ALLEGATO C
MODULO 1- ISTANZA DI AMMISSIONE Spett.le Comune di Urbino Via F.Puccinotti, 3 61029 URBINO OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI GESTIONE DEL PROCEDIMENTO SANZIONATORIO DELLE VIOLAZIONI ALLE NORME DEL CODICE DELLA STRADA CIG : 6452225083 NUMERO GARA 6215102 Il sottoscritto
____________________________________________________________________________
nato a ________________________________________ il ________________________________
residente nel Comune di ________________________________Provincia ___________________
Via/Piazza_______________________________________________________________________
Codice fiscale ______________________ in qualità di […] Titolare […] Rappresentante legale […] Procuratore, giusta procura (indicare estremi della procura)
__________________________________ che si allega in originale o copia autentica in qualità di legale rappresentante di / del / della (esatta denominazione) :
________________________________________________________ con sede legale in (indirizzo, CAP, città, provincia): _____________________________________________
Codice fiscale n. _______________________ Partita I.V.A. n. _____________________________
della Ditta _______________________________________________________________________
con sede in _________________________________.via __________________________________
Codice fiscale______________________________Partita Iva______________________________
Tel.________________________ Fax n. _________________Cell: ________________________
e-mail___________________ PEC:___________________________con riferimento alla Ditta che rappresenta,
C H I E D E
di essere ammesso alla gara per l’affidamento del servizio indicato in oggetto, [ ] come concorrente singolo nella forma di:
[ ] impresa individuale ex art.34 lett.a) D.Lgs. 163/2006 [ ] società commerciale ex art.34 lett.a) D.Lgs. 163/2006 [ ] società cooperativa ex art.34 lett.a) D.Lgs. 163/2006 [ ] consorzio cooperativo ex art.34 lett.b) D.Lgs. 163/2006
[ ] consorzio artigiano ex art.34 lett.b) D.Lgs. 163/2006 [ ] consorzio stabile ex art.34 co.1 lett.c) D.Lgs. 163/2006
[ ] come partecipante ad un raggruppamento temporaneo di concorrenti ex art.34 lett.d) D.Lgs.
163/2006
[ ] costituito [ ] da costituire [ ] come mandataria [ ] come mandante
[ ] come partecipante ad un consorzio ordinario di concorrenti ex art.34 lett.e) D.Lgs. 163/2006 [ ] costituito [ ] da costituire
[ ] come capogruppo[ ] come altra consorziata
[ ] come aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete ex art.34 lett.e-bis) D.Lgs. 163/2006 [ ] come soggetto che ha stipulato il contratto di GEIE ex art.34 lett.f) D. Lgs. 163/2006
[ ] come operatore economico ex art.34 lett.f-bis) D.Lgs. 163/2006
DICHIARA
(per i soggetti di cui all’art.34 lett. b), c), d), e), f), f-bis) D.Lgs. 163/2006) 1. che il consorzio [ ] cooperativo [ ] artigiano [ ] stabile:
è stato costituito con Atto……… di cui si allega copia;
partecipa :
[ ] in proprio;
[ ] per la/e seguente/i consorziate/i: (indicare denominazione):
………
della/delle quale/quali si allega la documentazione a dimostrazione del possesso dei requisiti prescritta dal disciplinare di gara.
2. che la/e consorziata/e indicata/e come esecutrice/i, non partecipa, in qualsiasi altra forma, alla gara in oggetto.
3. (in caso di raggruppamenti temporanei di concorrenti o consorzi ordinari di concorrenti già costituiti)
che il [ ] raggruppamento temporaneo [ ] consorzio ordinario [ ] GEIE:, [ ] aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete ex art.34 lett.e-bis) D.Lgs. 163/2006,è stato costituito con Atto……… di cui si allega copia;
dal quale si desumono tutte le imprese partecipanti anche non esecutrici ed il soggetto designato quale mandatario/capogruppo;
4. (in caso di raggruppamenti temporanei di concorrenti o consorzi ordinari di concorrenti da costituire)
- che del [ ] raggruppamento temporaneo [ ] consorzio ordinario [ ] GEIE faranno parte le seguenti imprese: (indicare denominazione) :
………
.
………
le quali in caso di aggiudicazione si impegnano a conferire mandato collettivo con rappresentanza alla impresa (indicare denominazione): ………
qualificata come mandataria, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti e che le parti del servizio che saranno eseguite dalle singole imprese riunite/consorziate sono le seguenti:
impresa Parti del servizio % esecuzione prestazioni
Totale 100%
5. che si impegna, in caso di aggiudicazione ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture con riguardo ai raggruppamenti temporanei;
7.che le sopra elencate imprese partecipanti alla gara in raggruppamento o consorzio ordinario non partecipano alla gara in più di un raggruppamento temporaneo o consorzio di concorrenti e neppure in forma individuale.
Dichiarazioni ulteriori ed eventuali:
__________________________________________________________
Il sottoscritto dichiara altresì, ai fini della trasmissione delle comunicazioni ex art.79 D.Lgs.
n.163/2006:
che il domicilio eletto è il seguente (se coincide con la sede legale non è necessario indicarlo):
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che il numero di fax è il seguente:
________________________________________________________
che il proprio indirizzo di PEC è il seguente: ______________________________________
A tal fine si allega:
1) N. ____ Modello/i di dichiarazioni sostitutive ex artt. 46 e 47 del DPR 28/12/2000 n. 445, ciascuna con allegata fotocopia di un documento di identità valido del/dei sottoscrittore/i (MODULO 2 allegato al disciplinare di gara);
2) N.____MODULO 3 Allegato A;
3) Cauzione provvisoria per l’importo di____________ come previsto dal Disciplinare di gara;
4) N. ____ fotocopia/e di un documento di identità valido del /i sottoscrittore/i allegata/e alla presente istanza;
5) Procura in originale o copia autentica;
6) altra documentazione (indicare quale) ………
Luogo e data ………
TIMBRO E FIRMA
………..
L’istanza deve essere resa e sottoscritta dal soggetto legale rappresentante del concorrente o da un procuratore del legale rappresentante ed in tal caso va allegata, copia conforme all’originale della relativa procura.
Si precisa che:
- nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario o GEIE già costituito l’istanza deve essere resa e sottoscritta solo dal Rappresentante Legale /Procuratore della impresa mandataria (capogruppo)
- nel caso di consorzi cooperativi, artigiani, stabili di cui all’art. 34, lett. b) c) del Codice l’istanza deve essere resa e sottoscritta dal legale rappresentante del Consorzio
- in caso di R.T.I ‘costituendo’, G.E.I.E. ‘costituendo’ o Consorzio ordinario ‘costituendo’, da tutti i Rappresentanti Legali /Procuratori delle imprese raggruppande, riunende o consorziande’ che costituiranno il raggruppamento o consorzio.
Nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete:
- in caso di Aggregazione tra le Imprese aderenti al Contratto di Rete dotata di soggettività giuridica e di un Organo Comune con potere di rappresentanza in possesso dei requisiti di qualificazione richiesti, che concorra in proprio, dal Rappresentante Legale/Procuratore dell’operatore economico che riveste le funzioni di Organo Comune;
- in caso di Aggregazione tra le Imprese aderenti al Contratto di Rete dotata di soggettività giuridica e di un Organo Comune con potere di rappresentanza in possesso dei requisiti di qualificazione richiesti, che concorra per conto di una o più imprese aderenti al Contratto di Rete, dal Rappresentante Legale/Procuratore dell’operatore economico che riveste le funzioni di Organo Comune nonché da parte di tutti i Rappresentanti Legali/Procuratori delle Imprese Retiste che partecipano alla gara;
- in caso di Aggregazione tra le Imprese aderenti al Contratto di Rete priva di soggettività giuridica, e dotata di un Organo Comune con potere di rappresentanza e quest’ultimo in possesso dei requisiti di qualificazione che gli consentono di svolgere il ruolo di mandataria, dal Rappresentante Legale/Procuratore dell’operatore economico che riveste le funzioni di Organo Comune nonché da tutti i Rappresentanti Legali/Procuratori delle Imprese Retiste che partecipano alla gara;
- in caso di Aggregazione tra le Imprese aderenti al Contratto di Rete, dotata di un Organo Comune privo del potere di rappresentanza oppure sprovvista di Organo Comune, oppure, se, indipendentemente dal possesso di soggettività giuridica e ancorché la Rete sia dotata di un Organo Comune con potere di rappresentanza, e l’Organo Comune sia privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria, dal Rappresentante
Legale/Procuratore dell’impresa aderente alla Rete che rivesta la qualifica di mandataria nonché da i Rappresentanti legali/Procuratori delle Imprese Retiste che partecipano alla gara.
Luogo e data______________________________________________________________
Firma______________________________________________________________
