Allegato 1)
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA COMPARATIVA DIRETTA AL CONFERIMENTO DI UN INCARICO PROFESSIONALE AVENTE AD OGGETTO PRESTAZIONI DIAGNOSTICHE ECOGRAFICHE. ANNO 2014.
Il/la Sottoscritto/a ………,
codice fiscale n. ……….., P. IVA n. ………
chiede
di partecipare alla procedura in oggetto e, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni false o comunque non corrispondenti al vero, uso o esibizione di atti falsi contenenti dati non più rispondenti a verità, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445,ai sensi degli artt. 46 e 47 del sopra citato D.P.R.,
dichiara:
1. di essere nato/a a ………..……
prov. …………. il ……….,e di essere residente in………..
via/piazza………..;
2. di essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno degli Stati Membri dell’Unione Europea;;
3. di godere dei diritti civili e politici;
4. di accettare, senza riserva alcuna, tutte le norme e condizioni presenti nel bando;
5.l’assenza di condanne penali o di provvedimenti a carico riguardanti l’applicazione di misure di prevenzione, decisioni civili e provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale;
6. l’assenza di procedimenti penali in corso, per quanto a conoscenza dell’interessato;
7.di non avere in corso situazioni penali pendenti collegate a inadempienze gravi nell'ambito della propria attività, per effetto delle quali ne possa conseguire l'inabilitazione all'esercizio dell'attività stessa;
8.l'insussistenza di incompatibilità circa l'esecuzione dell'attività di cui all'oggetto;
9.l'assenza di situazioni comportanti l'incapacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione;
10. di non aver subito, da parte di una Pubblica Amministrazione, risoluzione di contratto per inadempimento negli ultimi cinque anni, compreso il presente;
11.di essere in regola con le norme disciplinanti l'attività in oggetto e di essere in possesso dei seguenti requisiti di ammissione di cui al punto 2 dell’Avviso di avvio della procedura:
indicare il titolo di studio e dove e quando è stato conseguito __________________________________________________________________________
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11.di dare garanzia della reperibilità e copertura durante la prestazione da svolger 12. di essere iscritto presso l’Ordine dei Medici di …… ………
13.di essere in regola con gli obblighi di contribuzione previdenziali/assistenziali dovuti ex lege. A tal fine altresì dichiara:
di essere lavoratore autonomo / libero professionista;
di essere iscritto all’albo professionale per l’attività di ________________________
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di non essere iscritto ad alcun albo professionale:
essere iscritto alla GESTIONE SEPARATA INPS numero posizione INPS ______________________________________________________________________
Sede INPS competente ____________________________________
di non occupare personale soggetto agli obblighi contributivi e assicurativi con INPS o INAIL;
di occupare personale soggetto agli obblighi contributivi e assicurativi con INPS o INAIL;
INPS matricola:____________________________ Sede INPS competente _______________________
INAIL codice cliente numero _________________ Sede INAIL competente ______________________
altra situazione _____________________________________________________
Dichiara altresì
Di essere informato che i suoi dati personali saranno trattati, anche con strumenti informatici, ai soli fini della
procedura comparativa in oggetto.
Chiede infine che ogni comunicazione relativa alla presente procedura venga fatta al seguente indirizzo:
Sig/Sig.ra ………....…
Via ……….
Comune ….……… Provincia (………) C.A.P.………..
Telefono ………. Cell. ……….
Email ……….
Lì ………, data ………..………
Firma
__________________________________
Allega
-fotocopia fronte retro di un documento di identità in corso di validità.
-curriculum vitae (datato e firmato);
