QUESTIONARIO ANTIRICICLAGGIO DI ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA PER PERSONA GIURIDICA

(1)

Gentile Cliente,

al fine del corretto assolvimento degli obblighi antiriciclaggio (Decreto Legislativo n. 231/2007 e s.m.i. e Regolamento IVASS n. 44 del 12 febbraio 2019) relativi alla prevenzione dell'uso del sistema finanziario a scopo di riciclaggio dei proventi di attività criminose e di finanziamento del terrorismo, Le sottoponiamo il presente questionario.

Le ricordiamo, altresì, che le menzionate normative impongono al cliente di fornire, sotto la propria responsabilità, tutte le informazioni necessarie ed aggiornate per consentire alla Compagnia di adempiere ai nuovi obblighi di adeguata verifica e prevedono specifiche sanzioni nel caso in cui le informazioni non siano fornite o siano false.

Precisiamo poi che tutte le operazioni riconducibili ad un rapporto continuativo si presumeranno effettuate per conto del cliente intestatario del rapporto continuativo o dell’eventuale titolare effettivo del rapporto stesso, salvo diversa indicazione del cliente.

Pertanto, in presenza di un’operazione effettuata per conto di soggetti terzi, diversi dal cliente o dal titolare effettivo dello stesso, il cliente o l’eventuale esecutore sono tenuti ad indicare i dati del soggetto per conto del quale si sta effettuando l’operazione in esame. Nel caso in cui tale soggetto terzo sia una società, occorrerà fornire anche i dati del relativo titolare effettivo.

Come espressamente previsto dall’art. 42 del D.lgs. 231/2007, nel caso di impossibilità oggettiva di effettuare l’adeguata verifica della clientela, la Compagnia si asterrà dall’instaurare, eseguire ovvero proseguire il rapporto e le operazioni.

Informativa Privacy

Ai sensi del Regolamento (UE) 2016/679 del 27 aprile 2016 e della normativa nazionale in materia di protezione dei dati personali – La informiamo che i dati personali da Lei forniti e riportati nel presente questionario:

- verranno trattati dalla Compagnia al fine di ottemperare agli obblighi previsti dal D.lgs. 231/2007 con le modalità indicate nell’informativa più dettagliata consegnata dalla Compagnia e disponibile anche sul sito internet www.eurovita.it il cui contenuto trova applicazione per quanto nella stessa non espressamente disciplinato;

- il trattamento dei dati sarà svolto per le predette finalità anche con strumenti elettronici, e solo da personale incaricato in modo da garantire gli obblighi di sicurezza e la loro riservatezza. I dati non saranno diffusi, ma potranno essere comunicati ad Auto rità Fiscali, e Organi di Vigilanza e Controllo.

- in qualsiasi momento l’interessato potrà esercitare i diritti previsti dal Regolamento (UE) 2016/679 del 27 aprile 2016 e della normativa nazionale in materia di protezione dei dati personali rivolgendosi al Data Protection Officer.

QUESTIONARIO ANTIRICICLAGGIO DI ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA PER PERSONA GIURIDICA

Informativa sugli obblighi Antiriciclaggio (di cui al D.lgs. n. 231 del 21 Novembre 2007 e s.m.i.)

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Denominazione

C.F/P.IVA (P.IVA solo per ditta individuale)

Sede Legale: Indirizzo n. Cap.

Città Prov. Nazione □ ITALIA □ ESTERA (Specificare)

Sede Operativa: indirizzo n. Cap.

Sede capogruppo, se esistente (Nazione)

Sede ultima società controllante, se esistente (Nazione)

Relazione tra Attuale e Precedente Contraente

□ legati da rapporti familiari □ legati da rapporti professionali □ Altro (Specificare) _

□ Altro (Specificare) Relazione prevalente con il Contraente

□ Assicurato legato da rapporti professionali

POLIZZA N.

1) DATI IDENTIFICATIVI DEL CONTRAENTE

2) DATI INFORMATIVI SULL’ASSICURATO

3) PREVALENTE ATTIVITA’ SVOLTA DAL CONTRAENTE

□ S.p.A. □ Persona giuridica (eccetto S.p.A.) □ ditta individuale □ Società Fiduciaria 1 livello □ Società Fiduciaria 2 livello

□ Trust □ Onlus/No profit/Strutture analoghe □ Società anonima □ Fondazione □ Enti religioso

Soggetti che beneficiano dell’attività svolta (da compilare in caso di Fondazioni, Onlus, No Profit, Strutture analoghe)

(Ad es. senza tetto, disabili, vittime di catastrofi naturali di guerra, ecc.)

S.A.E. (Settore attività economica) COD. ( ) DESCRIZIONE ( )

ATECO COD. ( ) DESCRIZIONE ( )

Sede Geografica dell’attività economica (Indicare la provincia se l’attività è esercitata in Italia, la Nazione se l’attività è esercitata all’estero)

Principali Nazioni con cui ha rapporti (È possibile indicare fino a 3 Nazioni diverse)

Il Contraente è coinvolto o effettua operazioni relative a petrolio, armi, metalli preziosi, prodotti del tabacco, manufatti culturali e altri beni mobili di importanza archeologica, storica, culturale e religiosa o di raro valore scientifico, nonché avorio e specie protette □ SI □ NO

Fascia di fatturato annuo

□ Da € 0 a € 2.500 □ Da € 2.501 a € 20.000 □ Da € 20.001 a € 50.000 □ Da € 50.001 a € 100.000

□ Da € 100.001 a € 250.000 □ Da € 250.001 a € 500.000 □ Da € 500.001 a € 1.000.000 □ Da € 1.000.001 a € 2.000.000

□ Da € 2.000.001 a € 10.000.000 □ Da € 10.000.001 a € 50.000.000 □ > € 50.000.000 Risultato economico ultimo esercizio: □ Utile □ Perdita

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□ Protezione □ Risparmio □ Investimento

Cognome Nome C.F.

Cittadinanza Data di Nascita Nazione di nascita

Luogo di Nascita Prov. Sesso M □ F □

Residenza: Indirizzo n. Cap.

Città Prov. Nazione di Residenza □ ITALIA □ ESTERA (Specificare)

Domicilio (ove diverso dalla residenza) Indirizzo n. Cap

Città Prov. Nazione di Domicilio □ ITALIA □ ESTERA (Specificare) Estremi del documento di identificazione:

Tipo Documento □ Carta d’identità □ Passaporto □ Patente □Altro Ente/Località di rilascio

Numero Data rilascio Data Scadenza

Persona Politicamente Esposta (Si veda definizione all’informativa in calce al Questionario) □ SI □ NO

Tipo Esecutore □ Legale Rappresentante □ Delegato/Procuratore

Relazione con il contraente

□ Presidente Del Consiglio di Amministrazione □ Altro membro Organo Societario □ Altro procuratore formalmente nominato

□ Amministratore Delegato □ Curatore Fallimentare □ Altro Legame (da specificare)

POLIZZA N.

4) SCOPO PREVALENTE DEL RAPPORTO (Indicare lo scopo prevalente perseguito con il contratto)

5) DATI IDENTIFICATIVI DELL’ESECUTORE PER CONTO DEL CONTRAENTE

6) INFORMAZIONI SUI BENEFICIARI

Esistono beneficiari al di fuori del nucleo professionale del Contraente o del nucleo familiare dell’assicurato e/o dei titolari effettivi del contraente? Nel caso di Beneficiario persona giuridica, è oggetto di valutazione il legame tra titolare effettivo del Contraente e titolare effettivo del Beneficiario)

□ NO, il Beneficiario coincide con il Contraente

□ NO, i Beneficiari sono legati da rapporti professionali con il Contraente

□ NO, i Beneficiari designati sono legati da rapporti di parentela, affinità, coniugio, convivenza di fatto o unione civile con l’assicurato

□ NO, i Beneficiari designati sono legati da rapporti di parentela, affinità, coniugio, convivenza di fatto o unione civile con il titolare effettivo

□ SI (Specificare legame tra Contraente e Beneficiari non appartenenti al nucleo familiare/professionale)

Il/I Beneficiario/i designato/i e/sono Persona/e Politicamente Esposta/e? (Si veda definizione all’informativa in calce al Questionario) □ SI □ NO

In caso di risposta affermativa, specificare il/i nominativo/i del/i beneficiario/i PEP

In caso di Beneficiario Persona Giuridica compilare fin da subito il documento dedicato al titolare effettivo Sub3

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Nazione di provenienza fondi

□ Investimento di fondi da liquidazione sinistro danni

□ Operazioni/rendite da immobili

□ Lascito/eredità/donazione

□ Reddito da impresa

□ Disinvestimento

Il sottoscritto Esecutore , ai fini dell’identificazione del

“TITOLARE EFFETTIVO SUB1” di cui all’art. 2, comma 1, lett. vv) del Reg. IVASS n. 44 del 12 febbraio 2019 DICHIARA

□ di agire in proprio e che il titolare effettivo dell’operazione e/o del rapporto non è un soggetto diverso.

□ di agire per conto di un altro soggetto (titolare effettivo sub1)

Nel caso in cui il Contraente/Esecutore dichiari “di agire per conto di un altro soggetto”, selezionare una delle seguenti opzioni A) o B).

1) Cognome Nome C.F.

Città Prov. Nazione di Domicilio □ ITALIA □ ESTERA (Specificare)

Estremi del documento di identificazione:

□ Titolare effettivo legato da rapporti professionali con il Contraente

□ Altro Legame (da specificare)

POLIZZA N.

7) PROVENIENZA PREVALENTE DELLE SOMME UTILIZZATE PER IL PAGAMENTO (da compilare anche in caso di cambio di contraenza a titolo oneroso)

8) DATI IDENTIFICATIVI DEL TITOLARE EFFETTIVO SUB1 (da compilarsi solo in caso di apertura rapporto instaurato o operazione realizzata per conto di soggetto diverso dal Contraente)

A) Dati identificativi del titolare effettivo Sub1 PERSONA FISICA

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POLIZZA N.

Denominazione

C.F/P.IVA (P.IVA solo per ditta individuale)

Sede Legale: Indirizzo n. Cap.

Cittadinanza Data di Nascita Nazione di nascita _

B) Dati identificativi del titolare effettivo Sub1 PERSONA GIURIDICA

In caso Persona Giuridica (opzione B) indicare i suoi titolari effettivi

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POLIZZA N.

9) DATI IDENTIFICATIVI DEL TITOLARE EFFETTIVO SUB2 DEL CONTRAENTE

Persona Politicamente Esposta (Si veda definizione all’informativa in calce al Questionario) □ SI □ NO Relazione con il contraente

□ Persona fisica con partecipazione diretta > 25% capitale sociale

□ Persona fisica con partecipazione indiretta > 25% capitale sociale

□ Persona fisica che esercita la maggioranza dei voti in assemblea ordinaria

□ Persona fisica che esercita un’influenza dominante in assemblea ordinaria

□ Persona fisica che esercita un’influenza dominante in virtù di vincoli contrattuali

□ Persona fisica titolare di poteri di rappresentanza legale, amministrazione o direzione

□ Persona fisica fondatrice della Fondazione/Onlus/No profit/Struttura analoga

□ Persona fisica beneficiaria della Fondazione/Onlus/No profit/Struttura analoga

□ Fiduciante

□ Disponente del Trust

□ Trustee del Trust

□ Beneficiario del Trust □ Guardiano del Trust

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POLIZZA N.

Residenza: Indirizzo n. Cap. _

□ Fiduciante

□ Beneficiario del Trust

□ Guardiano del Trust

(8)

POLIZZA N.

□ Fiduciante

□ Guardiano del Trust Relazione con il contraente

□ Fiduciante

□ Guardiano del Trust

(9)

POLIZZA N.

Firma (leggibile) dell’Intermediario Luogo e data

SPAZIO RISERVATO ALL’INTERMEDIARIO

Dichiaro che la firma dell’Esecutore è stata apposta in mia presenza dopo che ne ho verificato l’identità. Dichiaro inoltre di aver verificato la veridicità dei dati fornitimi anche ai fini di quanto previsto dalla normativa vigente in tema di prevenzione del riciclaggio e di finanziamento del terrorismo.

DICHIARAZIONI DEL CLIENTE

Il sottoscritto Esecutore, consapevole delle responsabilità penali previste dall’art. 55 del D.lgs. 231/2007 in caso di omesse o false informazioni, dichiara di aver fornito tutte le informazioni necessarie ed aggiornate, anche relativamente al titolare effettivo del rapporto/dell’operazione e garantisce che le stessi sono esatte e veritiere. Il sottoscritto si impegna a rendere tempestivamente nota alla Compagnia ogni variazione di informazioni/dati/dichiarazioni fornite nel presente Questionario Antiriciclaggio di Adeguata Verifica della Clientela. In particolare, il sottoscritto dichiara di essere consapevole dell’obbligo di dare tempestiva comunicazione alla Compagnia qualora le operazioni vengano effettuate per conto di soggetti diversi da quelli indicati nel presento Questionario, nonché fornire con immediatezza tutte le indicazioni necessarie all’identificazione dei titolari effettivi.

Luogo e data Firma (leggibile) dell’Esecutore

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POLIZZA N.

Art. 22, comma 1 del D.lgs. 231/2007 - I clienti forniscono per iscritto, sotto la propria responsabilità, tutte le informazioni necessarie e aggiornate per consentire ai soggetti obbligati di adempiere agli obblighi di adeguata verifica.

Art. 42, comma 1 e 2 del D.lgs. 231/2007 - 1. I soggetti obbligati che si trovano nell’impossibilità oggettiva di effettuare l’adeguata verifica della clientela, ai sensi delle disposizioni di cui all’articolo 19, comma 1, lettere a), b) e c), si astengono dall’instaurare, eseguire ovvero proseguire il rapporto, la prestazione professionale e le operazioni e valutano se effettuare una segnalazione di operazione sospetta alla UIF a norma dell’articolo 35.

2. I soggetti obbligati si astengono dall’instaurare il rapporto continuativo, eseguire operazioni o prestazioni professionali e pongono fine al rapporto continuativo o alla prestazione professionale già in essere di cui siano, direttamente o indirettamente, parte società fiduciarie, trust, società anonime o controllate attraverso azioni al portatore aventi sede in Paesi terzi ad alto rischio. Tali misure si applicano anche nei confronti delle ulteriori entità giuridiche, altrimenti denominate, aventi sede nei suddetti Paesi, di cui non è possibile identificare il titolare effettivo né verificarne l’identità.

Informativa sugli obblighi di cui al D.lgs. n. 231 del 21 Novembre 2007 e successive modifiche in materia di adeguata verifica della clientela

Obblighi del cliente

Obbligo di astensione

Persone Politicamente Esposte

Art. 1, comma 2, lett. dd) del D.lgs. 231/2007 - Le persone fisiche che occupano o hanno cessato di occupare da meno di un anno importanti cariche pubbliche, nonché i loro familiari e coloro che con i predetti soggetti intrattengono notoriamente stretti legami, come di seguito elencate:

1) sono persone fisiche che occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche coloro che ricoprono o hanno ricoperto la carica di:

1.1 Presidente della Repubblica, Presidente del Consiglio, Ministro, Vice-Ministro e Sottosegretario, Presidente di Regione, assessore regionale, Sindaco di capoluogo di provincia o città metropolitana, Sindaco di comune con popolazione non inferiore a 15.000 abitanti nonché cariche analoghe in Stati esteri;

1.2 deputato, senatore, parlamentare europeo, consigliere regionale nonché cariche analoghe in Stati esteri;

1.3 membro degli organi direttivi centrali di partiti politici;

1.4 giudice della Corte Costituzionale, magistrato della Corte di Cassazione o della Corte dei conti, consigliere di Stato e altri componenti del Consiglio di Giustizia Amministrativa per la Regione siciliana nonché cariche analoghe in Stati esteri;

1.5 membro degli organi direttivi delle banche centrali e delle autorità indipendenti;

1.6 ambasciatore, incaricato d'affari ovvero cariche equivalenti in Stati esteri, ufficiale di grado apicale delle forze armate ovvero cariche analoghe in Stati esteri;

1.7 componente degli organi di amministrazione, direzione o controllo delle imprese controllate, anche indirettamente, dallo Stato italiano o da uno Stato estero ovvero partecipate, in misura prevalente o totalitaria, dalle Regioni, da comuni capoluoghi di provincia e città metropolitane e da comuni con popolazione complessivamente non inferiore a 15.000 abitanti;

1.8 direttore generale di ASL e di azienda ospedaliera, di azienda ospedaliera universitaria e degli altri enti del servizio sani tario nazionale;

1.9 direttore, vicedirettore e membro dell'organo di gestione o soggetto svolgenti funzioni equivalenti in organizzazioni internazionali;

2) sono familiari di persone politicamente esposte: i genitori, il coniuge o la persona legata in unione civile o convivenza di fatto o istituti assimilabili alla persona politicamente esposta, i figli e i loro coniugi nonché le persone legate ai figli in unione civile o convivenza di fatto o istituti assimilabili;

3) sono soggetti con i quali le persone politicamente esposte intrattengono notoriamente stretti legami:

3.1 le persone fisiche che detengono, congiuntamente alla persona politicamente esposta, la titolarità effettiva di enti giuridici, trust e istituti giuridici affini ovvero che intrattengono con la persona politicamente esposta stretti rapporti d’affari;

3.2 le persone fisiche che detengono solo formalmente il controllo totalitario di un'entità notoriamente costituita, di fatto, nell'interesse e a beneficio di una persona politicamente esposta.

(11)

POLIZZA N.

Art. 1, comma 2, lett. p) del D.lgs. 231/2007 - Il soggetto delegato ad operare in nome e per conto del cliente o a cui siano comunque conferiti poteri di rappresentanza che gli consentano di operare in nome e per conto del cliente”.

Art. 55, comma 1 e 3 del D.lgs. 231/2007 - 1. Chiunque, essendo tenuto all’osservanza degli obblighi di adeguata verifica ai sensi del presente decreto, falsifica i dati e le informazioni relative al cliente, al titolare effettivo, all’esecutore, allo scopo e alla natura del rapporto continuativo o della prestazione professionale e all’operazione è punito con la reclusione da sei mesi a tre anni e con la multa da 10.000 euro a 30.000 euro. Alla medesima pena soggiace chiunque essendo tenuto all’osservanza degli obblighi di adeguata verifica ai sensi del presente decreto, in occasione dell’adempimento dei predetti obblighi, utilizza dati e informazioni falsi relativi al cliente, al titolare effettivo, all’esecutore, allo scopo e alla natura del rapporto continuativo o della prestazione professionale e all’operazione.

3. Salvo che il fatto costituisca più grave reato, chiunque essendo obbligato, ai sensi del presente decreto, a fornire i dati e le informazioni necessarie ai fini dell’adeguata verifica della clientela, fornisce dati falsi o informazioni non veritiere, è punito con la reclusione da sei mesi a tre anni e con la multa da 10.000 euro a 30.000 euro.

Titolare Effettivo

Art. 1, comma 2, lett. pp) del D.lgs. 231/2007 - La persona fisica o le persone fisiche, diverse dal cliente, nell’interesse della quale o delle quali, in ultima istanza, il rapporto continuativo è istaurato, la prestazione professionale è resa o l’operazione è eseguita.

Art. 20 del D.lgs. 231/2007 - Criteri per la determinazione della titolarità effettiva di clienti diversi dalle persone fisiche 1) Il titolare effettivo di clienti diversi dalle persone fisiche coincide con la persona fisica o le persone fisiche cui, in ultima istanza, è attribuibile la proprietà diretta o indiretta dell'ente ovvero il relativo controllo;

2) Nel caso in cui il cliente sia una società di capitali:

a) costituisce indicazione di proprietà diretta la titolarità di una partecipazione superiore al 25 per cento del capitale del cliente, detenuta da una persona fisica;

b) costituisce indicazione di proprietà indiretta la titolarità di una percentuale di partecipazioni superiore al 25 per cento del capitale del cliente, posseduto per il tramite di società controllate, società fiduciarie o per interposta persona.

3) Nelle ipotesi in cui l'esame dell'assetto proprietario non consenta di individuare in maniera univoca la persona fisica o le persone fisiche cui è attribuibile la proprietà diretta o indiretta dell'ente, il titolare effettivo coincide con la persona fisica o le persone fisiche cui, in ultima istanza, è attribuibile il controllo del medesimo in forza:

a) del controllo della maggioranza dei voti esercitabili in assemblea ordinaria;

b) del controllo di voti sufficienti per esercitare un'influenza dominante in assemblea ordinaria;

c) dell'esistenza di particolari vincoli contrattuali che consentano di esercitare un'influenza dominante.

4) Nel caso in cui il cliente sia una persona giuridica privata, di cui al decreto del Presidente della Repubblica 10 febbraio 2000, n.

361, sono cumulativamente individuati, come titolari effettivi:

a) i fondatori, ove in vita;

b) i beneficiari, quando individuati o facilmente individuabili;

c) i titolari di poteri di rappresentanza legale, direzione e amministrazione.

5) Qualora l'applicazione dei criteri di cui ai precedenti commi non consenta di individuare univocamente uno o più titolari effettivi, il titolare effettivo coincide con la persona fisica o le persone fisiche titolari, conformemente ai rispettivi assetti organizzativi o statutari, di poteri di rappresentanza legale, amministrazione o direzione della società o del cliente comunque diverso dalla persona fisica. ⁽³⁾

6) I soggetti obbligati conservano traccia delle verifiche effettuate ai fini dell'individuazione del titolare effettivo nonché, con specifico riferimento al titolare effettivo individuato ai sensi del comma 5, delle ragioni che non hanno consentito di individuare il titolare effettivo ai sensi dei commi 1, 2, 3 e 4 del presente articolo.

Esecutore

Sanzioni penali

Questionario AML CContraenza e Aggiornamento_PG – 03/21