Allegato 1)
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA COMPARATIVA DIRETTA AL CONFERIMENTO DI UN INCARICO PROFESSIONALE AVENTE AD OGGETTO PRESTAZIONI PER ESAMI ECOGRAFICI E REFERTAZIONI RX.
Il/la Sottoscritto/a ………,
codice fiscale n. ……….., P. IVA n. ………
chiede
di partecipare alla procedura in oggetto e, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni false o comunque non corrispondenti al vero, uso o esibizione di atti falsi contenenti dati non più rispondenti a verità, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445,
dichiara:
1. di essere nato/a a ………..……
prov. …………. il ……….,e di essere residente in………..
via/piazza………..;
2. di essere in possesso della cittadinanza italiana;
3. di godere dei diritti civili e politici;
4. di accettare, senza riserva alcuna, tutte le norme e condizioni presenti nel bando;
5. di non avere riportato condanne penali avere (specificare quali):
………..
6. di non avere procedimenti penali in corso avere (specificare quali):
………..
7. di essere in possesso del seguente titolo di studio: ……….
conseguito il ………... presso ………;
8. di essere iscritto presso l’Ordine dei Medici di ………
Dichiara altresì
Di essere informato che i suoi dati personali saranno trattati, anche con strumenti informatici, ai soli fini della procedura comparativa in oggetto.
Chiede infine che ogni comunicazione relativa al presente concorso venga fatta al seguente indirizzo:
Sig/Sig.ra ………....…
Via ……….
Comune ….……… Provincia (………) C.A.P.………..
Telefono ………. Cell. ……….
Email ……….
Lì ………, data ………..………
Firma
__________________________________
Allega
-fotocopia fronte retro di un documento di identità in corso di validità.
-curriculum vitae (datato e firmato);
-offerta tecnica datata e firmata.
