Allegato 1)
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA COMPARATIVA DIRETTA AL CONFERIMENTO DI UN INCARICO PROFFESSIONALE AVENTE AD OGGETTO REFERTAZIONE ESAMI RADIOLOGICI
Il/La sottoscritto/a……….
Codice fiscale n. ………., P. Iva n. ……….
chiede
di partecipare alla procedura in oggetto e, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni false o comunque non corrispondenti al vero, uso o esibizioni di atti falsi contenenti dati non più rispondenti a verità, ai sensi dell’art. 76 D.P.R. 28/12/2000, n. 445,
dichiara
1. di essere nato/a a………
prov. ………..il ……….. e di essere residente in ………
via/piazza………;
2. di essere in possesso della cittadinanza italiana;
3. di godere dei diritti civili e politici,
4. di accettare, senza riserva alcuna, tutte le norme e condizioni presenti nel bando, 5. di:
non avere riportato condanne penali
avere (specificare quali)
……….………
6. di:
non avere procedimenti penali in corso
avere (specificare quali)
……….
7. essere in possesso del seguente titolo di studio ………
conseguito il ……… presso ………..
8. di essere iscritto presso l’Ordine dei Medici di ………
9. di essere in possesso del del seguente titolo di specializzazione ………
conseguito il ……… presso ………..
Dichiara altresì
Di essere informato che i suoi dati personali saranno trattati, anche con strumenti informatici, ai soli fini della procedura comparativa in oggetto.
Chiede infine che ogni comunicazione relativa al presente concorso venga fatta al seguente indirizzo:
Sig./Sig.ra ………..
Via ………
Comune ………provincia ……….. CAP ………
Telefono ……… Cell. ……….
e-mail ………
Lì ……….., data ………
Firma Allega:
o fotocopia fronte e retro di un documento di identità in corso di validità o curriculum vitae (datato e firmato)
o offerta tecnica datata e firmata
