICI
Età Postnatale (ore) Età Postnatale (ore)
12 18 24 30 36 48 12 18 24 30 36 48
rSO
2(%) rSO
2(%) 100
90 80 70 60 50 40 100
90 80 70 60 50 40
* * * *
Neonati asfittici con esiti a distanza Neonati asfittici con esiti a distanza
Neonati asfittici normali a distanza Neonati asfittici normali a distanza
Toet M.C. et al. : Pediatrics, 2, 333, 2006 Toet M.C. et al. : Pediatrics, 2, 333, 2006
OSSIMETRIA CEREBRALE IN NEONATI ASFITTICI OSSIMETRIA CEREBRALE IN NEONATI ASFITTICI
Neonati asfittici con esiti a distanza Neonati asfittici con esiti a distanza
Neonati asfittici normali a distanza Neonati asfittici normali a distanza
Toet M.C. et al. : Pediatrics, 2, 333, 2006 Toet M.C. et al. : Pediatrics, 2, 333, 2006
Età Postnatale (ore) Età Postnatale (ore) 0.6
0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 -0.1 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 -0.1
12 18 24 30 36 48 12 18 24 30 36 48
FTOE FTOE
* *
* *
EFFETTI DELLA PERVIETA’ DEL DOTTO DI BOTALLO EFFETTI DELLA PERVIETA’ DEL DOTTO DI BOTALLO
60
50
40
30
0 60
50
40
30
0
M A B P , m m H g M A B P , m m H g
A A
PDA 10 min 20 min 30 min 60 min 120 min 6 h 12 h 24 h 36 h PDA 10 min 20 min 30 min 60 min 120 min 6 h 12 h 24 h 36 h
aa
aa
bb
Contr. PDA Contr. PDA
20 neonati di E.G. < 32 settimane con PDA e reperti ecografici di un rapporto LA/AO > 1.4, diametro interno > 1.4 mm e flusso telediastolico in arteria polmonare sinistra > 0.2 m/sec 20 neonati di E.G. < 32 settimane con PDA e reperti ecografici di un rapporto LA/AO > 1.4, diametro interno > 1.4 mm e flusso telediastolico in arteria polmonare sinistra > 0.2 m/sec
PA = 33 ± 5 vs 38 ± 6 mm Hg PA = 33 ± 5 vs 38 ± 6 mm Hg
Lemmers P.M.A. et al.: Pediatrics, 121,142, 2008 Lemmers P.M.A. et al.: Pediatrics, 121,142, 2008
100 90 80 70 60 50 40 0 100
90 80 70 60 50 40 0
rS O 2 , % rS O 2 , %
B B
PDA 10 min 20 min 30 min 60 min 120 min 6 h 12 h 24 h 36 h PDA 10 min 20 min 30 min 60 min 120 min 6 h 12 h 24 h 36 h
aa aa bb
aa
aa
aa aa aa
aa
Contr. PDA Contr. PDA
20 neonati di E.G. < 32 settimane con PDA e reperti ecografici di un rapporto LA/AO > 1.4, diametro interno > 1.4 mm e flusso telediastolico in arteria polmonare sinistra > 0.2 m/sec 20 neonati di E.G. < 32 settimane con PDA e reperti ecografici di un rapporto LA/AO > 1.4, diametro interno > 1.4 mm e flusso telediastolico in arteria polmonare sinistra > 0.2 m/sec
rSO 2 = 62 ± 9 vs 72 ± 10 % rSO 2 = 62 ± 9 vs 72 ± 10 %
Lemmers P.M.A. et al.: Pediatrics, 121,142, 2008 Lemmers P.M.A. et al.: Pediatrics, 121,142, 2008
C C
0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0
F T O E ( 1 /1 ) F T O E ( 1 /1 )
PDA 10 min 20 min 30 min 60 min 120 min 6 h 12 h 24 h 36 h PDA 10 min 20 min 30 min 60 min 120 min 6 h 12 h 24 h 36 h
aa
aa
bb aa
aa aa aa
aa
Contr. PDA Contr. PDA
20 neonati di E.G. < 32 settimane con PDA e reperti ecografici di un rapporto LA/AO > 1.4, diametro interno > 1.4 mm e flusso telediastolico in arteria polmonare sinistra > 0.2 m/sec 20 neonati di E.G. < 32 settimane con PDA e reperti ecografici di un rapporto LA/AO > 1.4, diametro interno > 1.4 mm e flusso telediastolico in arteria polmonare sinistra > 0.2 m/sec
FTOE = 0.34 ± 0.1 vs 0.25 ± 0.1 FTOE = 0.34 ± 0.1 vs 0.25 ± 0.1
Lemmers P.M.A. et al.: Pediatrics, 121,142, 2008 Lemmers P.M.A. et al.: Pediatrics, 121,142, 2008
AD AMPIEZZA INTEGRATA AD AMPIEZZA INTEGRATA
Il tracciato dell’aEEG è derivato da un segnale EEG registrato da una coppia di elettrodi biparietali o da due canali ( un
canale per ogni emisfero ) mediante quattro elettrodi. Il segnale registrato è modificato attraverso un filtro a banda
asimmetrica, che attenua l’attività al di sotto di 2 Hz ed al di sopra di 15 Hz, è rettificato in modo da invertire il voltaggio
negativo in positivo, subisce una compressione semilogaritmica dell’ampiezza, viene attenuato e
temporalmente compresso
Il tracciato dell’aEEG è derivato da un segnale EEG registrato da una coppia di elettrodi biparietali o da due canali ( un
canale per ogni emisfero ) mediante quattro elettrodi. Il segnale registrato è modificato attraverso un filtro a banda
asimmetrica, che attenua l’attività al di sotto di 2 Hz ed al di sopra di 15 Hz, è rettificato in modo da invertire il voltaggio
negativo in positivo, subisce una compressione semilogaritmica dell’ampiezza, viene attenuato e
temporalmente compresso
NEL NEONATO A TERMINE NEL NEONATO A TERMINE
Neonata di 41 s. di EG, T.C. d’emergenza; I.A. 2,3,3; gemella I nata; Hb 7.3 mmol/l Neonata di 41 s. di EG, T.C. d’emergenza; I.A. 2,3,3; gemella I nata; Hb 7.3 mmol/l
6 ore di vita
6 ore di vita
8 ore di vita
8 ore di vita 31 ore di vita
31 ore di vita
NEL NEONATO A TERMINE NEL NEONATO A TERMINE
Neonato di 40 s. di EG, peso 3580 g; parto vaginale con applicazione di ventosa;
I.A. 3,4,8; Pnx drenato in sala parto
Neonato di 40 s. di EG, peso 3580 g; parto vaginale con applicazione di ventosa;
I.A. 3,4,8; Pnx drenato in sala parto
6 ore di vita
6 ore di vita 20 ore di vita
20 ore di vita
aEEG: IL VALORE AGGIUNTO
NEL NEONATO PRETERMINE
aEEG: IL VALORE AGGIUNTO
NEL NEONATO PRETERMINE
Potrebbe fornire informazioni:
• sugli effetti di eventi patologici
• sulle conseguenze di interventi farmacologici
• sugli eventuali effetti di misure assistenziali
• documentare anomalie della funzione
• dare notizie sulla evoluzione maturativa.
Potrebbe fornire informazioni:
• sugli effetti di eventi patologici
• sulle conseguenze di interventi farmacologici
• sugli eventuali effetti di misure assistenziali
• documentare anomalie della funzione
• dare notizie sulla evoluzione
maturativa.
In un pretermine di 26
settimane la comparsa di uno pneumotorace causa
una diminuzione
transitoria dell’attività cerebrale
In un pretermine di 26
settimane la comparsa di uno pneumotorace causa
una diminuzione
transitoria dell’attività cerebrale
aEEG: IL VALORE AGGIUNTO
NEL NONATO PRETERMINE
aEEG: IL VALORE AGGIUNTO
NEL NONATO PRETERMINE
La somministrazione di Diazepam deprime
l’attività elettrica
cerebrale in un neonato di 26 settimane
La somministrazione di Diazepam deprime
l’attività elettrica
cerebrale in un neonato di 26 settimane
aEEG: IL VALORE AGGIUNTO
NEL NONATO PRETERMINE
aEEG: IL VALORE AGGIUNTO
NEL NONATO PRETERMINE
Pretermine di 24 settimane a 2 ore di vita: la somministrazione di
surfattante determina una diminuzione nella frequenza
degli scoppi.
Le rapide modifiche ritmiche di bassa ampiezza sono causate
dalla ventilazione ad alta frequenza oscillatoria
Pretermine di 24 settimane a 2 ore di vita: la somministrazione di
surfattante determina una diminuzione nella frequenza
degli scoppi.
Le rapide modifiche ritmiche di bassa ampiezza sono causate
dalla ventilazione ad alta frequenza oscillatoria aEEG: IL VALORE AGGIUNTO
NEL NONATO PRETERMINE
aEEG: IL VALORE AGGIUNTO
NEL NONATO PRETERMINE
Pretermine di 25 settimane in 2 a giornata di vita: una
registrazione di tre ore rivela almeno 10 eventi
convulsivi sub-clinici Pretermine di 25 settimane
in 2 a giornata di vita: una registrazione di tre ore rivela almeno 10 eventi
convulsivi sub-clinici
aEEG: IL VALORE AGGIUNTO
NEL NONATO PRETERMINE
aEEG: IL VALORE AGGIUNTO
NEL NONATO PRETERMINE
Tracciato prevalentemente discontinuo con brevi periodi di continuità < 60 secondi
Tracciato prevalentemente discontinuo con brevi periodi di continuità < 60 secondi
Fase di sonno attivo e/o di veglia Fase di sonno attivo e/o di veglia
EG 25 settimane
EG 28 settimane
EG 32 settimane
I periodi di attività continua diventano più lunghi e più frequenti
I periodi di attività continua diventano più lunghi e più frequenti
Pattern continuo Pattern continuo
Lamblin M.D.: Neurophysiol. Clin. 29, 123, 1999 Lamblin M.D.: Neurophysiol. Clin. 29, 123, 1999
Tracciato discontinuo Tracciato discontinuo
Fase di sonno quieto Fase di sonno quieto
Intervalli inter-bursts sempre più ridotti
Intervalli inter-bursts sempre più ridotti
Tracè alternant Tracè alternant
Lamblin M.D.: Neurophysiol. Clin. 29, 123, 1999 Lamblin M.D.: Neurophysiol. Clin. 29, 123, 1999
EG 25 settimane EG 28 settimane
EG 32 settimane EG 35 settimane
EG 38 settimane EG 40 settimane
DELL’ATTIVITA’ ELETTRICA CEREBRALE DELL’ATTIVITA’ ELETTRICA CEREBRALE
(+) = imminente/immaturo ; Ciclo sonno/veglia = + presente ; QS = sonno calmo/profondo ; DC = tracciato discontinuo : (C) = tracciato continuo.
100 15 - 25
7 – 8 +
C/DC in QS
38
100 17 - 35
4 – 8 +
C/DC in QS 36 – 37
100 15 – 25
3 – 7 +
C/DC in QS 34 – 35
100 20 – 30
2 – 6 +
C/DC in QS 32 – 33
100 20 – 30
2 – 6 +
C/(DC) 30 – 31
100 25 – 30
2 – 5 (+)/+
DC/(C) 28 – 29
100 25 – 50 ( 100 )
2 – 5 (+)
DC 26 – 27
100 25 – 50 ( 100 )
2 – 5 (+)
DC 24 – 25
Burst/h Ampiezza
massima (mcV) Ampiezza
minima ( mcV) Cicli veglia/
sonno Pattern di
base Dominante E.G. /
E.P.C.
(sett. )
L. Hellström-Westas L. et al. : NeoReviews, 7, e76, 2006 L. Hellström-Westas L. et al. : NeoReviews, 7, e76, 2006
aEEG: EVENTI MATURATIVI DELL’ATTIVITA’
ELETTRICA CEREBRALE IN UN PRETERMINE DI 30 SETTIMANE
ELETTRICA CEREBRALE IN UN PRETERMINE DI 30 SETTIMANE
Accenno dei cicli del sonno Accenno dei cicli del sonno
Depressione dell’attività minima fin quasi allo 0 a 31-33 settimane
Depressione dell’attività minima fin quasi allo 0 a 31-33 settimane
Stabilizzazione dell’attività minima intorno a 5 µV a 37 settimane
Stabilizzazione dell’attività minima intorno a 5 µV a 37 settimane
Thornberg E. et al.: Acta Paediatr. Scand. 79, 20, 1990 Thornberg E. et al.: Acta Paediatr. Scand. 79, 20, 1990
31 s
33 s
37 s
